Download solicitud de adhesión al debito automatico.cdr

Solicitud de Adhesión al Débito Automático
Tarjeta de Crédito
Fecha: ........../.........../..................
Socio N° .......................................
Al Club Atlético Tigre
El que suscribe ........................................................................................................... en mi carácter de titular de
la tarjeta de crédito .......................................... , la cual se detalla en el presente formulario, autorizo a que
el pago correspondiente a las cuotas sociales mensuales del Club Atlético Tigre sean debitadas en forma directa y automática en el resumen de cuenta de la tarjeta mencionada y/o de sus correspondientes reemplazos.
De la misma manera me comprometo a informar cualquier cambio en el N° de tarjeta antes mencionado. La presente autorización tiene validez desde la recepción de la presente por el Establecimiento hasta tanto medie comunicación fehaciente para revocarla.
Datos del Socio Titular
(Escriba en letra imprenta clara y legible)
Apellidos
Nombres
Domicilio Particular
Localidad
Codigo Postal
Telefono Celular
Telefono Particular
Provincia
Telefono Comercial
E-Mail (propio o alternativo de contacto)
Vencimiento (mes-año)
Número de la Tarjeta
Categoría de Socio
Importe a debitar (2)
Datos de Grupo Familiar
Socio N°
(Escriba en letra imprenta clara y legible)
Nombre y Apellido
Categoría
Importe a debitar (2)
........................................................................................................................
Firma y Aclaración del Titular de la Tarjeta
(1) Indicar el nombre (marca) de la tarjeta
(2) El valor de la cuota social queda sujeta a
modificaciones sin previo aviso por parte del
Club Atlético Tigre
www.catigre.com.ar