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AREA 3. CUADERNOS DE TEMAS GRUPALES E INSTITUCIONALES
Nº 8 - Verano 2001
Estrategias institucionales - Eficacia y responsabilidad
Armando Bauleo1
En un texto, Psicoanálisis y Grupalidad2, señalé como nuestro campo clínico estaba siendo invadido
por nuevos objetos. Dependencia Tóxica o tóxico dependencia, migraciones, adopciones
internacionales, cuestiones étnicas, burn-out (o agotamiento laboral), violencia familiar
exacerbada, SIDA, enfermedades de autoinmunidad, problemáticas del doble diagnóstico (o
pacientes duales), trastornos psicosomáticos derivados de las nuevas tecnologías (perturbaciones
visuales, agresión a los lóbulos parietales y temporales), confusiones identitarias, etc.
En medio de esa vorágine intentamos mantener y sostener una posición-función la de tratar de
entender y de trabajar sobre el sufrimiento.
Creemos que nuestra finalidad es la de ubicarlo, recortarlo y luego emprender una elaboración
conjunta (paciente-terapeuta o usuario-institución) de aquel sufrimiento.
Fueron así transformándose los límites y los ámbitos de nuestra práctica y el tan mentado setting
se volvió de una elasticidad extrema.
Con respecto a la Eficacia y Responsabilidad comenzamos diciendo que ellos fueron siempre
categorías que hacían a nuestra labor clínica.
Nuestro país (Argentina) tuvo una buena tradición en la clínica del empleo de esas categorías que
se quebrantaron con la debacle cultural provocada por la dictadura militar, luego se fue haciendo
difícil recuperarlas. Pero en esto también interviene lo que fue sucediendo en este mundo.
Por otras circunstancias, sea por una ecuación economicista o sea por efectos de la despolitización
que se instala después de 1989, la eficacia y la responsabilidad se degradan velozmente en otras
regiones del planeta y van perdiendo su significado fundante en la clínica.
La globalización agudiza y refuerza esa degradación en nombre de falsos ahorros de presupuesto.
Pero a pesar de las tentativas ideológicas, comunicativas y de acciones sociales de homologización,
de uniformidad, de ilusiones borsísticas y de glorificación de la competición con el objetivo de
encerrarnos en un pensamiento único, ya existen, surgen con fuerza y resisten nuevas tendencias,
perspectivas e intervenciones socio-comunitarias e institucionales que abren diversos caminos a la
creación de otros espacios de pensamiento y acción, en este caso, en el ámbito clínico.
Si quisiéramos tomar un hito histórico en la Psiquiatría, no podemos negarle ese puesto a la
propuesta de Basaglia de Desmanicomialización. Este es un buen ejemplo para el estudio de la
eficacia y la responsabilidad.
La desmanicomialización involucraba o involucra no solamente una transformación institucional y
organizativa, sino también un cambio del hospicio mental de los profesionales y un ataque a los
prejuicios comunitarios. Es acabar con la imagen cinematográfica del paciente sanguinario, se
instala una división tajante entre peligrosidad y sufrimiento mental.
Pero no fue y no es fácil el movimiento de desmanicomialización, la organización burocrática
sanitaria, la mentalidad de los profesionales y los prejuicios sociales no se modifican en
continuación, a pesar de establecerse una ley.
El profesor Armando Bauleo es psiquiatra y psicoanalista. Director científico del Instituto Internazionale di
Psicologia Sociale Analitica de Venecia. Italia.
1
2
Bauleo, A. Psicoanálisis y Grupalidad. Ed. Paidós. Buenos Aires, 1.999
Basaglia demostró numéricamente el menor costo de su propuesta. Apareció claro entonces que el
obstaculizarla no es una cuestión presupuestaria estatal, ni de una menor eficacia y
responsabilidad. Intervienen oscuros mecanismos ideológico-políticos y de intereses monetarios en
diversos niveles que retrasan aquel movimiento.
Una lucha se ha establecido en distintas regiones o provincias italianas (ya que todavía en Italia
hay obstáculos), también en zonas españolas y actualmente la psiquiatría francesa también se ha
involucrado, ya que hace unos días, recordando a Basaglia en conmemoración de su aniversario,
estipuló adoptar su propuesta de clausura del manicomio.
Aparecen nuevas perspectivas en la atención al sufrimiento mental. Nosotros participamos en ellas
trabajando, desde hace años con equipos de la Psiquiatría Pública, no sólo en su formación, sino
también en la labor cotidiana. En la periferia de Madrid, en diversas regiones italianas (Le Marche,
La Romagna, El Veneto) estamos aplicando lo que habíamos practicado años atrás en distintas
instituciones de cura, actualmente en el Hospital Borda (Argentina), es decir, la primera entrevista
grupal.
Se trata de lograr una atención inmediata y eficaz a la demanda del paciente. Es decir los sujetos
que han demandado ser asistidos se los agrupa en un espacio-tiempo determinados, siendo
coordinados por dos profesionales que escuchan y observan sus pedidos para poder luego
intervenir con estrategias adecuadas y singularizadas. También para lograr un acercamiento,
manteniendo su autonomía en el vínculo terapéutico hemos utilizado corredores terapéuticos en los
ambulatorios y centros diurnos.
A pesar de los estudios que se realizan a fin de obtener modificaciones en los momentos de inicio y
transcurso del vínculo terapéutico, para lograr un mayor aprovechamiento de los aspectos
psicoterapéuticos y psicofarmacológicos, muchos Servicios Públicos siguen insistiendo en el
mantenimiento de las listas de espera como si no hubieran entendido “la emergencia de la urgencia
de la angustia” como decía Baranger3.
Debería quedar doblemente subrayado que estas transformaciones de las prácticas, el estudio
detallado del diagnóstico y tratamiento, requieren una formación permanente de los profesionales
y una actualización que proporcione instrumentos para entrar en el entramado psicopatológico a
través de un pensamiento complejo.
La noción de inconsciente entra acompañada del estudio de los grupos y el etnopsicoanálisis de
Devereux nos muestra el funcionar de la contratransferencia. La formación siempre debería
articularse con las finalidades del Servicio.
El equipo (resultado de un grupo funcionando) tiene que planificar el continente y el holding que
ofrece a los pacientes, es decir, que el equipo debe ser eficaz y responsable de servir de soporte
para los distintos tratamientos. Además revisará constantemente los roles que se activan en los
vínculos terapéuticos y efectuará lecturas no sólo manifiestas de los mensajes que se intercambian,
sea en el ambulatorio, sea en el ámbito familiar.
Otro aspecto más del vínculo usuario – institución.
Cuando hablé del pensamiento complejo, no sólo mencionaba la utilidad de la perspectiva de
Morin, sino que quería recordar el entrecruce de algunos de los distintos componentes que hacen a
aquel vínculo, del usuario con el equipo.
Reflexionemos que el modificar una estructura institucional no nace únicamente al transformar de
las relaciones internas a la organización, a la remodelación de los contactos entre instituyente e
instituido, sino también a la repercusión que ello tiene en la demanda de los usuarios, en esta caso
pacientes.
Es imposible no percatarse de las diferencias entre una Institución cerrada y una organización en
red abierta a los usuarios, ni observar la diversidad de las ofertas hechas por la Institución que
luego volverán a la misma incluidas en la demanda que aquellos realizarán.
Agregamos que el acercamiento y participación de los pacientes en sus procesos de cura, influye
en sobremanera aquella transferencia institucional tan bien especificada por Tosquelles. Es decir,
que en el andamiento del proceso terapéutico la relación fantasmática del paciente con la
institución está presente de una manera no despreciable.
Por lo tanto, el pasaje de una Psiquiatría Institucionalizada (o manicomial) a una Psiquiatría
Comunitaria, ha provocado y continua provocando una serie de cuestiones interesantes.
3
En Revista Uruguaya de Psicoanálisis, número dedicado a Enrique Pichon-Rivière.
Se ha comenzado a investigar los cambios en la nosología y en el tratamiento que ocasiona el que
el paciente sea excluido de su trama residencial, al ser asistido en un lugar ajeno a aquel en el cual
se desencadenó el proceso de enfermarse. A partir de los años 90 un conjunto de psiquiatras
italianos comenzaron a señalar los cambios en las vicisitudes de los cuadros nosológicos y las
modificaciones de sus terapéuticas.
Nosotros estamos involucrados en esos estudios sobre la Transnosografía, búsqueda de lugares de
convergencia de las perspectivas psicoterapéuticas y psicofarmacológicas, para establecer un
código y estrategias terapéuticas que se ajusten al momento actual de sufrimiento.
Otro ejemplo a desarrollar sería el de la Dependencia tóxica, la cual obstinadamente continua
señalándose como problemática individual, cuando es un modelo de fenómeno psicosocial y con tal
debería ser tratado.
Entonces responsabilidad y eficacia responden a circunstancias históricas y deben ser observadas
en el momento histórico de nuestra intervención y requieren una autorreflexión sobre nuestro
accionar cotidiano.
La ética no la he mencionado. Es que aquí opino (después de lo que leo, observo y escucho) como
Francois Roustang (el más inteligente de los críticos de Lacan), cuando diseñamos un texto no
escrito todavía titulado: “Quien habla demasiado de la Ética es porque no tiene técnica”.