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REV MED POST UNAH
Vol. 7 No. 2 Mayo-Agosto,
2002.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES SISTÉMICAS A TRAVÉS DE LAS
LESIONES CUTÁNEAS: ESTUDIO DE COMPARABILIDAD Y
CONCORDANCIA ENTRE DIFERENTES OBSERVADORES EN EL
HOSPITAL ESCUELA
DIAGNOSIS OF SYSTEMIC DISEASES THROUGH DERMATOLOGICAL
LESIONS: A STUDY OF COMPARABILY AND CONCÓRDANOS BETWEEN
DIFFERENTS OBSERVERS AT HOSPITAL ESCUELA
Dagoberto Espinoza-Figueroa*, Manuel Sierra**, Elmer López-Lutz***
RESUMEN. OBJETIVO. Este estudio tuvo un doble
propósito- En su primera fase se trata de caracterizar las
enfermedades sistémicas (ES) que se diagnosticaron a
través de lesiones cutáneas (LC) desde febrero hasta
septiembre de! año 2003 por el Servicio de Dermaiología
de¡ Hospital Escuela (HE). En la segunda fase del estudio se compara !a concordancia en el diagnóstico clínico,
utilizando lesiones cutáneas, de diferentes programas de
especialidad del Hospital Escuela tomando como patrón
de referencia el cuerpo docente-asistencial y ios médicos
residentes (MR) de Dermatología.
MATERIAL Y MÉTODOS."La primera fase del estudio consiste en un análisis prospectivo, descriptivo, longitudinal, de todos los pacientes con ES y LC atendidos
en e! HE en el período del estudio. Para la segunda fase
del estudio se colectó un grupo de 28 pacientes con ES y
LC de diversa etiología y presentación y que tuvieran
además un seí de fotografías adecuadas que permitieran
una buena evaluación clínica de las lesiones dermatológicas- El análisis de estos datos se realizó utilizando los
paquetes estadísticos de Epí-info 6.03 y STATA versión
Windows.
RESULTADOS. Se encontró que el grupo donde se
diagnosticaron enfermedades sistémicas mediante lesiones cutáneas con mayor frecuencia fueron las mujeres
entre los 16-50 años. Los grupos de enfermedades más
comunes fijeron las reumatoiógicas (25%), neuroeutáneas (16%), HTV/SIDA (14%) y enfermedades metabóli-
cas(10%).
Se demostraron porcentajes de concordancia bajos para
los no dermatólogos en el análisis de lesiones dermatológicas elementales y en el diagnóstico clínico. En los
dermatólogos hubo mejores porcentajes de concordancia
pero no de forma uniforme.
CONCLUSIÓN. Se concluye que las enfermedades
reumatológicas fueron las más diagnosticadas mediante
sus lesiones cutáneas. Los no dermatólogos obtuvieron
niveles de concordancia menores que los dermatólogos y
dentro del grupo de dermatólogos hubo diferentes niveles
de concordancia.
PALABRAS CLAVE:
enfermedad sistémica.
Lesiones
dermatológicas,
ABSTRACT. OBJECTIVE. The study consiste of two
phases. The first phase is an atíempí ío ckaracterize
systemic diseases (SD) through dermatológica! lesions
(DL) ai the Dermatology outoatient service of Hospital
Escuela, /rom February to Sepíember, 2001. In the second phase, concórdame ofíhe clinical diagnosis through
DL is compared among dijjereni medical groups at Hospital Escuela (HE), tak'mg as reference the attendingfteaching physicians and residente of Dermatology
service.
MATERIAL AND METH0D& The first phase of the
study is aprospective descriptive longitudinal analysis of
* Residente 111 año Postgrado de Dermatología. Universidad Nacional Autónoma de Honduras. (UNAH) **
Unidad de Investigación Científica (U1C). UNAH. *** Postgrado de Dermatología. UNAH.
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LESIONES CUTÁNEAS...
all patients with SD and DL attended at HE during the
study period. For the second phase, a group of 28 patients with SD atid DL and a set of represeutatíve pietures of their lesions, was recruited. The analysis of this
data was done usmg the staiisücal package of Epi-info
6.03 and STATA for Windows.
RESULTS. li was founded that SD through DL was
diagnosed mosí frequenily in women 16-50 years of age.
The most common disease groups where rheumatic disease (25%), nerodermatologicai (16%), HIVAIDS
(14%) and metabolic diseases (10%). The analysis of
elementary lesions showed a low concordance percentages for non dermatologists. Within the dermatologists
betíer concordance levéis were achieved, huí noí uniformly.
CONCLUSIÓN, The rheumatologic diseases were the
most diagnosed through DL. Non dermatologists
achieved lower concordance levéis than dermatologists,
and wilhin the dermatologists groups there was different
concordance levéis.
KEY WORDS: Dermatológica/ lesions, systemic disease.
INTRODUCCIÓN.
La piel puede ser percibida como un gran espejo
capaz de reflejar alteraciones sistémicas de
todo tipo y por su doble origen ectomesodérmico se relaciona con todos los aparatos y sistemas del organismo (i).
Es a través de estas lesiones cutáneas que se
puede hacer o confirmar rápidamente un diagnóstico. La fácil accesibilidad de la piel para
toma de muestra (biopsias, cultivos, etc.) facilita su estudio a profundidad.
En algunos casos estas lesiones se presentan
antes, durante o después de que estas enfermedades sean evidentes. Es por eso que en la actualidad se observa que en todos los textos de
internistas y pediatras hay siempre un capítulo
que es dedicado al diagnóstico e interpretación
de lesiones dermatológicas.
Un error común es el de asumir que el hecho de
observar una lesión dermatológica permite
hacer inmediatamente un diagnóstico y que el
siguiente paso consiste solamente en tratar al
enfermo. Sin embargo se ha estudiado que
hacer diagnóstico a través de lesiones dermatológicas e integrar otros hallazgos clínicos es
una tarea difícil para los no-dermatólogos. En
la literatura se encuentran artículos que refieren
el uso en aumento del dermatólogo en atención
primaria (2), la eficiencia en tiempo entre el
dermatólogo y el no-dermatólogo (3). el abuso
de los no dermatólogos en prescribir cremas
con esteroides y antimicóiicos en comparación
con los dermatólogos (4).
En el lenguaje dermatológico se manejan los
conceptos de lesiones elementales primarias y
lesiones elementales secundarias. Las lesiones
elementales primarias son aquellas que aparecen sobre piel aparentemente sana y las secundarias son aquellas que surgen sobre piel enferma. Las lesiones elementales son las pápulas, nodulos, placas, vesículas, ampollas, pústulas, máculas. Las lesiones secundarias más comunes son las costras de diferentes tipos y ia
liquenifícación (i).
Al estudiar el organismo humano desde el punto de vista de diferentes órganos y sistemas se
puede observar cómo en cada caso existen lesiones dermatológicas que están íntimamente
ligadas a estas patologías. En ocasiones estas
lesiones son parte de la enfermedad y en otros
casos son producto de la enfermedad.
Es tan amplio el campo de la dermatología dentro de la medicina interna que no es de sorprenderse la cantidad de errores que pueden
llegar a cometerse si se desconoce como interpretar las lesiones cutáneas.
Se ha observado a través de la historia del Hospital Escuela que se le ha dado poca importancia al análisis de las lesiones dermatológicas y
que esto conlleva a retraso en el diagnóstico de
ciertas enfermedades aumentando el costo para
el paciente sus familiares y al Hospital Escuela, resultando además en la mala utilización de
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los recursos humanos e insumos de la institución.
En un momento en que el gremio médico es tan
criticado es importante asegurarse de ofrecer al
paciente la mejor atención posible y solamente
se logrará este propósito si se les brinda un
programa de estudios actualizados a un grupo
médico dedicado al estudio y la atención óptima de los pacientes.
En este trabajo se caracterizan las diferentes
enfermedades por grupos en las cuales las lesiones dermatológicas fueron esenciales para
establecer el diagnóstico de estos pacientes. Se
identifica además los grupos que necesitan con
mayor intensidad un refuerzo académico de
lesiones cutáneas y su interpretación.
No existen estudios en Honduras que determinen la eficiencia del dermatólogo en el manejo
de pacientes dermatológicos en comparación
con los no dermatólogos. No se encontró literatura que sustentara la hipótesis de que el dermatólogo es el ideal para hacer el diagnóstico
de enfermedades sistémicas a través de lesiones
cutáneas.
Por todo lo anterior se realiza este estudio para
iniciar el proceso de caracterización de la patología dermatológica con repercusión sístémica
y de determinar el nivel de conocimiento dermatológico en las diferentes especialidades.
MATERIAL Y MÉTODOS.
La primera fase del estudio consiste en un análisis descriptivo, prospectivo, longitudinal, de
todos los pacientes con ES y LC atendidos en el
HE en el período Io de Febrero - 30 de Septiembre del año 2001. Se incluyeron todos los
pacientes nuevos, todas las edades, ambos
sexos, incluyendo referidos, interconsultas del
Hospital o de otras instituciones, que asistieron
al Servicio de Dermatología. A estos pacientes
se les evaluó detenidamente; se realizaron los
examenes necesarios para identiiicar su entermedad y toda la información recogida fue almacenada en una ficha individual junto con
fotografías de las lesiones más características
del paciente.
Para la segunda fase del estudio se colectó un
grupo de 28 pacientes con ES y LC de diversa
etiología y presentación y que tuvieran además
un set de fotografías adecuadas que permitieran
una buena evaluación clínica de las lesiones
dermatológicas.
Se solicitó consentimiento verbal y escrito a íos
pacientes y en el caso de menores a sus padres
para ser encuestados, fotografiados y en el caso
de ser seleccionada su fotografía, para ser utilizada en la segunda fase del estudio.
Todos los pacientes fueron estudiados apegándose a las normas internacionales para el diagnóstico definitivo de las patologías en estudio
(5-13). Los pacientes fueron evaluados el día 0 y
luego a intervalos no mayores de 1 mes en por
lo menos 3 ocasiones. Los pacientes graves
fueron hospitalizados y se egresaron hasta obtener un diagnóstico definitivo, luego a estos
pacientes se les dio continuidad en los mismos
intervalos en la Consulta Extema del Servicio
de Dermatología. Ninguno de los pacientes
abandonó el estudio y solamente se reportaron
3 defunciones. Se realizaron los análisis considerando como el estándar de oro para dicha
patología los exámenes de laboratorio pertinentes para cada entidad clínica (biopsia, serología,
frotis, estudios por imágenes, cultivos, inmunofluorescencia). A todos los pacientes se les solicitó consentimiento escrito para ser incluidos
al estudio, realizar los exámenes y ser fotografiados. Aquellos pacientes seleccionados para
la segunda fase del estudio se les pidió consentimiento para presentar sus fotografías. En los
pacientes menores de edad el consentimiento
fue dado por el adulto acompañante.
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A cada uno de los MR participantes se les presentaron los casos con una breve historia clínica
y se les pidió que identificaran la lesión elemental y el diagnóstico en cada uno de los casos. Para la segunda fase del estudio que fue
prospectivo se colectó un grupo de 28 pacientes con ES y LC de diversa etiología y presentación y que tuvieran además un set de fotografías adecuadas que permitieran una buena evaluación clínica de las lesiones dermatológicas.
Médicos de diferentes grupos dentro del Hospital Escuela fueron confrontados con las fotografías y una breve historia clínica. Se les solicitó dar su opinión con relación a la lesión
elemental y al diagnóstico, lo cual fue almacenado en una ficha individual y numerada para
cada participante. En la segunda fase del estudio participaron 16 MR de Medicina Interna
(MR M Int), 3 MR de Patología (MR Patol), 2
MR de Neurología (MR Neur), 2 MR de Dermatología (MR Derm) y 4 Médicos Especialistas de Dermatología (ME Derm). Todos ellos
evaluaron independientemente los 28 casos.
El análisis de estos datos se realizó utilizando
los paquetes estadísticos de Epi-info 6.03 y
STATA versión Windows. Se utilizaron pruebas de Chi cuadrado y Kappa. Kappa es una
prueba estadística para medir el nivel de concordancia entre dos o más distintos observadores, tratando de establecer si los valores de concordancia encontrados entre múltiples observadores independientes se deben o no al azar.
Los valores de Kappa van de 0 a 1, y valores de
Kappa por arriba de 0.6 se consideran como
excelente concordancia
RESULTADOS!
~
Se incluyeron un total de 107 pacientes, 70 de
ellos fueron mujeres.
El promedio de edad de los participantes fue de
28 años con un rango de edad que oscilaba entre 22 meses y 81 años.
El grupo más afectado fue el de mujeres entre
los 16-50 años representando al 34% de los
pacientes incluidos en el estudio y el menos
afectado fueron los menores de un año en ambos sexos (Cuadro 1).
Los grupos de enfermedades mas frecuentemente encontradas fueron: reumatológicas
(25%), Síndromes Neurocutáneos (16%),
HIV/SIDA (14%), y las enfermedades metabólicas(10%)(Cuadro2).
El porcentaje mayor de acierto tanto para el
diagnóstico de la enfermedad como para ia
lesión cutánea elemental la obtuvieron los ME
Derm y los MR Derm (Cuadro 3). El porcentaje
de acierto de los otros 3 grupos médicos fue
menor de 32%.
Los porcentajes de acierto entre los grupos participantes variaron de acuerdo al grupo de enfermedades (Cuadro 4). Los valores más bajos
de acierto se encontraron en las enfermedades
neurocutáneas (26%) y hemato-oncológicas
(40%).
Los porcentajes de acierto con relación a las
lesiones elementales varía según los diferentes
grupos médicos, obteniéndose los porcentajes
más bajos en la identificación de tumores
(36%) y nodulos (39%)(Cuadro 5).
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dencia entre los residentes de Dermatología y
los Dermatólogos hacia la concordancia pero
no de forma significativa. En el análisis de las
lesiones elementales la concordancia entre los
residentes de dermatología y los dermatólogos
era menor aun y no difería mucho con la de los
demás grupos.
El valor de kappa global que denota el grado de
concordancia entre todos los participantes en el
estudio fue de 0.2 (Cuadro 6, p < 0.01).
En el análisis de los diagnósticos no se pudo
establecer entre ninguno de los diferentes grupos una relación de concordancia significativa
mas allá de la casualidad. Se observó una ten-
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tal Escuela para identificar lesiones elementales
en pacientes y a partir de eso hacer el diagnóstico de una enfermedad sistémica. Esto no está
demostrado en la literatura revisada aunque el
servicio de dermatología obtuvo los valores
más altos de kappa, probablemente el reducido
número de participantes no permitió que los
valores de concordancia se encontraran en valores aceptables.
En el estudio se observó que la kappa fue significativa en concordancia solamente entre los
grupos de residentes de dermatología y los especialistas de dermatología (Cuadro 7).
DISCUSIÓN.
En la primera fase del estudio se logró confirmar que el dermatólogo sigue siendo clave
en el diagnóstico de enfermedades sistémicas
mediante el análisis de las lesiones dermatológicas. Este hallazgo no está documentado en la
literatura nacional. En el caso de las enfermedades reumatológicas el aporte del dermatólogo
fue de suma importancia, lo que concuerda con
la literatura internacional (14). En el grupo del
VIH/SIDA se demostró que la valoración por
el dermatólogo permitió hacer el diagnóstico
de esta enfermedad en un número importante
de casos estando de acuerdo con la literatura
()5). Del total de 107 pacientes seleccionados
solamente al 25% se le había dado importancia
por parte de su médico tratante a la lesión dermatológica para punto de partida en el estudio
del paciente. En el 50% de Jos casos el paciente
acudió de forma espontánea al dermatólogo y
en el resto de los casos (25%) el dermatólogo
fue inter-consultado por otro motivo y en la
evaluación del paciente descubrió la lesión cutánea que orientaría el diagnóstico.
Se necesitan nuevos estudios con muestras similares para poder determinar lo que en esta
ocasión solo se pudo evidenciar como una tendencia.
Realizar este estudio fue muy interesante ya
que la primera fase ayudó a documentar la casuística del servicio de Dermatología facilitando de esta forma ía redacción futura de nuevos
planes de estudio tanto para pregrado y postgrado. La segunda fase aunque no fue del todo
concluyente permitió determinar que existe
campo para mejoría en el análisis tanto de lesiones elementales dermatológicas como el de
hacer diagnóstico en todos los diversos grupos
médicos del Hospital Escuela.
CONCLUSIÓN.
Existe una correlación directa entre lesiones
cutáneas y enfermedades sistémicas que facilita su identificación y diagnóstico.
El Dermatólogo es el especialista dentro del
Hospital Escuela mas capacitado para identificar lesiones elementales y hacer diagnóstico de
enfermedades sistémicas a través de lesiones
cutáneas.
BIBLIOGRAFÍA.
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La segunda fase del estudio permitió demostrar
el bajo nivel de concordancia que existe entre
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