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Seguridad del tratamiento antibiótico intravenoso domiciliario en
pacientes adultos con fibrosis quística
A. Martínez-Meca, D. San Juan*, M.L. Fernández Peñalba, I. Gómez de María, E. Requeijo,
C. Merchán, M.Á. Viro, R.M. Girón*
DUES del Servicio de Neumología. *Unidad de Fibrosis Quística. Hospital U. de la Princesa. Madrid
Objetivo: Estudio descriptivo en el que se valoran los ciclos de tratamiento antibiótico domiciliario (TAIVD) que se han
originado en una Unidad de FQ de adultos de 55 pacientes en un periodo de 5 años. Se analizaron las características de
los pacientes, tipo de antibioterapia, acceso venoso utilizado, así como los dispositivos de administración, complicaciones surgidas y resolución de las mismas.
Pacientes y métodos: Se incluyeron en el estudio los pacientes con FQ que recibieron TAIVD a lo largo del periodo enero 2002-diciembre 2006. Se recogieron las siguientes variables de los enfermos: edad, sexo, colonización bacteriana de
la vía aérea y función pulmonar en fase estable.
Resultados: 29 enfermos: 14 varones y 15 mujeres. Recibieron un total de 98 ciclos de antibioterapia intravenosa. La
edad media fue de 25,31 (6,83) años. El 62% estaban colonizados por Pseudomonas aeruginosa. Los antibióticos más
utilizados fueron ceftazidima y tobramicina. Los pacientes permanecieron una media de 3,62 (4,13) días ingresados en el
hospital y 12,27 (4,16) en domicilio. En todos los casos se utilizó la vía periférica, salvo en 3 ciclos en que se usó catéter central de inserción periférica para la administración de los antibióticos. En el 37% de los casos se perdió el acceso
venoso y en el 19,2% se produjo flebitis. La canalización de la nueva vía periférica se realizó en el 60,4% por la enfermera de la Unidad de FQ correspondiente, en un 23,25% por el hospital más cercano y en un 12,6% por el Centro de
Salud. En 3 casos se presentaron reacciones cutáneas y en 4, alteraciones gastrointestinales secundarias al antibiótico.
Conclusiones: La TAIVD es una modalidad terapéutica que, ajustándose a unos criterios de inclusión y exclusión predeterminados, presenta escasas complicaciones y permite reducir el número de estancias hospitalarias. Previsiblemente
el uso de la TAIVD se incremente en los próximos años debido a la mayor expectativa de vida de estos enfermos y a
que la terapia domiciliaria es la elegida por la población adulta con FQ.
Palabras clave: Fibrosis quística; Antibióticos intravenosos; Tratamientos domiciliarios; Cuidados de Enfermería.
Objectives: A descriptive study of the home intravenous antibiotic treatment (HIVAT) course in CF Units of fifty five patients in period of six years. Different patient features were recorded, antibiotherapy, intravenous access, complications
and their resolutions. We accessed the improvement of the pulmonary function, forced vital capacity (FVC) and forced
expiratory volume in one second (FEV1) at the end of the treatment.
Patients and Methods: For a five years period (January 2002-December 2006) the patients with CF who received HIVAT and fulfilled the previously fixed criteria were included. The next clinic variables were collected: age, sex, bacterial colonization of respiratory tree, pancreatic function and pulmonary function in steady phase.
Results: 29 patients, 14 male and 15 female, were given 98 courses of HIAT. Mean age was 25.31 (6.83) years. 62% of
the patients were colonized by Pseudomonas aeruginosa. The most frequently used antibiotics were ceftazidime and tobramycin. Courses of treatment lasted a mean of 3,62 (4,13) days inpatient and 12.27 (4.16) at home. The most of the
course were used the intravenous cannula, but in three courses used insertion of peripheral central catheter. The intravenous access was replaced, in the 60.4% of the cases, by the nurse of the CF Unit, in the 23,25% in the emergency room
of the nearest hospital and in 12,6% in primary care centre. Three occasions skin reactions were reported and four cases
gastrointestinal disorders secondary to antibiotic. The parameters of pulmonary function improved significatively after
HIVAT.
Conclusions: The HIVAT is a therapeutic option that, following predetermined inclusion criteria, has a low complication
rate and permit reduction hospitalization. Probably, HIVAT will be an increasing therapeutic option due to the rise of life
expectancy and to that the domiciliary therapy is the chosen one by the adult population with CF
Key words: Cystic fibrosis; Intravenous antibiotic; Home treatment; Care of nurse .
Correspondencia: Rosa Mª Girón Moreno. C/ Diego de León, 62.
Madrid 28006
Recibido: 26 de noviembre de 2007
Aceptado: 18 de marzo de 2008
REV PATOL RESPIR 2008; 11(2): 61-66
61
INTRODUCCIÓN
La fibrosis quística (FQ) es la enfermedad genética letal más
frecuente en la población caucasiana y, probablemente, la enfermedad crónica en la que la supervivencia se ha incrementado más
llamativamente en los últimos 30 años1. Según datos de la Fundación Americana de Fibrosis Quística, la supervivencia media
alcanzó los 36,5 años2 en 2005. Debido a este cambio en la expectativa de vida, el número de pacientes mayores de 18 años aumentó del 8% en 1970 al 43% en 2005 en EE.UU.2.
La importancia de la organización y funcionamiento de los
grupos de trabajo multidisciplinares para el control y seguimiento de los pacientes con enfermedades crónicas en general y con
FQ en particular ha sido claramente demostrada y ampliamente
debatida y consensuada. El papel del diplomado/a en enfermería,
como coordinador de este específico grupo de trabajo, es prioritario. Entre sus múltiples aéreas de trabajo se incluye la organización de la atención domiciliaria, que abarca los tratamientos intravenosos, cuidados de accesos venosos periféricos y centrales,
nutrición enteral, gastrostomías, oxigenoterapia, ventiloterapia, y
asistencia del paciente terminal3.
Habitualmente se indica tratamiento antibiótico intravenoso
(i.v.) en los pacientes con FQ, en las exacerbaciones respiratorias
moderadas-graves, intentos de erradicación bacteriana o como terapia cíclica en los enfermos colonizados crónicamente por Pseudomonas aeruginosa. En este último caso, los efectos adversos
y el aumento de las resistencias bacterianas suelen ser más frecuentes4.
En el momento actual, más del doble de adultos que niños eligen tratamiento antibiótico intravenoso domiciliario (TAIVD). El
TAIVD, según datos de la Fundación Americana de Fibrosis Quística, se incrementó del 12% en 1990 al 21,1% en 20052.
El objetivo de nuestro trabajo fue describir los ciclos de
TAIVD pautados en una Unidad de adultos con FQ durante un
periodo de 5 años, así como detallar las características clínicas
de estos enfermos, motivos del tratamiento, tipos de antibióticos,
accesos venosos y dispositivos de administración utilizados, complicaciones surgidas durante la terapia y resolución de las mismas.
PACIENTES Y MÉTODOS
Pacientes
Todos los participantes fueron enfermos diagnosticados de FQ
según los criterios establecidos5 y procedentes de la Unidad monográfica de adultos del Hospital U. de la Princesa. Se recogieron
los siguientes datos de los pacientes: edad, sexo, presencia de
insuficiencia pancreática y colonización bacteriana de la vía aérea. Se consideró que el enfermo presentaba insuficiencia pancreática cuando las pruebas ordinarias del estudio funcional pancreático estaban alteradas y el paciente precisaba enzimas pancreáticas para la digestión de los alimentos. Se definió colonización bronquial cuando se aisló un mismo germen en más de 3
muestras respiratorias consecutivas, con un intervalo mínimo de
un mes entre las mismas.
Métodos
Se planteó de forma prospectiva un estudio sobre TAIVD en
el periodo comprendido entre enero del 2002 y diciembre 2006 (5
años). Se incluyeron todos los pacientes que recibieron en alguna
ocasión, a lo largo de este periodo, terapia antibiótica intraveno62
sa en domicilio a criterio del neumólogo responsable de la Unidad.
Protocolo de actuación6
El TAIVD se empleó en aquellos pacientes que precisaban tratamiento antibiótico intravenoso, ya fuese por presentar una exacerbación respiratoria moderada, erradicación de P. aeruginosa o
por recibir la terapia i.v. de forma programada. Inicialmente se excluyeron los enfermos con exacerbación respiratoria grave, hemoptisis importante e insuficiencia respiratoria, ya que éstos precisaban el ingreso hospitalario y no deberían recibir TAIVD hasta no estar estabilizados. Se definió como exacerbación respiratoria la presencia de al menos tres de estos criterios: aumento de
la tos, de la expectoración, cambio en el volumen, color y viscosidad de las secreciones, aparición o aumento de la disnea, astenia y anorexia5. Los enfermos no cumplidores de la terapia habitual, con problemas psico-sociales o adictos a drogas, no se consideraron subsidiarios de TAIVD.
La indicación de los antibióticos utilizados en cada paciente varió en función del antibiograma del germen o gérmenes
colonizantes de la vía aérea aislados en la última muestra de esputo registrada del enfermo. Se recomendó la monoterapia para
el tratamiento de Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae, biterapia para el tratamiento de P. aeruginosa y la triterapia para determinados bacilos gram negativos no fermentadores, infección por varias bacterias o P. aeruginosa multirresistente. Se utilizó el acceso venoso periférico, recomendable en
tratamientos cortos y poco agresivos, salvo en aquellos casos
en los que no se encontró una buen acceso vascular periférico o
porque fuera necesario administrar tratamientos largos, continuos
y agresivos, recurriéndose entonces a la implantación de una vía
central de larga duración (catéter Hickman®, catéter reservorio
vascular Port-a-cath®) o vía central de acceso periférico de corta duración (tipo Drum® o Venocath®) o de larga duración (catéteres PICC® de silicona)7. Decidir la implantación de un sistema u otro dependía de la valoración en cuanto a patrones de seguridad, actividad, estado emocional y necesidad de hidrataciónalimentación. Sobre el uso de los diferentes dispositivos, goteo
por gravedad (forma convencional) o infusores elastoméricos tipo
Intermate®8, no se establecieron recomendaciones previas y dependía de la elección del paciente o el neumólogo. Se estableció
un protocolo en cuanto a cuidados y mantenimiento del acceso
venoso, que incluía curas periódicas de la zona de inserción con
técnica aséptica (cada 72 horas y siempre que el apósito estuviera
sucio o deteriorado) y el sellado y heparinización de las luces del
catéter venoso con heparina de baja concentración (20 U/ml) con
técnica de presión positiva, siempre que éste fuera utilizado (en
el caso de catéteres de larga duración, cuando estuviera en reposo se realizaría una vez al mes). La decisión de comenzar el tratamiento en hospital o en domicilio varió según dos criterios importantes: la experiencia previa del enfermo (la primera vez que
recibía TAIVD se recomendaban tres o cuatro días de ingreso
hospitalario) y la necesidad del clínico de observar la respuesta
a los antibióticos prescritos durante unos días de ingreso hasta su
estabilización (disminución de la tos, de la expectoración y de la
disnea, secreciones respiratorias más claras y recuperación del
apetito). La duración de los ciclos de tratamiento antibiótico recomendada osciló de 14 a 21 días, en función de la gravedad de
la exacerbación, respuesta clínica al tratamiento y de la situación
previa del enfermo.
REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 11 Nº 2 - ABRIL-JUNIO 2008
Figura 1. Guía de tratamiento intravenoso domiciliario.
El grupo de trabajo del programa de TAIVD en FQ estaba
constituido por la enfermera coordinadora del programa y el neumólogo responsable. Este grupo operativo trabajaba en coordinación con el grupo cooperador, formado por el resto de miembros
de cada Unidad, así como el personal de contacto en Atención Primaria, cuando se consideró necesario por la lejanía a la Unidad,
y un responsable del Servicio de Farmacia.
La instrucción del paciente y su familia para el TAIVD se
llevó a cabo por la enfermera de la Unidad de FQ, las enfermeras de hospitalización o la enfermera de la Unidad de Medicina Ambulatoria. Además de la información oral, se les entregó
una guía explicativa elaborada por DUEs del Servicio de Neumología (Fig. 1) en donde se recogían punto por punto los pasos a seguir para la preparación y administración del antibiótico. Inicialmente, esta instrucción se realizó durante el primer ingreso hospitalario, gestionándose el alta a domicilio una vez que
se consideró que el enfermo y/o su familia estaban preparados.
Los enfermos que habían recibido más de un ciclo de TAIVD se
remitían a su domicilio una vez canalizada la vía venosa y suministrado todo el material necesario para iniciar el tratamiento en casa. Los pacientes en cuyo tratamiento se incluyó algún
aminoglucósido y no se administró en monodosis, acudieron el
segundo o tercer día a la consulta para la toma de muestras de
sangre para cuantificar los niveles plasmáticos del fármaco. Previo al alta hospitalaria, el enfermo firmaba un documento de con-
sentimiento informado específico para la realización del TAIVD,
previamente elaborado por la Unidad y aprobado por el Comité de Ética Asistencial.
Dado que no se disponía de un programa estructurado de atención/hospitalización domiciliaria, los pacientes eran revisados en
la Unidad de FQ al finalizar la misma, además de disponer de la
posibilidad de contacto telefónico diario con el neumólogo coordinador del programa.
Variables clínicas
Se recogieron las siguientes variables para cada ciclo de
TAIVD: motivo por el que se realizaba la terapia (exacerbación
respiratoria moderada, erradicación de P. aeruginosa o terapia
antibiótica programada), cuantificación de los días de antibioterapia en el domicilio y en el hospital, antibióticos empleados,
acceso vascular (vía periférica, central o central de acceso periférico) y dispositivo de infusión empleado para la administración
(modo convencional o Intermate®), complicaciones del TAIVD
(relacionadas con la vía o con el antibiótico en sí) y si el problema fue solucionado por el hospital más cercano al enfermo,
la Unidad de FQ o el Centro de Salud de referencia. Se registraron los valores absolutos y porcentajes sobre el valor teórico
estándar de los siguientes parámetros de función pulmonar: capacidad vital forzada (FVC), volumen espirado en el primer segundo (FEV1) y FEV1/FVC en fase estable.
A. Martínez-Meca et al. Seguridad del tratamiento antibiótico intravenoso domiciliario en pacientes adultos con fibrosis quística
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TABLA I. Características de los pacientes que recibieron TAIVD. Las
variables cuantitativas se expresan como media (desviación estándar)
y las cualitativas como porcentajes de cada una de las categorías
Variable
Edad
n
29
Media (DE)
20,09 (8,07)
Función pulmonar FVC (ml)
en fase estable
% FVC
FEV1 (ml)
% FEV1
FEV1/FVC
29
29
29
29
29
2830,0 (770,22)
65,0 3(16,14)
1.785,38 (621,029)
48,80 (16,84)
60,47 (11,7)
Variable
n
%
14
15
27
13
18
48,3
51,7
96,4
44.8
62,1
2
6,59
5
16,1,1
Ciclos antibióticos
80
70
60
50
40
30
Análisis estadístico
El análisis descriptivo de las variables cuantitativas se realizó mediante el cálculo de las medias y las desviaciones estándar, utilizándose porcentajes para las variables cualitativas.
RESULTADOS
29 pacientes recibieron un total de 98 ciclos de TAIVD durante un periodo de 5 años. Las características de los enfermos se
recogen en la tabla I. En un 8,2% los enfermos recibieron monoterapia, en un 73,5%, biterapia y en un 17,3% triterapia. Los motivos por los que se instauró TAIVD fueron los siguientes: la erradicación bronquial de Pseudomonas en siete ciclos (6,5%), el tratamiento programado en seis (6,5%) y en el resto la presencia de
exacerbación pulmonar. Los antibióticos más utilizados se muestran en la figura 2.
Los pacientes recibieron la terapia antibiótica una media
de 3,62 (4,13) días ingresados en el hospital y de 12,27 (4,16)
días en domicilio. En 16 ciclos los enfermos no requirieron ingreso hospitalario, completando la totalidad del tratamiento en
su domicilio. La distribución de los ciclos antibióticos, así como
de los días en domicilio y en hospital, se presenta en la tabla
II.
En todos los casos se utilizó la vía periférica para la administración de los antibióticos, salvo en tres, en los que se usó la vía
central de acceso periférico. Sólo en un ciclo se usaron los dispositivos Intermate®. En cuanto a las complicaciones, sólo tres
enfermos presentaron alteraciones cutáneas (dos de ellos estaban
recibiendo ceftazidima y tobramicina, mientras que al tercero se
le administraba meropenem y tobramicina) y cuatro, alteraciones
gastrointestinales.
El 37% de los pacientes perdieron el acceso venoso y el 19,2%
presentaron flebitis. La canalización de la nueva vía periférica
64
20
10
Meropenem
Piperacilina-Tazobactam
Amikacina
Imipenem
0
Ceftazidima
Hombres
Mujeres
Presencia de insuficiencia pancreática
Colonizaciones
Staphylococcus aureus
bacterianas
Pseudomonas
aeruginosa
Stenotrophomonas
maltophilia
Achromobacter
xylosoxidans
Tobramicina
Sexo
Categoría
Figura 2. Antibióticos más frecuentemente utilizados en los ciclos de
TAIVD.
se realizó en el 60,4% de los casos por la enfermera de la Unidad
de FQ, en el 23,25% por el personal de enfermería de urgencias
del Hospital de referencia, en el 12,6% por el del Centro de Salud
y en un caso por una persona competente relacionada con el enfermo.
DISCUSIÓN
Nuestros resultados muestran que, estableciéndose criterios
de selección adecuados de los enfermos, la TAIVD es una modalidad terapéutica segura. La mayoría de los ciclos se indicaron para tratar una exacerbación respiratoria, siendo la biterapia antibiótica con ceftazidima y tobramicina la asociación de
elección. La vía periférica y los dispositivos convencionales
fueron los más utilizados. En general, los pacientes presentaron escasas y banales complicaciones, siendo la mayoría relacionadas con el acceso venoso y resueltas por la enfermera de
la Unidad.
Desde que Rucker et al. describieron en 1974 el uso de la
TAIVD en 62 enfermos con FQ, determinando su efectividad y
seguridad9, se ha extendido y generalizado su uso de forma progresiva, sucediéndose posteriores publicaciones, sobre todo en la
literatura anglosajona, acerca de los beneficios de esta modalidad
terapéutica frente el tratamiento hospitalario convencional. Las
Unidades de Fibrosis Quística de la Comunidad de Madrid (CM)
realizaron un trabajo durante 18 meses con 56 pacientes con FQ
mayores de 6 años que recibieron 90 ciclos intravenosos. Concluyeron que la TAIVD fue una terapia segura y eficaz, consiguiendo una mejoría funcional respiratoria mayor en el grupo de
edad adolescente10.
REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 11 Nº 2 - ABRIL-JUNIO 2008
TABLA II. Distribución de los ciclos intravenosos en los 5 años del
estudio
Año
Ciclos
antibióticos
Días en
domicilio
Días en
hospitalización
2002
2003
2004
2005
2006
26
17
24
18
13
303
195
318
234
152
108
67
78
57
45
para iniciar o continuar la terapia intravenosa en su domicilio
favoreciendo su alta precoz.
Este tipo de estudios sobre TAIVD abre expectativas para diseñar programas adecuados de asistencia domiciliaria en las diferentes áreas sanitarias, en los que la intervención de la enfermería es imprescindible. Evidentemente, este tipo de programas
no son privativos de la FQ y deben extenderse a otras y diversas
patologías, como está ocurriendo ya hoy día. Además, pueden contribuir a mejorar la calidad de vida de estos enfermos y sus familiares y a utilizar de forma más racional y eficiente los recursos sanitarios.
BIBLIOGRAFÍA
La mayoría de estos trabajos presentan defectos metodológicos y de diseño, como señala la Cochrane Library en una revisión reciente referida al tratamiento i.v. en FQ11. Los problemas
del diseño vienen determinados por las limitaciones clínicas e individuales para crear dos grupos lo suficientemente homogéneos (hospital versus domicilio) para extraer conclusiones con evidencia12-17.
Aunque no fue un objetivo de nuestro estudio analizar los
gastos y los costes globales directos e indirectos, el TAIVD supone un ahorro sanitario claro. Nosotros lo demostramos en un
trabajo previo, en el que concluimos que por cada ciclo de tratamiento domiciliario se ahorraba en nuestro Hospital una media
de 2.647,29 € y de forma global, en los 3 años, economizamos
197.689.78 €18.
En nuestra serie, al igual que en otros estudios, la vía periférica fue la más utilizada y fueron pocos los enfermos que tuvieron problemas con el acceso venoso19. En una revisión muy reciente de la Cochrane Library sobre estos tipos de accesos vasculares en los pacientes con FQ, se concluye que no existen trabajos bien diseñados al respecto, aunque los revisores deducen,
por otros estudios, que éstos parecen seguros y efectivos. Los autores recomiendan la realización de trabajos multicéntricos randomizados que valoren la eficacia real y los efectos secundarios
de este tipo de acceso venoso20. Nuestras complicaciones se relacionaron casi siempre con la vía periférica (37%) y fueron similares a otros estudios16, aunque superiores a la del trabajo realizado en las Unidades de FQ de la CM, en la que se incluyó globalmente población más joven. Habitualmente, la viabilidad de la
vía periférica suele ser de unos 6-8 días, aunque varía según el número y tipo de antibióticos administrados y las características propias del paciente. Es por ello difícil establecer comparaciones con
otras series21,22.
Generalmente, la implicación del diplomado en enfermería,
ya sea del Servicio de Neumología, donde habitualmente ingresan los pacientes, o la del Hospital de Día o la de la Unidad de
FQ, es cardinal para la instauración y funcionamiento del TAIVD.
La intervención de enfermería es clave para que un programa domiciliario funcione: entre sus competencias se encuentran la evaluación del paciente y su entorno socio-familiar, garantizar la correcta instrucción en las habilidades necesarias para llevar a cabo
los autocuidados y el uso adecuado de los equipos, asegurar el
cumplimiento del tratamiento y prevenir las posibles complicaciones. Ha de coordinar desde el propio hospital al paciente y/o
familia con los otros participantes del programa: el neumólogo
(que habitualmente trabaja codo con codo con la enfermería), el
Servicio de Farmacia y la Atención Primaria. Su criterio sería el
de mayor peso a la hora de decidir si el paciente está capacitado
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