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INFORME
Sospecha de neoplasia de piel: comparación
entre los diagnósticos de los médicos de
familia y de los dermatólogos en 493
pacientes
ANTOINETTE MORRISON, SEAN O´LOUGHLIN, FRANK C. POWELL
Centro Regional de Dermatología, Hospital Mater Misericordiae, Dublín, Irlanda
■ Resumen
Antecedentes: Se realizó un estudio piloto para
evaluar la eficacia y la seguridad de la ablación con
láser pulsado de erbio:YAG de las zonas receptoras de
injertos autólogos obtenidos por minipunción para el
tratamiento del vitíligo resistente o estable.
Antecedentes: En el sistema sanitario irlandés, los
pacientes con problemas de piel acuden a su médico
de familia para el diagnóstico y tratamiento y son remitidos a un dermatólogo para recibir una segunda
opinión cuando el diagnóstico es dudoso o cuando se
ha producido un fallo terapéutico. El nivel de experiencia en dermatología entre los médicos de familia
varía considerablemente.
Objetivo: Comparar los diagnósticos de los médicos generalistas y de los dermatólogos de pacientes
con un diagnóstico posible de cáncer de piel durante
un período determinado.
Métodos: Cuatrocientos noventa y tres pacientes se
vieron por uno o dos dermatólogos durante un período
de un año en una clínica para el diagnóstico rápido de
pacientes con sospecha de lesiones de piel inestables
o malignas, enviados por el médico de familia; 213 de
estos pacientes recibieron el diagnóstico en la primera
exploración clínica por el dermatólogo, mientras que
264 se sometieron a biopsias diagnósticas o terapéuticas; 16 pacientes no acudieron a la intervención.
Resultados: Los diagnósticos de los médicos de familia
estuvieron de acuerdo con los de los dermatólogos en los pacientes diagnosticados clínicamente en el 54% de los casos.
En 38 pacientes se comprobó el cáncer de piel histológicamente. Éstos fueron diagnosticados exactamente por el médico de familia en el 22% de los casos, y
el dermatólogo hizo el diagnóstico correcto antes de la
biopsia en el 87%.
Conclusiones: El dermatólogo y el médico de familia estuvieron de acuerdo en el 50% de los casos diagnosticados clínicamente. Los cánceres de piel probados histológicamente se diagnosticaron con exactitud
en sólo el 22% de los casos por los médicos de familia, en comparación con un 87% de los casos que fueron diagnosticados por los dermatólogos. Las áreas específicas de dificultad diagnóstica de los médicos de
familia son: queratosis actínicas pigmentadas benignas
y queratosis seborreicas, carcinoma de células escamosas y melanoma. En la formación para postgraduados de los médicos de familia debería intentarse cubrir
estas áreas de deficiencia. Los dermatólogos tienen dificultad para distinguir las queratosis actínicas pigmentadas de los melanomas.
■ Introducción
El sistema irlandés establece que los médicos de familia (MF) desempeñen un papel de barrera y los pacientes con problemas de dermatología consultan a éstos para el diagnóstico y tratamiento. La mayoría de los
dermatólogos trabajan en hospitales generales y los pacientes necesitan una carta de referencia de su MF para
acudir a la clínica dermatológica. Estas clínicas son
grandes (30-50 pacientes) y los pacientes tienen que esperar para ser vistos 3 a 4 meses. Los pacientes son remitidos por el MF en casos de dificultad diagnóstica o
cuando la intervención terapéutica ha sido inadecuada
o para tranquilizar a los pacientes ansiosos.
En 1990 se estableció una clínica para el screening
del cáncer de piel en el Centro Regional de Dermatología del Hospital Mater, para proporcionar un acceso
rápido a los servicios especializados a los pacientes
cuyos MF tuvieran dudas sobre lesiones inestables,
Morrinson A, O’Loughlin S, Powell F.C. Suspected skin malignancy: a comparison of Diagnoses of family practitioners and dermatologists in 493patients. International Journal of Dermatology 2001; 40: 104-107. ©Blackwell
Science Ltd.
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sospechosas o claramente malignas. Todos los pacientes fueron vistos por uno de los dermatólogos (F.C.P.,
S.O´L.) durante un período de un año. Para identificar
y aclarar las áreas de confusión diagnóstica para el
médico de familia y para el especialista, se hizo un
análisis en profundidad de todos los casos vistos durante este período, incluyéndose una revisión de los
informes histológicos de las lesiones extirpadas.
■ Materiales
y métodos
Se estudiaron los detalles de los pacientes revisados en la clínica del Cáncer de Piel del Centro Regional de Dermatología del Hospital Mater, durante el período comprendido desde el 1 de enero de 1994 al 31
de diciembre de 1994. Se hizo un estudio prospectivo
del diagnóstico del médico que remitió al paciente y
del dermatólogo, en función de la exploración clínica.
Las historias de los pacientes se revisaron al final del
año. La información recogida se basó en los siguientes
datos:
1. cifras de pacientes atendidos en cada clínica;
2. detalles personales de los pacientes;
3. diagnóstico del MF;
4. diagnóstico del especialista;
5. biopsia diagnóstica o terapéutica;
6. diagnóstico histológico de las lesiones biopsiadas.
Se compararon los diagnósticos del MF y del especialista.
■ Resultados
Cuatrocientos noventa y tres pacientes acudieron a
la Clínica para el Screening del Cáncer de Piel del
Hospital Mater de Dublín, desde el 1 de enero hasta el
31 de diciembre de 1994.
En 213 pacientes, las lesiones se diagnosticaron
Tabla 1
Lesiones diagnosticadas
clínicamente
Número
99
44
26
2
42
308
Diagnóstico realizado
por el dermatólogo
Nevus melanocítico benigno
Queratosis seborreica
Queratosis actínica
Carcinoma de células escamosas
Lesiones benignas variadas
Acuerdo
con el MF
97%
33%
7%
0%
25%
Tabla 2
Lesiones diagnosticadas
histológicamente
Número Diagnóstico
histológico
Diagnóstico Diagnóstico
correcto del correcto del
MF (%)
dermatólogo (%)
163
18
11
34
20
9
8
1
90
0
0
13
40
22
25
0
Nevus melanocítico benigno
Queratosis seborreica
Queratosis actínica
Lesiones benignas variadas
Carcinoma de células basales
Carcinoma de células escamosas
Melanoma
Angiosarcoma
94
67
13
48
95
77
75
100
clínicamente por el dermatólogo y no no se hicieron
biopsias (Tabla 1) (nevus melanocítico benigno, 99 pacientes; queratosis seborreica, 44; queratosis actínica,
26; varios, 44, incluidos dos carcinomas de células escamosas superficiales [enfermedad de Bowen]). Hubo
acuerdo entre los dermatólogos y el médico generalista en los nevus benignos (97%) pero no en las otras lesiones. Las queratosis seborreicas y las queratosis actínicas mostraron poco acuerdo, ya que hicieron estos
diagnósticos un 33% y un 7% de los MF. Se encontró
acuerdo en el diagnóstico de los médicos generalistas
de lesiones benignas variadas en sólo el 25% de los
casos. Doscientos ochenta pacientes (56%) se enviaron
para realizar biopsia terapéutica o diagnóstica de sus
lesiones. Dieciséis pacientes (5,7%) no acudieron a la
cirugía. De los 264 pacientes que acudieron a cirugía,
se hicieron los siguientes diagnósticos histológicos (nevus melanocítico benigno, 163; cáncer de piel, 38;
queratosis seborreica, 18; queratosis actínica, 11, varios, 34) (Tabla 2). Hubo un nivel elevado de acuerdo
entre los dermatólogos y los MF en los nevus benignos
(94% y 90%, respectivamente), pero no en las otras lesiones (Tabla 2).
Cuarenta pacientes tenían cáncer de piel. Dos fueron una enfermedad de Bowen diagnosticada clínicamente por los dermatólogos (Tabla 1) y 38 se diagnosticaron histológicamente.
Entre éstos 38 hubo 20 carcinomas de células basales, 9 carcinomas de células escamosas, 8 melanomas (4 melanomas malignos lentigos, 3 melanomas superficiales extensos y 1 melanoma nodular). Un
paciente tuvo un angiosarcoma del cuero cabelludo.
Los MF diagnosticaron exactamente sólo el 22% de
los cánceres de piel antes de la biopsia, pero los dermatólogos diagnosticaron el 87% correctamente.
Tanto los dermatólogos como los MF tuvieron dificultades al diagnosticar las queratosis actínicas pig-
Sospecha de neoplasia de piel
Tabla 3
Comparación entre las exactitudes diagnósticas
Estudio
Método
Puntuación de personas no
especializadas en dermatología
Puntuación del dermatólogo
Wagner et al. (4)
Reconocimiento de 21
transparencias de color de
enfermedades de la piel
benignas y malignas. Se
utilizó análisis de varianza
de una vía para comparar
las exactitudes diagnósticas
Reconocimiento de 20
diapositivas en color
de enfermedades de
la piel benignas y malignas
Reconocimiento de
11 transparencias
de color de imágenes
cercanas y generales
de enfermedades de la
piel benignas y malignas.
Reconocimiento clínico
de 40 cánceres de piel
El 35,93% hicieron un diagnóstico
exacto de las lesiones de la piel
El 51,5% hicieron un diagnóstico
exacto de las lesiones de la piel
El 54% hicieron un diagnóstico
exacto
El 96% hicieron un diagnóstico
exacto
El 12% identificaron 5 de 6
melanomas
El 69% identificaron 5 de 6
melanomas
Se identificaron el 17% de
40 cánceres de piel
Se identificaron el 87% de
40 cánceres de piel
Ramsay y Fox (3)
Cassileh et al. (5)
Este estudio
mentadas; ninguno de los MF diagnosticó las once lesiones que fueron biopsiadas y los dermatólogos diagnosticaron sólo el 13% de estas lesiones antes de la
biopsia.
Los MF diagnosticaron el 3% de las lesiones benignas como malignas (positivos falsos), mientras que los
dermatólogos hicieron un diagnóstico falso positivo en
los cánceres de piel en el 6,9% de los pacientes.
■ Discusión
Se diagnosticaron clínicamente 213 lesiones sin
confirmación histológica. Hubo una tasa de acuerdo
elevada entre los MF y los dermatólogos en cuanto a
los nevus pigmentados. Hubo, sin embargo, una discrepancia importante en cuanto a las queratosis seborreicas y actínicas, diagnosticando los MF el 33% y el
7% de éstas, respectivamente. Los MF no diagnosticaron ninguno de los dos carcinomas de células escamosas superficiales que los dermatólogos diagnosticaron
clínicamente. Los MF hicieron el mismo diagnóstico
que los dermatólogos en el 25% de las lesiones benignas variadas. Aunque no podemos considerar que todos los diagnósticos clínicos realizados por los dermatólogos fueron correctos, los resultados de los casos
biopsiados indican una probabilidad elevada de exactitud.
La mayoría de las biopsias (58%) se llevaron a cabo por los dermatólogos, y las restantes (42%) por varios cirujanos dentro del hospital. Estas tasas de remisión son similares a las registradas por Rampen y
Rümke (1) en su estudio que valoró el modelo de referencia y exactitud del diagnóstico clínico del melanoma cutáneo. La mayoría de las lesiones extirpadas
fueron nevus melanocíticos pigmentados benignos,
con un número significativo de queratosis seborreicas
y actínicas.
Los MF y los dermatólogos tuvieron gran exactitud
en el diagnóstico de los nevus pigmentados benignos.
Los MF, sin embargo, fallaron repetidamente en el
diagnóstico clínico de las queratosis seborreicas y queratosis actínicas pigmentadas. Los dermatólogos también tuvieron dificultad para reconocer las queratosis
actínicas pigmentadas.
Los MF fueron menos exactos que los dermatólogos para diagnosticar los cánceres de piel confirmados
histológicamente. Esto está de acuerdo con los resultados encontrados en otros estudios, que destacan que
los dermatólogos realizan mejor la exploración visual
fiable de la piel (2-5). En muchas de las cartas de remisión de los MF, éstos no se comprometían a realizar
un diagnóstico clínico específico, pero describían el
tumor como una "alteración". Basarab et al. (6) publicaron resultados similares, ya que encontraron sólo un
47% de 686 remisiones consecutivas de los MF a una
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clínica ambulatoria de dermatología con un diagnóstico exacto en la carta de referencia. Tanto los MF (40%
de los casos) como los dermatólogos (95% de los casos) fueron más exactos en el diagnóstico de carcinomas de células basales. Previamente, se calculó que la
exactitud diagnóstica de los dermatólogos para diagnosticar los carcinomas de células basales era del 70%
y del 76% (6-9).
Los estudios previos que compararon la exactitud
diagnóstica de los médicos de atención primaria y de
los dermatólogos para el diagnóstico de las lesiones de
piel no se han centrado solamente en los cánceres cutáneos (Tabla 3). Ramsay y Fox (3) valoraron la identificación por los clínicos de 20 dermatosis comunes, incluidos nevus melanocíticos, queratosis seborreicas y
melanomas, y Wagner et al. (4) investigaron la capacidad de los estudiantes de medicina, residentes y ayudantes de clínica para identificar las lesiones cutáneas
malignas y benignas por el estudio de transparencias
de color. Cassileth et al. (5) también compararon la capacidad de dermatólogos y no dermatólogos para
diagnosticar las lesiones de piel a partir de las diapositivas en color. Aunque estos tres estudios variaron en
metodología y en las poblaciones de muestra, los resultados en todos los casos dan pruebas de que los
médicos de atención primaria y otros especialistas son
mucho menos exactos que los dermatólogos para reconocer las lesiones cutáneas potencialmente graves. En
nuestro estudio, incluidos los dos carcinomas de células escamosas diagnosticados clínicamente, hubo un
total de 40 cánceres de piel observados por los dermatólogos y los MF durante el período de estudio; el
17% de las cartas de referencia de los MF diagnostica-
ron exactamente las lesiones, mientras que los dermatólogos hicieron un diagnóstico clínico exacto en el
87% de los casos.
Los dermatólogos hicieron diagnósticos falsos positivos de forma más uniforme, ya que sobrediagnosticaron el 6,1% de las lesiones benignas, mientras que
los MF sobrediagnosticaron sólo el 2,8% de éstas. En
un estudio realizado por Rampen et al. (10) se encontraron muy pocos resultados falsos negativos en clínicas para el screening del cáncer de piel en las que se
utilizó la exploración visual de los dermatólogos como instrumento de screening. La sensibilidad de la
exploración visual de un dermatólogo para analizar
un melanoma, es decir, la capacidad para detectar el
melanoma en los pacientes afectados, se encontró
que era del 89%.
Claramente, existe la posibilidad de mejorar la formación de los MF para el reconocimiento de las lesiones de piel y este estudio ha ayudado a destacar las
áreas de dificultad diagnóstica. También es posible reducir el número de lesiones remitidas al dermatólogo
para realizar una biopsia, puesto que se puede sospechar clínicamente que muchas de estas lesiones son
benignas y posteriormente comprobarse histológicamente su benignidad.
El clima médico-legal que existe en Irlanda desafortunadamente recomienda este tipo de práctica médica "defensiva". La auditoría para revisión de los resultados ayuda a aumentar la exactitud de los
dermatólogos en el diagnóstico. Estos resultados tienen
implicaciones importantes en cuanto a la rentabilidad
del manejo de las enfermedades de la piel benignas y
malignas.
Bibliografía
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melanoma/skin cáncer screening clinics. Dermatology 1992; 184 (3): 190193.
310
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Dermatol Surg Oncol 1985; 11: 476479.
5. Cassileth BR, Clarke WH, Lusk EJ,
et al. How well do physicians recognize melanoma and other problem lesions? J Am Acad Dermatol 1986; 14:
555-560.
3. Ramsay D, Fox A. The ability of primary care physicians to recognise the
common dermatoses. Arch Dermatol
1981; 117: 620-622.
6. Basarab T, Munn SE, Russel Jones R.
Diagnostic accuracy and appropriateness of G.P. referrals to a dermatology
outpatient clinic. Br J Dermatol 1996;
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4. Wagner RF, Wagner D, Tomich JM,
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