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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTOAMERICA
LXIV (581) 255-259; 2007
TISIOLOGIA
ATENCIÓN PRIMARIA
EN TUBERCULOSIS PULMONAR
Gabriela Chaves Quesada. *
S
UMMARY
Tuberculosis is one of the
world’s most widespread and
illnesses.
Micobacterium
tuberculosis, the organism that
causes tuberculosis infection
and
disease,
infects
an
estimated 20-43 % of the world’s
population.
I
N T RO D U C C I Ó N
La tuberculosis es una de las
enfermedades más antiguas que
han afectado al
ser humano,
son causados
por bacterias
pertenecientes al Micobacterium
Tuberculosis (5). En
1993, la
OMS
declaró la tuberculosis
una emergencia global,
es-
timando que si no se mejoraba el
control, en el 2020 enfermarían
unos 200 millones de personas,
de los cuales fallecerían unos 70
miIlones (12). Pese a ser una
enfermedad bien conocida, está
lejos de ser controlada, ya que
(12) se pensaba que era un
problema de salud importante
solo en países en desarrollo, sin
embargo surgen condicionantes
que hacen prioritario la atención
en los países industrializados
debido (7), al impacto del VIHSIDA, drogas multiresistentes y
la ausencia de programas de
control (10).
Objetivo general:
Asegurar el diagnóstico bacterio-
lógico de calidad garantizada, tratamiento adecuado y accesibilidad
de todos los enfermos a los fármacos antituberculosos esenciales
para conseguir la curación de la
tuberculosis activa, mediante la
“Estrategia DOTS” (tratamiento
directamente supervisado), en el
cual, personal capacitado observará la ingestión de los fármacos
(12); e implantación adecuada de
sistemas de notificación de casos
y apoyo político a los programas
de control (11).
Microorganismo:
El M. tuberculosis es un microorganismo con forma bacilar, aerobio
estricto, (requiere oxigeno pa-
* Médico General. Área de Salud Desamparados 3
256
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ra poder vivir y multiplicarse) y
acido alcohol resistente (BAAR).
Es muy sensible al calor, luz solar,
luz ultravioleta y por el contrario:
resistente al frió, la congelación y
la desecación. Su multiplicación es
muy lenta (de 12 a 24 horas y ante
circunstancias adversas, entra en
un estado de latencia o durmiente
(9).
Reservorio:
El hombre (9).
Modo de transmisión:
Es por vía respiratoria (2), mediante la inhalación de gotas de 15 micras en forma de aerosoles de
enfermos con tuberculosis pulmonar (2-12), las cuales pueden permanecer suspendidas en el aire
durante horas, la mayor parte de
los bacilos quedan atrapados en la
vías respiratorias superiores y son
expulsados por el barrido ciliar de
las células de la mucosa, el 10 %,
llegan hasta los alvéolos, ahí son
englobados por macrófagos alveolares (5). El riesgo de transmisión
depende de la prevalencia de la
enfermedad, el estilo de vida, el tipo de lesión (sólida / cavitada)
(12), las lesiones cavitarias son
mas bacilíferas (6), el número de
Bacilos y duración de la exposición
(12). Si no se diagnostica a tiempo
una
persona con tubérculo-
sis puede contagiar a 20 personas
(5)
Periodo de incubación:
De
4
a
12
semanas
aproximadamente,
desde
el
momento de la infección hasta que
aparece la lesión en el pulmón o una
reacción de tuberculina significativa
(9).
Periodo de transmisibilidad:
Los periodos más peligrosos para
que aparezca la enfermedad clínica
son los primeros 6 a 12 meses
después de la infección. El riesgo de
infectarse es mayor en niños
menores de 5 años, adolescentes,
adultos jóvenes y los ancianos (9),la
coexistencia de otras enfermedades
(5), la privación socioeconómica, (3),
la
desnutrición,
VIH
(5),
gastrectomías, silicosis, diabetes
mellitus, IRC, cáncer, alcoholismo
(6) y el uso de glucocorticoides, (2).
Para infectarse se necesita una
explosión
prolongada
con
un
enfermo bacilifero, es decir vivir en la
misma casa, trabajar juntos, o pasar
muchas horas con el enfermo, el
hacinamiento y la poca ventilación
favorece la transmisión (8).
Etapas:
La primera etapa ocurre cuando un
individuo que esta expuesto a
microorganismos provenientes de
un enfermo contagioso, es infectado
(tuberculosis primaria) y la segunda
cuando el individuo infectado
desarrolla
la
enfermedad
(tuberculosis secundaria) (8).
Tuberculosis primaria:
Es la que aparece posterior a la
infección
inicial
por
bacilos
tuberculosos (5) es usualmente
clínica y radiológicamente silente, en
la mayoría de las personas con un
inmunidad intacta, las células T
macrófagos rodean el organismo en
granulomas
y
limitan
su
multiplicación y esparcimiento, la
infección es contenida pero no
erradicada, los individuos con
infección tuberculosa latente, no
tienen una enfermedad activa, y no
transmiten la enfermedad (2), el 95
% de las personas infectadas entran
en estado de latencia, a partir de la
cual existe el peligro permanente de
reactivación, el 5% de los casos la
infección inicial pueden evolucionar
a una tuberculosis pulmonar, miliar,
meníngea
o
de
localización
extrapulmonar (9). Sin embargo la
reactivación de la enfermedad puede
ocurrir si las defensas del hospedero
son dañadas, el 10% de los
pacientes con una tuberculosis
latente, que no recibieron terapia
preventiva desarrollaran tuberculosis
activa, en la mitad de los casos 2
CHAVES: ATENCION PRIMARIA EN TUBUERCULOSIS PULMONAR
años posteriores a la infección (2).
Tuberculosis secundaria:
La tuberculosis secundaria, se debe
a la reactivación endógena de un
infección tuberculosa latente (5), en
90 % de los casos (2), suele
localizarse
en los segmentos
apicales y posteriores de los lóbulos
superiores, donde la gran concentración de oxígeno favorece el
crecimiento de las micobacterias, el
grado de afección parenquimatosa
varia mucho, desde pequeños
infiltrados hasta un proceso cavitario
extenso. En las primeras fases
evolutivas de la enfermedad, las
manifestaciones clínicas suelen ser
inespecíficas e insidiosas (5).
Tuberculosis recurrente:
Resultado de una pobre adherencia
al
tratamiento,
e
inadecuado
tratamiento, u organismos resistente
a las drogas antituberculosas (4).
Diagnóstico:
Tos persistente de dos semanas de
evolución, expectoración productiva,
en ocasiones sanguinolenta, fatiga,
perdida
de
peso
sudoración
nocturna, fiebre dificultad para
respirar y dolor toráxico (8).
Lo esencial es una alta sospecha
clínica, cuanto mas tiempo pase,
entre el comienzo de los síntomas
y el diagnóstico, mas probable es el
dato de una forma cavitaria. El
diagnostico definitivo se realiza por
medio de la identificación de M.
tuberculosis en cultivo (5). El
laboratorio nacional de referencia
INCIENSA, realiza la prueba de
sensibilidad antíbiótica (9).
Diagnostico diferencial:
Neumonía, histoplasmosis, coccidiomicosis, actinomicosis, blastomicosis, cáncer pulmonar, fibrosis
pulmonar, sarcoidosis, abscesos
pulmonares, es importante recalcar
que
una
infección
pulmonar
bacteriana puede coexistir con una
tuberculosis (1).
Sospechoso o sintomático respiratorio:
Toda persona mayor de 10 años o
más que consulta por tos, expectoración o hemoptisis de dos o más
semanas de evolución.
Caso:
Todo sintomático respiratorio con
baciloscopía positiva (se revela
bacilos alcohol — acido resistente),
cultivo positivo (cuando el medio de
cultivo “Lowenstein-Jensen” se aísla
el M. tuberculosis u otra micobacteria.), niños que además
presentan
febrícula,
sudoración
nocturna, pérdida de peso y nexo
epidemiológico con un caso confirmado bacilífero y personas me-
257
nores de 15 años con reacción
tuberculina positiva sin cicatriz de la
BCG (9).
Prueba de esputo:
Se debe tomar 3 muestra de esputo
seriadas para Baciloscopía a todo
sintomático respiratorio. Las cuales
serán reportadas de la siguiente
manera:
-0-1 BAAR promedio por campo,
leyendo 100 campos: +
-0-10 BAAR promedio por campo,
leyendo 50 campos: ++
-10 o mas BAAR promedio por
campo, leyendo 20 campos: +++
-No se encuentran BAAR en 100
campos: negativa
Cultivo:
Se debe realizar en sintomáticos
respiratorios con repetidas baciloscopias negativas, en el diagnóstico de localización extrapulmonar,
en toda muestra pediátrica, para
poder identificar las cepas aisladas,
para asegurar la negativización y
curación del paciente en tratamiento.
E! cultivo es más sensible que la
Baciloscopía, pudiendo detectar una
cantidad tan pequeña como 10
bacilos por ml. (8).
Datos Radiológicos:
El diagnostico radiológico no es
fiable, es un coadyuvante. Las
imágenes sugestivas no permite
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afirmar el diagnóstico, solo indica
que se debe realizar el estudio mas
exhaustivo (8). Se pueden observar
pequeños infiltrados, nódulos hiliares
y
paratraqueales,
atelectasias
segmentarias,
cavitaciones,
enfermedad apical fibrocavitaria,
nódulos e infiltrados neumónicos (2),
la usual localización es la apical, y
en segmentos posteriores, de
lóbulos superiores, o en segmentos
superiores de lóbulos inferiores (1).
PPD:
Presenta un valor limitado en la
práctica clínica, en particular en las
regiones donde la tuberculosis es
frecuente y la cobertura por BCG es
alta. Una prueba positiva no indica
enfermedad, lo único que indica es
que el individuo ha sido infectado, en
algún momento de su vida por una
micobacteria y que ha sido
sensibilizado a sus antígenos y una
prueba
negativa
no
excluye
totalmente una tuberculosis, sin
embargo la prueba puede ser útil
para establecer el diagnóstico en los
casos en los cuales la Baciloscopía
es negativa, en particular en niños
en contacto con un paciente
tuberculoso contagioso. La lectura
de la PPD
se debe realizar
a
las 72
horas, la prueba
es positiva
cuando
se forma
una induración en la piel, cu-
yo diámetro es de 5 milímetros o
más, en individuos previamente
vacunados con la BCG, a mayor
diámetro de la induración obtenida,
mas probabilidad que se deba a
infección tuberculosa, en especial
si esta supera los 15 mm de
diámetro (8). La prueba de la PPD,
no identifica una tuberculosis
latente o activa (2).
BCG ( bacille Cahnette-Guerin):
Ha sido usada por mas de 70
años, a más personas que ninguna
otra vacuna, los efectos adversos
son mínimos y esta puede prevenir
contra tuberculosis miliar y meníngea, en contraste la protección
que la BCG confiere contra la más
prevalente enfermedad (10), por lo
que los beneficios de la BCG son
controversiales (6), ya que protege
contra la tuberculosis en la infancia
pero ha sido generalmente menos
efectiva
contra
tuberculosis
pulmonar en adultos (10)
Tratamiento:
La Tuberculosis es una enfermedad fácil de tratar pero difícil de
curar si no se realiza una
adecuada
supervisión
del
tratamiento. La meta es curar por
lo menos al 85 % de los pacientes
diagnosticados con Baciloscopía
positiva.
El tratamiento acortado tiene una
duración de seis u ocho meses, de
cuatro a cinco medicamentos
antituberculosos
potentes
(rifampicina,
isoniacida,
pyrazinamida,
etambutol
y
estreptomicina) (8).
Prevención:
La manera más eficiente para
prevenir la tuberculosis, es el
adecuado uso de los tratamientos
antituberculosos, para lograr la
negativización del esputo en los
enfermos bacilíferos, de esta
manera lograremos prevenir la
tuberculosis. (8)
R
ESUMEN
Para lograr un adecuado control
de la tuberculosis, no solo basta
con la capacitación del prsonal de
salud sobre las nuevas normas
para la detección de sintomáticos
respiratorios,
diagnóstico
y
tratamiento supervisado de los
enfermos de tuberculosos; se
requiere de un compromiso y
apoyo de autoridades de salud del
Ministerio y la Caja Costarricense
de Seguro Social, para garantizar
que el objetivo primordial, sea
parte esencial de todos los
servicios salud , tanto por razones
humanitarias, como por razones
de salud pública (11).
CHAVES: ATENCION PRIMARIA EN TUBUERCULOSIS PULMONAR
B
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