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... las piernas ¿Tiene una trombosis
venosa profunda?
José Manuel Garzón Hernández
Área Sanitaria II (Cangas del Narcea). Asturias.
Adelaida, de 60 años de edad, acude a la consulta porque
lleva 2 días con la pierna derecha muy hinchada y caliente. Le
duele y no le limita la deambulación. En la exploración física
presenta febrícula de 37,2° C, edema con fóvea hasta la rodilla
en la pierna derecha, eritema caliente y de bordes regulares en
la región pretibial. Pueden palparse adenopatías inguinales
derechas.
¿DEBO DESCARTAR OTROS PROBLEMAS
DE SALUD?
La trombosis venosa o tromboflebitis es la ocupación de la
luz de las venas por un trombo, habitualmente compuesto por
fibrina, plaquetas y hematíes, y la respuesta inflamatoria variable que le acompaña. Las trombosis venosas que se producen en el sistema venoso profundo presentan mayor trascendencia clínica que las del sistema venoso superficial, debido a
la gravedad de sus complicaciones potenciales (embolia pulmonar, síndrome postrombótico). Todo esto, unido al riesgo de
hemorragia por un tratamiento injustificado con anticoagulantes, conlleva la necesidad de un diagnóstico adecuado.
La vena poplítea divide el sistema venoso profundo de la extremidad inferior en sistema venoso profundo distal y proximal.
Los trombos localizados a nivel poplíteo o en áreas más proximales presentan mayor riesgo de producir embolia pulmonar;
un 50% de las trombosis venosas profundas (TVP) proximales
embolizarán, frente a un 30% de las distales1. La mayoría de las
TVP aparecen en las valvas de las venas del sistema venoso profundo distal de los miembros inferiores. La presencia de una
trombosis venosa superficial obliga a descartar una TVP.
Las manifestaciones clínicas de la TVP son poco sensibles y,
cuando aparecen, son muy inespecíficas, por lo que el diagnóstico clínico es insuficiente. Las manifestaciones locales de
la TVP incluyen dolor en la pantorrilla que se incrementa con la
dorsiflexión pasiva del pie (signo de Homans), edema en el
miembro inferior y distensión venosa. Cuando la clínica local
hace sospechar la presencia de una TVP, las pruebas complementarias lo confirmarán en menos del 25% de las ocasiones,
ya que los procesos que se incluyen en el diagnóstico diferencial son muy frecuentes. El diagnóstico diferencial de la TVP
debe realizarse con: celulitis, tromboflebitis superficial, rotura de quiste de Baker, hematoma muscular, esguince de tobillo
o de rodilla, edema de estasis, síndrome postrombótico, artritis
y linfedema.
¿DEBO SOSPECHAR UNA TROMBOSIS
VENOSA PROFUNDA?
La incidencia anual de la TVP se estima en un 0,1%. Es una
entidad que se sospecha con frecuencia, pero se confirma solamente en un 10-25% de los casos2. Es una enfermedad de difícil diagnóstico cuando se atiende exclusivamente a la clínica, ya
que los síntomas y signos indicativos son frecuentes en la población general y pueden deberse a numerosas causas no trombóticas, hecho que conllevaría la realización de un elevado
número de pruebas complementarias con resultados negativos.
Los factores de riesgo (tabla 1) que se asocian con mayor
frecuencia a TVP son: inmovilización, ingreso hospitalario, cirugía reciente, neoplasia y proceso infeccioso.
Las manifestaciones clínicas, por su baja sensibilidad y especificidad, son de escasa utilidad en el diagnóstico. Un metaanálisis realizado para evaluar el valor diagnóstico de la clínica ante la sospecha de TVP concluyó que, usada la clínica de
forma individual, su valor diagnóstico era muy limitado. Se
trata de una revisión sistemática de 54 estudios de cohortes en
los que se encontró que una TVP previa y una enfermedad cancerígena incrementan la probabilidad de sufrir TVP (razón de
probabilidad: 2,25 y 2,71, respectivamente), seguidas de una
inmovilización reciente, la diferencia en el diámetro de ambas
extremidades (medido bajo la tuberosidad tibial) y la cirugía
reciente (razón de probabilidad: de 1,75 a 1,98)3. Diferentes
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La fisiopatología de la TVP se resume en la tríada de Virchow: estasis sanguínea, daño endoletial e hipercoagulabilidad.
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José Manuel Garzón Hernández
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Tabla 1
Tabla 2
Factores de riesgo asociados a trombosis
venosa profunda
Validez de la anamnesis para el diagnóstico
de trombosis venosa profunda
Generales
Signo o síntoma
• Edad: a partir de los 40 años
• Inmovilización prolongada: incidencia del 13% si es ⬎ 8 días
• TVP o embolias pulmonares previas
• Insuficiencia venosa crónica
• Embarazo y posparto
• Traumatismos
• Obesidad
• Viajes prolongados
Dolor
62-91
3-87
Inflamación
56-84
26-74
Signo de Homans
13-48
39-84
Aumento de diámetro
35-97
8-88
Fármacos
• Anticonceptivos orales
• Terapia hormonal sustitutiva
• Tamoxifeno
• Quimioterapia
Asociados a cirugía
• Cirugía ortopédica
• Cirugía mayor, sobre todo abdominal, neuroquirúrgica o pélvica
• Portadores de vía venosa central
Situaciones médicas
• Neoplasias
• Infarto agudo de miocardio
• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Ictus isquémico, preferentemente en miembro hemipléjico
• Síndrome nefrótico
• EPOC
• Hemoglobinuria paroxística nocturna
• Quemaduras
Alteraciones congénitas o adquiridas que produzcan
hipercoagulabilidad
• Mutaciones en el factor V de Leiden
• Deficiencia congénita de proteína C, proteína S y antitrombina III
• Resistencia a la proteína C activada: presente en el 5% de la
población general y en el 20-40% de los enfermos con TVP
• Hiperhomocistinemia
• Disfibrinogenia
• Presencia de anticuerpos antifosfolípido
• Síndromes mieloproliferativo
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; TVP: trombosis venosa profunda.
estudios realizados en la década de 1990 sobre el papel de los
síntomas y signos clínicos en el diagnóstico de la TVP reflejaron una gran variabilidad, tanto en la sensibilidad como en la
especificidad, que invalidaba su uso como herramienta diagnóstica adecuada (tabla 2)4,5.
Aunque por separado los síntomas y signos clínicos (tabla 3)
tienen poco valor diagnóstico, la combinación, utilizando una
31
Sensibilidad (%)
Especificidad (%)
Dilatación de venas
superficiales
—
82
Aumento de temperatura
72
> 80
Cordón venoso palpable
10
98
serie de reglas de predicción clínica basadas en sistemas de
puntuación, ayuda a identificar a los pacientes de mayor riesgo y mejora la eficacia y la seguridad de los juicios clínicos.
Una anamnesis detallada posibilita la identificación de factores de riesgo que, añadidos a determinados hallazgos clínicos,
permiten desarrollar modelos de predicción de presentar TVP,
como el modelo clínico de Wells (tabla 4). Se trata de un modelo validado que permite desarrollar una estrategia diagnóstica y terapéutica segura cuando se combina con pruebas
complementarias no invasivas. Este modelo no se puede utilizar en: embarazadas, pacientes anticoagulados, pacientes con
TVP previa, con síntomas de más de 60 días de duración, ante
la sospecha de embolia pulmonar y en pacientes con una pierna amputada. Estratifica la probabilidad del paciente de sufrir
una TVP en baja, moderada y alta. Usando este modelo, menos
del 5% de los pacientes clasificados de bajo riesgo tendrán una
TVP. Una puntuación alta en el modelo de Wells incrementa la
probabilidad de TVP e indica qué método diagnóstico definitivo es más apropiado.
Tabla 3
Signos y síntomas asociados a la trombosis
venosa profunda
• Dolor
• Edema blando y con fóvea al principio del proceso
• Calor local
• Cambios en el color de la piel: cianosis, eritema
• Circulación colateral: dilatación de venas superficiales
• Cordón venoso palpable
• Signo de Homans: presencia de dolor en la parte alta de la
pantorrilla al realizar la dorsiflexión del tobillo con la rodilla
flexionada en un ángulo de 30 grados
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Tabla 4
Probabilidad clínica pretest de trombosis venosa
profunda. Modelo de Wells
Parámetro clínico
Puntuación
Cáncer activo
1
Parálisis o inmovilización reciente
de un miembro inferior
1
Encamamiento reciente de más de 3 días
o cirugía mayor en el último mes
1
Dolor en el trayecto venoso profundo
1
Tumefacción en toda la extremidad inferior
1
Aumento del perímetro de la extremidad
afectada ⬎ 3 cm respecto a la asintomática
(medido 10 cm bajo la tuberosidad tibial)
1
Edema con fóvea (mayor en la extremidad
sintomática)
1
Presencia de circulación venosa colateral superficial
(no varices preexistentes)
1
Diagnóstico alternativo tan probable o más que la TVP
–2
La probabilidad clínica pretest de TVP se clasifica en:
Alta: ⱖ 3 puntos (el 75% tendrá TVP).
Moderada: 1-2 puntos (el 17% tendrá TVP).
Baja: 0 puntos (el 3% tendrá TVP).
TVP: trombosis venosa profunda.
Sin embargo, encontramos en la literatura estudios que ponen en duda la utilidad y validez del uso del modelo de Wells
aplicado en pacientes evaluados en atención primaria (AP).
Basándose en el hecho de que Wells elaboró sus reglas tras
realizar estudios con pacientes valorados en atención secundaria, concluyen que el modelo diagnóstico de Wells, solo o en
combinación con el resultado del dímero D, no garantiza una
estimación adecuada del riesgo cuando se aplica a pacientes
evaluados en AP. Recomiendan la obtención de una regla diagnóstica que combine la historia clínica, la exploración física y
el dímero D en pacientes atendidos en atención primaria6,7.
La suma de un bajo riesgo de TVP según el modelo de Wells
y un resultado negativo del dímero D (< 500 pg/l) presenta un
valor predictivo negativo suficientemente alto para descartar
la TVP sin necesidad de recurrir a técnicas de imagen (grado de
recomendación A). Por otro lado, un dímero D elevado es insuficiente por sí solo para el diagnóstico de TVP, ya que puede
estar elevado en pacientes hospitalizados, sobre todo ancianos, cirugía reciente, neoplasias y durante el segundo y el tercer trimestres del embarazo.
El diagnóstico de TVP puede excluirse sin necesidad de realizar una ecografía Doppler en los casos de baja probabilidad
estimada y un dímero D negativo. Esta estrategia se puede
aplicar hasta en el 40% de los pacientes con sospecha de sufrir
una TVP9.
La ecografía Doppler es la prueba de imagen de elección
para el diagnóstico de la trombosis venosa. Permite ver las venas del sistema profundo y la respuesta de éstas a la compresión por la sonda (la falta de compresibilidad de la vena es el
criterio diagnóstico de trombosis). Aporta información sobre
el flujo sanguíneo y otras estructuras de la pierna. La ecografía
está recomendada en pacientes con probabilidad moderada o
alta de TVP o en aquéllos con probabilidad baja y dímero D positivo. Esta técnica presenta una alta sensibilidad y especificidad (superior al 95% en ambas) y un elevado valor predictivo
(97%) en el diagnóstico de TVP proximal en pacientes sintomáticos (grado de recomendación A). Sin embargo, dicha
sensibilidad desciende a un 40-70% en las TVP distales y, dado
que un 20-30% de éstas progresa al territorio proximal aumentando con ello el riesgo de embolia pulmonar, se recomienda realizar eco-Doppler seriados en el intento de identificar dicha progresión10. Una ecografía negativa sólo descarta la
presencia de una TVP en el grupo de pacientes con probabilidad clínica baja. En los pacientes con probabilidad moderadaalta, la posibilidad de que se trate de un falso negativo en una
TVP distal es elevada; en este caso, se recomienda la repetición
de la ecografía en 1 semana para descartar totalmente el posible crecimiento proximal del trombo. Sólo en caso de probabilidad clínica elevada, dímero D positivo y eco-Doppler negativa sería necesaria la realización de una flebografía (figura 1).
El dímero D es un producto de la degradación de la fibrina y
se halla en la circulación sanguínea tras la lisis de ésta, mediada por la plasmina. La determinación del dímero D no permite
diagnosticar una TVP, pero una probabilidad pretest baja y un
resultado negativo sí que permiten excluir la enfermedad sin
necesidad de recurrir a técnicas más específicas8.
En un estudio de coste efectividad11 la estrategia que combina la probabilidad clínica pretest (modelo de Wells), junto
con el dímero D y la eco-Doppler, ha demostrado ser la más
efectiva para el diagnóstico de la TVP. Ante la sospecha de una
TVP, se debe determinar, en primer lugar, la probabilidad pretest según el modelo clínico de Wells. A continuación, debe
realizarse la determinación del dímero D. Una probabilidad clínica baja y un dímero D negativo permiten descartar la presencia de TVP sin necesidad de una eco-Doppler. Los pacientes
con sospecha clínica y dímero D positivo pueden recibir tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM) en dosis
terapéuticas y diferir la prueba de imagen 12-24 h12 (grado de
recomendación A).
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La flebografía convencional es la técnica de referencia para
el diagnóstico de la TVP, con una sensibilidad y una especificidad del 100%; no obstante, se trata de una prueba invasiva
con una elevada tasa de complicaciones que hacen inviable su
empleo de forma sistemática en una afección cuya clínica posee un valor predictivo positivo muy bajo.
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Figura 1
Estrategia diagnóstica de la trombosis venosa profunda (TVP)
TVP: trombosis venosa profunda.
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La estrategia diagnóstica ideal en pacientes sintomáticos
consiste en la combinación de la probabilidad clínica, el dímero D y la ultrasonografía Doppler (grado de recomendación A).
3. El diagnóstico diferencial de la TVP debe realizarse con:
celulitis, tromboflebitis superficial, rotura de quiste de Baker, hematoma muscular, esguince de tobillo o de rodilla,
edema de estasis, síndrome postrombótico, artritis y linfedema.
¿DEBO DERIVAR URGENTEMENTE
AL HOSPITAL?
4. Aunque, por separado, los síntomas y signos clínicos (tabla 3) tienen poco valor diagnóstico, la combinación, utilizando una serie de reglas de predicción clínica basadas en
sistemas de puntuación, ayuda a identificar a los pacientes
de mayor riesgo y mejora la eficacia y la seguridad de los
juicios clínicos.
Las técnicas diagnósticas fiables no invasivas, como el dímero D y la eco-Doppler y, sobre todo, la sustitución en el
tratamiento de las heparinas no fraccionadas por las HBPM
(heparinas de bajo peso molecular) han permitido que la atención del paciente con sospecha de sufrir una enfermedad
tromboembólica se desplace del ámbito hospitalario al de la
AP. La sospecha clínica obliga a realizar un diagnóstico rápido
de certeza, por lo que todo paciente con clínica indicativa de
TVP debe ser remitido de forma urgente al hospital para confirmar el diagnóstico sospechado. De cualquier modo, ante un
paciente con probabilidad clínica alta y dímero D positivo debe
iniciarse el tratamiento, incluso de forma ambulatoria, con
HBPM en dosis terapéuticas hasta que el diagnóstico se descarte por una prueba de imagen (grado de recomendación A).
5. La estrategia diagnóstica ideal en pacientes sintomáticos
consiste en la combinación de la probabilidad clínica, el dímero D y la ultrasonografía Doppler.
6. Ante un paciente con probabilidad clínica alta y dímero D
positivo, debe iniciarse el tratamiento, incluso de forma
ambulatoria, con HBPM en dosis terapéuticas hasta que el
diagnóstico se descarte por una prueba de imagen.
BIBLIOGRAFÍA
CONCLUSIONES
A pesar de que la incidencia anual de la TVP es baja, la gravedad de sus complicaciones y el riesgo inherente a un tratamiento anticoagulante justifica la necesidad de conseguir una
sospecha diagnóstica válida en la consulta de AP. Para ello, la
utilización de modelos clínicos de predicción basados en la historia clínica y la exploración física, el análisis del dímero D y la
realización de una ecografía Doppler son herramientas de fácil
uso que aseguran un adecuado y fiable cribado diagnóstico y
permiten la derivación a la atención secundaria de los pacientes con sospecha diagnóstica elevada. Asimismo, el tratamiento anticoagulante de la TVP con fármacos de cómoda posología y menores complicaciones permite el control evolutivo
en AP.
RECOMENDACIONES
1. La gravedad de las complicaciones potenciales (embolia pulmonar, síndrome postrombótico) de la TVP, unida al riesgo de
hemorragia por un tratamiento injustificado con anticoagulantes, conlleva la necesidad de un diagnóstico adecuado.
2. La presencia de una trombosis venosa superficial obliga a
descartar una TVP.
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RECUERDA...
¿Es útil esta maniobra exploratoria...?
VALIDEZ
¿Distingue entre enfermos y sanos?
Sensibilidad
Proporción de enfermos reales que la prueba detecta como tales
Especificidad
Proporción de sanos reales que la prueba detecta como tales
Valor predictivo positivo (VPP)
Proporción de positivos que realmente están enfermos
Dependen de la prevalencia de la enfermedad
Valor predictivo negativo (VPN)
Proporción de negativos que realmente están sanos
A más prevalencia mayor VPP y menor VPN
FIABILIDAD
(precisión, repetitividad)
¿Son reproducibles los resultados?
Variación intrasujeto
Resultados distintos en diferentes momentos en el mismo sujeto
Variación intraobservador
Resultados distintos en diferentes momentos por parte del
mismo profesional (observador)
Variación interobservadores
Resultados distintos en la misma maniobra exploratoria
realizada por distintos profesionales (observadores)
Dependen de la misma maniobra
Índice kappa:
> 0,75 alta coincidencia
< 0,40 baja coincidencia
Publicado en http://www.amf-semfyc.com/, como ampliación de: Riel, R. Explorando las exploraciones. AMF 2009;5(11):633-4.
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