Download MACARENA L. VERGARA, BELÉN MATA Y FLORENCIA SAINI

XXII Jornadas Nacionales de
Debate Interdisciplinario en Salud y Población
3, 4 y 5 de Agosto de 2016
Mesa: Salud mental y bio/medicalización de la vida en el siglo xxi. diagnósticos
psiquiátricos, tecnologías farmacológicas y modalidades de normalización
Ponencia: Modalidad de atención en Consumo Problemático de Sustancias:
perspectiva de los profesionales sobre la Ley Nacional de Salud Mental.
Autor/a: Vergara, Macarena. DNI Nro: 33.305.889. [email protected]
Lic en Trabajo Social, UBA. Desempeño laboral en Organizaciones Sociales.
PRESENTACIÓN
La presente ponencia surge de una investigación realizada por tres integrantes
durante los años 2015 y 2016, la cual se enmarcó en el Trabajo de Investigación Final de la
Licenciatura de Trabajo Social de la Universidad de Buenos Aires (UBA). La realización de
ésta investigación incluye el análisis desde dos instituciones: un Servicio de un Hospital
Neuropsiquiátrico y un Centro de Día efector de un Hospital General, los cuales se
encuentran atravesados por un contexto particular debido a la implementación de una Ley
Nacional de Salud Mental N° 26.6571 (LNSM). Si bien esta ley data del año 2010,
entendíamos que la implementación real de la misma requiere de un tiempo extenso e
impreciso.
La temática que se analiza en la investigación y que hace de marco a esta ponencia,
es la modalidad de atención a personas con consumo problemático de sustancias partir de
la implementación de la LNSM. Entendemos por modalidad de atención a las prácticas que
realizan los profesionales de los servicios de Salud Mental para el tratamiento de usuarios
de sustancias, siendo sujetos de los mismos derechos de toda persona con padecimiento
mental a partir de su incorporación en el artículo 4. Estos profesionales se encuentran
insertos en un encuadre institucional particular que, por su estructura como así también por
la impronta en la historia de la Salud Mental y trayectoria en la atención en nuestro país,
concibe una visión de la temática en carácter de paradigma que construye definiciones y
prácticas.
1
Ley Nacional de Salud Mental N° 26.657 sancionada en noviembre de 2010, derogando a la antigua Ley
Nacional Nro. 22.914.
[1]
Tomando los resultamos de la investigación que se llevó a cabo, en esta ponencia me
propongo exponer la mirada que tiene los profesionales en la responsabilidad sobre el
cumplimiento de derechos por la concepción de sujeto y salud mental que tiene la LNSM,
específicamente respecto del tratamiento con alternativa terapéutica más conveniente
incluyendo la participación del sujeto, y la aplicación del consentimiento informado
encuadrado en la modalidad de abordaje de los servicios tomados como casos. También se
compartirán las conclusiones que hacen énfasis en la perspectiva de los profesionales sobre
la viabilidad y, con ella, la efectiva institucionalización de la LNSM, contemplando las
tensiones y contradicciones que se le presentan en la práctica. Ambos análisis hablan de un
contexto particular conceptual, social y político en la temática de la Salud Mental teniendo
como encuadre la Ley Nacional Nro. 26.657, que como normativa de avanzado nivel en la
región intenta perturbar y alterar procesos de medicalización y modalidades de
normalización en carácter de control social.
Consumo Problemático de Sustancias: atención de los servicios
y mirada de los profesionales.
Personas con consumo problemático de sustancias: sujetos inesperados en los
Servicios de Salud Mental.
La LNSM reconoce a la Salud Mental como “un proceso determinado por
componentes históricos, socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos” (Artículo N°
3), y en este marco utiliza el término de padecimiento mental erradicando la noción de
enfermo mental y la estigmatización de la locura. No podríamos, entonces pensar que la
atención de la misma sea visualizada desde la medicina obviando disciplinas del ámbito
social, sin contemplar la palabra del sujeto y su decisión en el tratamiento. Es por ello que
tomamos la noción de “sujeto inesperado” elaborada por Carballeda para referirnos a
aquellos sujetos que se presentan en las instituciones de salud, y que en ocasiones no son
comprendidos por estas, dado que se constituyen desde complejas circunstancias y climas
de época (CARBALLEDA; 2012).
También la LNSM dictamina que se “debe partir de la presunción de capacidad de
todas las personas” y prestablece que la preservación y mejoramiento de la Salud Mental
“implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos
humanos y sociales de toda persona” (Artículo N° 3), por lo que no aportarían a su
tratamiento internaciones largas y sin revisión de los diagnósticos, que incluyen muchas
veces marcas de etiqueta y que propician tratos estigmatizantes. Aquí notamos una
composición tripartita de nociones asociada históricamente a las personas denominadas
“locas”: el estigma, el peligro y la capacidad.
[2]
Esto abre la discusión sobre la promoción de los derechos de las personas con
padecimientos mentales, y comprender así que la presunción de capacidad de toda persona
se desprende por el solo hecho de considerar como tal, a la que le corresponde este
derecho fundamental asociado a la dignidad y no a la mera objetivación. Ya dejando de lado
la supuesta incapacidad del “loco”, observamos un corrimiento de la noción de padecimiento
mental de lo determinante y definitivo, aspirando a evitar la estigmatización y discriminación.
Se acuña la conversión de la noción de locura o enfermedad mental como algo estático e
inmodificable, por la noción de padecimiento mental. En esta última noción, el sujeto pasa
de ser considerado como loco, incapaz y objeto propio del modelo tutelar- asilar, a ser
reconocido como persona jurídica, con derechos y obligaciones con correspondencia a la
práctica de integración comunitaria.
Es justamente el trabajo comunitario al que adhiere la LNSM que, tal como lo plantea
Bang, “posee una especificidad y fundamentos clínico-epistemológicos en el campo de
prácticas en salud mental. Su inclusión requiere de una apertura epistemológica hacia el
reconocimiento de los padecimientos subjetivos en su complejidad en tanto procesos
dinámicos de salud-enfermedad-cuidados” (BANG; 2013: 1). Es decir, que se deja de
considerar que un padecimiento posee determinadas características y que le serán comunes
a todos los sujetos que lo padezcan, sino que se tomará en cuenta la subjetividad de cada
persona tanto en el diagnóstico como en el tratamiento. Esta es la discusión que soslaya la
normativa, y a través del Plan Nacional de Salud Mental propone la integración comunitaria,
sin Hospitales Monovalentes: la desmanicomialización. Discusión que lleva aparejado
pensar las modalidades de atención que desempeñan las instituciones, y cuyos paradigmas
mostrarán o no apertura ante tal desafío.
Por otra parte, el Artículo N° 4 de la LNSM determina que “Las adicciones deben ser
abordadas como parte integrante de las políticas de Salud Mental. Las personas con uso
problemático de drogas, legales e ilegales, tienen todos los derechos y garantías que se
establecen en la presente ley en su relación con los servicios de salud.” Este punto es uno
de los quiebres más significativos que, a nuestro entender, se dan a partir de la Ley, ya que,
en consonancia con lo expresado por Pawlowicz, entendemos que “el hecho de ubicar los
problemas de consumos de sustancias como asunto de salud mental y derechos humanos
(...) es una herramienta rupturista que concibe al “adicto” como sujeto de derecho y favorece
abordajes interdisciplinarios e intersectoriales, de base comunitaria, que permiten un mayor
acceso a las instituciones y una perspectiva integral de la cuestión.” (PAWLOWICZ; 2015:
22).
Lo que se produce en el caso de estos sujetos es una doble des-estigmatización: la de
“loco” y la de “adicto”, incluyéndolo dentro de una política que, se supone, debería abordar
su problemática de manera integral, a demás de la reivindicación de los derechos. De esta
[3]
forma, al introducir las adicciones dentro del campo de la Salud Mental, ya no se culpabiliza
al sujeto por ser “adicto” o “drogadicto”, términos que remiten su foco a la sustancia, sino
que se lo incluye dentro de una política que lo reconoce como sujeto de derecho y al
consumo de sustancias como una problemática producida por múltiples factores.
En concordancia con lo que plantea la LNSM, adhiero a la concepción del “consumo
problemático de sustancias” ya que no se toma en cuenta cualquier tipo de consumo, sino
aquellos en los que el mismo afecta el desarrollo de otros aspectos de la vida de la persona
(laboral, lazos sociales, etc.). Tomo la palabra de Graciela Touzé, cuando plantea que hay
diferentes maneras de vincularse con las drogas, pero que este vínculo deviene
problemático cuando cualquiera de ella produce daños en las personas afectando de
manera negativa a una o más áreas de la vida de la misma, ya sea su salud física o mental,
sus relaciones sociales primarias (familia, pareja, amigos), sus relaciones sociales
secundarias (trabajo, estudios) y sus relaciones con la ley (TOUZE; 2010).
El caso del Servicio de un Hospital Neuropsiquiátrico.
Una de las instituciones tomada como caso es un Hospital Neuropsiquiátrico que se
encuentra en la Ciudad Autónoma Buenos Aires. El servicio de dicho hospital desde donde
analizamos las prácticas de los profesionales, realiza su atención a personas con consumo
problemático de sustancias y/o padecimiento mental. El inicio de la actividad de dicho
servicio se sitúa en marzo de 2011, y su constitución se debe como consecuencia al cierre
del servicio que lo precedió, el cual fue objeto de numerosas críticas: conductas
inadecuadas de algunos de sus internos como sustracciones de bienes, agresiones sufridas
entre pacientes tanto físicas como sexuales, y amenazas padecidas por el personal. Es
creado por una inquietud personal del jefe de servicio ya que el Hospital, por reglamento, no
interna a personas con adicciones, pero se requería de un espacio para aquellas personas
que pertenecían al servicio anterior. Por lo reciente de este servicio, no se cuenta con un
proyecto ni planificación basada en objetivos, pero sí con un equipo de trabajo que se ocupa
de los pacientes allí internados, priorizando la externación y la revinculación social.
Si bien existe un reglamento interno del Hospital Neuropsiquiátrico, el servicio no
cuenta con un documento constitutivo del mismo que nos amplíe el paradigma desde donde
se sitúa para fundamentar los tratamientos que realiza. Desde la institución se imparten
tratamientos que buscan a través de la medicación sanar la patología psiquiátrica, porque
según entiende el jefe del servicio, la adicción no es una enfermedad en sí misma sino
consecuencia de otra instancia vinculada a un padecimiento mental previo o a una patología
psiquiátrica.
El caso de un Centro de Día de un Hospital General
[4]
El Centro de Día es un servicio efector de un Hospital General que depende del
Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aire, es un dispositivo de carácter
preventivo asistencial y neoinserción social destinado a la atención de usuario/as con uso
problemático de sustancias psicoactivas y personas en situación de calle. Se trabaja desde
un modelo preventivo-asistencial con umbral mínimo de exigencia, pretendiendo atender las
demandas provenientes de la población objetivo, sus familiares, allegados y de los actores
sociales intervinientes en la trama social local2. Su marco conceptual parte del psicoanálisis
aplicado en el paradigma de reducción de riesgos y daños desde una perspectiva de
derechos, donde el objetivo final es el reanudamiento del lazo social y construcción de
ciudadanía aplicando estrategias interdisciplinarias que parten de una concepción de sujeto
pleno, entendiéndolo a partir de sus potencialidades y condicionantes, que produce historia
y es producto de la misma.
El paradigma de reducción de riesgos y daños ofrece una alternativa a la prohibición y
al castigo por el consumo de drogas a partir de "procedimientos diseñados para reducir las
consecuencias dañinas de la conducta adictiva. La reducción de daño acepta el hecho de
que numerosas personas consumen drogas y realizan conductas de alto riesgo, siendo
improbable que la visión idealista de una sociedad libre de drogas se convierta en una
realidad” (MARLATT; 1998: 2). Reconocer al otro como sujeto de derechos, exige la
reflexión sobre las condiciones de vida presente e histórica para entender sus necesidades,
intereses y deseos, su expresión como ser singular. Es desde aquí que la intervención va a
tener su carácter particular ya que “no hay una modalidad única de respuesta para cada
situación, sino que cada situación requiere un armado particular y un entramado definido
para dar una respuesta efectiva” (BOGLIANO; 2010: 4). Esto nos deja ver, en parte, la
modalidad de atención que realiza la institución en la atención a un sujeto particular, con
consumo problemático de sustancias.
Definición del sujeto desde la mirada de los profesionales
En las entrevistas en profundidad realizadas a los profesionales se hizo especial
hincapié en la indagación por la definición de la población que atendían, reconociendo
previamente modalidad de atención desde la que parten. En correspondencia con la
definición de Salud Mental como un proceso determinado por múltiples factores, los
profesionales definieron a la población con la que trabajan, no como meros sujetos con
padecimiento mental o consumo problemático de sustancias, sino que mencionaron que
esta problemática había sido determinada por otras problemáticas de base.
(RK, Médico Psiquiatra del Servicio de un Hospital Neuropsiquiátrico, 2015): “La
mayoría es porque hay una problemática, si no es psiquiátrica puede ser
2
Compilación de documentos autorreferenciales de la institución.
[5]
psicológica o un tema emocional porque tuvo algún problema en la vida, porque fue
abusado, porque tiene problemas con la madre.”
(EL, Psicóloga del Centro de Día de un Hospital General, 2015) “Se dice que
drogándose es una manera de taponear el dolor, entonces el tema es que vos lo
vas a invitar a hablar por la droga. (…) [y] es una población muy fluctuante, con
muchas dificultades de todo tipo, con casi nada de contexto familiar, bueno
situación de calle, de lo cual es muy precario.”
Las palabras de los profesionales dan cuenta de la multicausalidad a la hora de definir
a la población derribando determinismos y arribando a la noción integral de Salud Mental, en
tanto que la atención integral “requiere que haya servicios disponibles para responder a las
necesidades de salud de la población, incluidas las acciones de promoción, prevención,
curación, rehabilitación y apoyo en el autocuidado” (GERLERO Y OTROS; 2011: 25). Este
resultado es un común denominador en todos los profesionales, en ambas instituciones.
El Centro de Día del Hospital General atiende a una población con consumo
problemático de sustancias y en situación de calle, impregnándole un grado de
marginalidad, manifestando así la dificultad que se le presenta para responder a ambas
cuestiones desde su modalidad de atención, ya que una interviene en la otra.
(LGB, Médica General del Centro de Día de un Hospital General, 2015) “es una
población adulta, en situación de calle básicamente con poca adherencia a todo tipo
de tratamiento, y con poco pedido de tratamiento. O sea, tenemos que trabajar en
pos del pedido del tratamiento.”
(AR, Trabajadora Social del Centro de Día de un Hospital General, 2015) “…es
población que mayoritariamente está en situación de calle o estuvo muchos años,
porque por ahí algunos están ahora en el dispositivo del [nombre hogar] entonces
no están en situación de calle pero concurren acá a continuar su tratamiento.”
En el caso del Servicio del Hospital Neuropsiquiátrico la particularidad cruza lo que se
suele llamar patología dual en los términos que asocian al consumo problemático de
sustancias vinculado a un padecimiento mental (que excluye el consumo), siendo definido
en la mayoría de los casos como trastorno de la personalidad. Es de esta manera que se le
adjudica el carácter de enfermedad mental.
(RK, Médico Psiquiatra del Servicio de un Hospital Neuropsiquiátrico, 2015) “Adicto
es el que consume todos los días porque no puede sostener la abstinencia y
cuando vos empezás a rastrear en personas que tienen esta problemática siempre
vas a encontrar algo que está atrás. Puro puro, adicto puro no conozco”. “La
adicción no es LA enfermedad.”
[6]
(MV, Trabajadora Social del Servicio de un Hospital Neuropsiquiátrico, 2015) “Hay
una polarización, cuesta mucho ver a los adictos como enfermos, hay una dificultad
muy grande para hablar de la droga como problema, porque son juzgados por el
hecho de que se considera una elección de consumir.”
De lo analizado surge que, desde los discursos de los profesionales del Servicio del
Hospital Neuropsiquiátrico se considera que un consumo problemático deviene como
consecuencia de una situación más compleja, que está incluida dentro del campo de la
Salud Mental, y que en virtud de tales características requiere ser abordada desde la
modalidad de atención de tal institucionalidad.
MIRADA DE LOS PROFESIONALES EN LA RESPONSABILIDAD
DEL CUMPLIMIENTO DE DERECHOS
Sujetos de derechos: correspondencia entre la LNSM y los derechos
fundamentales de toda persona.
El paso de un paradigma tutelar al reconocimiento de toda persona con un
padecimiento mental como sujeto de derecho, tal como lo entiende la LNSM, significó una
ruptura en el campo de la Salud Mental. En los resultados obtenidos del trabajo de campo,
hemos indagado puntualmente sobre: el tratamiento con alternativa terapéutica más
conveniente y participación del sujeto en ella, y la aplicación del consentimiento informado.
Ambas cuestiones hablan sobre la práctica que realizan los profesionales en la atención y
tratamiento de las personas con consumo problemático de sustancias, siendo usuarios del
servicio de Salud Mental.
Es preciso aclarar que la LNSM no hace únicamente mención a éstos como derechos
del sujeto. Su enfoque de derechos e integralidad apunta, además, a garantizar el derecho a
la salud o a la Salud Mental enmarcándose en Derechos Humanos en general. Al decir de
Barcala y Laufer Cabrera, esta articulación se impone en virtud de “(…) su carácter de
indivisibles e interdependientes, también se ponen en juego en la relación de una persona
con el sistema de salud mental” (BARCALA Y LAUFER CABRERA, 2015: 80). Un ejemplo
de esto, es como la LNSM debe ratificar como derecho el recibir tratamiento y atención
sanitaria y social integral y humanizada, como así también a que el padecimiento mental no
sea considerado un estado inmodificable (Artículo N° 7). Estos derechos que reconoce y se
propone garantizar el Estado, se encuentran fuertemente arraigados a la noción de Salud
Mental, la definición de padecimiento mental y a la concepción que tiene del sujeto.
“La Ley 26.657 reconoce y regula también el ejercicio del derecho a la salud en
general, a la dignidad y a la autonomía, a la capacidad jurídica, a la libertad, a la integridad
[7]
personal, a la igualdad y no discriminación, al acceso a la información, a la intimidad, a la
identidad, a la integración comunitaria” (BARCALA Y LAUFER CABRERA; 2015: 80). Es
éste el motivo por el que las dos cuestiones mencionadas constituyen el análisis sobre los
derechos de los usuarios de los servicios de Salud Mental: porque los interpretamos como
una íntima relación con los Derechos Humanos fundamentales de toda persona.
Derecho a recibir tratamiento con la alternativa terapéutica más conveniente y
participación del sujeto
Los sujetos deben ser tratados con la alternativa terapéutica más conveniente, es decir
que menos restrinja sus derechos y libertades. Al mismo tiempo, se incluye la participación
del sujeto en la toma de decisión sobre su tratamiento, lo que genera una tensión entre
estos dos ejes planteada por los profesionales de ambas instituciones.
Esta tensión aparece cuando por un lado cada servicio, enmarcado en una
institucionalidad particular, realiza una propuesta de tratamiento considerada como la mejor
alternativa posible, y por otro, aparece un sujeto que no cuenta con los recursos para
realizar un análisis objetivo de la situación. En estos casos, los profesionales se enfrentan a
un “deber ser” teniendo que recurrir a otros métodos que permitan la comprensión por parte
de los usuarios y al mismo tiempo les permita poder llevar a cabo el tratamiento considerado
necesario.
(LGB, Médica General del Centro de Día de un Hospital General, 2015) “Pero si tiene que
tomar una pastilla, cómo lo vas a obligar. En ese caso hay que negociar, buscarle la
vuelta, desde lo que trabajamos tratar de cambiarle… Pero bueno, es todo ida y vuelta”.
(RK, Médico Psiquiatra del Servicio de un Hospital Neuropsiquiátrico, 2015) “No
podríamos actuar compulsivamente con nadie porque te pueden decir ‘si, vamos a
cumplir’ y se van a la calle, te tiran la medicación y chau, se acabó.”
En ninguno de los casos se apela a la obligación o la omisión de información para
poder llevar adelante el tratamiento propuesto por el equipo profesional. En el Centro de Día
del Hospital General no solo se contempla la voluntad del sujeto, reconociendo el valor de
su palabra sino también, la relación con la institución que podría decantar en una ruptura
irreconciliable si esta voluntad no es contemplada institucionalmente.
(AR, Trabajadora Social del Centro de Día de un Hospital General, 2015) "Una situación
que ameritaba una internación involuntaria pero que no nos parecía que lo podíamos
hacer desde este dispositivo, porque era un dispositivo con el que ella confiaba y
contaba."
La decisión sobre la alternativa terapéutica está acompañada de la voluntad del sujeto,
no sólo por concebirlo como un derecho, sino porque podría alterar su tratamiento, impedirlo
o cortar vínculo con la institución. Esto agrava más la situación y, en caso de existir, el
[8]
riesgo real o inminente. De la misma forma en que los profesionales desempeñan sus
actividades, asumiendo determinada modalidad de atención y dispositivos desde las
instituciones donde se encuentran insertos, los usuarios de las mismas también reconocen
la modalidad de abordaje de las instituciones y en consecuencia la demanda explícita que
pueden realizar. Esto no lo tomamos como una regla general, pero lo resaltamos como un
análisis de oferta-demanda que ilustra una de las profesionales:
(EL, Psicóloga del Centro de Día de un Hospital General, 2015) “Se lo participa en
relación al compromiso que pueda asumir. A demás es a la demanda (…), ahí hay una
idea que yo sostengo, que según lo que uno oferte es como generás la demanda.”
Las personas entonces, se acercan a estos servicios cuando tienen una demanda
puntual y a partir de ello aparecen las estrategias profesionales para abordar el problema
que los trae de una manera más integral a partir de un diagnóstico y futuro tratamiento.
Mirada de los profesionales sobre la aplicación del consentimiento informado
Entre los derechos que destaca la LNSM, uno de ellos es el consentimiento informado.
En el Artículo N° 7, Inciso “j”, lo define como “el derecho a ser informado de manera
adecuada y comprensible de los derechos que lo asisten, y de todo lo inherente a su salud y
tratamiento”. Este artículo implica que tanto profesionales como usuarios tengan acceso a la
misma información, lo que provoca una disminución en la relación saber-poder de los
profesionales, en tanto históricamente han monopolizado la información, y potencia la
autonomía de los sujetos al permitir la toma de decisiones sobre sus cuerpos. Tomando los
aportes de Larracilla Alegre y Kuthy, Stolkiner explica que el consentimiento informado se
trata del acto de informarle al sujeto en forma detallada sobre el padecimiento y el
diagnóstico, el tratamiento y los procedimientos y los derechos y riesgos de un tratamiento.
De esta manera se busca que el mismo decida y autorice de forma consciente, libre y
responsable la realización, o no, del mismo. Como contrato médico-jurídico también se lo
considera un proceso de comunicación ya que por su autonomía se acepta o rechaza
tomando en cuenta riesgo-beneficio (GARBUS Y OTROS; 2010). Consideramos importante
resaltar este derecho porque es una de las prácticas que al realizarse hablan, en cierta
medida, del grado de participación del sujeto y de la visión que se tenga del mismo desde la
institución.
Respecto del eje sobre la aplicación del consentimiento informado, es preciso
previamente realizar una aclaración con respecto a la práctica que realiza el Centro de Día
del Hospital General. Sustentados en el paradigma de reducción de riesgos y daños con una
práctica de escucha constante con especial dirección psicoanalítica, entienden el
tratamiento con alternativa terapéutica más conveniente como la estrategia de intervención
que desempeñan. Al trabajar con un umbral mínimo de exigencia, es decir, que no se pide
[9]
desde la institución una abstinencia previa al tratamiento, y a partir de la demanda de los
usuarios que se acercan, no hay consentimiento que informar y solicitar porque se cuenta
con la voluntad y plena participación del sujeto.
(EL, Psicóloga del Centro de Día de un Hospital General, 2015) “El que viene no
está esperando un tratamiento, entonces vienen, tenemos una sala para ver la
televisión, pueden mirar la tele, pueden permanecer acá en el centro, pueden
quedarse a tocar la guitarra, pero sí es eso lo que proponen”.
Las palabras de la psicóloga del Centro de Día del Hospital General dan cuenta de
que desde la institución no se realiza un consentimiento informado, o no al menos del modo
que lo plantea la LNSM en relación a tratamientos con la exigencia de un diagnóstico más
allá de la palabra-escucha como lo hace este servicio. De esta manera podríamos entender
al umbral mínimo de exigencia como el consentimiento informado que aplican en su práctica
para permitir el acceso y permanencia al centro: no estar bajo consumo en el centro y
respetar el orden-convivencia en su tránsito por allí. Otra de las prácticas que realiza el
Centro de Día del Hospital General está vinculada a las articulaciones, derivaciones y
gestión de recursos que realizan, a lo que deben contemplar el consentimiento de los
usuarios. Claramente no podrían llevar a cabo este tipo de tareas si no fuera a partir de una
construcción de la demanda profesional-sujeto, que avalará tomar estas acciones: solicitar
una internación, gestionar un recurso habitacional, etc.
En el caso del servicio del hospital Neuropsiquiátrico el consentimiento informado se
presenta de manera diferente por ser un servicio de internación, sin embargo ante las
características de la población con consumo problemático de sustancias se presentan
similares dificultades. Subrayamos que en las personas con consumo problemático de
sustancias el consentimiento informado puede jugar un papel particular, debido a la
posibilidad de estar bajo estado de sobrexcitación o sobredosis, por lo que en ocasiones se
trata de personas que al momento de acudir o se llevados a la consulta, no se encuentren
en estado de lucidez. En tal caso es preciso indagar en cómo realizan su práctica los
profesionales para atender tales situaciones respetando los derechos de las personas.
(MV, Trabajadora Social del Servicio de un Hospital Neuropsiquiátrico, 2015). “El
sujeto con padecimiento mental y adicto no tiene conciencia de enfermedad.
¿Vieron lo del consentimiento informado?, no podes preguntarle a alguien re
sacado, tenés que esperar que se calme, para poder hablarle.”
En lo que respecta a internación, el Servicio del Hospital Neuropsiquiátrico en el que
realizamos las entrevistas, no realiza admisión para internación, sino que admite a los
internados que tienen algún consumo problemático de sustancia más allá de tener (o
[10]
además) un padecimiento mental. Tengamos en cuenta que la LNSM desarrolla en su
Artículo N° 16, Inciso “c”, una disposición de internación: “dentro de las cuarenta y ocho (48)
horas, de cumplir con (…) Consentimiento informado de la persona o del representante legal
cuando corresponda”. De todos modos en este Servicio aplican tratamientos que involucran
medicación, para lo cual es preciso informar al sujeto y obtener su consentimiento para
continuar con el tratamiento.
(MV, Trabajadora Social del Servicio de un Hospital Neuropsiquiátrico, 2015)
“Cuando llegan acá ya no se aplica, eso lo hacen en el X. Para algunas
medicaciones tienen que firmar.” “Con el tema que tienen que firmar si es un
ingreso voluntario o no a veces es un problema porque se van por más que
nosotros digamos que no están en condiciones.”
Existe también una estrecha relación entre la caracterización que construyen los
profesionales acerca de los sujetos -en particular con consumo problemático de sustancias-,
el tratamiento que “le corresponde” y las posibilidades de involucrarlo en su tratamiento o de
aplicar el consentimiento informado. Recuperando fragmentos de los discursos de los
profesionales, al sujeto se lo considera como una persona que “no tiene conciencia de
enfermedad” y que “adicto puro, no existe” porque en este servicio atienden padecimiento
duales. Entendemos que por estos motivos los profesionales consideran que el tratamiento
más conveniente es el que indican ellos, poniendo en duda cuán apropiado es la aplicación
del consentimiento informado.
(MV, Trabajadora Social del Servicio de un Hospital Neuropsiquiátrico, 2015) “Hay
dependencia química también entonces quizá lo tenés que internar aunque no
quiera”.
En este caso la LNSM, en su Artículo N° 16, Inciso “c” indica que el consentimiento
informado se considera válido cuando “se presta en estado de lucidez y con comprensión de
la situación (…) [siendo] invalidado si durante el transcurso de la internación dicho estado se
pierde.” Son contempla este tipo de situaciones en el documento de Ley, para lo cual
posteriormente debe presentarse a revisión cuando una persona con consumo problemático
de sustancias haya transitado su estado de consumo, sobre-excitación por consumo o por
grado elevado de abstinencia al momento del ingreso a la institución.
En esta línea nos parece pertinente retomar dos reflexiones. Por un lado entender el
consentimiento informado como lo expresan Garbus, Solitario y Stolkiner, tomando los
aportes de Figueroa Perea: “Consentir es una toma de posición ante algo que se escoge y
no la aceptación de una práctica de manera obligada o coaccionada, por no existir otras
opciones. Es decir, si no existe la posibilidad real de haber disentido, el consentimiento
informado, deja de ser tal” (GARBUS, SOLITARIO Y STOLKINER; 2010: 330). El sujeto
toma posición, por ser considerado autónomo, porque se debe partir siempre de la
[11]
presunción de capacidad. Entonces de este modo decide de forma consciente, responsable
y libre, por ser su derecho, por ser el derecho fundamental de ser escuchado y ser
considerado como toda persona. Decide tomando en cuenta el riesgo-beneficio.
PERSPECTIVA DE LOS PROFESIONALES SOBRE LA LNSM
Contradicciones con la LNSM que datan de la institucionalización
Los servicios que tomamos como caso realizan, desde su formación o siendo parte
de su proyecto institucional, prácticas que hablan de la concepción que tienen del sujeto. En
estos casos en particular entendemos que las mismas están basadas en enfoque de
derechos. El cumplimiento de derechos no sólo involucra la modalidad de atención y las
prácticas de intervención que hoy se encuentran atravesadas por la aplicación normativa,
sino también las garantías de los recursos y articulaciones que menciona la LNSM para
hacer efectivo la desmanicomialización.
Los profesionales presentan contradicciones sobre la materialidad que observan en su
cotidianidad y el objetivo final de una salud mental comunitaria como lo plantea la LNSM.
Para ello es bueno considerar el concepto de “soportes sociales” de Faraone quien, en uno
de sus trabajos, lo define como el “(…) contexto social y científico que legitima las
intervenciones transformadoras en el campo de la Salud Mental”. (BIALAKOWSKY,
FARAONE Y LUSNICH; 2002. En FARAONE 2015: 62). Los profesionales observan que las
prácticas llevadas a cabo constituyen un instrumento legitimador en tanto parten de un
soporte social. Es por este motivo que creen que la LNSM ha contribuido a la visibilización
de las mismas en su carácter legitimador sustentado en ideologías. Esto, en parte, ha dado
lugar a una transformación en el campo de la Salud Mental.
(AR, Trabajadora Social del Centro de Día de un Hospital General, 2015) “La Ley plasmo
muchas de las practicas que ya se venían realizando, eso me parece que está bueno,
como que en este caso no hubo que modificar practicas sino que hubo un marco legal
que legitimó o reconoció prácticas que ya se venían desarrollando.”
En consonancia con estos fragmentos, Faraone entiende por legitimación, dos
aspectos constitutivos: “el de creación o generación de teorías, técnicas y acciones
concretas, por un lado, y por el otro, el tipo de sustento en el orden epistemológico y social
de prácticas elaboradas en un contexto de relación a una problemática social específica”
(BIALAKOWSKY, FARAONE Y LUSNICH; 2002. En FARAONE, 2015: 63). Sin lugar a
dudas los equipos de profesionales del Servicio del Hospital Neuropsiquiátrico y el Centro de
Día del Hospital General se han planteado como problemática el tratamiento a usuarios de
Salud Mental, específicamente a las personas con consumo problemático de sustancias,
[12]
que hasta entonces no estaban comprendidas dentro del área de salud, presentándose
dificultades en su atención.
Es preciso tener en cuenta que hay una coexistencia de prácticas que se encuentran
en tensión: aquellas que son parte transformadora, y aquellas reticentes al cambio. Por eso
aquí presentamos la primera contradicción que tienen los profesionales sobre las prácticas:
(EL, Psicóloga del Centro de Día de un Hospital General, 2015) “Lo que son discutibles
son las prácticas. La Ley está perfecta. Esa es mi opinión. La verdad es que yo
concuerdo con todo este espíritu basado en los Derechos Humanos que es el eje en el
cual está basada la ley. Además de cómo fue hecha ¿no? A partir de una cosa
consensuada entre el familiar, los usuarios, familiares, profesionales…”
La contradicción, entonces se plantea en los términos del reconocimiento de las
prácticas que se realizaban antes de la implementación de la LNSM, la cual vino a dar un
marco legal para su desarrollo, pero que a su vez son poco aplicables.
(LGB, Médica General del Centro de Día de un Hospital General, 2015) “Me parece que
esta Ley no hace cambios de fondo, hace algunos cambios de forma. De cosas que ya
estaban escritas, pero la ley ya decía que a la gente no se la puede encerrar como a uno
se le da la gana (…) la ley exige un tipo de intervención institucional que no estamos
preparados para hacer, o sea… O sea de fondo me parece que está bárbaro, y de fondo
ya estaba bien. El problema es la forma de cómo se lleva a la práctica.”
Aquí subrayamos un análisis que hacemos sobre la correspondencia entre lo que los
profesionales aprueban de la LNSM y las prácticas con las que se encuentran afines por
realizarlas ellos mismos, siendo éstas lo que estaba funcionando correctamente. La cuestión
radica en que estos casos funcionales a la desmanicomialización son excepcionales.
Reconociendo esto, observan que en un entramado ampliado será difícil llevar a cabo un
cambio de paradigma que se visibilice en las prácticas del sistema de Salud Mental. Es así
que los soportes sociales dan una legitimación relativamente estable y homogénea, “no
excluye
conflictos,
tensiones,
desequilibrios,
transformaciones,
contradicciones
y
superposiciones” (BIALAKOWSKY, FARAONE Y LUSNICH; 2002. En FARAONE 2015: 63).
En este punto creemos que no sólo hay resistencias ante la coexistencia de prácticas
desarrolladas desde distintos puntos de partidas (paradigmas-visión de la problemática),
sino que también existe una deficiencia del sistema de salud y Salud Mental expresada en la
falta de recursos.
(MV, Trabajadora Social del Servicio de un Hospital Neuropsiquiátrico, 2015) “Se ha
hecho cualquiera porque el estado hace la Ley pero no da los recursos, todavía no
están los dispositivos que dice la Ley.”
(AR, Trabajadora Social del Centro de Día de un Hospital General, 2015) “Creo que si
tuviéramos dispositivos propios de ciudad, de salud, subsidios habitacionales, con el
[13]
registro civil… o sea un trabajo más interinstitucional y más recursos para dar más
respuestas acá en el centro sería lo ideal para la implementación de la Ley.”
Como consecuencia de esta perspectiva sobre la LNSM, nos preguntamos si la misma
es el documento, la materialidad de un soporte social que da lugar a contradicciones y
tensiones como las que manifiestan los profesionales de las instituciones que tomamos en
este trabajo. También nos preguntamos sobre la institucionalización de la LNSM en términos
de tiempo (como tiempo de transición), en el cual se necesita que emerjan tensiones y
contradicciones para una transformación verdadera que dé lugar a la desmanicomialización.
Decimos esto debido a que el documento de LNSM muestra su visión a favor de la
integración comunitaria, pero sin embargo se presentan dificultades en la práctica para llevar
a cabo la desmanicomializacion, y esto los profesionales lo visualizan en la falta de
recursos: profesionales e institucionales o de articulación intersectorial. Estimamos que en el
sistema de Salud Mental aún se encuentran presentes las reticencias al cambio de la
desmanicomialización a la salud mental comunitaria. Como bien plantean Barcala y Laufer
Cabrera, las discusiones entre diversos actores responden a dos éticas contrapuestas que
visibilizan el contraste entre “los efectos de medicalización de la pobreza que produce el
hospital psiquiátrico, basada en el ejercicio de poder, y la ética de la integración comunitaria
que quita la valoración psicopatológica a la desventaja social y a los sufrimientos”
(BARCALA Y LAUFER CABRERA, 2015: 79). Si bien en este estudio de casos no podemos
dar cuenta de la diversidad de actores, por la particularidad de las instituciones (Hospital
Neuropsiquiátrico con internación y medicación, y un Centro de Día con puertas abiertas en
un abordaje de umbral mínimo de exigencia y reducción de riesgos y daños) y las distintas
disciplinas en el grupo de profesionales entrevistados, se hacen presente las diferentes
posiciones que se presentan ante la LNSM, que en el caso más opositor se observa
únicamente como la imposibilidad de la desmanicomialización total.
Puntos nodales para una viabilidad en la Institucionalización de la LNSM
Los equipos de profesionales intentan promover un trabajo que articule con otras
instancias del tratamiento que en sus servicios e instituciones no se realizan. Para el Centro
de Día del Hospital General será las derivaciones para internación, o la estabilidad
habitacional de la población en situación de calle para sostener su tratamiento ambulatorio.
Mientras que en el caso de Servicio del Hospital Neuropsiquiátrico, las derivaciones constan
en el acompañamiento posterior a la externación, como casas de medio camino.
(RK, Médico Psiquiatra del Servicio de un Hospital Neuropsiquiátrico, 2015) “Es muy
complicado y no hay lugares de derivación porque hogares de medio camino, los que
[14]
existen son privadas… si no tenés obra social estás muerto. El Estado no las tiene,
entonces ese es un agujero muy complicado de resolver.”
(AR, Trabajadora Social del Centro de Día de un Hospital General, 2015) “(…)la
internación no debería ser la estrategia ni prioritaria ni la principal para abordar las
adicciones, pero después cuantos dispositivos hay que no sean con internación para
trabajar las adicciones?, entonces no es que el principio este mal sino que es por lo
reciente de la Ley y por todo el cambio institucional que requiere.”
Estos problemas que los profesionales vinculan a la falta de articulación y derivación,
atraviesan directamente sus prácticas dificultando el tratamiento mismo, y de ésta forma
vulnerando los derechos de los usuarios que la misma LNSM plantea. Al mismo tiempo
parece estar cada vez más lejos la posibilidad de lograr un modelo de atención comunitario
en Salud Mental. Ana Lucía Pekarek en su investigación sobre los procesos de externación
de usuarios del sistema de Salud Mental, reconoce la falta de dispositivos alternativos.
Partiendo de la noción de que el cumplimiento de derechos rehabilita, explica la importancia
de los dispositivos para el sostenimiento de la externación, ya que estos configuran
posibilidades de acceso a la vivienda y al trabajo, y también construyen espacios vinculantes
y subjetivantes (PEKAREK, 2015: 98). Esta es la importancia que le imprimen los
profesionales entrevistados, siempre pensando actividades de promoción de autonomía y
subjetividad, para las cuales se favorecería la articulación con otros.
En esta misma dirección, es como los profesionales observan la falta de recurso
humano – profesional, con el intento de incorporar otras disciplinas a sus equipos que
aporten al desarrollo de la tarea ocupacional de los usuarios de Salud Mental, siendo al
mismo tiempo parte del tratamiento y promotoras de derechos.
(MV, Trabajadora Social del Servicio de un Hospital Neuropsiquiátrico, 2015) “(…) sería
muy importante tener un TO (terapista ocupacional) para salud mental, sobre todo para
los adictos porque tiene que ver mucho con el proyecto de vida.”
(EL, Psicóloga del Centro de Día de un Hospital General, 2015) “Dentro de la carrera de
Salud no está contemplado, por ejemplo un deportólogo, un profe en educación física, un
tallerista de arte. Me parece que eso no es considerado dentro de la Salud y está
contemplado en la Ley.”
En este caso las profesionales amplían el espectro expresando que la inclusión de
este tipo de recurso es un facilitador en su práctica y a su vez se transluce como interpretan
que debe ser el tratamiento para lograr que la Salud Mental sea comunitaria. Siguiendo con
el trabajo Ana Lucía Pekarek, ella destaca la importancia de la salud y de la Salud Mental,
como la condición de posibilidad de acceso a otros derechos tales como el trabajo, la
vivienda y la cultura (PEKAREK, 2015: 95).
[15]
La institucionalización de la LNSM sólo podrá hacerse efectiva si representa la
visibilización de las prácticas que se venían realizando y si responde a las dificultades de la
práctica para poder llevar a cabo la desmanicomialización. De esta forma entendemos la
institucionalización de la LNSM como el grado de reconocimiento, en tanto aceptación y
aplicación de la misma por parte de los equipos de trabajo de las instituciones, servicios de
Salud Mental. Las instituciones tomadas en esta investigación aceptan la LNSM por la
visibilización de las prácticas que realizaban pero que ahora cuentan con un marco
normativo legitimador. La aplicación de la LNSM no se puede llevar a cabo en su totalidad
porque la praxis que plantea en su documento para concretar la desmanicomialización,
dificultan la práctica en términos de articulación y recurso en general, a la vez que
imposibilita el cumplimiento de derechos. Aquí radica la percepción de los profesionales que
se expresa como contradicción o tensión.
Es aquí donde situamos otra de las tensiones en las que se observan los profesionales
en el momento de marcar su posición sobre la LNSM: cuán viable es esta normativa para
cumplir su cometido de una Salud Mental Comunitaria, si hoy nos encontramos con estas
dificultades de recursos. Las cuáles corresponden directamente con la garantía de los
derechos de los sujetos en cuanto a un tratamiento que promueva la externación y la
integración comunitaria para una inclusión en la que se debe contemplar políticas de
subjetivación y autonomía.
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