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FORMULARIO DÉBITO AUTOMÁTICO VISA
CLUB ATLÉTICO BANFIELD
Acceda al pago de las cuotas sociales mediante el sistema de débito automático con las tarjetas de débito o crédito visa.
Formulario Nº: _______
Banfield, ______ de ________________ de 20____
Club Atlético Banfield
De mi consideración:
El que suscribe ____________________________________________________ en mi carácter de titular de la tarjeta Visa/Visa
Electrón Nº ________________________________________autorizo por la presente a que el pago correspondiente a las cuotas
mensuales por la contratación de los servicios ofrecido por Club Atlético Banfield, sean debitadas en forma directa y automática en
el resumen de cuenta de la tarjeta citada precedentemente (o de las informadas por VISA de acuerdo a las renovaciones de la
misma) y/o de sus correspondientes reemplazos.
De la misma manera me comprometo a informar cualquier cambio en el Nº de tarjeta antes mencionado.
La presente autorización tiene validez desde la recepción de la presente por el Establecimiento, hasta tanto medie comunicación
fehaciente de mi parte para revocarla.
AUTORIZACIÓN DE DÉBITO AUTOMÁTICO
Asimismo, faculto al CLUB ATLÉTICO BANFIELD a presentar esta autorización en Visa Argentina a efectos de cumplimentar la misma.
Los débitos corresponden a: (En caso de corresponder incluya al titular de la cuenta)
Nº Socio
Apellido y Nombre
TIPO DE TARJETA
CRÉDITO
DÉBITO
DNI
EL TITULAR DE LA CUENTA
ES SOCIO
SI
NO
E-MAIL
TELÉFONO
CELULAR
OBSERVACIONES
………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………
FIRMA Y ACLARACIÓN
TIPO Y Nº DE DOCUMENTO
(TITULAR DE LA TARJETA)
(TITULAR DE LA TARJETA)
Información de uso interno:
Formulario procesado por: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(Consignar Apellido, Nombre y Firma)
Formulario controlado por: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Club Atlético Banfield
FORMULARIO Nº 0002