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Formulario de referencia
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Llene este formulario de referencia y hágaselo llegar a su veterinario
Los campos marcados * deben ser rellenados
Fecha:
INFORMACION DEL VETERINARIO REFERENTE
NOMBRE*: Dr.
CENTRO VETERINARIO:
INFORMACION DEL PACIENTE
NOMBRE DEL PACIENTE*:
APELLIDO DEL CLIENTE*:
TRATAMIENTOS MEDICOS ACTUALES: Indique todos los tratamientos administrados actualmente al paciente, dosis y
duración del tratamiento
OTROS COMENTARIOS: Indique si es necesario otros comentarios sobre la situación del paciente
ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE
Al final del documento se muestran las escalas de Condición Corporal y Muscular, no duden a recurrir a estos
documentos para hacer su valoración
CONDICION CORPORAL*: puntúe según la escala adjunta la nota de Condición Corporal del paciente
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CONDICIÓN MUSCULAR*: puntúe según la escala adjunta la nota de Condición Muscular del paciente
Masa muscular normal
Atrofia muscular leve
Atrofia muscular moderada
Atrofia muscular grave
PESO ACTUAL*:
kg
PESO EN EL QUE SUELE MANTENERSE: Indique el peso en el que el paciente suele mantenerse o el histórico de
pesos si se dispone de este
HÁBITOS Y ENTORNO
El paciente suele vivir:  dentro de casa
 en el exterior
Convive el paciente con otros animales: (especifique cuáles)
Qué grado de ejercicio hace el paciente:

Sale muy poco

Sale a pasear 2-3 veces al día entre 20 a 60 minutos

Dispone terreno para correr siempre

Sale a correr en grandes espacios 1-2 veces por semana

Otros:
MANEJO ALIMENTARIO
El paciente:
 Tiene acceso a su comida siempre

Se le ofrece comida 1 vez al día

Se le ofrece comida 2 veces al día

Se le ofrece comida 3 o más veces al día

Otros:
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¿Tiene acceso el paciente a otras fuentes de alimento? ¿Cuáles?
ALTERACIONES NUTRICIONALES DETECTADAS
¿Ha notado en el paciente alguna de estas alteraciones?

Pérdida de peso

Ganancia de peso

Ingestión de alimento / apetito reducido

Ingestión de alimento / apetito aumentado

Ingestión de agua / sed reducida

Ingestión de agua / sed aumentada

Otros:
En caso afirmativo indique desde cuando
¿Ha notado alteraciones en la calidad de las heces?

No

Heces más duras

Heces más blandas

Moco en las heces
En caso afirmativo indique desde cuando
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¿Sufre el paciente de...?

alteraciones de la masticación

alteraciones de la deglución

alergias
En caso afirmativo indique de que tipo
DIETA HABITUAL
Por favor, indique con el máximo detalle y precisión, en la siguiente tabla, la marca, el tipo de
producto y la cantidad administrada de todos los alimentos, premios, extras, etc. que su animal
consume actualmente. Incluya también los alimentos de consumo humano que se administran
cómo premios o recompensas o mientras los miembros de la familia comen. Si su animal
consume una dieta casera, especifique los ingredientes que la componen y las cantidades
diarias en las que se incluyen. En cursiva se muestran algunos ejemplos.
MARCA COMERCIAL
Affinity Advance
TIPO
Adult Medium Pollo y Arroz
Renal Special
¿DESDE CUANDO LO
CONSUME?
CANTIDAD DIARIA
croquetas
200 gramos
2 veces al día
Hace 3 años
150 gramos
1 vez al día
Hace 6 meses
Pechuga de pollo sin piel
hervida de pollo
Royal Canin
FRECUENCIA DE
ADMINISTRACIÓN
PRESENTACIÓN
sobrecito
2 al día
hace 4 años, lo
prescribio su
veterinario
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SUPLEMENTOS
Por favor, indique los suplementos nutricionales que su animal consume actualmente o ha
consumido en los últimos 3 meses (por ejemplo: condroprotectores, suplementos para el
pelo,…), desde cuándo los consumen, en que cantidad y quien lo prescribió.
ej.: Cosequin, 2 comprimidos palatables al día, hace 6 meses, su veterinario
HISTÓRICO DE DIETAS Y SUPLEMENTOS
Por favor, indique en la siguiente tabla, la marca, el tipo de producto, el periodo aproximado de
administración y la razón por la que se dejó de administrar de todos los alimentos y suplementos que su
animal ha consumido a lo largo de su vida. ESTE APARTADO ES DE ESPECIAL IMPORTANCIA EN PACIENTES
CON POTENCIALES REACCIONES ADVERSAS A ALIMENTOS. A continuación, se muestran algunos ejemplos.
ej.1: Royal Canin Hypoallergenic pienso, de enero 2013 a enero 2015, su veterinario lo prescribió a raíz
de unas diarreas, se paro por no mejorar.
ej.2: Pienso Eukanuba para cachorro hasta hace un año que se le paso a la alimentación para adulto
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Si su demanda es una ración casera, complete la siguiente sección:
TOLERANCIA / PREFERENCIA En caso de demanda de dieta casera indique que productos/ ingredientes el
animal tolera y se come bien. Por ejemplo: pechuga de pollo: le gusta y la tolera bien
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Si tiene preferencias en cuanto ingredientes para una ración casera indíquelo:
Si su demanda incluye un plan de pérdida de peso, complete la siguiente sección:
Sobre la administración de extras:

Voy a evitar dar otros productos además de su ración al paciente

deseo seguir dando extras/ recompensas al paciente
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En caso de querer administrar recompensas al paciente, indique los productos que
va a administrar:
En caso de cambio a una dieta de prescripción, ¿tiene alguna preferencia por una marca concreta?
Gracias por su colaboración, esta información nos resulta imprescindible para evaluar y prescribir el manejo
nutricional más indicado para el paciente.
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Global Nutriton Commitee Toolkit cedido por cortesia de la World Small
Animal Veterinary Association – disponible en:
http://www.wsava.org/nutrition-toolkit
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