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"Tratamiento del síndrome facetario mediante rizolisis
percutánea guiada por TCMC"
Poster no.:
S-1320
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Comunicación Oral
Autores:
A. A. Molina Martín, L. Guzman Alvarez, E. Ochando Pulido, F.
Ruiz Santiago, M. D. M. Castellano García, M. Á. Pérez Rosillo;
Granada/ES
Palabras clave:
Músculoesquelético columna vertebral, Intervencionista no
vascular, Educación, TC, Procedimientos de ablación, Efectos del
tratamiento, Aspectos técnicos
DOI:
10.1594/seram2014/S-1320
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Objetivos
Objetivos:
El presente trabajo tiene dos objetivos fundamentales:
•
•
En una primera parte del trabajo abordaremos los hallazgos por imagen en
el diagnóstico del síndrome facetario, recordaremos las bases anatómicas
de la inervación del segmento vertebral posterior y describiremos las
indicaciones y técnica de rizolisis percutánea guiada por TCMC.
En una segunda parte del mismo mostraremos los resultados obtenidos en
nuestra experiencia realizando la rizólisis guiada por TCMC.
Introducción:
Dolor lumbar y síndrome facetario.
El dolor lumbar es un síntoma común que puede estar ocasionado por múltiples y
variadas etiologías. Es el motivo más frecuente de consulta médica por patología del
aparato locomotor en la población general, tanto en el ámbito laboral como no laboral.
Su incidencia en los países desarrollados es muy variable y distintas series lo sitúan
entre el 7-70% de la población general, siendo la causa más frecuente de incapacidad
en personas menores de 45 años, la segunda causa de consulta médica, la quinta causa
de hospitalización y la tercera causa de cirugía.
Hablamos de síndrome facetario cuando el dolor o la disfunción proviene de las
articulaciones facetarias y tejidos blandos adyacentes. Las facetas articulares son una
articulación de tipo diartrodia formada por sinovial, cartílago hialino, cápsula fibrosa y
fibras nociceptivas cuya inervación es recogida por las aferencias de la raíz sensitiva
posterior del nervio espinal.
La sintomatología clínica típica del síndrome facetario lumbar consiste en un dolor lumbar
bajo, en la mayoría de las ocasiones central localizado en la transición lumbosacra, con
o sin predominio de alguno de los lados, en función de la afectación y que típicamente
se irradia a la región glútea, inguinal o cadera. Con menos frecuencia lo hace por la
parte posterior de las piernas, no alcanzando generalmente el pie, siendo las maniobras
de distensión del nervio ciático negativas (signo de Lasegue negativo), aunque a veces
puede ser positivo por coexistencia de lesión radicular. Sus características semiológicas
son de un dolor de tipo mecánico.
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Los elementos posteriores de la vértebra y ligamentos adyacentes son inervados por el
ramo posterior del nervio espinal. Dicho ramo nervioso tiene dos ramas. La medial, que
es la que se encarga de la inervación de la musculatura profunda de la espalda, periostio
del arco posterior, articulación facetaria, ligamentos interespinosos, supraespinoso,
intertransverso, ligamento amarillo y piel. La rama lateral inerva la musculatura profunda
de la espalda y la piel.
Diagnóstico por imagen del sd.facetario.
La semiología radiológica del síndrome facetario dependerá de la modalidad de imagen
utilizada. La radiografía simple (Figuras 2 y 3) mostrará cambios degenerativos en
las articulaciones facetarias: pinzamiento articular, gas o vacío articular, erosiones,
esclerosis subcondral, cambios hipertróficos y osteofitos marginales, hallazgos que
serán mucho más evidentes en el TCMC (Figura 4) donde además podremos evaluar
los cambios hipertróficos de partes blandas articulares y de ligamentos amarillos, así
como su repercusión en el canal raquídeo y en los forámenes de conjunción. La RM,
además de mostrar con mayor contraste estos hallazgos, será la técnica de imagen con
mayor sensibilidad y que de forma más precoz podrá detectar cambios inflamatorios,
manifestados como patrón de edema óseo subcondral, derrame articular y quistes
sinoviales, tanto en las propias facetas articulares como en los tejidos blandos y
ligamentos adyacentes (Figura 5).
Existe controversia tanto en los criterios clínicos como radiológicos que definen o
permiten diagnosticar el síndrome facetario. Múltiples estudios advierten de la alta tasa
de falsos negativos por lo que la ausencia de alivio en el dolor tras el bloqueo facetario
lumbar anestésico no excluye de forma necesaria la existencia del dolor de origen
facetario.
Tratamiento del sd.facetario
El tratamiento del síndrome facetario se puede llevar a cabo mediante distintos abordajes
que van desde el tratamiento médico con analgésicos habituales según la escala
terapéutica de la OMS y medidas físicas y de rehabilitación hasta la fijación o artrodesis
quirúrgica. Existen procedimientos intervencionistas menores como son la infiltración
o bloqueo facetario con distintas sustancias, generalmente con anestésico sólo o
acompañado de corticoide de depósito. La duración de dichas infiltraciones es limitada,
normalmente no más allá de las 12-16 semanas. Dicho bloqueo se puede dirigir
directamente a la articulación facetaria (intra o periarticular) o bien actuar sobre el ramo
dorsal del nervio espinal, responsable de la aferencia facetaria y del segmento vertebral
posterior.
Un segundo escalón en el bloqueo facetario sería realizar la neurolisis química o
física del nervio en cuestión, procedimiento más duradero en el tiempo. La sustancia
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que más frecuentemente se usa para la neurolisis química es el alcohol absoluto
o el fenol. La neurolisis física se puede realizar mediante frío (crioablación) o
mediante termocoagulación por radiofrecuencia, denominada rizólisis, que es una
técnica intervencionista mínimamente invasiva que se basa en la aplicación de calor con
un electrodo de radiofrecuencia situado en la emergencia del ramo posterior del nervio
espinal, situada en la base de las apófisis transversas.
Rizolisis.
La termocoagulación por radiofrecuencia facetaria o rizolisis es un procedimiento que
consiste en aplicar una corriente eléctrica a través de un electrodo que es introducido de
forma coaxial por una cánula con puntas activas de distinta longitud que se sitúan en la
diana (ramo dorsal del nervio espinal) con la finalidad de producir una lesión térmica en
el mismo e inhibir las aferencias sensitivas dolorosas.
Para guiar el correcto posicionamiento de la punta del electrodo clásicamente se ha
venido realizando mediante fluoroscopia (Figura 6), si bien la incorporación de los
Radiólogos a las unidades multidisciplinares que abordan el tratamiento del dolor
vertebral ha permitido comenzar a realizar el procedimiento guiados por TCMC (Figuras
7, 8 y 9).
Existen dos modalidades de rizolisis en función de que el efecto deseado queramos
que sea reversible o permanente, régimen pulsado y continuo respectivamente. Si la
frecuencia de la corriente es elevada (300 Khz) y de forma continua realizaremos
una ablación denominada continua, consiguiendo una cauterización del nervio. Si la
corriente aplicada en vez de tener un régimen contínuo se aplica en pulsos de 2 Hz
durante 20 ms cada 500 ms no se produce lesión tisular al no aumentar la temperatura
(radiofrecuencia pulsada), creándose de igual forma un campo electromagnético. Esta
modalidad permite su aplicación directamente sobre el nervio sin producir lesión. Los
parámetros de la radiofrecuencia pulsada fueron establecidos por Sluijter: 45 V durante
120 s. La resistencia del tejido al paso de la corriente y el flujo iónico que se produce
genera un aumento de la temperatura y un campo electromagnético; si la temperatura
rebasa los 44 °C se produce lesión tisular.
Tras guiar y situar el extremo del electrodo en la diana mediante fluoroscopia o TCMC
medimos la impedancia del tejido y mediante una estimulación sensitiva (50 Hz) y motora
(2 Hz) podremos confirmar la cercanía del nervio, de tal forma que si la estimulación
sensitiva se obtiene a 0,6 V el nervio está a menos de 3 mm. te una estimulación sensitiva
(50 Hz) y motora (2 Hz) podremos confirmar la cercanía del nervio, de tal forma que si la
estimulación sensitiva se obtiene a 0,6 V el nervio está a menos de 3 mm. La resistencia
del tejido al paso de la corriente y el flujo iónico que se produce genera un aumento
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de la temperatura y un campo electromagnético; si la temperatura rebasa los 44 °C se
produce lesión tisular.
Previo a la realización de la rizólisis es aconsejable realizar un test diagnóstico
con mepivacaína para comprobar que el dolor desaparece o que su reducción es
clínicamente significativa. Dicho procedimiento tendrá como diana de igual forma la
emergencia del ramo dorsal del nervio espinal en la base de la apófisis transversa (con
1-2 cc de mepivacaína al 1% generalmente es suficiente). Para considerar una respuesta
positiva tras la infiltración con anestésico se debe provocar el cese o mejoría de forma
temporal de la sintomatología lumbar. Se entiende entonces que la faceta o tejidos
adyacentes son los responsables del cuadro doloroso.
La planificación del procedimiento y la elección del nivel se realizan previamente basadas
en la sintomatología y en las pruebas de imagen, fundamentalmente y si está disponible
mediante RM, que nos va a permitir descartar otras causas de dolor lumbar (protrusiones
discales, enfermedad inflamatoria, espondilodiscitis, fracturas vertebrales, etc).
Tras explicar el procedimiento de una forma comprensible será necesaria la firma del
consentimiento informado. El día de la intervención se aconseja al paciente que acuda
en ayunas y se descarta que existan discrasias sanguíneas u otra contraindicación que
impidan la realización del procedimiento.
El efecto de la rizólisis puede comenzar a notarse ya desde los primeros días, si bien
será a partir de la primera o segunda semana cuando éste sea evidenciable. El éxito
terapéutico mediante rizólisis va a depender sobremanera de una adecuada y correcta
selección de los pacientes. Descartando un origen del dolor que no se sitúe en el
segmento posterior (hernias discales, cambios degenerativos de Modic, etc) permitirá
optimizar los resultados del tratamiento.
El uso de la rizólisis a nivel lumbar ha sido ampliamente descrito en la literatura y es
un procedimiento que clásicamente han venido realizando Anestesistas, Traumatólogos
y Neurocirujanos guiados por fluoroscopia. Los Radiólogos se han ido incorporando
progresivamente en los equipos que de forma multidisciplinar tratan el dolor y pensamos,
al igual que otros autores, que la TCMC permite optimizar la técnica (Figuras 7-9).
En el presente trabajo presentamos la experiencia en nuestro Hospital realizando el
procedimiento guiados por TCMC así como la descripción técnica del procedimiento.
Images for this section:
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Fig. 1: Figura 1 : Inervación del segmento vertebral posterior
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Fig. 2: Figura 2. Rx AP lumbar. Cambios degenerativos facetarios lumbres L5-S1:
esclerosis, rebordes osteofitarios, erosiones corticales.
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Fig. 3: Figura 3. Rx Lateral lumbar. Cambios degenerativos facetarios lumbres L5-S1:
esclerosis, rebordes osteofitarios, erosiones corticales. Listesis degenerativa grado 1 de
L5.
Fig. 4: Figura 4. Corte axial en ventana de hueso de TCMC a nivel facetas articulares
apreciando los cambios hipertróficos degenerativos en las mismas.
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Fig. 5: Figura 5. Imagen RM sagital STIR y axial T2 fatsat donde se aprecian los cambios
edematosos en articulaciones facetarias, ligamentos periarticulares y derrame articular.
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Fig. 6: Figura 6. Colocación de electrodos de rizolisis guiada por fluoroscopia F.
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Fig. 7: Figura 7. Procedimiento de rizólisis guiada por TCMC.
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Fig. 8: Figura 8. Procedimiento de rizólisis guiada por TCMC.
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Fig. 9: Figura 9. Procedimiento de rizólisis guiada por TCMC.
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Material y método
Tipo de estudio, población y ámbito temporal
Se trata de un estudio prospectivo de casos reclutados en la Sección de Radiología
Músculoesquelética del Hospital de Traumatología de Granada durante el año 2012.
La población diana son los pacientes con diagnóstico de síndrome facetario y respuesta
positiva a test diagnóstico/terapéutico previo mediante bloqueo anestésico, referidos a
nuestra Unidad desde las Consultas Externas del área de Traumatología y Neurocirugía
fundamentalmente.
Variables dependientes e independientes.
La variable dependiente es el dolor medido mediante la Escala Analógico Visual (EVA)
en cuatro momentos distintos: previo al procedimiento, al mes, a los seis meses y al año,
mediante consultas telefónicas estructuradas.
Las variables independientes fueron: edad, sexo, antecedente, tiempo con dolor,
reaparición del dolor (en meses), grado de satisfacción global (si se repetiría el
procedimiento o no).
Los criterios de inclusión fueron: diagnóstico clínico o radiológico de síndrome facetario,
tener la mayoría de edad, no estar embarazada, tener una puntuación EVA > o igual a
5 y firma del consentimiento informado.
Los criterios de exclusión de nuestro estudio fueron la existencia de procesos patológicos
como tumores, fracturas patológicas o infecciones, mujeres embarazadas, enfermedad
cardiaca o pulmonar no compensada, y la existencia de una coagulopatía no controlada.
No fueron criterios de exclusión la presencia de cirugía previa del canal o traumatológica,
la degeneración del disco intervertebral, o la existencia de una estenosis de canal.
Realizamos estadística descriptiva de las variables independientes y una comparación
de medias de muestras apareadas, con una significación estadística p<0,05.
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Procedimiento.
El procedimiento de rizólisis fue realizado por uno de los tres radiólogos de nuestro
servicio dedicado en exclusiva a la patología músculoesquelética (30, 9 y 5 años de
experiencia). (Figuras 7-9)
Una vez situado el paciente en decúbito prono llevamos a cabo un TCMC de baja dosis
(mA entre 10 y 50, DLP total en torno a 200-300), situando una rejilla localizadora sobre la
piel de la región lumbar con el fin de facilitar el marcaje del punto de entrada y angulación
deseada. Se utilizaron las imágenes localizadoras de TC mediante adquisiciones axiales
para identificar el nivel anatómico apropiado y se usaron cortes axiales cada 1.25 mm,
para identificar la emergencia en la base de las apófisis transversas del ramo dorsal de
ambos nervios espinales en cada uno de los niveles vertebrales.
Tras una adecuada asepsia y campo estéril se lleva a cabo la anestesia local con
mepivacaína al 1%. Tras colocar el electrodo de toma de tierra y cerrar el circuito
(placa pegada en el brazo o en la pierna) se introducen las cánulas (22G) y se sitúa su
extremo en las bases de las apófisis transversas de los niveles planificados (en todos
los pacientes fueron L4, L5 y S1 de forma bilateral), introduciendo posteriormente el
electrodo y comprobando su situación correcta mediante corte axial de TCMC.
Antes de comenzar el procedimiento elegimos el preset predefinido de radiofrecuencia
pulsada (límite 42 grados, 120 segundos) y previo a la neurolisis realizamos una
estimulación sensitiva y motora que nos permitirá comprobar que estamos situados en
la cercanía del nervio. A continuación se inicia el procedimiento propiamente dicho. El
generador activará los electrodos de forma escalonada cada 30 segundos. En dicho
régimen pulsado la temperatura alcanzada produce una desnaturalización de proteínas
de membrana que provoca el cese de la transmisión del dolor originado en su territorio
de inervación. El tratamiento sintomático es temporal. Generalmente su efecto comienza
a ser efectivo de una forma clínicamente relevante a partir del 5º-7º día y la duración es
variable (4-30 semanas).
Resultados
La muestra final fue de 16 pacientes (10 mujeres y 6 hombres), con una media de
edad comprendida en 56,7 años (30-84), con diagnóstico de síndrome facetario clínico
y/o por imagen (Rx simple, TC o RM), derivados de los Servicios de Traumatología
y Neurocirugía a la Sección de Radiología Músculoesquelética del Hospital de
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Traumatología del Hospital Virgen de las Nieves de Granada, y que fueron reclutados
durante el año 2012.
Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado.
En cuanto al tiempo de evolución del dolor, la media fue de 27,4 meses (6 y 48 meses).
La media del dolor en la escala de EVA postprocedimiento fue de 8,2 (IC 95% 7,5-8,8).
Se reevaluó a los pacientes con el sistema de entrevista estructurada llevada a cabo
mediante llamada telefónica al mes, a los seis y a los doce meses. Al mes la media del
dolor referido fue de 2,6 (IC 95% 2,2-3,1), a los seis meses de 4,2 (IC 95% 3,9-4,6) y al
año de 5,6 (IC 95% 5,0-6,2). (Tabla 1).
En la comparación de medias de muestras relacionadas se estableció una significación
de p<0,05 y la diferencia de las medias con respecto al EVA inicial fue significativa al
mes, a los seis meses y al año.
En cuanto a los efectos adversos tan sólo se produjo una reacción vasovagal leve y
autolimitada en uno de los casos que requirió tratamiento inmediato con atropina e
hidratación y pasó a observación hospitalaria siendo dado de alta al cabo de las pocas
horas. El resto de los pacientes se fueron al domicilio tras 30-45 minutos de observación
en la sala de espera del TC.
Nuestros resultados son comparables y acordes a los existentes en la literatura revisada.
En el momento de realizar la entrevista estructurada del año preguntamos acerca del
grado de satisfacción y si se repetirían o aconsejarían el procedimiento y la respuesta
fue afirmativa en 12 de los 16 pacientes (75%).
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Fig. 10: Tabla 1. Dolor medido mediante EVA: preprocedimiento, al mes, a los 6 meses
y al año: media , desviación típica e intervalos de confianza al 95%.
Fig. 11: Tabla 2. Prueba de comparación de medias de muestras relacionadas
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Conclusiones
La termoablación por radiofrecuencia o rizólisis ha demostrado ser un tratamiento eficaz
en el síndrome facetario lumbar. Si bien clásicamente ha venido siendo realizado por
Anestesistas, Traumatólogos y Neurocirujanos guiados por fluoroscopia, el hecho de
que los Radiólogos nos estemos incorporando en los equipos multidisciplinares que
abordan el tratamiento del dolor de espalda nos ha permitido incorporar la TCMC a
esta terapia garantizando una adecuada colocación de los electrodos y optimizando la
técnica, mostrándose un procedimiento seguro.
Los resultados obtenidos en nuestra muestra son acordes a los descritos en la
literatura. Serán necesarios estudios con mayor rigor científico, aleatorizados y de coste/
efectividad para poder determinar el verdadero papel que pueda jugar el TCMC como
procedimiento de imagen guía en la rizólisis. Aventuramos que el coste pueda ser mayor
y la disponibilidad de la técnica menor pero probablemente la selección de opacientes
que se puedan beneficiar de esta técnica (por ejemplo pacientes artrodesados y post
quirúrgicos) permita optimizar los resultados.
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