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HACIA UNA ECONOMIA INSTITUCIONAL DE LA SALUD
Liliana Chicaíza 1
Mario García 2
Jaime Lozano 3
RESUMEN
La economía de la salud ha constituido una rama en rápido desarrollo desde su aparición en
los años 60. Arrow (1963), en su artículo pionero sobre el tema, señala la incertidumbre
como la principal fuente de fallas de mercado del servicio de salud. En una situación de
incertidumbre no tiene sentido caracterizar el comportamiento de los individuos como la
maximización de una función objetivo o sacar conclusiones de política a partir de modelos
estáticos. En ese sentido se propone una reformulación del área de la economía de la salud
involucrando las instituciones.
Las acciones relativas a la salud se caracterizan por
realizarse en un ambiente de incertidumbre generalizada, ante la cual se crean instituciones
que permiten actuar en tal situación. En consecuencia, se propone tomar como unidad de
análisis a la regla y como objeto de estudio a la institución. Se hace así más fácil
comprender fenómenos típicos de los sistemas de salud, tales como el crecimiento
sostenido del gasto o la inducción a la demanda. Al tomar en cuenta las instituciones, se
hace factible pasar de la economía del cuidado médico (health care economics), que es la
que ha recibido una mayor atención, a una verdadera economía de la salud (health
economics), que es un campo mucho más amplio.
1
Profesora Asociada, Universidad Nacional de Colombia
Profesor, Universidades Externado y Nacional
3
Profesor, Pontificia Universidad Javeriana
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1
INTRODUCCION
En su artículo de balance sobre la economía de la salud, Mark Blaug (1998:S65) mostraba
su sorpresa ante el hecho que esta área de estudio no fuera más frecuentada por
economistas heterodoxos: "health economics would seem to be a perfect topic for
heterodox dissent and yet, surprisingly enough, radical economists and Marxists have not
on the whole been attracted to health economics. Still, and this is my main point, health
economics is a field which must make the average neoclassical economist squirm because it
challenges his or her standard assumptions at every turn. Perhaps that is precisely what
makes it so interesting to study" .
La economía de la salud ha constituido una rama en rápido desarrollo desde su aparición en
los años sesenta. Sin embargo desde entonces ha enfrentado dos importantes limitaciones.
En primer lugar, tal como mencionara Arrow (1963) en su artículo pionero sobre el tema, la
principal característica del sistema es la ubicuidad del fenómeno de la incertidumbre
radical. El problema es que en una situación de incertidumbre no tiene sentido caracterizar
el comportamiento de los individuos como la maximización de una función objetivo o sacar
conclusiones de política a partir de modelos estáticos; por tal razón, la economía de la salud
que se limita a copiar el texto estándar de microeconomía cambiando el nombre a los
agentes o los productos simplemente está evadiendo el problema.
Una segunda dificultad, para el lector hispanohablante, tiene su origen en un aspecto
semántico. Arrow dejó claro que no se ocuparía de la salud sino de la industria de los
servicios de salud. Esta posición ha sido compartida por muchos autores, especialmente
norteamericanos, quienes han llamado al campo disciplinar "economía del cuidado médico"
(health care economics); otros, especialmente en la tradición inglesa, intentan realizar una
aproximación más global al campo, al que denominan “economía de la salud”. Sin
embargo, en español se suele hablar de economía de la salud refiriéndose a la economía de
los servicios de salud. Detrás del uso erróneo de los términos se esconde la sugerencia que
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las conclusiones derivadas del estudio de la industria de los servicios de salud son
aplicables como políticas referentes a la salud, que es un campo mucho más amplio.
El objetivo de este artículo es proponer elementos para una reformulación de la economía
de la salud que la haga merecedora de usar ese nombre y que tome en serio la
incertidumbre. Se plantea que una reformulación tal se basaría en la noción de institución,
que sería el objeto de estudio fundamental, introduciendo la regla como unidad de análisis
en lugar del individuo maximizador.
El término institución se usa aquí para referirse a un sistema “durable de reglas y
convenciones sociales, establecidas, incorporadas y potencialmente codificables que
estructuran las interacciones sociales” (Hodgson, 2004:297).
Las acciones de los
individuos o las empresas en este tipo de entorno se pueden describir como
comportamientos repetitivos inducidos por propensiones, tales como hábitos y rutinas
(Hodgson, 1997) 4 . Si bien la maximización de una función objetivo puede verse como una
posible regla entre otras, las características de racionalidad limitada en los individuos
(Simon, 1976) eliminan en muchos casos la posibilidad misma de la maximización. En
estas situaciones, los individuos usan reglas que les permiten actuar en donde el mero uso
de la razón impediría la acción (Keynes, 1936). Adicionalmente, existen mecanismos
sociales que refuerzan la adopción del sistema de reglas.
En el documento se presenta en primer lugar el campo de la economía de la salud y su
desarrollo en las últimas décadas; a continuación se muestra cómo existe un problema de
coherencia en la unidad de análisis de la economía de la salud tradicional; se propone
entonces utilizar como unidad de análisis la regla; como las instituciones, en este enfoque,
emergen y operan a través de mecanismos sociales en contextos de incertidumbre, se
identifican los tipos de ignorancia existentes en el sector de la salud, haciendo énfasis en la
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Aunque los hábitos son extremadamente importantes para una teoría de las instituciones, en tanto permiten
explicar como los individuos interactúan con las instituciones, los hábitos no son tan importantes cuando se
estudia la evolución del gasto en salud. En este caso lo importante es el conjunto de efectos que genera el
sistema de reglas y no tanto los mecanismos causales que explican porqué el individuo adquiere hábitos y
sigue reglas.
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ignorancia extrema frente al futuro o incertidumbre y se examinan las instituciones
resultantes; a continuación se muestran las implicaciones que para el sector tiene la
existencia de tales instituciones; en la última sección se concluye llamando la atención
sobre las ventajas que para la economía de la salud tendría la adopción del enfoque
propuesto.
Economía de la Salud y Economía del Cuidado Médico: Evolución
El desarrollo de la economía de la salud como subdisciplina se ubica en la década de los
sesenta, sin embargo trabajos anteriores como los de Ray Lyman Wilbur (1928 y 1929)
sobre el costo del cuidado médico, el de Milton Friedman y Simon Kuznets (1945) sobre
los ingresos de los profesionales en salud, los de Eli Ginzberg (1949, 1951 y 1954) sobre
costos hospitalarios, el de Brian Abel-Smith y M.R. Titmuss (1951) sobre los costos en
Inglaterra, el de Reuben Kessels (1958) sobre la discriminación de precios y el de Selma
Mushkin (1958) buscando definir la economía de la salud, entre otros fueron impulsando su
desarrollo desde años atrás.
Durante los años sesenta, al tiempo que aumenta la preocupación por el gasto en salud
también aumenta la producción académica en el área. En ese momento aparece una lista de
“publicaciones seminales” que permiten ilustrar la importancia de la década para la
subdisciplina (Frenzel y McCready, 1979), entre ellas se encuentran los trabajos de Herman
Miles y Anne Ramsay (1961) sobre la financiación del cuidado médico, el de Burton A.
Wisbrod, (1961 y 1965) sobre precios y economía de la salud pública, el de Selma J.
Mushkin, (1962) sobre la salud como inversión, el de Kenneth Arrow (1963) sobre la
incertidumbre y la economía del bienestar de las prestaciones económicas, el de Herbert E.
Klarman (1965) sobre economía de la salud y el de Martin S. Feldstein (1969) sobre el
análisis económico para la eficiencia de servicios de salud, entre otros.
A pesar de la larga lista de publicaciones que en los años sesenta consolidaron lo que se
denominó la economía de la salud como una subdisciplina, -que en periodos anteriores se la
4
denominaba
“Economía Médica”, “Economía de los Hospitales”, “Economía de la
enfermedad”, etc. (Klarman, 1979); el artículo de Arrow (1963) ha sido particularmente
importante por señalar, entre otras, la ubicuidad del fenómeno de la incertidumbre como
una de las principales características del mercado de servicios de salud, así como también
por concentrar su análisis en este mercado más que en la salud en general.
Ambos aspectos tienen implicaciones importantes. En una situación de incertidumbre no
tiene sentido caracterizar el comportamiento de los individuos como la maximización de
una función objetivo o sacar conclusiones de política a partir de modelos estáticos. De otro
lado, la concentración de la investigación en la industria de los servicios de salud pero
llamando al campo disciplinar "economía de la salud" parece esconder la sugerencia que las
conclusiones derivadas del estudio de la industria de los servicios de salud son aplicables a
la orientación de políticas de salud, que constituyen un campo mucho más amplio.
La idea de si el análisis económico estándar podía ser aplicable o no al análisis de la
industria de servicios de salud fue ampliamente debatida. La aplicabilidad del análisis
económico convencional fue defendida principalmente por algunos economistas
norteamericanos como Martin Feldestain, Joseph Newhouse y Charles Phelps, para quienes
el mercado era el único capaz de adecuarse a los diversos deseos de los consumidores en
tanto que otras formas de asignación en salud serían ineficientes porque generarían excesos
o déficit en la producción y consumo de servicios. Bajo esta perspectiva, el consumo de
servicios depende del nivel de renta del individuo y se acepta que el consumidor es
soberano y toma decisiones buscando maximizar su beneficio. De esta manera se evade el
tema de la incertidumbre al suponer que el individuo es capaz de identificar las
características de los servicios que demanda y de valorar las cantidades y los precios que el
mercado ofrece. Vale la pena anotar que Martin Feldstein publicó en 1995 un artículo en el
cual señalaba que si volviera el tiempo atrás le concedería mayor importancia al tema de la
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incertidumbre de la tecnología médica y a la heterogeneidad de las preferencias de los
individuos 5 .
Curiosamente, mientras el consumidor se considera soberano y maximizador no pasa lo
mismo con el médico, a quién no se atribuyen conductas maximizadoras y se enfatiza en
cambio su comportamiento ético. Se evade así el tema de la inducción a la demanda,
entendida como la demanda iniciada por el médico que el paciente no habría aceptado si
dispusiera de la misma información que el médico, que es un fenómeno reconocido e
importante por sus implicaciones en materia de política pública. Los numerosos estudios
desarrollados a la luz de este enfoque han buscado estimar las elasticidades precio y renta
de la demanda de los servicios de salud (Rodríguez, 1988).
En los años setenta Michael Grossman (1972) formula su modelo de demanda de servicios
de salud como derivada de la demanda de salud. En este modelo la salud es el resultado de
muchas cosas, entre ellas los servicios de salud que son simplemente un insumo más.
Aunque este argumento parece obvio no había sido tratado en la bibliografía anterior a
1972. Grossman considera que el capital salud es otra forma de capital humano y como
toda forma de capital humano es el individuo el que combina diferentes insumos para su
proceso de producción; en la medida en que el individuo tiene mayor educación tiene
mayor habilidad para combinar insumos y mejorar su producción de salud. Aquí la salud es
tanto un bien de consumo como un bien de inversión (Grossman, 2000). Aunque este
modelo resulta innovador continúa basándose en la soberanía del consumidor.
En general estos estudios evaden el tema de la incertidumbre y suponen que el individuo es
capaz de identificar las características de los servicios que demanda y valorar las cantidades
y los precios que el mercado ofrece. Blaug (1998), señala que la gran cantidad de estudios
en esta línea tiene que ver con el sistema de salud existente en Estados Unidos que no solo
es privado sino financiado privadamente vía seguros médicos, lo cual permite la aplicación
5
Ver Feldstein, M. 1995. The Economics of Health and Health Care: What have we learned? What have I
learned?. The American Economic Review, Vol 85(2). Papers and Proceedings of the Hundredth and Seventh
Annual Meeting of the American Economic Association, Washington D.C., January 6-8, pp 28-31.
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de los conceptos de la economía estándar sobre precios de mercado y maximización de
utilidad. Por el contrario la dependencia de un sistema de salud público con provisión
pública no provee un terreno ideal para el análisis económico. Aún así, la economía de la
salud inglesa no ha sido eclipsada por la norteamericana sino que puede considerarse una
corriente alternativa a esta.
El enfoque desarrollado en Inglaterra reconoce que los servicios de salud obedecen a una
necesidad más que a un deseo y que esta se produce de manera aleatoria; así mismo se
rechaza el mercado como mecanismo para la asignación, distribución y evaluación del uso
eficiente de los servicios de salud.
En ese sentido el mecanismo de asignación y
racionamiento depende de la noción de necesidad, aquí los individuos reciben tantos
cuidados como los expertos determinen. Como el objetivo es lograr la equidad, este tema ha
recibido mucha atención, trabajos como los de Le Grand, Culyer y Wagstaff son
representativos de ello.
Inglaterra también ha hecho desarrollos importantes en cuanto a la evaluación de resultados
en salud. Hasta 1980 la bibliografía sobre evaluación de tratamientos para el manejo de
enfermedades se centró alrededor del análisis costo-beneficio y costo-efectividad.
El
primero presenta problemas por la dificultad de valorar beneficios en términos monetarios,
este tipo de análisis se excluyó en Inglaterra por la imposibilidad técnica de medir los
costos; el análisis costo-efectividad también resulta limitado porque no existe evidencia
fuerte sobre la efectividad de los tratamientos pero los ingleses diseñaron en cambio el
análisis costo-utilidad que define un indicador de años de vida ajustados por calidad
(Quality-Adjusted-Life-Years, QUALY). El criterio de los QALY rechaza deliberadamente
el criterio de Pareto de disponibilidad a pagar para tratamientos y acepta una comparación
de efectos según como los perciba el paciente (Blaug, 1998). Más recientemente, Hodgson
(2008) ha señalado que no basta con el rechazo de los criterios de bienestar paretianos,
puesto que los fundamentos de la economía neoclásica no se adaptan bien al caso de la
salud. Propone en cambio una economía de la salud basada en el institucionalismo y en un
enfoque de necesidades.
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Las dos corrientes de desarrollo de la disciplina están sujetas a las diferencias entre los
sistemas de salud predominantes en ambos países: el sistema en Estados Unidos se orienta
más a la eficiencia que a la equidad en tanto que el de Inglaterra se ha concentrado más en
la equidad que en la eficiencia. El análisis norteamericano se concentra en el mercado y el
inglés en la asignación no mercantil. Aunque importante a la hora de desarrollar políticas,
la posición teórica por parte de la escuela inglesa no deja de tener debilidades porque al no
explicar cómo funcionaba el mercado, permitía suponer que éste se describía bien por la
otra vertiente.
Las dos corrientes han intentado dar solución a un problema empírico: la evolución del
gasto. En ambos sistemas el incremento en el gasto es significativo, aunque el problema es
mayor en Estados Unidos a pesar de que en este país la participación privada es mucho
mayor y se esperaría que el mercado competitivo promoviera la eficiencia (Porter y
Olmstead, 2004).
El incremento del gasto se ha atribuido a diferentes causas: una de ellas es la transición
demográfica que incrementa las enfermedades crónicas y degenerativas que producen
demandas prolongadas en el tiempo de tratamientos sofisticados y costosos con baja
capacidad curativa; otra razón argüida se refiere a los problemas de productividad del
trabajo que hacen aplicable para el sector la “enfermedad de costos de Baumol” según la
cual los costos relativos de un sector como este crecen, ya que los salarios se incrementan
proporcionalmente en todos los sectores (Baumol y Bowen, 1966); también se han señalado
otras razones tales como los intereses de la industria farmacéutica que determinan las
pautas de consumo de servicios, los cambios en las costumbres sociales (Ortún, 1992) y la
ausencia de mecanismos de precio, razón esta última cuestionable dado que los sistemas de
salud privados no han dado muestra de ser una alternativa adecuada para la contención de
costos.
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Pero estudios como los de Newhouse (1977), Parkin, McGuire y Yule (1987) y Guertham y
Jönsson (2000), entre otros, señalan que las comparaciones del gasto en salud entre
diferentes países tienen como resultado común que el ingreso es el factor explicativo de la
variación en el gasto y que la elasticidad llega incluso a ser mayor a la unidad
considerándose entonces el cuidado médico como un bien de lujo. Adicionalmente estos
últimos autores encuentran que el uso de atención primaria baja el gasto en salud y también
que el mecanismo de remuneración a los médicos influye en el gasto: el pago capitativo
tiende a bajar más el gasto que el pago por servicios lo que nos lleva nuevamente al tema de
la inducción a la demanda (Guertham y Jönsson, 2000).
Las metodologías y herramientas utilizadas para abordar el problema del gasto y en general
diferentes problemas en torno a la salud han llevado a enormes desarrollos alrededor de
temas importantes para la Economía como los problemas de agencia, la organización
industrial, los incentivos, la utilización de técnicas cuantitativas para
modelar el
comportamiento de los agentes de salud (proveedores, individuos, sistemas), etc.
La
Economía de la Salud (entendida como Economía del Cuidado Médico) usa la
microeconomía convencional para plantear y analizar los problemas del sector salud, sin
embargo, orientar la política del sector salud a partir de la utilización de herramientas
diseñadas para analizar la industria de servicios de salud puede resultar inapropiado.
Hacia una Economía de la Salud
Tudor (2001), señala cómo los trabajos en Economía de la Salud han sido dominados por el
“modelo médico” dentro del cual los servicios de salud son la función de producción
predominante en la generación de salud. En ese sentido el análisis de los problemas de
salud utiliza las metodologías y herramientas económicas disponibles que se fundamentan
en la Economía del Bienestar mientras que las demandas realizadas por los orientadores de
política, se centran en la necesidad de reducir desigualdades en salud, de mejorar la salud
de la población, de evaluar las políticas, programas y proyectos que afectan la salud, etc.
Para dar respuesta a estas demandas, la economía de los servicios de salud tal como se
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conoce hasta ahora, puede no ser suficiente. En su artículo Tudor señala que la Economía
de la Salud, como cualquier ciencia social debe también aportar a las necesidades de
política pública dado que la salud se considera un deseo social relevante para un país y en
esa línea la Economía de la Salud debería no sólo estudiar la industria de los servicios de
salud (que es lo que más predomina) sino establecer la salud como su centro de estudio para
orientar las decisiones políticas. Centrar el estudio alrededor de la salud implica identificar
la interacción de diferentes variables y los determinantes sociales que afectan la salud, al
mismo tiempo requiere de una visión interdisciplinaria y de metodologías que permitan
realizar análisis dinámicos.
La Economía Institucional puede aportar en esa línea puesto que tiene una visión de sistema
que supone que las acciones surgen de reglas que están distribuidas. En esta línea, es más
fácil apreciar la interdependencia de las relaciones porque se concibe el sistema económico
como un sistema de decisiones distribuidas y se lo explica a través de la interdependencia
de reglas, normas, hábitos y convenciones.
Cuando el estado de salud de una persona depende de varios factores entonces se ve
afectado por diferentes tipos de decisiones y acciones externas a la persona más sus propias
de decisiones y acciones.
Las recomendaciones sobre cómo mejorar la salud y cómo disminuir el gasto se concentran
en el individuo aunque esta unidad de análisis presenta dificultades dado que los individuos
no actúan aisladamente sino dentro de un contexto. De otro lado es claro que si se acepta
que la definición de enfermedad tiene un carácter social, actuar sobre los individuos en
particular no es garantía de lograr cambios ni en lo uno ni en lo otro.
Las instituciones hacen que el sistema reduzca las posibilidades de elección y de
maximización: en el sistema de salud el individuo tiene menos posibilidades de elección de
lo que supone la economía neoclásica, a medida que el problema de salud del individuo es
más complejo su posibilidad de elección va reduciéndose cada vez más y delegándose en el
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médico, el médico elige y elige sobre una base de reglas que son los protocolos
preestablecidos por la sociedad, de tal forma que la elección está delimitada por ellos. Lo
que aparece en los protocolos está condicionado por la influencia de las innovaciones que
se van produciendo en la industria; de esta manera quedan muy pocas cosas sobre las cuales
elegir, en este caso se tiende nuevamente a seguir reglas. El mecanismo de refuerzo del
sistema de reglas es el par constituido por el miedo a la muerte y la esperanza de
postergarla, en donde ambos son factores culturales comunes a este tipo de sociedad.
Cuando el análisis se centra en la relación entre la industria de servicios de salud y los
individuos el problema está en que volvemos al sistema para mejorar el objetivo que es la
salud, olvidando que está más allá de la industria, entonces se empieza a considerar que
por ejemplo las labores de prevención aplicadas a los pacientes surten un resultado y desde
luego la industria de servicios busca ofrecer o ampliar su portafolio de servicios sin que se
logre identificar y por lo tanto intervenir las verdaderas causas.
El problema tiene que ver con confundir salud con servicios de salud. Una economía de la
salud más concentrada en las instituciones, puede ocuparse más fácilmente de los demás
factores que afectan la salud. Tal como Dever (1976) y McKewon (1979) señalaron, los
determinantes de la salud yacen en su mayoría por fuera del ámbito de la prestación de
servicios de salud. Elementos como la alimentación, el estatus social y las condiciones
sanitarias determinan la salud y la enfermedad, tomarlos en cuenta permite establecer
acciones de prevención y eliminación de la enfermedad, mientras que los servicios de salud
sólo aparecen después, muchas veces como resultado de otros hábitos o conductas. La
tuberculosis, por ejemplo, fue eliminada como resultado de cambios en la dieta y en las
condiciones sanitarias de la población mucho antes de que se tuviera una terapéutica
médica efectiva (Evans, 1996).
En síntesis, el problema consiste en explicar la economía de la salud, no sólo la economía
de los servicios de salud, puesto que la salud, y por ende el bienestar de los individuos,
depende más de comportamientos distintos al tratamiento asignado cuando la persona
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enferma. En consecuencia, concentrarse en la demanda y oferta para encontrar
explicaciones adecuadas es seguir un enfoque en el mejor de los casos limitado.
En lo que sigue se partirá de suponer que una economía de la salud teóricamente
satisfactoria debe dar respuesta a estas dos preguntas dentro de un marco teórico coherente.
En la próxima sección se muestra que una dificultad teórica importante para las dos
vertientes de la economía de la salud es la definición de una unidad de análisis apropiada.
LA UNIDAD DE ANALISIS
La economía de la salud usa la microeconomía convencional para plantear los problemas
tomando como unidad de análisis los agentes individuales: hospitales, médicos y pacientes.
Se asumen como dadas las preferencias, las dotaciones iniciales y la tecnología. En
competencia perfecta, la interacción en el mercado conduce a la asignación óptima de
recursos; cuando se presentan imperfecciones, el resultado se desvía de ese marco de
referencia. Tal es el caso en la vertiente norteamericana, que enfatiza el mercado, pero
también ocurre en la vertiente británica, en donde se busca la equidad con una asignación
dada por un ente estatal pero la unidad de análisis sigue siendo el paciente, el médico o el
hospital.
Este marco general compartido ha permitido la existencia de diversas discusiones que, sin
embargo no lo alteran. Se critica a la vertiente estadounidense, por ejemplo, por asumir que
los médicos se guían por la ética sin consideraciones de tipo económico, pero teóricamente
esto no es un problema puesto que es posible asumir en el esquema neoclásico preferencias
altruistas. De mayor interés para nosotros es el problema que aparece en la explicación del
crecimiento del gasto.
Una de las explicaciones más importantes para el crecimiento del gasto es la inducción a la
demanda. De tiempo atrás se conocía que, dado que se espera que el médico sepa más que
el paciente, el diagnóstico y el tratamiento dependen de manera crucial del médico. Pero el
diagnóstico y el tratamiento determinan de manera importante el tipo y la cantidad de
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consumo de servicios de salud. Esto hace que la idea del consumidor soberano pierda
sentido en este caso y el paciente ya no pueda ser una unidad de análisis, dado que sus
decisiones no son autónomas y sus “preferencias” no están dadas sino determinadas por el
médico, la sociedad y el sistema de reglas en que están inmersos. Pero al mismo tiempo las
relaciones estrechas entre los médicos y los productores de medicamentos o equipo médico
hacen que las decisiones de los médicos sean influidas por los proveedores. Añádase a esto
el hecho ampliamente reconocido sobre cómo los hábitos afectan en gran medida la salud y
encontraremos que la explicación de estos fenómenos entra en tensión con la idea de los
agentes como unidad de análisis.
Una razón importante por la cual es dudoso que la unidad de análisis apropiada sea el
agente individual, es que la incertidumbre generalizada impide que el agente pueda tomar
decisiones. El agente aquí no puede concentrarse en la realización de los procesos de
optimización que le asigna la teoría neoclásica porque no posee las capacidades de cálculo
ni la información necesarias para ello. El individuo entonces sigue reglas que toma de la
sociedad. Si definimos la institución como un sistema durable de reglas y convenciones
sociales, establecidas, incorporadas y potencialmente codificables que estructuran
las
interacciones sociales, podemos decir que un objeto de estudio más apropiado para la
explicación de los temas referentes a la salud es el de las instituciones; y una unidad de
análisis más adecuada, las reglas.
Pero, si bien es importante notar la existencia de incertidumbre generalizada, es menester
también observar que ésta hace parte de un conjunto mayor de problemas de información
en el área de la salud. La ignorancia ante los eventos futuros se manifiesta de varias
formas, algunas caracterizables como probabilísticas (riesgo), otras no (incertidumbre).
(Knight, 1928; Keynes, 1936)
La incertidumbre básica en salud tiene que ver con el surgimiento de la enfermedad y la
efectividad del tratamiento, ambas impredecibles. Si bien la enfermedad surge de manera
relativamente aleatoria entre los individuos, su cuantía
y regularidad es altamente
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impredecible para cada individuo en particular. Pero la incertidumbre es sólo el caso
extremo de ignorancia que aparece en salud en diferentes aspectos.
Un primer tipo de ignorancia en este sistema se refiere a la de los individuos, ellos no
conocen la enfermedad de manera suficiente como para poderla diagnosticar y tratar
acudiendo al médico para que les proporcione tratamiento. La complejidad del
conocimiento médico supone que la información que posee el paciente en cuanto al
tratamiento y sus efectos es inferior a la del médico. Con la socialización profesional que
precede a la formación médica, de un lado, y la formación de una imagen especial del
médico en la sociedad de otro, se establecen las reglas para que normas sociales de
delegación y confianza operen a través de las instituciones. De esta manera, al mitigar la
incertidumbre del individuo con respecto a la calidad del tratamiento, se refuerza el
seguimiento de este conjunto de reglas y se extienden a toda la sociedad.
El siguiente tipo de ignorancia aparece cuando el médico se enfrenta a unos síntomas para
tratar una enfermedad. El paso de síntomas a enfermedades no es mecánico sino un
proceso de exégesis: en efecto, los síntomas para la misma enfermedad pueden ser distintos
según el paciente puesto que el paciente es un todo orgánico, más que la suma de diversos
órganos. La idea de lo que se entiende como salud o enfermedad depende de cada época y
cultura. Por la misma razón que en el punto anterior, no se puede saber con certeza cómo
reaccionará un individuo a un determinado tratamiento.
Ante determinados síntomas,
diferentes médicos pueden tener diagnósticos diversos (Cullis y West, 1984), más aún es
posible que partiendo del mismo diagnóstico no haya consenso sobre el tratamiento entre
diferentes médicos.
Si se consideran otras relaciones, distintas a la relación médico-paciente, aparecen nuevos
elementos de ignorancia. Por ejemplo si consideramos un sistema de salud similar al de
muchos países occidentales se puede encontrar que las necesidades de los individuos son
atendidas por médicos; los médicos a su vez trabajan en organizaciones más complejas
como hospitales y clínicas que a su vez mantienen contratos con firmas aseguradoras que
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pueden depender o no del Estado. En esta situación el asegurador ignora si lo que paga por
la atención de sus afiliados es lo adecuado o si por el contrario el pago excede
considerablemente al costo. El administrador del hospital ignora si el médico suministra el
tratamiento suficiente al paciente, se excede o se queda corto y si lo que recibe será
suficiente para enfrentar la demanda de atención. El gobierno también se preguntará si los
recursos dedicados al sector están siendo utilizados de la forma adecuada.
Algunos de los problemas de información se refieren a situaciones de riesgo, otros se
pueden considerar asimetrías de información y otros como problemas de incertidumbre
radical. Se puede plantear entonces que la ignorancia, en un ambiente en que ella se
presenta principalmente como incertidumbre, genera comportamientos colectivos que
siguen reglas. En los casos en que la ignorancia es probabilística, las reglas pueden referirse
al uso de conceptos de riesgo, e incluso pueden incluir procedimientos de maximización.
Pero la maximización es aquí solo una regla más.
UN ENFOQUE INSTITUCIONAL EN ACCION
Se pueden considerar ahora ejemplos concretos de reglas e instituciones. Cada uno de los
elementos de ignorancia señalados en el apartado anterior es enfrentado en la práctica de
diversas maneras. Con respecto a la aparición de la enfermedad, calcular la probabilidad de
ocurrencia puede resultar imposible para un individuo en particular, pero resulta posible
para el conjunto de la población. Entonces se hacen predicciones para un conjunto de
personas entendiendo que la predicción se cumplirá para la mayor parte, de esta manera el
agrupamiento aparece como un mecanismo para contrarrestar el riesgo asociado con la
ocurrencia de la enfermedad.
Frente al problema de la exégesis de los síntomas para identificar las enfermedades y que
dio origen a la semiótica, el médico se apoya en reglas estandarizadas en protocolos de la
profesión. Lo mismo ocurre para el caso del tratamiento. El protocolo define cuáles son los
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síntomas de la enfermedad y cuál es el tratamiento a seguir según el caso. Las reglas
establecidas en los protocolos de atención permiten actuar frente a la incertidumbre del
tratamiento. En algunos casos el tratamiento puede no ser efectivo e incluso llegar a ser
perjudicial pero el acogerse a una institución limita las consecuencias que esto puede
generar para el oferente.
Adicionalmente, la ignorancia del individuo con respecto a la calidad del tratamiento se
contrarresta mediante la licencia que otorga una autoridad para garantizar un mínimo de
calidad.
En todos estos casos, ante la incertidumbre operan instituciones sociales y no decisiones
individuales. Son instituciones las que regulan la relación médico-paciente y la forma de
organización de los médicos.
Es más, la definición misma de lo que se considera
enfermedad resulta de un proceso de interpretación mediado por las creencias socialmente
aceptadas por los pacientes y sus familias, de un lado, y por los protocolos colectivamente
aceptados de los médicos. Por lo tanto, dado que la enfermedad, el tratamiento y el
comportamiento de los individuos están mediados por instituciones, son tales instituciones
el objeto de estudio y las reglas específicas, las que deben constituir la unidad de análisis.
Obsérvese que la economía de la salud así replanteada puede ocuparse sin problemas, tanto
de cuestiones relativas al mercado, como de aquellas referentes a situaciones no
mercantiles.
Pero un beneficio aún más importante del enfoque propuesto es que permite pasar de la
economía de los servicios de salud a la economía de la salud y plantear políticas más
relevantes.
Actualmente las recomendaciones sobre cómo mejorar la salud y como disminuir el gasto
se concentran en el individuo aunque ya se mostró que esta unidad de análisis presenta
dificultades dado que los individuos no actúan aisladamente sino dentro de un sistema. De
otro lado es claro que si se acepta que la definición de enfermedad tiene un carácter social,
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actuar sobre los individuos en particular no es garantía de lograr cambios ni en lo uno ni en
lo otro.
Las instituciones hacen que el sistema reduzca las posibilidades de elección y de
maximización: en el sistema de salud las posibilidades de elección del individuo son
mínimas, el médico actúa, y lo hace sobre una base de reglas que son los protocolos
preestablecidos por la sociedad, de tal forma que la elección está delimitada por ellos y lo
que aparece en los protocolos está condicionado por la influencia de las innovaciones que
se van produciendo en la industria; de esta manera quedan muy pocas cosas sobre las cuales
elegir, en este caso se tiende a seguir reglas. El mecanismo de refuerzo del sistema de
reglas es el par constituido por el miedo a la muerte y la esperanza de postergarla, en donde
ambos son factores culturales comunes a este tipo de sociedad. Lo más fructífero no es
concentrarse en la elección, sino en la institución y la regla.
Cuando el análisis se centra en la relación entre la industria de servicios de salud y los
individuos, el problema está en que volvemos al sistema para mejorar el objetivo que es la
salud, olvidando que los determinantes de este objetivo van más allá de la industria;
entonces se empieza a considerar que, por ejemplo, las labores de prevención aplicadas a
los pacientes surten un resultado y desde luego la industria de servicios busca ofrecer o
ampliar su portafolio de servicios sin que se logre identificar y por lo tanto intervenir las
causas subyacentes.
El problema tiene que ver con la confusión entre salud y servicios de salud. Una economía
de la salud más concentrada en las instituciones, puede ocuparse más fácilmente de los
demás factores que afectan la salud. Tal como Dever (1976) y McKewon (1979) señalaron,
los determinantes de la salud yacen en su mayoría por fuera del ámbito de la prestación de
servicios de salud. Elementos como la alimentación y las condiciones sanitarias tienen un
mayor peso en la prevención y eliminación de la enfermedad, mientras que los servicios de
salud sólo aparecen después, muchas veces como resultados de otros hábitos o conductas.
La tuberculosis, por ejemplo, fue eliminada como resultado de cambios en la dieta y en las
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condiciones sanitarias de la población mucho antes de que se tuviera una terapéutica
médica efectiva (Evans, 1996).
En la medida en que las reglas sociales también explican buena parte de los hábitos y
conductas que conducen o evitan la enfermedad, el análisis institucional permitiría
involucrarlas en el campo de la economía de la salud, formando un continuo que pueda
cooperar estrechamente con la sociología y la psicología social.
CONCLUSIONES
En una situación de ignorancia respecto del futuro, la mayor parte de la cual es no
probabilística (incertidumbre), la unidad de análisis apropiada deja de ser el agente
individual y es más bien la regla, que a su vez se organiza en instituciones o sistemas
reforzados de reglas que son socialmente aceptadas.
El concentrarse en las instituciones permite una visión más clara de los problemas relativos
a la salud, explica el crecimiento del gasto en salud y permite ir más allá de la economía de
los servicios de salud, para abarcar la mayor parte de los determinantes de la salud. Por lo
tanto, además de constituir una mejora teórica, el enfoque institucional permitiría el diseño
de políticas de salud más apropiadas para el mundo en que vivimos.
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