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La cojera y el bajo rendimiento son problemas comunes que afectan a los
atletas equinos. Después de que tras el examen clínico de la cojera se ha
localizado el sitio de origen, el diagnóstico por imagen es a menudo el siguiente
paso. El menudillo y las regiones palmar y plantar del metacarpo y metatarso
son sitios comunes de cojera en los caballos de deporte. Lesiones específicas
pueden incluir desmopatía del ligamento suspensor, del ligamento accesorio
distal ode los ligamentos sesamoideos distales, tendinopatías de los flexores
digitales superficial y profundo, osteoartritis y fracturas. La investigación de un
problema puede requerir sólo una modalidad de imagen, o puede requerir un
enfoque multimodal.
La radiografía es a menudo la primera técnica utilizada en la investigación de
los problemas de cojera asociados a la extremidad distal. La radiografía
computarizada y la radiología digital directa se han vuelto más frecuentes en el
última década y ahora están ampliamente disponibles en forma ambulatoria.
Estas tecnologías pueden aumentar el valor diagnóstico de las radiografías,
pero no compensan a unas deficientes vistas o a una técnica inapropiada.
En la región del menudillo, pueden ser suficientes cuatro vistas radiológicas:
dorso-palmar/plantar con 20-30 grados de angulación, lateromedial,
dorsolateral-palmaro/plantaromedial oblicua con 10-15 grados de angulación,
y
dorsomedial-palmaro/plantarolateral oblicua con 10-15 grados de
angulación. Estas imágenes pueden revelar signos de osteoartritis, incluida la
formación de osteofitos o estrechamieto del espacio articular (fig. 1). Los
entesofitos pueden sugerir la presencia de enfermedad de los ligamentos y las
fracturas pueden variar desde pequeñas fracturas osteocondrales tipo chip o
fracturas óseas de la primera falange o de la caña. Puede ser necesario realizar
otras vistas con sutiles variaciones en la angulación para revelar pequeñas
fisuras sin desplazamiento. Vistas adicionales pueden ser necesarias para
investigar los lugares específicos dentro de la articulación.1 Por ejemplo, vistas
en flexión lateromediales o dorsopalmar/plantares para patologías de los
cóndilos distales o de la superficie palmar o plantar del tercer
metacarpiano/tarsiano.2
La radiografía también puede ser valiosa en la evaluación de la patología
asociada con los tejidos blandos de la región metacarpiana/metatarsiana. Suele
ser suficiente realizar cuatro proyecciones: dorso-palmar/plantar, lateromedial,
dorsolateral-palmaro/plantaromedial
oblicua,
y
dorsomedialpalmaro/plantarolateral oblicua. Los caballos con desmitis de ligamento
suspensor pueden presentar irregularidad de la superficie palmar/plantar o del
endostio del tercio proximal del metacarpiano/tarsiano o fragmentos de hueso
por avulsión en el origen del suspensor.3 El segundo y cuarto huesos
metacarpianos/tarsianos pueden evaluarse por la presencia de fracturas o
exostosis que pueden afectar además al ligamento suspensor.4
La ecografía es una excelente elección para evaluar tanto los tejidos blandos
como los contornos óseos. Se emplea normalmente un transductor lineal de
entre 8 y 12 MHz para la región del menudillo y la superficie palmar/plantar de
la región metacarpiana/tarsiana. Un transductor microconvex puede permitir
evaluación más somera de ciertas estructuras como la región proximal del
ligamento suspensor. Un pad puede mejorar la calidad de la imagen de las
estructuras superficiales. Se recomienda la comparación con el miembro
opuesto, ya que los cambios ecográficos pueden ser sutiles. Algunos tejidos
blandos (por ejemplo, los ligamentos sesamoideos distales y el ligamento
suspensor) normalmente puede tener algo de heterogenicidad, por lo que la
comparación con la extremidad normal puede ayudar a reducir los errores en la
interpretación. Irregularidades sutiles de los márgenes óseos a menudo se
aprecian mejor con ecografía que radiologicamente.5 La ecografía es a menudo
el método de diagnóstico de elección cuando se sospecha de patología del
ligamento suspensor. Los resultados pueden incluir el engrosamiento, la
irregularidad del patrón de la fibra, y la disminución de la ecogenicidad (Fig. 2)
.6 Lesiones centrales de gran tamaño son menos frecuentes en el caballo de
deporte que las desmitis crónicas caracterizadas por una disminución más sutil
en la ecogenicidad y engrosamiento del ligamento. También se pueden
identificar por ecografía irregularidades o fracturas por avulsión de la porción
proximal palmar/plantar del tercer metacarpiano/tarsiano.
Figura 1. Imagen radiográfica (dorso-lateralpalmaromedial oblicua), que muestra la
formación de osteofitos en área dorsomedial de PI con cambios proliferativos y lisis
del Mc III distal compatibles con severa enfermedad articular degenerativa.
Figura 2. Imágenes ecográficas de las ramas del suspensor. La imagen superior
muestra una rama del suspensor normal, con ecogenicidad y patrón de la fibra
homogéneos . La imagen inferior muestra una rama anormal del suspensor con un
área de moderada a grave hipoecogenicidad con la interrupción del patrón normal
de las fibras. Los tejidos subcutáneos están también engrosados. En cada imagen, la
vista transversal está en el lado izquierdo de la imagen y la vista longitudinal está
en el lado derecho de la imagen. Proximal y dorsal están a la derecha de la imagen.
La patología de los tendones flexores digitales superficial y profundo puede
variar desde una leve disminución en la ecogenicidad típica de la tendinitis a
grandes lesiones anecoicas, ya sea en la región metacarpiana/tarsiana o en el
menudillo.6 Cambios similares pueden verse en los ligamentos sesamoideos
distales y el ligamento accesorio distal. En el menudillo las desmitis del
ligamento colateral y de los ligamentos intersesamoideos son poco frecuentes,
pero pueden ser diagnosticadas por ecografía.
Si bien la radiografía y la ecografía se puede realizar en forma ambulatoria, la
gammagrafía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética requieren
equipo especializado y se llevan a cabo en un entorno hospitalario.
La gammagrafía identifica las áreas de metabolismo óseo aumentado. En
algunos casos de disminución del rendimiento, la gammagrafía puede ser
utilizada como una herramienta de detección para identificar las áreas con
resultados anormales (aumento de la absorción del radiofármaco) indicativas de
patología. Es una excelente herramienta para identificar daño en el hueso
subcondral en la articulación del menudillo o fracturas ocultas.7. Un anormal
aumento de la captación de radiofármaco también puede ocurrir en
desmopatias en las zonas de unión ligamentosa, como en el origen del
ligamento suspensor (fig. 3) .9,10. La gammagrafía nuclear es a menudo
seguida por imágenes adicionales de las regiones con mayor captación de
radiofármaco con el fin de definir en profundidad la ubicación y la gravedad de
la lesión.
Figura 3. Imagen de absorción aumentada de radiofármaco en el origen del
ligamento suspensor de la extremidad anterior izquierda. Las imágenes de la
extremidad anterior derecha se realizan para comparar y tener la captación de
radiofármaco normal en el origen del ligamento suspensor.
Técnicas de obtención de imágenes transversales proporcionan una excelente
definición de las estructuras de los tejidos, tanto óseos como blandos. Tanto los
exámenes con tomografía computerizada (TC) como con resonancia magnética
(MRI) dan como resultado imágenes que representan delgadas secciones
transversales de los tejidos, lo que permite delinear y localizar con precisión la
patología. En algunos casos, la TC o RM pueden proporcionar un diagnóstico
específico cuando los resultados de la radiografía o la ecografía han sido
negativos. En otros casos, a pesar de que se haya realizado un diagnóstico
preliminar, el examen con resonancia magnética o tomografía computerizada
proporciona información adicional importante que conduce a un refinamiento
del diagnóstico y el pronóstico.11
La tomografía computarizada tiene una excelente resolución espacial,
proporcionando detalles nítidos de las estructuras óseas en particular (Fig. 4).
Por ejemplo, la CT ha sido utilizada para identificar un componente óseo en la
desmitis de inserción del ligamento suspensor.12 Las capacidades de
reconstrucción tridimensional de la CT es muy útil para definir la naturaleza de
las fracturas complejas en un estudio preoperatorio base. Además permite
diagnosticar desmopatias y tendinopatías y se puede emplear para mejorar la
visibilidad de las lesiones junto con un medio de contraste debido a su corto
tiempo de adquisición.
Figura 4. Tomografía computarizada de un caballo con osteomielitis del sesamoideo.
Nótese la disminución de la densidad ósea en la zona afectada del hueso
sesamoideo, en comparación con el sesamoideo normal.
La resonancia magnética ofrece una exploraión profunda de estructuras óseas y
blandas de la extremidad distal. La resonancia magnética puede detectar
cambios en los tejidos blandos o el hueso antes de que se manifiestan
durante el examen radiográfico o ecográfico. La RM también se ha reportado
que es superior a la TC en el diagnóstico decontusiones del hueso y en lesiones
que implican tanto al hueso como a los tejidos blandos. Se pueden obtener
una variedad de planos y secuencias de imagen por lo que el examen de una
región mediante resonancia magnética lleva más tiempo que el uso de la TC. La
RM del menudillo o de la región metacarpiana/tarsiana se puede realizar con
el caballo en estación pero sedado ya que los artefactos de movimiento puede
conducir a nterpretaciones erróneas.
La patología de tejidos blandos se diagnostica basándose en la presencia de
una intensidad de señal anormal, bordes irregulares, o engrosamiento de la
estructura. Las diferencias en el grado de intensidad de señal anormal entre
diferentes tipos de secuencias puede proporcionar una estimación de la etapa
de la lesión. La detección de lesiones en las estructuras de tejidos blandos ha
sido reportada como superior por la resonancia magnética que con el uso de TC
o ecografía, especialmente en el ligamento suspensor y ligamentos
sesamoideos oblicuos distales (Fig. 5) .14 a 16. La RM también es útil para la
detección de anormalidades de huesos y cartilago.17-19.Se pueden detectar en
estadíos iniciales áreas de irregularidad ósea, edema, y esclerosis. Los daños o
pérdida del cartílago se aprecian mejor utilizando un imán de alto campo,
aunque para las lesiones del cartílago se ha demostrado que se pueden
subestimar utilizando MRI.19, 20
En conclusión, es importante considerar que el diagnóstico por imagen es sólo
un componente de una evaluación completa del caballo cojo. Es vital que los
resultados del diagnóstico por imagen se interpreten junto con los datos de la
historia, así como los resultados del examen de cojera. Muchos caballos tienen
anormalidades o evidencia de lesión anterior que no son clínicamente
significativos. La comparación con la extremidad contralateral es útil para
establecer si un hallazgo es una variación de lo normal o una verdadera
anormalidad. Por el contrario, si se ha realizado un estudio exaustivo por
imágenes de la región anatómica de interés con resultados negativos, se debe
reevaluar el estudio de cojera para comprobar su localización.
A
B
Figura 5. Densidad ponderada de protones de la grasa saturada de la imagen
transversal por MR de la región del metatarso proximal. Una imagen de la
extremidad normal se ve en la imagen A. Contorno e intensidad de la señala
anormales se muestran en el ligamento suspensor en la imagen B. Dorsal es la parte
superior de las imágenes y lateral es el el lado izquierdo de las imágenes.
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Katherine S. Garrett, DVM
Author's address: Rood and Riddle Equine Hospital, PO Box 12070,
Lexington, KY 40580- 2070; e-mail: [email protected].