Download Formulario para Recolecta Científica

Ministerio de Medio Ambiente y Recursos Naturales
Dirección de Ecosistemas y Vida Silvestre
Solicitud para Recolecta Científica
Señoras y señores
Ministerio de Medio Ambiente y Recursos Naturales
Yo ________________________________________________________________
(Nombre completo)
de ____________, de nacionalidad _____________________________________________ residente en
(años de edad)
_____________________________________________________________________________________
Profesión u ocupación _________________________________________, del municipio o departamento
de ____________________________________ con Documento Único de Identidad número
__________________________________pasaporte número
_____________________________________
Carnet de residente
______________________________________________________________________
Teléfono _________________________________________ Fax.
_________________________________, Dirección electrónica
_____________________________________________________________________
Institución que le respalda
_________________________________________________________________
A Ud., solicito
me autorice la recolecta de especímenes junto con las siguientes personas investigadoras o personal
técnico:_______________________________________________________________________
(Nombre completo y Documento Único de Identidad, carnet de residente o Pasaporte)
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_
(Nombre completo y Documento Único de Identidad carnet de residente o Pasaporte)
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(Nombre completo y Documento Único de Identidad carnet de residente o Pasaporte)
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(Nombre completo y Documento Único de Identidad carnet de residente o Pasaporte)
_____________________________________________________________________________________
_
(Nombre completo y Documento Único de Identidad carnet de residente o Pasaporte)
_____________________________________________________________________________________
(Nombre completo y Documento Único de Identidad carnet de residente o Pasaporte)
Para realizar la recolecta de especímenes o parte de ellos, debido a la realización de la investigación
titulada:
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Recolecta de especímenes de vida silvestre, que a continuación detallo:
Nombre
científico,
familias o
géneros
Numero de
especímenes Departamento Sitios
por especie
Parte o
fragmento a
recolectar
* huevo, embrión, neonato, juvenil, adulto, pupa, larva, parte de tejido
Cantidad
a
Número de
recolectar especímenes
por lugar
Estadio de
desarrollo
o
Sexo
fragmento
*
Fecha
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Con los métodos de captura o recolecta de muestras (Detallar si se recolectarán individuos completos,
órganos, tejidos).
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Objetivos de la recolecta:
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Destino final de los especímenes o muestras
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Resumen del proyecto de investigación
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Cronograma de actividades
Actividades
Fecha
Observaciones adicionales
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De concedérseme la autorización correspondiente, me comprometo a cumplir con las condiciones
que se me indiquen en la Resolución.
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Señalo para cualquier comunicación las referencias siguientes:
Dirección ____________________________________________________________________________
Teléfono: _____________________________________________________________________________
Dirección electrónica:_______________________________
Fax.: ___________________
Anexar carta de respaldo al proyecto de investigación, por parte de la institución donde labora o estudia
quien solicita.
Lugar y fecha: ______________________________________________________________
___________________
Firma de quien solicita
Anexar fotocopia de los documentos de identidad y carta de respaldo institucional si lo hubiere
(Emplear hojas adicionales de ser necesario)