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"¿Ganglio Impar?: Bloqueo nervioso guiado por TCMC en el
tratamiento del dolor perineal y coccígeo"
Poster no.:
S-1088
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Comunicación Oral
Autores:
M. Á. Pérez Rosillo, L. Guzman Alvarez, M. D. M. Castellano
García, A. A. Molina Martín, M. Revelles Paniza, F. Ruiz Santiago;
Granada/ES
Palabras clave:
Músculoesquelético hueso, Abdomen, Intervencionista no
vascular, TC, Aspectos técnicos, Efectos del tratamiento,
Educación
DOI:
10.1594/seram2014/S-1088
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Objetivos
Objetivos:
Realizar un recuerdo anatómico de la localización y función del ganglio impar.
Describir la técnica de bloqueo nervioso guiada por TCMC.
Mostrar los resultados obtenidos en nuestra serie de casos.
Introducción:
El ganglio impar: definición, localización y función.
El ganglio impar, también conocido como ganglio de Walther, es la estructura terminal de
las cadenas paravertebrales simpáticas y se sitúa caudal a los 4 ó 5 ganglios simpáticos
sacros que convergen en este ganglio. Recoge las aferencias viscerales de las diferentes
estructuras pélvicas (recto distal, ano, uretra distal, tercio distal vaginal, vulva y pene)
y es el único ganglio desapareado del sistema nervioso simpático. Ha sido descrito
clásicamente de localización retroperitoneal en la unión sacro-coccígea o en la primera
articulación coccígea y en posición medial ( Fig. 1 on page 4 Fig. 2 on page 5
), aunque realmente su localización, forma y tamaño es variable.
El sistema nervioso simpático tiene dos funciones básicas: la inervación vegetativa
simpática de las estructuras corporales y la recogida del dolor visceral del organismo;
sus neuronas presinápticas se localizan en el asta intermedio-lateral de la médula,
saliendo por la raíz anterior del nervio y entrando a la estructura extramedular del SNS
dos cadenas simétricas ganglionares paravertebrales en donde puede sinaptar con las
neuronas postganglionares o desplazarse a través de dichas cadenas ganglionares.
Estas cadenas paravertebrales a nivel del coxis convergen en una única estructura
situada en la línea media, el ganglio impar. Dicho ganglio si bien no presenta sinapsis
vegetativa, sino que es una estructura de paso para las fibras simpáticas pélvicas, sí
participa en la recogida de las aferencias viscerales de distintas estructuras pélvicas (
Fig. 3 on page 6 ) siendo estas aferencias viscerales en muchos casos muy extensas
y redundantes.
El dolor pélvico y perineal: semiología clínica y tratamiento.
El dolor pélvico perineal es un dolor que presenta un difícil manejo médico. Este dolor
pélvico tiene dos componentes fundamentales: un componente doloroso somático que
suele ser agudo y bien localizado, transmitido por los nervios somáticos y producido por
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un estimulo nociceptivo sobre los receptores de piel, mucosas, músculo, huesos, etc; y
un segundo componente visceral de características sordas, urente y mal localizado, que
es vehiculizado por el sistema nervioso simpático. Dicho dolor pélvico perineal se asocia
frecuentemente a antecedentes traumáticos, quirúrgicos, partos previos o patología
oncológica y sus características fisiopatológicas no están claramente definidas aún en la
actualidad. Sobre los dos componentes descritos destaca sobremanera el componente
simpático y suele presentarse como una sensación dolorosa sorda y continua, con
características de ardor y sensación de urgencia, agravándose con la sedestación, la
micción o defecación y las relaciones sexuales.
Uno de los principales problemas para su manejo es la forma de presentación vaga, su
difícil descripción y localización por parte del paciente, lo que da lugar a un mal manejo
terapéutico por parte de los facultativos, en muchos casos no prestándole la adecuada
atención o atribuyéndole características psicógenas. También influye negativamente en
su manejo la extensa y redundante inervación somática y simpática de las estructuras
pélvicas.
En su abordaje se disponen de diferentes posibilidades terapéuticas. Generalmente
se inicia con la escala analgésica de la OMS mediante analgésicos no esteroideos y
opiáceos. En muchos casos su efectividad es limitada, no refiriéndose por parte de los
pacientes una mejoría de su sintomatología dolorosa, además de presentar importantes
efectos secundarios conforme se van subiendo escalones en el tratamiento analgésico
y se incluyen los opiáceos y sus derivados. Existe otra alternativa, cuyo uso se está
extendiendo en la actualidad, sobre todo en las Unidades del Dolor, que no es otro que
la realización de procedimientos intervencionistas percutáneos como son la infiltración
o bloqueo nervioso periférico, destacando entre ellos el bloqueo del ganglio impar.
Bloqueo del ganglio impar.
El bloqueo del ganglio impar consiste en la infiltración ganglionar, con un anestésico local
con o sin corticoide de depósito, de las fibras que transmiten el dolor, con el fin de inhibir
el mismo, obteniéndose una elevada tasa de éxitos. Dicha técnica se puede realizar con
un fin diagnóstico, confirmando el origen o asiento del dolor, o bien con un fin terapéutico
para paliar el mismo. En pacientes en los que se ha realizado un test diagnóstico o
bien una infiltración previa con buen resultado en cuanto al control y disminución del
dolor, con reaparición posterior de la sintomatología, puede plantearse la realización
de un bloqueo terapéutico definitivo con la destrucción nerviosa o neurolisis mediante
alcoholización, ablación por radiofrecuencia o crioablación. El acceso o vía de entrada
para la realización del bloqueo del ganglio impar ofrece distintas posibilidades, pudiendo
realizar la entrada a través del ligamento anococcigeo, atravesando la articulación
sacrococcígea o coccígea o bien mediante una vía de entrada lateral (transglútea/
ligamento pubococcígeo).
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La técnica de bloqueo del ganglio impar fue descrita por primera vez en la literatura
por Plancarte en el año 1990. Clásicamente es un procedimiento viene siendo
realizado por Anestesistas guiados por fluoroscopia ( Fig. 4 on page 7 ), con muy
buenos resultados clínicos. Otros autores han descrito la guía ecográfica y existen
algunas publicaciones en la bibliografía de bloqueo nervioso guiado por TC, forma
de realización que permite una mayor precisión del procedimiento y minimización de
complicaciones. En los últimos años, con el desarrollo de la Radiología Intervencionista
Músculoesquelética, los Radiólogos hemos pasado a formar parte de los equipos
multidisciplinares que abordan el tratamiento del dolor y la TCMC se muestra como una
prometedora técnica de imagen en la guía selectiva de determinados procedimientos en
el tratamiento del dolor, donde una localización anatómica precisa va a permitir optimizar
los resultados de la técnica y minimizar los efectos adversos y complicaciones.
El uso de la TCMC presenta la ventaja principal ya mencionada de permitir una
localización precisa de la aguja y evitar el daño secundario que puede dar lugar a una
disfunción motora, intestinal, vesical o sexual. De igual forma se minimiza la posibilidad
de perforación de estructuras intestinales y pélvicas circundantes, fundamentalmente
el recto. Además, la visualización anatómica axial permite comprobar la distribución de
la solución inyectada y variar la posición de la aguja consiguiendo una extensión más
amplia del agente anestésico y del corticoide, lo cual incrementa la probabilidad de
alcanzar el ganglio impar, aspecto muy útil debido a las variantes anatómicas de en
cuanto a la ubicación del ganglio. Por otra parte, la guía mediante TCMC permite usar
la vía de entrada lateral favoreciendo un menor riesgo de daño o rotura de la aguja al no
tener que atravesar estructuras óseas y menor riesgo de infección al no tener que realizar
una punción en zonas próximas al orificio anal. A pesar de que la longitud hasta alcanzar
la diana es mayor en la entrada lateral con respecto a otros abordajes, se atraviesan
tejidos blandos de baja resistencia y se produce menos trauma tisular.
Tras realizar una revisión de la literatura al respecto, comenzamos a realizar en nuestro
Centro Hospitalario el bloqueo nervioso de ganglio impar guiado por TCMC, motivados
fundamentalmente por las ventajas que nos ofrece dicha modalidad de imagen en cuanto
a una localización precisa del extremo de la aguja, ya que la fluoroscopia a pesar de
haber demostrado ser un método de imagen útil para guiar la inyección en el ganglio
impar, no permite visualizarlo ni distinguir otras estructuras anatómicas, como el recto,
con nitidez.
Presentamos los resultados de nuestra experiencia realizando infiltraciones del ganglio
impar guiados por TCMC.
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Fig. 1: Esquema anatómico: cadenas paravertebrales, presacras y ganglio impar.
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Fig. 2: Frecuencia de localización del ganglio impar. (Chang-Seok et al, 2004)
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Fig. 3: Estructuras pélvicas y perineales cuya aferencia visceral recibe el ganglio impar.
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Fig. 4: Clásica forma de bloqueo de ganglio impar mediante guía por fluoroscopia.
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Material y método
Tipo de estudio, población y ámbito temporal:
El trabajo realizado se trata de una serie de casos prospectiva reclutados en el Hospital
de Traumatología del Hospital Virgen de las Nieves de Granada durante el año 2013.
Población diana: pacientes con sintomatología de dolor perineal, pélvico o coccígeo no
controlado mediante tratamiento convencional y referidos desde las consultas externas
de nuestro hospital cuya área de referencia es la zona Norte de Granada.
Variables dependientes e independientes:
La variable dependiente es el dolor (medida cuantitativa continua) medido mediante la
Escala Analógico Visual (EVA) en cuatro momentos: preprocedimiento, inmediatamente
post procedimiento, a los 3 y a los 6 meses (entrevista estructurada mediante llamada
telefónica).
Las variables independientes fueron:
-Edad: cuantitativa continua.
-Sexo: cualitativa nominal dicotómica.
-Antecedente: cualitativa nominal. Valores definidos: traumático (1), quirúrgico (2),
oncológico (3), desconocido (4).
-Tiempo con dolor: cuantitativa continua (medida en meses).
-Reaparición del dolor: cuantitativa continua (medida en meses).
-Grado de satisfacción global: ¿Repetiría el procedimiento? Cualitativa dicotómica: sí/no.
Criterios de inclusión: existencia de dolor pélvico, perineal o coccígeo no controlable
mediante tratamiento analgésico convencional y duración mayor de tres meses; mayor
de edad, no estar embarazada, firma del consentimiento informado.
Criterios de exclusión: contraindicación a anestésico local, contraste yodado o corticoide;
inestabilidad hemodinámica.
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Debido al escaso número de pacientes disponibles, realizamos una estadística
descriptiva y una comparación de medias de muestras apareadas, que si bien
metodológicamente puede no ser significativa sí que puede marcar tendencias o
permitirá realizar hipótesis posteriores.
Procedimiento:
Cuando son referidos a nuestra Sección de Radiología Músculoesquelética evaluamos
la sintomatología, los antecedentes y las distintas pruebas de imagen. Si son candidatos
a la infiltración, explicamos el procedimiento y les entregamos el consentimiento
informado.
El día que acuden al procedimiento lo hacen en ayunas.
El procedimiento se realiza guiados por un TCMC (GE 64 Cortes LightSpeed)
posicionado el paciente en decúbito prono y utilizando una rejilla localizadora ( Fig. 5
on page 11 ) sobre la región sacrococcígea para seleccionar el punto de entrada
y angulación adecuada ( Fig. 6 on page 11 ). En primer lugar se hace un TCMC
convencional y se decide el punto de entrada, marcándolo sobre la piel, que puede ser
a través del ligamento sacrococcígeo o bien mediante un abordaje lateral (transglúteo/
ligamento pubococcígeo. Fig. 8 on page 12 Fig. 9 on page 13 ).
Se hace el campo estéril y se anestesia el trayecto con mepivacaína al 1%.
Posteriormente se alcanza bajo controles sucesivos de TC la zona anatómica del ganglio
impar con una aguja espinal 22G. Una vez situados en la diana se inyecta una solución
de corticoide (40 mg de acetónido de triamcinolona, 1 cc, 2 cc de mepivacaína, 2 cc de
suero fisiológico y 2 cc de contraste yodado, comprobando la expansión de la solución
por la zona deseada con sucesivos controles de imagen ( Fig. 6 on page 11 Fig. 7
on page 14 ).
Una vez realizada la infiltración ( Fig. 7 on page 14 Fig. 8 on page 12 Fig. 9 on page
13 ) se coloca al paciente en sedestación y tras unos minutos pasa a bipedestación,
reevaluando el dolor de forma inmediata. Si no se refiere ninguna molestia inmediata
el paciente espera en la sala de espera durante aproximadamente 30-60 minutos y es
dado de alta. En caso de aparecer cualquier disconfort no resuelto o malestar el paciente
pasa a una sala de observación (Hospital de Día).
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Fig. 5: Colocación de la rejilla localizadora sobre el área de interés.
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Fig. 6: Localización anatómica del ganglio impar sin el uso de contraste. A-B)
Localización a nivel de primeras vértebras coccígeas; C-D) Localización a nivel
sacrococcígeo.
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Fig. 8: Abordaje lateral guiado por TCMC en la infiltración del ganglio impar. A) Punto
de entrada lateral con aguja 22G. B) Se alcanza la diana por delante de la articulación
sacrococcígea y se comienza a inyectar con sucesivos controles de TC; C) Control
posterior a la infiltración, reformateo sagital(D) apreciando la distribución de la solución
por el territorio deseado.
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Fig. 9: Infiltración del ganglio impar guiada por TCMC mediante abordaje a través de
la articulación sacrococcígea. A) Entrada aguja espinal 22G por abordaje a través de
articulación sacrococcígea; B) Inyección de la solución. C y D) Control mediante TCMC
de la distribución de la solución.
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Fig. 7: A) Colocación de aguja espinal 22G. B) Infiltración mezcla de acetónido de
triamcinolona, mepivacaina, suero fisiológico y contraste yodado.
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Fig. 10: Abordaje lateral y bloqueo terapéutico de ganglio impar mediante ablación por
RF
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Resultados
La muestra sobre la que se realiza el procedimiento terapéutico está compuesta por 6
pacientes, 4 mujeres y 2 hombres, con edad media de 51,5 años (34-80) que fueron
referidos a nuestra Sección de Radiología Músculoesquelética durante el año 2013.
La historia de dolor estuvo presente durante una media de 18,5 meses (3 y 36 meses).
Dentro de la muestra estudiada tres pacientes refirieron un antecedente traumático,
un antecedente quirúrgico y dos de los pacientes no recordaron ningún antecedente
destacable.
La media del dolor medida en escala EVA preprocedimiento fue 8 (IC 95% 6,67-9,32),
con límites entre 6 y 10. Todos los pacientes experimentaron mejoría inmediata y ninguno
indicó un aumento del dolor en el momento inmediato tras la infiltración. La media del
dolor en escala EVA postprocedimiento fue de 0, no pudiendo realizar intervalos de
confianza en la misma.
Se reevaluó a los pacientes mediante llamada telefónica a los 3 y 6 meses, obteniéndose
una media a los 3 meses de 3,8 (IC 95% 1,59-6,07) y a los 6 meses de 4,5 (IC
95% 2,77-6,22) ( Table 1 on page 18 ). En la comparación de medias de muestras
relacionadas la p fue en todos los casos significativa ( Table 2 on page 18 , p<
0,05), si bien el escaso número de pacientes limita sobremanera el análisis estadístico
y los resultados hay que tomarlos con cautela, permitiendo los mismos realizar tan sólo
hipótesis al respecto y concluir sólo tendencias en los resultados, siendo necesarios
estudios metodológicamente más robustos para poder realizar inferencias de los datos
obtenidos.
De igual forma se les interrogó sobre la reaparición del dolor pélvico perineal. En uno
de los casos sólo desapareció el dolor justamente tras la infiltración, reapareciendo de
forma inmediata cuando pasó el efecto del anestésico local. En el resto de los casos la
reaparición ocurrió en 3 pacientes a los 55 días de media (15-90 días) y en 2 pacientes
no había reaparecido sintomatología dolorosa.
Aprovechando la oportunidad de la entrevista para el control postintervención se evaluó
el grado de satisfacción preguntando si se repetirían el procedimiento. Cinco de los seis
pacientes contestaron afirmativamente y el restante se mostraría reacio a una nueva
infiltración.
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En cuanto al momento de aparición de la mejoría de los síntomas de forma más o menos
estable, hecho atribuible al corticoide de depósito, hubo cierta variabilidad. Uno de los
pacientes no encontró mejoría tras resolverse el efecto del anestésico local. En otro el
efecto lo comenzó a notar a las 3-4 semanas, mientras que en los otros cuatro la mejoría
fue progresiva desde que se pasó el efecto del anestésico local en el momento post
infiltración.
Ninguno de los pacientes refirió complicación alguna, de carácter inmediato ni diferido.
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Table 1: Dolor medido mediante EVA: pre y postprocedimiento, a los 3 meses y 6 meses:
media (Desviación típica, Intervalo de confianza al 95%)
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Table 2: Prueba de muestras relacionadas
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Conclusiones
El ganglio impar es una estructura clave en la transmisión del dolor visceral simpático
y una diana terapéutica de vital importancia en el tratamiento del dolor pélvico
perineal. La guía mediante TCMC al realizar su bloqueo permite optimizar la técnica
favoreciendo la localización precisa de la aguja, disminuyendo el trauma tisular y
minimizando la probabilidad de complicaciones, que a pesar de ser infrecuentes pueden
ser potencialmente graves, destacando entre ellas la perforación rectal y la infección
secundaria a la punción.
En la serie de casos llevada a cabo en nuestro centro hemos obtenido unos resultados
esperanzadores consiguiendo una disminución del dolor y no se ha producido ninguna
complicación inmediata o diferida
Como contrapartida destacamos que el escaso número de pacientes nos permite
sólo realizar la hipótesis de que la guía mediante TCMC en la infiltración o bloqueo
del ganglio impar ofrece ventajas añadidas a la técnica de guía clásica descrita
en la literatura (fluoroscopia) y permite optimizar los resultados del procedimiento,
disminuyendo además la eventual aparición de complicaciones. Serán necesarios
estudios randomizados que permitan evaluar la verdadera eficacia y ventajas de la
presente técnica, que no obstante nosotros pensamos que son prometedoras.
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