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Estreñimiento
Fermín Mearin, Agustín Balboa, Miguel A. Montoro
Instituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos
Servicio de Aparato Digestivo. Centro Médico Teknon. Barcelona
Unidad de Gastroenterología del Hospital de San Jorge. Huesca
Introducción
El estreñimiento constituye un motivo muy frecuente de consulta entre los pacientes que acuden a centros de Atención Primaria. Aunque la
mayoría de estos enfermos pueden ser tratados
eficazmente por el médico de familia, algunos
son derivados a servicios de Gastroenterología
para recibir una atención especializada. Discernir qué tipo de pacientes será subsidiario de
pruebas complementarias específicas, es una
decisión importante que requiere de un juicio
clínico bien ponderado. Éste debe de sustentarse en el conocimiento de las claves que proporciona la historia, el examen físico y algunas
pruebas analíticas elementales. El objetivo del
presente capítulo es proporcionar al lector los
recursos necesarios para establecer un diagnóstico clínico eficiente y el modo en que estos
pacientes pueden ser tratados de una manera
coste-efectiva.
Definiciones y nomenclatura
Para las sociedades occidentales, los límites normales del ritmo deposicional oscilan entre tres
deposiciones diarias como máximo y tres deposiciones semanales como mínimo. Debe hacerse notar que estas frecuencias consideradas
“normales” se hicieron públicas para atenuar la
preocupación, a menudo obsesiva, de las sociedades occidentales por los hábitos defecatorios.
Sin embargo, aunque el médico suele centrar
su atención en la frecuencia del ritmo deposicional, los resultados de una encuesta realizada
sobre población general demuestran que este
síntoma tiene significados diversos para las personas1. Así, el 52% entiende por estreñimiento
la necesidad de un esfuerzo defecatorio excesivo o desproporcionado; un 44% considera que
padece estreñimiento cuando exterioriza heces
duras y de escaso volumen y un 34%, cuando no
Objetivos de este capítulo
❱❱
Describir los tipos de estreñimiento
y proporcionar las claves para una
evaluación diagnóstica coste-efectiva.
❱❱
Conocer los recursos terapéuticos
disponibles para el tratamiento del
estreñimiento crónico funcional y las
bases para un uso racional de los mismos.
❱❱
Describir someramente las complicaciones
asociadas al estreñimiento y su
pronóstico.
1.
Longstreth GF, Thompson WG, Chey
WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC.
Functional Bowel Disorders. Gastroenterology 2006;130: 1480-91.
2.
Bharucha AE, Wald A, Enck P, Rao S.
Functional anorectal disorders. Gastroenterology 2006;130:1510-8.
3.
Ford AC, Suares NC. Effect of laxatives
and pharmacological therapies in chronic
idiopathicconstipation: systematic review
and metaanalysis. Gut 2011;60:209-18.
REFERENCIAS CLAVE
consigue evacuar, a pesar de experimentar el deseo consciente de la defecación. Solo el 32% de la
población define el estreñimiento como una baja
frecuencia en el ritmo deposicional. Otras acepciones incluyen la sensación de evacuación incompleta o la simple ausencia de deseo por la defecación
(tabla 1). Por lo tanto, desde la perspectiva global
del médico y del paciente, una función defecatoria
saludable es aquella en la que la persona realiza,
S Í N T O M A S G A S T R O I N T E S T I N A L E S F R E C U E N T E S 147
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
TABLA 1. Distintas acepciones del estreñimiento para el
paciente 1
litar la expulsión (extracción digital o compresión
del suelo pélvico), o evacúa menos de tres veces
por semana (tabla 2)2.
❱❱ Esfuerzo y/o dificultad excesivos para expulsar el
Estreñimiento funcional
❱❱ Heces de menor volumen y consistencia dura.
❱❱ Deseo de defecar sin conseguirlo.
❱❱ Disminución en la frecuencia de las
Los pacientes con un cuadro de estreñimiento que
no puede ser atribuido a una patología orgánica
reconocible o al efecto de un fármaco —estreñimiento secundario— se considera que padecen un
trastorno primario o funcional de la función defecatoria. Como en cualquier trastorno funcional se
trata de pacientes con un cortejo sintomático generalmente de curso crónico y recidivante que no
puede ser atribuido a una alteración estructural o
bioquímica. De acuerdo con los criterios de Roma
III, la definición de estreñimiento funcional precisa que el paciente haya presentado en los últimos
3 meses y con un inicio de los síntomas al menos
6 meses antes del diagnóstico, dos o más de los
síntomas asociados al estreñimiento expuestos
con anterioridad (tabla 2). Además, las heces líquidas deben ser infrecuentes si no hay consumo de
laxantes y el paciente no debe reunir criterios de
síndrome del intestino irritable (SII) (no debe tener
dolor abdominal relacionado con la deposición)2.
contenido fecal.
deposiciones.
❱❱ Sensación de evacuación incompleta.
❱❱ Ausencia de deseo de defecar.
al menos tres evacuaciones por semana, es indolora y se realiza sin un esfuerzo excesivo. Además el
individuo debe alcanzar una sensación de desocupación completa del recto. Los criterios de Roma III
han permitido conciliar la dispersión de criterios y
acepciones, incorporando términos cuantitativos y
cualitativos.
Estreñimiento
Según los criterios de Roma III se considera que
un paciente sufre estreñimiento cuando en más
del 25% de las deposiciones, presenta dos o más
de los siguientes síntomas: precisa de un esfuerzo excesivo, presenta heces duras o caprinas, no
logra una sensación confortable de desocupación
rectal, tiene sensación de obstrucción en el área
anorrectal, utiliza maniobras manuales para faci-
Epidemiología
La prevalencia de estreñimiento entre la población general oscila entre un 2% y un 28% según las
fuentes consultadas3-6. Este amplio rango de variabilidad refleja, en gran medida, la diversidad de
acepciones y definiciones de este síntoma (véase
TABLA 2. Criterios de Roma III para el diagnóstico de estreñimiento 2
❱❱ 1. Debe reunir dos o más de los siguientes síntomas:
• Esfuerzo defecatorio en más del 25% de las deposiciones.
• Heces duras o caprinas en más del 25% de las deposiciones.
• Sensación de evacuación incompleta en más del 25% de las deposiciones.
• Sensación de obstrucción anorrectal en más del 25% de las deposiciones.
• Necesidad de maniobras manuales para facilitar la defecación en más del 25% de las deposiciones
• Menos de tres deposiciones por semana.
❱❱ 2. Heces líquidas infrecuentes si no hay uso de laxantes.
❱❱ 3. No debe reunir criterios para síndrome del intestino irritable.
Estos criterios deben cumplirse en los últimos 3 meses, con inicio de los síntomas al menos 6 meses antes del
diagnóstico.
148
8. Estreñimiento
más arriba). El estreñimiento es más frecuente en
las clases sociales más bajas7. Durante la infancia es
más frecuente en los niños, pero en la edad adulta
afecta más al sexo femenino que al masculino, en
una relación aproximada de 3:1. Por encima de los
65 años, la prevalencia aumenta en ambos sexos,
de forma que un 34% de las mujeres y un 26% de
los varones se autodefinen como estreñidos. Estas
cifras aumentan en personas ancianas hospitalizadas o en instituciones geriátricas7.
Calidad de vida
La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)
se ve notablemente deteriorada en los pacientes
con estreñimiento funcional8. Su carácter crónico
y recurrente y el disconfort propiciado por los síntomas referidos repercuten de manera clara y evidente sobre el bienestar psicológico9. Este hecho es
más significativo entre los pacientes que muestran
un tiempo de tránsito colónico normal (véase más
adelante). En un estudio realizado sobre una población en la que se detectó una prevalencia de estreñimiento funcional del 7,8%, el estreñimiento llegó
a afectar a la función mental en mayor medida que
otros trastornos funcionales como la pirosis funcional, la dispepsia funcional y el SII10. Recientemente
se ha validado en nuestro país un cuestionario específico de CVRS para pacientes con estreñimiento,
una herramienta muy útil si queremos valorar por
ejemplo el impacto de un tratamiento11.
Repercusiones económicas
Aunque solo una minoría de los pacientes con estreñimiento llega a consultar con el médico (1,2%),
solo en los EE.UU., esta cifra representa más de 2,5
millones de consultas facultativas anuales. Un 4%
de estas personas (100.000/año) son derivadas a
un medio especializado. El impacto económico de
este problema viene condicionado por tres hechos:
1) el coste de los laxantes, que en los EE.UU. representa entre 350-400 millones de dólares, solo
en productos dispensados sin receta médica; 2) el
coste de las exploraciones complementarias. Por
ejemplo, la colonoscopia, una exploración frecuentemente indicada para excluir una dolencia orgánica, implica un gasto aproximado de 150 € en nuestro país. Por lo tanto, es una grave responsabilidad
del clínico determinar qué pacientes deben ser o
no tributarios de una atención especializada. 3) Un
tercer aspecto a considerar es el gasto imputable a
las complicaciones, a menudo graves, asociadas al
estreñimiento. En los niños, las infecciones urinarias, la enuresis nocturna y el reflujo vesicoureteral;
en los ancianos, la úlcera estercorácea, el prolapso
rectal, la incontinencia y el vólvulo con isquemia.
Muchos de estos problemas constituyen un factor
determinante del traslado de pacientes de edad
avanzada, desde sus hogares hasta instituciones
cerradas, lo que también grava los costes sanitarios12,13.
Tipos de estreñimiento
El tipo más frecuente de estreñimiento es el denominado estreñimiento crónico simple o “constipación idiopática”. Existen, sin embargo, otras causas
de estreñimiento condicionadas por la presencia de
alteraciones orgánicas o por un trastorno “secundario” de la función motora, cuyo origen puede relacionarse con el consumo de determinados fármacos o con la presencia de enfermedades sistémicas
de naturaleza endocrinometabólica, neurógena o
neuromuscular (tabla 3). Es importante discernir la
presencia de cualquiera de estas afecciones, dado
que su identificación y tratamiento ayudan a corregir el trastorno, evitando con ello incomodidad a
los pacientes, pruebas complementarias superfluas
y un coste inapropiado para las administraciones
sanitarias13.
Estreñimiento secundario a una
dolencia orgánica gastrointestinal
❱❱ Enfermedad del tracto digestivo superior: algunas circunstancias como la acalasia, la estenosis
pilórica y las neoplasias, pueden provocar estreñimiento relacionado con un menor grado de
vaciamiento del alimento (figura 1).
❱❱ Enfermedades que causan obstrucción del colon: la obstrucción de la luz intestinal determina
la aparición de un estreñimiento, generalmente
asociado a otros síntomas de cierre abdominal.
Deben distinguirse las causas extraluminales de
las intraluminales. Entre las primeras cabe citar
algunas que pueden resolverse con tratamiento conservador (hernias reductibles, bridas,
vólvulos) y otras que requieren una resolución
quirúrgica (compresión extrínseca por tumores
o mesenteritis retráctil). Respecto a las causas
intraluminales, la mayoría de ellas obedecen a
tumores o a procesos de naturaleza isquémica
o inflamatoria que ocluyen la luz durante la fase
149
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
TABLA 3. Causas secundarias de estreñimiento debidas a
alteraciones de la función neuromuscular
❱❱ Enfermedades endocrinometabólicas:
❱❱
❱❱
❱❱
• Diabetes mellitus: acidosis, neuropatía.
• Hipotiroidismo.
• Uremia.
• Hipercalcemia.
• Porfiria.
• Feocromocitoma.
• Glucagonoma.
• Panhipopituitarismo.
• Intoxicación por plomo.
Causas neurógenas:
– Enfermedades que afectan al sistema nervioso
entérico.
• Enfermedad de Hirschsprung.
• Hipoganglionosis.
• Hiperganglionosis (displasia neuronal intestinal).
• Ganglioneuromatosis.
• Enfermedad de Chagas.
• Neuropatía visceral paraneoplásica (Ca de
pulmón, tumor carcinoide).
– Trastornos que comprometen a la inervación
extrínseca del colon.
• Traumatismos medulares.
• Mielomeningocele sacro.
• Tabes dorsal.
• Esclerosis múltiple.
• Tumores.
– Enfermedades que afectan al cerebro.
• Demencia.
• Accidentes vasculares cerebrales.
• Esclerosis múltiple.
• Enfermedad de Parkinson.
• Neoplasias.
– Trastornos psiquiátricos.
• Depresión.
• Psicosis.
• Anorexia nerviosa
Enfermedades que afectan al músculo liso
intestinal:
• Miopatías congénitas o adquiridas que originan
pseudoobstrucción intestinal.
• Miopatía hereditaria del esfínter anal
interno.
• Esclerosis sistémica progresiva.
• Amiloidosis.
• Distrofias musculares (por ej.: distrofia
miotónica).
Fármacos (véase tabla 5).
150
cicatricial: diverticulitis, colitis isquémica o enfermedad inflamatoria.
❱❱ Alteraciones anorrectales: determinadas patologías que afectan al anorrecto como fisuras, hemorroides, fístulas o tumores pueden favorecer
la aparición o agravamiento de un estreñimiento,
al provocar una hipertonía del esfínter anal.
Estreñimiento secundario a
enfermedades que alteran la función
motora del colon
❱❱ Trastornos endocrinometabólicos: algunos trastornos metabólicos van acompañados de estreñimiento (tabla 3). Los más frecuentes son el
hipotiroidismo y la diabetes mellitus. El hipotiroidismo provoca un trastorno motor que enlentece el ritmo eléctrico básico intestinal14. En
la mayoría de los casos, éste se corrige al restituir la función tiroidea a la normalidad. La diabetes también puede provocar estreñimiento.
De hecho, un 60% de los pacientes diabéticos
muestran formas leves o moderadas de estreñimiento. El trastorno puede llegar a ser grave
en los casos que cursan con neuropatía autónoma15. Dentro de este apartado debe considerarse igualmente la hipercalcemia que acompaña
al hiperparatiroidismo, la sarcoidosis o el cáncer
(hipercalcemia paraneoplásica).
❱❱ Enfermedades neurógenas: la actividad motora
del colon depende de una adecuada coordinación de distintos sistemas que incluyen la inervación extrínseca (simpática y parasimpática) y
el propio sistema nervioso entérico. Una disregulación de estos sistemas puede conducir a estados de constipación, bien por alteraciones del
sistema nervioso central o del sistema nervioso
periférico (tabla 3).
❱❱ Alteraciones del sistema nervioso entérico: el
ejemplo más representativo de este trastorno
es la enfermedad de Hirschsprung, caracterizada por una ausencia de células ganglionares
intramurales, tanto en la submucosa como en el
plexo mientérico. Este defecto anatómico determina un fallo en la relajación del esfínter interno del ano, en respuesta a la distensión rectal,
y una dilatación progresiva del colon proximal.
El diagnóstico viene sugerido por la manometría
anorrectal al demostrar la ausencia del reflejo
rectoanal inhibitorio, y se confirma mediante
biopsia rectal. Aunque la mayoría de los casos
8. Estreñimiento
TABLA 4. Factores que explican la aparición de
estreñimiento en la enfermedad de Parkinson
❱❱ Inactividad física.
❱❱ Disminución del nº de neuronas que contienen
dopamina en el plexo mientérico.
❱❱ Hipomotilidad secundaria al efecto anticolinérgico
de las drogas antiparkinsonianas.
❱❱ Fallo en la relajación del músculo estriado del suelo
pélvico.
La enfermedad de Parkinson, puede provocar
estreñimiento de origen multifactorial16 (tabla
4). A su vez, la esclerosis múltiple, que puede
afectar tanto al cerebro como a la médula, conduce a situaciones de constipación.
Figura 1. Algunos casos de estreñimiento están condicionados por un menor vaciado del alimento al intestino. La
imagen corresponde a un esófago tortuosamente dilatado
en un paciente con acalasia.
se descubren en los seis primeros meses de
vida, algunos pacientes son descubiertos en
edades más avanzadas, al estudiar un estreñimiento crónico inveterado.
❱❱ Enfermedades que afectan a la inervación extrínseca del colon: en este apartado se incluyen
básicamente los traumatismos que provocan
lesiones medulares, sobre todo los que inciden
sobre los segmentos sacros de la médula. Debe
considerarse que la integración neural, tanto del
control esfinteriano, como de la actividad propulsora del recto-sigma, se localiza fundamentalmente en el nivel D5-S3. Una grave lesión
medular a este nivel conduce a un estado de
constipación grave asociada tanto a un estado
de hipomotilidad, como a un descenso del tono
y sensibilidad del recto. Otros trastornos que alteran la inervación extrínseca incluyen el mielomeningocele sacro, la tabes dorsal, la esclerosis
múltiple y los tumores.
❱❱ Enfermedades del sistema nervioso central: los
accidentes vasculares cerebrales, las neoplasias
que afectan al cerebro y la demencia senil pueden alterar la percepción visceral o deteriorar
la atención sobre el hábito regular de la defecación, abocando a estados de estreñimiento.
❱❱ Enfermedades psiquiátricas: en la depresión,
la constipación puede ser una manifestación
somática del trastorno afectivo o una consecuencia del efecto anticolinérgico de los antidepresivos. En una mujer joven con signos de
adelgazamiento, el estreñimiento obliga a considerar la anorexia nerviosa en el diagnóstico
diferencial. Finalmente, la constipación puede
ser el primer motivo de consulta de un cuadro
psicótico.
Enfermedades que alteran la
musculatura lisa intestinal
Algunas enfermedades pueden producir estreñimiento al alterar el músculo liso de la pared intestinal. Entre ellas deben citarse las miopatías
congénitas o adquiridas que provocan cuadros de
pseudoobstrucción intestinal, la miopatía hereditaria del esfínter anal interno, la esclerosis sistémica
progresiva, en la que el músculo liso es sustituido
por tejido fibroso y las distrofias musculares (incluyendo la distrofia miotónica), en las que puede
existir afectación concomitante del músculo liso y
estriado17.
Fármacos
Se ha descrito una amplia miscelánea de fármacos
causantes de estreñimiento. Entre ellos cabe destacar la utilización de opiáceos, frecuentes en el control del dolor crónico de pacientes oncológicos y los
medicamentos con propiedades anticolinérgicas.
Entre ellos, los antidepresivos tricíclicos, antiespasmódicos, fenotiacinas, utilizadas como agentes
151
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
TABLA 5. Medicaciones de uso frecuente que pueden afectar a la función colónica y causar estreñimiento*
Grupo farmacológico Indicaciones comunes
Antiácidos Alivio del ardor y la pirosis Ejemplos
Fórmulas con aluminio
Bismuto Terapia anti-Helicobacter pylori Subsalicilato de bismuto
Ranitidina-bismuto
Anticolinérgicos Alivio de los síntomas del Parkinson, depresión, ansiedad y nerviosismo Diciclomina, amitriptilina,
levodopa y carbodopa
Anticonvulsivantes Antiepilépticos y trastornos vertiginosos Fenitoína, ácido valproico
Antidepresivos Tratamiento de la depresión Amitriptilina, imipramina
Antihipertensivos Control de la hipertensión Metildopa, clonidina
Antipsicóticos Tratamiento de la esquizofrenia Haloperidol, risperidona
Quelantes de las sales biliares Hipercolesterolemia Colestiramina, colestipol
Calcioantagonistas Tratamiento de la angina y de la hipertensión Diltiazem, nifedipina,
verapamilo
Suplementos de calcio Osteopenia y osteoporosis Carbonato cálcico, fosfato cálcico
Suplementos de hierro Anemia y deficiencias de hierro Sulfato ferroso
Opiáceos Alivio del dolor oncológico Fármacos que contienen morfina o
codeína
* Adaptado de Harmful Effects of Medicine on the Adult Digestive System. National Digestive Diseases Information
Clearinghouse and Evaluation and Treatment of Constipation. Scott Harris, MD. IFFGD Publication nº 118. 2004.
neurolépticos y las drogas antimuscarínicas empleadas en el Parkinson. Los calcioantagonistas, los
antiácidos que poseen aluminio en su composición
y los recientemente incorporados antagonistas de
los receptores de la serotonina, también deben ser
considerados entre la lista de fármacos capaces de
justificar la aparición de estreñimiento (tabla 5).
Trastornos anorrectales o del suelo pélvico
Se trata de problemas que afectan de forma selectiva a la región anorrectal o el suelo pélvico generando una seria dificultad para completar la evacuación. Estos incluyen el rectocele o prolapso rectal,
más frecuente en mujeres con antecedentes de
histerectomía, el síndrome del periné descendente
(debilidad de los músculos del periné), igualmente
frecuente en mujeres con antecedentes de traumas obstétricos y el síndrome de la úlcera solitaria
del recto. Todos estos problemas se asocian a un
esfuerzo defecatorio excesivo, proctostasia, y sensación de evacuación incompleta. Algunos de ellos
pueden beneficiarse de un tratamiento quirúrgico.
152
Estreñimiento crónico idiopático (estreñimiento simple o primario)
En la mayoría de los pacientes no logra identificarse
una causa reconocible que explique los síntomas.
Tales casos presentan un estreñimiento idiopático
y su patogenia se relaciona con un trastorno primario de la motilidad colónica o anorrectal. Durante
largo tiempo se ha estimado que las dietas pobres
en fibra y la inactividad física ejercen una influencia
determinante en la aparición de este trastorno. Sin
embargo, no existen claras evidencias que sustenten estos postulados18-22. Algunos pacientes mejoran con el ejercicio físico y suplementos de fibra.
Otros, sin embargo, no obtienen una mejoría consistente. La tabla 6 enumera los factores de riesgo
tradicionalmente vinculados al estreñimiento crónico idiopático.
Fisiopatología
Desde un punto de vista fisiopatológico el estreñimiento primario puede categorizarse en cuatro
subgrupos12.
8. Estreñimiento
TABLA 6. Factores ambientales que han sido relacionados
con la aparición de estreñimiento
❱❱
❱❱
❱❱
❱❱
❱❱
❱❱
❱❱
❱❱
❱❱
❱❱
Músculo
puborrectal
Recto
Sexo femenino.
Edad avanzada.
Inactividad física.
Ingesta baja en calorías.
Ingesta deficitaria en fibra.
Bajo nivel socioeconómico.
Bajo nivel educativo.
Consumo de fármacos (tabla 5).
Depresión.
Historia de abusos o maltratos físicos
o psicológicos.
❱❱ Disfunción cólica o estreñimiento por tránsito
lento. En este tipo se identifica una progresión
lenta y defectuosa del contenido fecal desde el
colon proximal hasta el colon distal y recto. Dentro de esta categoría se han descrito dos subtipos: a) Inercia cólica, propiamente dicha, cuya
patogenia se relaciona con un descenso del número de ondas propulsivas de alta amplitud. Su
ausencia determina un tiempo superior de permanencia del residuo fecal en el colon derecho.
b) El segundo grupo está constituido por pacientes que presentan un incremento de la actividad
motora descoordinada en el colon distal que, al
oponer una resistencia al bolo fecal, favorece la
retropropulsión de las heces.
❱❱ Obstrucción funcional distal. En esta categoría
se incluyen un grupo heterogéneo de trastornos
caracterizados por una disfunción anorrectal
selectiva que provoca una dificultad para la
eyección del bolo fecal. El más importante es la
disinergia rectoesfinteriana o disfunción de los
músculos del suelo pélvico. Básicamente consiste en una ausencia de la relajación o incluso
contracción paradójica del músculo puborrectal
y del esfínter externo durante la defecación (figura 2). Ello conduce a un esfuerzo defecatorio
desproporcionado. Algunos pacientes presentan ambos trastornos (constipación de tránsito
lento y obstrucción funcional distal).
❱❱ Percepción rectal anómala. Este subgrupo de
pacientes no experimenta el deseo normal de
la defecación porque cuando llegan las heces al
recto no lo notan. En algunos casos, este fenó-
Esfínter anal
interno
Canal anal
Esfínter anal
externo
Figura 2. Anatomía de la región rectoesfinteriana y puborrectal. En la disinergia rectoesfinteriana el esfínter externo
no se relaja durante el esfuerzo de la defecación, sino que se
contrae, de forma paradójica, aumentando la presión.
meno viene favorecido por el hecho de reprimir
de forma voluntaria la defecación debido a condicionantes personales o de tipo social8.
❱❱ Disminución de la prensa abdominal. En algunos pacientes la expulsión de las heces se ve
dificultada por la imposibilidad de aumentar la
presión abdominal, y por ende la intrarrectal,
durante la maniobra defecatoria. Este es el caso
de los enfermos con lesiones medulares altas,
con miopatías, o personas de edad avanzada.
Evaluación diagnóstica
Historia clínica
La anamnesis constituye la piedra angular para una
aproximación coste-efectiva al paciente con estreñimiento. De hecho, en el ámbito de una consulta
especializada, aquella debería ser guiada por un
cuestionario dirigido con el fin de no soslayar ningún aspecto relevante13. A continuación se enumeran los aspectos que pueden proporcionar información crucial para el diagnóstico:
153
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
❱❱ Edad. Como en otros trastornos funcionales, la
edad debe ser justamente ponderada a la hora
de evaluar la probabilidad de una lesión maligna. De hecho, el cáncer colorrectal debe de ser
firmemente considerado en cualquier persona
que consulta por este problema a partir de los
50 años. La sospecha adquiere mayor peso específico cuando existen antecedentes familiares
de neoplasias colorrectales o cuando el enfermo refiere otros síntomas de alarma (véase más
adelante).
❱❱ Comorbilidades. Como ya se ha mencionado,
la coexistencia de determinadas enfermedades
puede explicar la presencia de estreñimiento
(tabla 3). Es importante, por consiguiente, recabar información acerca del padecimiento de
enfermedades endocrinometabólicas como la
diabetes o el hipotiroidismo, enfermedades
desmielinizantes como la esclerosis múltiple, alteraciones medulares de naturaleza infecciosa,
traumática o tumoral, especialmente si afectan
a la cola de caballo, y alteraciones congénitas
como el mielomeningocele sacro o la propia enfermedad de Hirschsprung, un diagnóstico que
puede pasar desapercibido durante la infancia.
Algunos cuadros como la enfermedad de Parkinson pueden producir estreñimiento, no solo
por el impacto que ejercen sobre la actividad
motora del colon, sino por las propiedades anticolinérgicas de algunos de los fármacos empleados para su tratamiento.
❱❱ Fármacos. Ya se ha insistido en la necesidad de
verificar la posible influencia que cualquier medicación pueda ejercer sobre un estreñimiento
de reciente aparición (tabla 5). En ocasiones,
el paciente olvida mencionar la toma habitual
o frecuente de algunos medicamentos de libre
prescripción y de uso muy común incluyendo
antiácidos que contienen calcio o aluminio en
su composición o analgésicos que contienen codeína.
❱❱ Descripción del síntoma guía. Como en cualquier otro apartado de la medicina clínica, una
correcta descripción del síntoma guía constituye una valiosa ayuda para orientar la etiología
del trastorno. El clínico dispone de siete preguntas claves para cumplir este objetivo23.
1. ¿Cuándo comenzó el estreñimiento?
La duración del problema guarda una relación
inversa con la posibilidad de encontrar una
154
causa orgánica. Así, con la excepción de la enfermedad de Hirschsprung, el estreñimiento de
larga duración sugiere el padecimiento de un
trastorno funcional idiopático. Por el contrario,
un cambio reciente en el hábito intestinal, en un
sujeto que ordinariamente presentaba un ritmo
deposicional regular, debe hacer sospechar la
existencia de una dolencia orgánica.
2. ¿En qué consiste realmente su estreñimiento?: ¿ausencia de deseo o esfuerzo excesivo
durante la evacuación?
El paciente que no experimenta la sensación
espontánea de defecar, al menos de un modo
frecuente y regular, probablemente padece
una constipación originada por un trastorno
de la motilidad (tránsito lento) o ha suprimido
los reflejos defecatorios normales por falta de
hábito (percepción rectal anómala). Por su parte, los pacientes que refieren dificultad para la
evacuación (esfuerzo defecatorio excesivo, sensación de bloqueo anorrectal o de evacuación
incompleta), pueden ser portadores tanto de un
problema orgánico (impactación fecal, carcinoma de recto), como funcional.
3. ¿Ha observado un cambio reciente en el hábito deposicional?
Aun en el caso de que se trate de un paciente
con estreñimiento habitual, un cambio reciente en el hábito intestinal debe alertar sobre el
padecimiento de una lesión orgánica. Una excepción a esta regla es el trastorno del ritmo
deposicional que se inicia coincidiendo con un
cambio en los hábitos higienicodietéticos, con
la aparición de un suceso vital estresante o un
viaje, o con la toma de determinados fármacos.
4. ¿Cada cuánto tiempo efectúa una deposición?
Aunque los actuales criterios de Roma contemplan otras acepciones para definir el estreñimiento, la frecuencia del ritmo deposicional
sigue siendo primordial para mensurar la magnitud del problema. Con frecuencia el paciente contesta con poca precisión a ésta y a otras
cuestiones relacionadas con las características
de las deposiciones. Este aspecto puede mejorar sensiblemente mediante la administración
de un diario de síntomas donde el enfermo puede consignar con mayor detalle la información
solicitada por el clínico.
8. Estreñimiento
Tránsito lento
(por ej., 100 horas)
Tipo 1
Figura 3. La escala de Bristol
permite evaluar de forma
sencilla el aspecto y
características de las heces.
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4
Tipo 5
Tipo 6
Tipo 7
Completamente
líquidas
Tránsito rápido
(por ej., 10 horas)
5. ¿Cómo son las deposiciones?
7. ¿Tiene dolor coincidiendo con la deposición?
Debe interrogarse al paciente sobre la consistencia, aspecto y morfología de las deposiciones. Nuevamente, puede requerirse la ayuda de
sistemas de apoyo visual como la escala de Bristol que ha demostrado ser una herramienta de
gran valor para describir la forma y consistencia
de las heces (figura 3).
El estreñimiento funcional rara vez se caracteriza por dolor importante. El dolor abdominal
cólico de intensidad relevante, particularmente
si se asocia con un estreñimiento de aparición
reciente, sugiere obstrucción intestinal. Debe
recordarse, no obstante, que el dolor cólico o
el malestar abdominal que alivia tras la deposición constituye uno de los criterios de Roma III
para el diagnóstico de SII. En este último caso,
los síntomas suelen ser intermitentes y no de
carácter progresivo, como ocurre en el enfermo con una neoplasia colorrectal estenosante.
Finalmente el dolor anorrectal que aparece durante o después de la defecación sugiere la presencia de una patología del canal anal (fisura,
hemorroides).
6. ¿Tiene la sensación de haber vaciado el intestino por completo?
Una respuesta negativa implica la existencia
de residuos fecales en la luz rectal (proctostasia) o una ausencia de relajación adecuada de
los músculos rectales y pélvicos, tras la expulsión de las heces. La distinción puede hacerse
fácilmente por examen digital o proctoscopia,
dado que normalmente no existen heces en
la luz rectal, salvo inmediatamente antes de la
deposición.
❱❱ Síntomas de alarma. Algunos síntomas sugieren poderosamente la presencia de una dolen-
155
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
cia orgánica y obligan a realizar pruebas complementarias para certificar la sospecha clínica.
Entre ellos tiene gran valor la pérdida de peso
inexplicable y la presencia de sangre o pus en
las heces. El moco no se considera un producto patológico, aunque a menudo está presente
en las heces de pacientes con grandes pólipos
vellosos del colon (figura 4). El dolor abdominal
intenso en forma de crisis intermitentes debe
de sugerir la posibilidad de una porfiria aguda
intermitente o una intoxicación por plomo. El
dolor abdominal postprandial cólico e intenso que se acompaña de distensión abdominal
sugiere obstrucción. Debe tenerse en cuenta
que cualquier antecedente familiar de cáncer
colorrectal, enfermedad inflamatoria o enfermedad celiaca aumenta la probabilidad de una
patología orgánica en estos pacientes (algunos
enfermos con celiaquía padecen estreñimiento). Finalmente, el clínico debe de estar atento
a cualquier síntoma sospechoso de hipotiroidismo, incluyendo la sensación de frío, el aumento
de peso y la alopecia.
❱❱ Síntomas gastrointestinales asociados. No es
infrecuente que un paciente con estreñimiento
crónico de origen funcional presente otros síntomas gastrointestinales como pirosis, plenitud
postprandial, saciedad precoz, náuseas, hinchazón o flatulencia. Ello refleja el padecimiento de
un trastorno funcional que afecta a la globalidad
del aparato digestivo. Algunos de estos pacientes deberán ser categorizados como portadores
de un SII.
❱❱ Estilo de vida y hábitos dietéticos. Es importante recabar información sobre los hábitos dietéticos del paciente, incluyendo número de ingestas en las 24 h, aporte diario de fibra y volumen
de líquidos ingerido. Algunos pacientes omiten
voluntariamente el desayuno por diversas razones. Ello representa un inconveniente importante dado que el reflejo gastrocólico es más
intenso por las mañanas, al despertarse o tras el
desayuno. No ingerir alimento en un momento
tan propicio es privar al colon de un importante
estímulo fisiológico.
❱❱ Consumo de laxantes. Es igualmente importante interrogar al enfermo sobre la utilización
habitual de laxantes debiendo consignar la formulación, dosis y periodicidad de la administración. A veces, existe una historia familiar de
abuso de laxantes.
❱❱ Factores psicosociales. Antes de finalizar la historia clínica, el médico debería obtener información acerca del motivo que ha conducido al
enfermo a consultar. No es infrecuente que un
156
Figura 4. Imagen de un pólipo velloso en el sigma. Los
pólipos adenovellosos pueden ser causa de pérdida de moco
en la deposición.
suceso vital estresante ocurrido en los últimos
meses (pérdida de un ser querido, separación
conyugal, enfermedad grave) haya propiciado
la aparición de los primeros síntomas o hacer
que el enfermo comience a preocuparse por
una clínica hasta entonces infravalorada. Debe
observarse cualquier cambio en el estilo de vida
o en el patrón de comportamiento, y buscar de
forma intencionada síntomas que puedan sugerir el comienzo de una depresión; por ejemplo,
insomnio, pérdida de energía o de vitalidad,
falta de concentración, pérdida de autoestima
o sentimientos de desesperanza o culpabilidad.
No es raro que detrás de un estreñimiento grave y refractario exista una historia de abusos o
maltratos físicos o sexuales en épocas anteriores (incluso en la infancia). Con frecuencia este
tipo de información no es fácil de obtener en
la primera visita, pero puede aflorar en visitas
sucesivas, si el clínico ha sido capaz de ganar el
crédito y la confianza de su paciente17,24.
Exploración física
La exploración física puede proporcionar signos
sugestivos de neuropatía, endocrinopatía o enfermedad sistémica. Algunos datos de la exploración
abdominal pueden ser de valiosa ayuda. Tal es el
caso de una cicatriz de laparotomía previa, la presencia de distensión o peristaltismo de lucha o la
palpación de una masa en el abdomen. No es infre-
8. Estreñimiento
cuente la palpación de heces duras en el cuadrante
inferior izquierdo del abdomen. Es igualmente importante realizar un examen minucioso de la región
perineal y del recto. La inspección anorrectal puede
revelar escoriaciones, la presencia de fisuras o de
hemorroides. Un ligero pinchazo en los cuatro cuadrantes de la región perianal permite comprobar la
preservación del reflejo anal (contracción del esfínter). Su ausencia permite sospechar la presencia de
una neuropatía. Finalmente, el tacto rectal puede
detectar la presencia de una estenosis, una masa o
sangre mezclada con las heces. Debe aprovecharse
el tacto rectal para explorar la respuesta del esfínter
anal externo al esfuerzo simulado de la defecación.
Esta maniobra debería provocar la relajación del
esfínter anal externo y del perineo descendente.
La ausencia de este fenómeno sugiere obstrucción
funcional o disinergia rectoesfinteriana (anismo)25.
Exámenes de laboratorio
Una analítica elemental, incluyendo hemograma y
VSG, así como las determinaciones bioquímicas habituales, calcemia y hormonas tiroideas pueden ser
de utilidad, para evaluar la condición general del
paciente, detectar signos de alarma (p. ej.: anemia
microcítica) o una condición endocrinometabólica
que pudiera explicar los síntomas (p. ej.: diabetes,
hipotiroidismo). Otras investigaciones más avanzadas como el estudio de porfirinas en orina, niveles
plasmáticos de cortisol, parathormona (PTH) o
anticuerpos antinucleares deberían solicitarse únicamente sobre la base de una fundada sospecha
a
b
c
d
clínica. En algunas ocasiones puede ser de utilidad
investigar la presencia de leucocitos o sangre oculta
en las heces. De hecho, la colitis ulcerosa que afecta
al colon izquierdo puede cursar con estreñimiento.
Pruebas complementarias
Exploraciones para descartar
lesiones estructurales
❱❱ Rx simple de abdomen: A menudo, una radiografía simple de abdomen proporciona pruebas
en relación con una excesiva cantidad de heces
en el colon y puede ser de utilidad en la valoración de pacientes ancianos con estreñimiento
inveterado que requieren ser valorados en el
área de urgencias. No es infrecuente que la propia Rx simple de abdomen muestre la imagen
típica de un vólvulo de sigma o la presencia de
una impactación fecal en la ampolla rectal.
❱❱ Enema opaco. El enema opaco es de escasa utilidad; permite evaluar el tamaño y morfología
del colon y establecer el diagnóstico de un dolicocolon o un megacolon, pero pocas veces existe una relación entre la longitud o el diámetro
del colon y la intensidad del estreñimiento. A su
vez, el enema baritado puede descubrir una estenosis residual de origen isquémico o inflamatorio (colitis isquémica o enfermedad de Crohn)
o la presencia de una neoplasia colorrectal que
estenosa de forma parcial la luz del colon (figura
5). La diverticulosis es una condición que puede
Figura 5. El enema opaco permite apreciar
una estenosis de origen neoplásico o
inflamatorio. Estas últimas pueden originarse durante la fase de colagenización
reparativa de una lesión ulcerativa de origen
isquémico, actínico o inflamatorio. a) Visión
radiológica de un carcinoma estenosante del
colon ascendente. b) Imagen endoscópica
del mismo tumor. c) Enema opaca que
muestra una estenosis de origen inflamatorio en el ángulo esplénico en un paciente
de 42 años con enfermedad de Crohn. d)
Imagen endoscópica de una estenosis de
naturaleza inflamatoria en un paciente con
enfermedad de Crohn.
157
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
estar o no asociada al estreñimiento y que se demuestra mejor en un estudio baritado (figura 6).
❱❱ Colonoscopia. El examen endoscópico del colon
goza de una mayor sensibilidad para la detección de pólipos y neoplasias colorrectales, así
como para la evaluación de condiciones inflamatorias (p. ej.: colitis ulcerosa) que, a menudo,
cursan con estreñimiento y que pueden pasar
desapercibidas en un estudio radiológico. A su
vez, permite la toma de biopsias para el estudio
anatomopatológico de estas enfermedades (figura 5).
Exploraciones para evaluar
la función motora del colon
El estudio funcional de la defecación y de la fisiopatología del estreñimiento es útil no solo desde un
punto de vista diagnóstico, sino también terapéutico ya que en algunos casos permite la utilización
de técnicas de reeducación (biofeedback). Las técnicas que aportan información acerca de la función
y motilidad recto-cólica incluyen: la manometría
anorrectal, la electromiografía del suelo pélvico, el
estudio del tiempo de tránsito colónico, el estudio
de la motilidad colorrectal y el estudio dinámico de
la defecación.
❱❱ Manometría anorrectal. Es una técnica que
permite obtener información tanto de la presión generada por la actividad contráctil del
recto, como de la actividad de la región esfinteriana. A su vez, permite realizar una estimación de la sensación rectal, de su complianza y
del funcionamiento del reflejo rectoanal. Este
tipo de información es importante para excluir,
por ejemplo, la disfunción observada en la enfermedad de Hirschsprung. Normalmente, la
distensión provocada por un balón intrarrectal
provoca una relajación del esfínter interno del
ano, mediada por el reflejo mientérico. Esta respuesta refleja está ausente en la enfermedad de
Hirschsprung. A su vez, la manometría permite
evaluar la función anorrectal durante el acto de
la defecación (figura 2). En condiciones normales, cuando el individuo experimenta el deseo
consciente de la defecación, se eleva la presión
del recto, a la vez que se inicia la fase de relajación del esfínter externo del ano. Este mecanismo sincrónico y voluntario forma parte de una
conducta aprendida. La incapacidad para llevar
a cabo este movimiento de forma coordinada
constituye la piedra angular en la fisiopatología
de la disinergia rectoesfinteriana. En este tras-
158
Figura 6. La diverticulosis es una condición frecuentemente
asociada a estreñimiento que se demuestra mejor en un
estudio baritado. La imagen demuestra la presencia de
numerosos divertículos en el colon descendente.
torno, el intento de la defecación se ve frustrado por una ausencia de relajación o incluso un
incremento paradójico de la presión del esfínter
externo provocando una verdadera obstrucción
funcional distal25. Algunos de estos pacientes
muestran, a su vez, un incremento en el umbral
sensorial del recto, asociado en ocasiones, a
un incremento en la complianza del recto. Este
trastorno condiciona que el nivel de presión necesario para suscitar el deseo de la defecación
sea más alto en estos enfermos. La manometría
permite evaluar también este aspecto25.
❱❱ Electromiografía del suelo pélvico. La actividad
eléctrica de los músculos del suelo pélvico se
registra mediante electromiografía. Para ello se
utilizan electrodos que recogen la actividad del
esfínter anal y del músculo puborrectal tanto en
reposo, como durante la contracción voluntaria
y la defecación. Esta técnica es útil para el estudio del estreñimiento provocado por disinergia
rectoesfinteriana. En estos casos, se registra un
aumento de la actividad eléctrica de la musculatura esfinteriana y puborrectal durante el intento de defecación. Las molestias que ocasiona
la electromiografía han hecho que su uso haya
disminuido y se utilice más la manometría.
❱❱ Estudio del tiempo de tránsito colónico. Se
trata de una técnica muy útil para determinar
la velocidad del tránsito del contenido fecal a
8. Estreñimiento
través del colon, soslayando la inexactitud con
que los pacientes hacen referencia al ritmo y
frecuencia de sus hábitos defecatorios (no es inhabitual, por ejemplo, que el tiempo de tránsito
colónico sea normal en pacientes “severamente estreñidos” en los que subyace algún tipo
de psicopatología). La medición del tiempo de
tránsito colónico se realiza de acuerdo al método de Metcalf-Chaussade que permite el cálculo
del tiempo de tránsito colónico y segmentario
con la práctica de una única radiografía realizada al cuarto día y otra al séptimo día tras ingerir
dos cápsulas que contienen 10 marcadores sólidos radiopacos durante tres días consecutivos
(figura 7)26.
❱❱ Estudio de la motilidad colónica. El estudio de
la motilidad colónica entraña numerosas dificultades técnicas por lo que es una técnica todavía
con escasa aplicación clínica. Puede realizarse
mediante registro de presiones intraluminales
por manometría o de la actividad mioeléctrica
por electromiografía. Su mayor utilidad es el
registro de la actividad motora en niños con
constipación grave. La ausencia de ondas propulsoras de gran amplitud es sinónimo de un
trastorno grave de la motilidad y podría apoyar
la indicación de una resección cólica segmentaria o total25.
❱❱ Estudio dinámico de la defecación. La dinámica
de la defecación se puede estudiar mediante la
observación de las maniobras de expulsión de
un balón introducido en el recto, y también mediante técnicas radiológicas tales como el proctograma y la defecografía.
Durante las maniobras de expulsión del balón
intrarrectal se pueden valorar, el comportamiento del esfínter anal, la capacidad expulsiva,
así como el volumen intrarrectal, lo que puede
ayudar a detectar pacientes estreñidos con disinergia del suelo pélvico27.
El proctograma utiliza un balón relleno de contraste que se introduce en el interior del recto.
Posteriormente se practican radiografías del paciente sentado tanto en reposo como durante el
intento de defecación. De esta forma se valora
el ángulo anorrectal, el nivel de descenso perineal durante la defecación y la capacidad de expulsión del balón. Además, permite identificar
posibles alteraciones de la pared rectal como el
rectocele.
La defecografía se realiza introduciendo en el
recto 150 ml de una solución de bario de consistencia similar a la de las heces, y observando
a través de un sistema de vídeo al paciente en
reposo y durante el intento de defecación. Con
Figura 7. Imagen radiológica de un estudio de tránsito colónico. Pueden verse los marcadores radiopacos distribuidos a lo largo
del colon.
159
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
esta técnica se valoran los mismos parámetros
que con el proctograma y, además, se observa
la apertura del canal anal y el vaciado del recto.
Algoritmo de actuación
El manejo del enfermo estreñido comienza con una
valoración global e individualizada de cada caso28.
Este principio es importante dado que a menudo
se dictan normas generales que pueden resultar inadecuadas para un paciente concreto. Como ya se
ha mencionado, la historia y el examen físico proporcionan las claves esenciales para una correcta
orientación. Los enfermos deben ser interrogados
acerca de la frecuencia de sus movimientos intestinales, así como de la consistencia de las heces, el
esfuerzo necesario para la defecación, la sensación
de evacuación incompleta y la presencia de sangre
en la deposición. El cáncer de colon, por ejemplo, debería sospecharse en cualquier paciente
de más de 50 años que refiere un cambio reciente en el ritmo deposicional, con sangre visible en
las heces, especialmente si presenta una historia
Considerar:
• Fármacos
• Gestación
Sospecha de patología
anorrectal aguda (fisura
anal, congestión hemorroidal, absceso)
Inspección anal
Anuscopia
familiar positiva. Deben revisarse todos los fármacos que toma el enfermo, incluyendo aquellos de
libre prescripción, y llevar a cabo una breve historia
dietética que permita estimar la cantidad de fibra
ingerida. El examen del recto permite explorar el
tono del esfínter y la relajación voluntaria del músculo puborrectal, así como la presencia de masas o
sangre en la ampolla rectal. Una analítica elemental
puede descubrir condiciones subyacentes como la
diabetes o el hipotiroidismo que pueden contribuir
a la patogénesis de los síntomas. A su vez, una colonoscopia o un examen baritado del colon permiten
excluir cualquier lesión estructural. Sin embargo,
este tipo de exploraciones implican un coste adicional por lo que su indicación debería restringirse a
los pacientes con síntomas o signos de alarma. Los
estudios que permiten evaluar la función motora
anorrectal se reservan para casos seleccionados
(véase más arriba). Las figuras 8 y 9 muestran en
forma de algoritmo la secuencia de actuación ante
un paciente con estreñimiento de reciente aparición y la pauta recomendada para el diagnóstico
del paciente con estreñimiento crónico29.
Anamnesis, exploración física,
analítica elemental
Esfuerzo defecatorio
excesivo - Sensación de
bloqueo anorrectal
Signos
de cierre
abdominal
Cambio reciente en
estilo de vida y/o dieta
Suceso vital estresante
Tacto rectal
Rectosigmoidoscopia
Manometría
anorrectal1
Rx simple
de abdomen
Introducir cambios
dietéticos/laxantes/
evaluar otros TFD3
Fecaloma impactado
Neoplasia
Obstrucción funcional
distal
Oclusión
mecánica/íleo2
Indicar según el contexto clínico
Véase capítulo 25: “Oclusión y seudooclusión intestinales”.
3
TFD: trastornos funcionales digestivos.
1
2
Figura 8. Algoritmo diagnóstico en un paciente con estreñimiento de reciente aparición.
160
Considerar:
• Endocrinopatía
• Depresión
8. Estreñimiento
Anamnesis, exploración física,
Hemograma, VSG, glucemia,
Ca, Mg, TSH
Considerar
fármacos
Considerar enfermedad
sistémica o
endocrinometabólica
¿Síntomas de alarma?
¿Sospecha de daño estructural?
Sí
No
Enema opaca vs.
colonoscopia
¿Criterios de
intestino irritable?
Sí
No
Tratamiento
Sí
No
Evidencia de patología
orgánica
Estreñimiento crónico
idiopático
Tratamiento
Ensayo terapéutico.
Cambios de estilo
de vida y dieta
Ausencia de respuesta
Normal
Patrón de defecación
infrecuente
Esfuerzo excesivo para
la defecación
Tiempo de tránsito
colónico (TTC)
Manometría anorrectal (MA)
Test de expulsión con balón (TEB)
Defecografía (DF)
Tránsito
lento
Retención de
radiomarcadores
en el recto
Evaluación psicológica
• Disfunción del suelo pélvico
• Defecto anatómico
– Enfermedad de Hirschsprung
– Prolapso (rectocele)
• Sensación rectal disminuida
– Alteración sensorial
– Neuropatía
Figura 9. Algoritmo diagnóstico en un paciente con estreñimiento crónico.
161
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
Tratamiento
El tratamiento del estreñimiento crónico primario
o idiopático debe desglosarse en cuatro apartados:
1) Medidas higienicodietéticas y educativas; 2) Uso
racional de laxantes; 3) Biorretroalimentación (biofeddback); y 4) Cirugía.
Medidas higienicodietéticas
Educación
El manejo integral del paciente con estreñimiento debería incluir una breve explicación sobre la
fisiología de la defecación. Con frecuencia los médicos son instruidos en una serie de consejos que
podrían ser beneficiosos para los pacientes, pero
pocas veces el médico dispone del tiempo suficiente para explicar al enfermo la importancia de estas
medidas educativas. Esta dificultad, podría soslayarse entregando al paciente una hoja informativa
donde se razonen este tipo de medidas. Es importante que la información escrita pueda ser asumible por la mayoría de las personas con un nivel intelectual medio. Debe subrayarse que los consejos
acerca de determinados hábitos dietéticos o del
estilo de vida deberían apoyarse en una explicación
fisiopatológica comprensible. La tabla 7 muestra un
ejemplo que puede ser modificado o adaptado a
cada entorno. Brevemente, los enfermos deberían
ser instruidos sobre la importancia de un ejercicio
regular, la necesidad de incrementar el contenido
de fibra en la dieta, la ingesta de líquidos abundantes (1,5-2 litros/24 h) y el beneficio que comporta
el adoptar un horario regular para la defecación
(especialmente después del desayuno) y también
el perjuicio que conlleva reprimir con frecuencia el
deseo consciente de la evacuación.
Fibra dietética
El promedio de consumo de fibra en el mundo occidental oscila entre 10-15 gramos por día. Un incremento de 15-20 gramos, hasta completar la cantidad de 30 gramos al día determina un aumento
del volumen de las deposiciones, una disminución
de su consistencia y una reducción del tiempo de
tránsito colónico30. Este hecho es particularmente cierto en aquellos pacientes con estreñimiento y tránsito colónico normal. Los enfermos con
un tiempo de tránsito enlentecido, obstrucción
funcional distal o megacolon suelen empeorar al
aumentar la ingesta de fibra. El salvado de trigo
constituye la fuente principal de aporte de fibra
(44 g/100 g). Algunos pacientes, sin embargo, re-
162
chazan este suplemento, optando por otras formulaciones de mejor sabor. En este sentido, el enfermo debe de ser instruido para leer el etiquetado de
los alimentos que incorporan fibra (p. ej.: cereales)
para verificar su contenido porcentual (All-Bran®:
26,70%; Cornflakes®: 11%; Krispies®: 4,51%). Otros
alimentos como las legumbres y algunas frutas
como los kiwis o las ciruelas pasas poseen una
cantidad de fibra considerable. Debe explicarse al
paciente que el efecto terapéutico de la fibra no es
tan inmediato como el obtenido con otros laxantes
y que su administración, a menudo va acompañada
por un cuadro transitorio de flatulencia debido al
incremento en la producción de gas por parte de
las bacterias intestinales. Por este motivo, se recomienda que el aporte de suplementos de fibra se
realice de un modo gradual28.
Laxantes
Los laxantes siguen siendo el recurso más utilizado
para tratar el estreñimiento. Un informe mostró
que solo en los EE.UU. el gasto en laxantes de libre
prescripción, sin receta médica alcanzó la cifra de
821 millones de dólares. Su clasificación, mecanismo de acción y efectos secundarios han sido objeto
de recientes revisiones sistemáticas y metaanálisis29,31,32. Uno de los mayores inconvenientes para
evaluar de forma crítica los resultados de estos
estudios es que la mayoría de ellos han empleado como parámetro de eficacia clínica la frecuencia de las deposiciones, obviando otros síntomas,
igualmente importantes para el paciente, como el
esfuerzo defecatorio, la emisión de heces duras o la
sensación de evacuación incompleta, aspectos que
deberían ser tenidos en consideración en investigaciones futuras. A continuación se resumen las
propiedades, indicaciones y efectos adversos más
frecuentes de los laxantes más utilizados.
Agentes formadores de volumen
(mucílagos)
Muchos pacientes no se sienten confortables con
el suplemento de fibra en la dieta y el médico acaba prescribiendo preparados comercialmente disponibles conocidos como agentes formadores de
volumen o mucílagos. Su mecanismo de acción es
similar al de la fibra dietética y requieren ser administrados junto con abundante agua. Entre ellos
se incluyen mucílagos naturales obtenidos a partir
de la semilla del psilio (procedentes de plantas del
género Plantago) o de algas marinas (agar-agar) y
otros derivados semisintéticos de la fibra vegetal
como la metilcelulosa y carboximetilcelulosa. La
8. Estreñimiento
TABLA 7. Información escrita donde se explican las funciones del colon y la importancia de algunas medidas
higienicodietéticas para evitar el estreñimiento
❱❱
❱❱
❱❱
El colon es un órgano cuya misión primordial es favorecer la propulsión (arrastre) del contenido procedente del
intestino delgado y facilitar su expulsión a través del ano (defecación). Diariamente, entran en el colon unos 1.000
cm3 de líquido procedente de los jugos digestivos y de la propia ingesta. El colon es capaz de reabsorber la mayoría
de este líquído, reduciendo la cantidad de agua de las heces a la décima parte aproximadamente (100 cc). La fibra
que contiene la dieta retiene agua en las heces contribuyendo de este modo a que éstas aumenten de volumen, se
vuelvan más blandas y se deslicen mejor a lo largo del intestino. Por la misma razón, ingerir un volumen de 1,5-2
litros diarios de agua puede ser beneficioso para mejorar la función intestinal.
El colon descendente es un conducto a través del cual las heces son conducidas hasta el sigma, un segmento
donde las heces son almacenadas, permitiendo que gran parte de su contenido acuoso se absorba a través de la
mucosa. La incorporación del bolo fecal desde el sigma hasta el recto tiene lugar por medio de un movimiento peristáltico. Este último suele desencadenarse en respuesta al llenado del estómago, un fenómeno que conocemos
como reflejo gastroentérico o gastrocólico. Éste suele ser más enérgico tras el desayuno, si bien algunas personas
perciben esta sensación en la práctica totalidad de las comidas. Por esta razón, es buena costumbre adquirir el
hábito regular de intentar la evacuación cuando el enfermo percibe esta sensación después de las comidas.
Una vez que las heces alcanzan el recto, la distensión de sus paredes pone en marcha el deseo consciente de la
defecación, al tiempo que se relaja el esfínter interno del ano. En este momento se inicia la fase voluntaria de la
defecación. Durante esta fase tiene lugar la relajación de los músculos del suelo de la pelvis y del esfínter externo
del ano (un músculo que en condiciones normales evita la salida espontánea de las heces o incontinencia). La
contracción de las paredes del recto y de la propia musculatura abdominal y del diafragma permiten finalmente la
exteriorización del bolo fecal. Del conocimiento de estos mecanismos se deducen tres importantes consecuencias
prácticas:
• El ejercicio físico permite fortalecer los músculos del abdomen haciendo más efectiva la prensa abdominal en
el momento de la evacuación.
• La fase voluntaria de la defecación es una conducta aprendida durante la infancia. Algunas personas, sin
embargo, tienen dificultades para relajar el esfínter externo del ano y los músculos del suelo de la pelvis en el
momento de la defecación. Incluso pueden experimentar una contracción paradójica y no deseada de estos
músculos. Este fenómeno determina que el esfuerzo necesario para la defecación sea desproporcionado.
De hecho, algunos pacientes experimentan una sensación de bloqueo anorrectal, precisando de maniobras
manuales para favorecer la extracción de las heces. Es importante que este tipo de personas intenten relajarse
durante el acto de la defecación, buscando un lugar cómodo y apropiado, evitando la sensación de urgencia y
distrayendo su atención mediante la lectura de un texto relajante. En algunas clínicas especializadas se dispone de métodos de reeducación (biofeedback) para mejorar este tipo de estreñimiento.
• Reprimir el deseo consciente de la defecación de forma frecuente o continuada acaba por alterar la coordinación de los mecanismos descritos y puede conducir a situaciones de estreñimiento crónico. En definitiva,
el ejercicio regular, una ingesta adecuada de fibra y de líquidos, así como el adquirir el hábito de intentar
la defecación cuando surge el deseo consciente y espontáneo de la misma (especialmente después del desayuno), así como procurar un ambiente cómodo y relajado, puede mejorar el estreñimiento de una proporción
mayoritaria de los pacientes, evitando con ello un consumo excesivo o inadecuado de laxantes.
dosis debe incrementarse de un modo gradual,
dado que poseen los mismos efectos secundarios
que la fibra dietética.
Laxantes osmóticos
Laxantes salinos
Se trata de sales de magnesio (hidróxido, citrato o
sulfato de magnesio) o de sodio (fosfato de sodio),
este último reservado como solución evacuan-
te para la limpieza intestinal antes de un enema
baritado o una colonoscopia. La eficacia de este
tipo de laxantes se basa en que tanto el magnesio
como el ion sulfato son escasamente absorbidos
por el tubo digestivo, por lo que tienen un efecto
osmótico dentro de la luz intestinal, incrementando con ello el contenido de agua de las heces y la
frecuencia deposicional. Además de este mecanismo se les atribuye también un efecto mediado por
163
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
prostaglandinas (PGE2) o por hormonas (colecistoquinina). Debido a su bajo coste y eficacia, la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) los
recomienda como primer paso cuando las medidas
higienicodietéticas no han sido suficientes. Las sales de magnesio se desaconsejan en casos de insuficiencia renal por su toxicidad.
uso debería reservarse para tratar episodios transitorios de estreñimiento intenso o cuando el enfermo no ha respondido a otro tipo de regímenes. La
melanosis coli es una pigmentación característica
de la mucosa del colon que aparece en personas
que consumen regularmente derivados antraquinónicos (figura 10).
Azúcares no absorbibles
Agentes emolientes
(reblandecedores de heces)
Cuando el tratamiento con fibra no es suficiente,
otra de las opciones terapéuticas válidas son los
azúcares no absorbibles. Estos incluyen el manitol,
sorbitol, lactulosa, lactitol y polietilenglicol. Al llegar
al colon intactos, son metabolizados por las bacterias del colon, formando por un lado, ácidos grasos
de cadena corta que tienen un efecto osmótico y
estimulante de la motilidad, y, por otro, anhídrido carbónico, que es el responsable de uno de los
principales efectos secundarios de estos fármacos:
la flatulencia. Por su aplicabilidad en la clínica destacan la lactulosa, el lactitol, y más recientemente,
el polietilenglicol, que incluso ha demostrado ser
más eficaz que la lactulosa tal como se comprueba
en un reciente metaanálisis33. El polietilenglicol se
emplea además como solución evacuante para limpiar el colon de forma rápida antes de efectuar un
enema de bario o una colonoscopia. Al igual que los
anteriores, este tipo de laxantes —de acción rápida— son de utilidad en todas aquellas condiciones
en las que se desea evitar un esfuerzo defecatorio
intenso como ocurre en patologías agudas del canal anal, después de la cirugía rectal o durante el
embarazo. Su uso continuado se asocia a una pérdida de efectividad clínica, por lo que se aconsejan
ciclos terapéuticos cortos e intermitentes. El lactitol
y la lactulosa siguen siendo de elección en el enfermo cirrótico con encefalopatía hepática.
En este grupo se incluyen el dioctilsulfosuccinato
sódico, también denominado docusato sódico y
los aceites minerales incluyendo el aceite de parafina. Actúan como detergentes favoreciendo la
mezcla del componente graso de las heces con el
componente hidrófilo. El resultado es un reblandecimiento de las heces, por lo que resultan muy
beneficiosos en personas encamadas, en ancianos
que presentan frecuentes episodios de impactación fecal y en pacientes que reciben opiáceos
para el tratamiento del dolor. El aceite de parafina
ejerce además un efecto lubricante que favorece el
deslizamiento de las heces. Cuando se administran
aceites minerales existe el riesgo de neumonitis
lipoideas por aspiración. Por este motivo resultan desaconsejables en pacientes encamados con
dificultades para incorporarse o en personas con
problemas neurológicos que hacen difícil la deglución. Se ha comunicado que el consumo crónico de
aceite mineral produce malabsorción de vitaminas
liposolubles. Sin embargo, este efecto solo ha sido
descrito en niños que ingerían aceite mineral junto
con las comidas. Se recomienda, por consiguiente,
que su administración se lleve a cabo en momentos
en que el estómago este vacío de alimento28.
Agentes de contacto (laxantes
estimulantes)
Los agentes de contacto también denominados
laxantes estimulantes actúan sobre el plexo mientérico activando la peristalsis y promoviendo la
secreción de agua y electrolitos. Bajo esta denominación se incluyen los derivados antraquinónicos
(sen, cáscara sagrada o áloe) y los polifenólicos (fenolftaleína, bisacodilo y picosulfato sódico). Existe
controversia acerca de los efectos nocivos que el
uso continuado de estos agentes produce sobre el
plexo mientérico29. En cualquier caso, se desaconseja un uso frecuente o prolongado de este tipo de
laxantes por el riesgo de causar disturbios hidroelectrolíticos (hiponatremia, hipopotasemia). Su
164
Figura 10. Imagen endoscópica de una melonosis coli.
8. Estreñimiento
Preparados de uso rectal (enemas y supositorios)
La administración de enemas debe de ser firmemente considerada como alternativa en pacientes
con heces acumuladas en la región rectosigmoide,
un hecho frecuente en pacientes con constipación
crónica y en enfermos que permanecen internados
en residencias geriátricas28. La administración de
cualquiera de los laxantes mencionados con anterioridad suele producir dolor cólico y distensión
abdominal en este tipo de pacientes. Pueden emplearse enemas de agua templada en un volumen
no superior a 600 cm3 o enemas de fosfato sódico
(igualmente efectivos). Se desaconseja, sin embargo, el uso de enemas de agua jabonosa dado que
se han comunicado casos de colitis con necrosis
mucosa y shock anafiláctico13.
Glicerina
Se utiliza en forma de supositorios y es de gran utilidad en niños y ancianos. Estimula la evacuación al
promover la incorporación rápida de líquidos hacia
la luz intestinal, ejerciendo además un efecto lubricante sobre las heces. Los supositorios de glicerina
pueden ayudar a conseguir un hábito defecatorio,
pero no son un buen tratamiento para el estreñimiento.
Estreñimiento difícil de tratar
Estreñimiento con tránsito lento
En condiciones ideales, el estreñimiento grave asociado a un tiempo de tránsito lento (inercia cólica)
debería ser tratado con agentes procinéticos que
estimulasen de forma selectiva el peristaltismo del
colon. Desafortunadamente, y desde la retirada de
la cisaprida o del tegaserod por sus efectos adversos cardiovasulares, tal agente no está disponible
para su uso clínico. La tabla 8 muestra un listado
de fármacos con efecto laxante que se han utilizado
en pacientes que no han respondido al tratamiento con los laxantes comentados con anterioridad y
otros nuevos laxantes cuyo desarrollo está ya muy
avanzado34. Así, la colchicina (0,6 mg/8 h) o el misoprostol, en ensayos controlados y doble ciego han
demostrado acortar el tiempo de tránsito colónico
y mejorar la frecuencia del ritmo deposicional35.
Entre los nuevos laxantes procinéticos, que son
agonistas de los receptores 5HT4, la prucaloprida
es el fármaco cuyo desarrollo está más avanzado,
estando ya comercializada en algunos países euro-
TABLA 8. Agentes procinéticos y estimulantes de la
secreción intestinal en el tratamiento del estreñimiento
❱❱ Parasimpaticomiméticos:
• Betanecol.
• Neostigmina.
❱❱ Agonistas de la motilina:
• Eritromicina.
❱❱ Antagonistas de la CCK:
• Dexloxiglumida.
❱❱ Estimulantes de la motilidad y la secreción:
• Misoprostol.
• Colchicina.
❱❱ Agonistas de los receptores 5-HT4:
• Prucaloprida.
• Velusetrag.
• ATI-7505.
❱❱ Estimulantes de la secreción:
• Lubiprostona.
• Linaclotida.
peos. En un reciente metaanálisis en el que se reunían datos de siete estudios clínicos se concluye
que prucaloprida es significativamente más eficaz
que el placebo en el control del estreñimiento32.
Otros agonistas 5-HT4 que están siendo desarrollados son el velusetrag y el ATI-7505.
Otra reciente opción de tratamiento son los laxantes estimulantes de la secreción, de los que hay ya
dos fármacos desarrollados: la lubiprostona, comercializada en Estados Unidos de América, y la linaclotida que se encuentra en la fase final de desarrollo, y que muy probablemente se comercializará
próximamente tanto en Europa como en Estados
Unidos. Ejercen su acción estimulando la secreción
intestinal de cloro lo que se acompaña de un aumento de la secreción de agua en la luz intestinal.
Ambos fármacos han demostrado su eficacia en el
control del estreñimiento, tanto aislado como asociado al SII en varios ensayos clínicos comparados
con placebo32,36. Además linaclotida ha mostrado
tener efecto antinociceptivo controlando no solo el
estreñimiento sino también el dolor abdominal en
pacientes con SII36.
Estos nuevos laxantes probablemente puedan reemplazar en el futuro a los laxantes estimulantes,
evitando con ello sus efectos deletéreos25.
165
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
Obstrucción funcional distal
Los casos de estreñimiento producidos por disfunción del suelo pélvico o disinergia rectoesfinteriana
pueden responder al tratamiento con biorretroalimentación o biofeedback, una técnica cuyo objetivo es restablecer el patrón normal de la defecación
mediante la utilización de un programa de reeducación basado en un sistema de apoyo visual que
permite al paciente comprobar, en la pantalla de
un ordenador, la adecuada relajación esfinteriana
durante la maniobra defecatoria37. Mediante este
procedimiento, el 60-70% de los pacientes pueden
mejorar no solamente la disinergia rectoesfinteriana, sino el umbral de percepción sensorial rectal,
deteriorado en el 60% de aquellos. A menudo se
requieren varias sesiones para obtener buenos resultados38.
Impactación fecal
Algunos pacientes crónicamente estreñidos, frecuentemente encamados o de muy avanzada edad,
presentan fenómenos de impactación fecal que
requieren de una extracción digital del fecaloma
(figura 11). Esta maniobra puede ser extremadamente molesta e incluso dolorosa, requiriendo de
sedación e incluso anestesia. Tras la extracción
deben adoptarse medidas para prevenir nuevos
episodios. En algunos casos se hace necesaria la
administración de supositorios de glicerina o de
bisacodilo que pueden alternarse con enemas de
agua templada o de fosfato sódico (véase más arriba). Alternativamente, algunos pacientes pueden
beneficiarse de la administración de laxantes salinos u osmóticos. Un estudio multicéntrico y doble
ciego ha demostrado que la administración de una
solución de polietilenglicol (PEG-4000) a la dosis de
14,6 g dos veces al día mejora no solamente la frecuencia de las deposiciones, sino que disminuye su
consistencia y el esfuerzo defecatorio39.
Estreñimiento en el paciente con lesión medular
La lesión medular es un problema médico, social y
económico de primera magnitud. Estos pacientes
tienen en muchas ocasiones dificultad de control
de los esfínteres, de forma que el 77% requiere del
uso de laxantes para conseguir una evacuación, el
68% precisa tacto rectal, y un 18% necesita más
de una hora para la defecación40. Se han definido
3 patrones neuropatofisiológicos dependiendo de
la altura del nivel de la lesión medular y de si los
reflejos sacros están preservados o no: patrón A,
en pacientes con lesión medular por encima de
166
Figura 11. Imagen de un fecaloma impactado en la ampolla
rectal con gran distensión del colon.
T7, que presentan muy frecuentemente estreñimiento (86%) con dificultad defecatoria, debido a
incapacidad para aumentar la presión intraabdominal y a la ausencia de relajación anal durante la
maniobra defecatoria; patrón B, en pacientes con
lesión medular por debajo de T7 y con reflejos sacros preservados, en los que el estreñimiento no
es tan frecuente (50%) pero tienen importante dificultad evacuatoria debida a que aunque en este
caso pueden aumentar la presión intraabdominal,
presentan un aumento de la resistencia anal y de
la presión del esfínter anal externo que dificulta la
defecación; y patrón C, en pacientes con lesión medular por debajo de T7 y sin reflejos sacros, en los
que el estreñimiento no es tan frecuente pero sí lo
es la incontinencia anal, debido fundamentalmente
a una incapacidad para aumentar la resistencia anal
y la presión del esfínter anal externo41. Según las características del paciente pueden necesitar laxantes
orales o rectales, tacto rectal, enemas, e incluso inyección de toxina botulínica en el esfínter anal para
lograr una evacuación satisfactoria.
Cirugía en el estreñimiento refractario
La cirugía debería ser considerada como el último recurso para el tratamiento del estreñimiento
8. Estreñimiento
crónico inveterado. Antes de considerar esta alternativa debe excluirse la presencia de un trastorno
neuromuscular generalizado con afectación de
la globalidad del intestino, siendo imprescindible
realizar una manometría gastrointestinal25. Las opciones incluyen la colectomía segmentaria, la colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal o la colectomía total con ileostomía. El advenimiento de
la cirugía laparoscópica ha contribuído a disminuir
el trauma operatorio. Es importante subrayar que
la colectomía no mejorará los síntomas que dependen de una obstrucción funcional distal a menos
que la disinergia haya sido corregida con anterioridad. Igualmente, la colectomía no proporciona alivio a los pacientes estreñidos con dolor abdominal
o problemas psicosociales25,42,43.
Estreñimiento en el niño, el anciano
y la mujer embarazada
El estreñimiento que aparece en edades extremas
de la vida o en el embarazo representa una situación especial cuyo abordaje escapa al propósito
editorial de esta obra. Existen excelentes revisiones
de los problemas gastrointestinales en la infancia,
el enfermo anciano y el embarazo, donde el lector
puede ampliar esta información44,45.
Complicaciones del estreñimiento
Impactación fecal
Megacolon funcional adquirido
Su prevalencia es superior entre niños trastornados
y portadores de psicopatías. Su tratamiento consiste en la descompresión total y continuada del
intestino dilatado en exceso (figura 12). La administración de varios enemas diarios asociados o no a
un laxante suave puede ayudar al colon a recuperar
su tono muscular.
Vólvulo de sigma
Con frecuencia los pacientes con un dolicomegacolon funcional adquirido presentan fenómenos de
torsión (vólvulo) del sigma que requieren de una
desvolvulación endoscópica o quirúrgica para evitar la necrosis gangrenosa del asa comprometida
(figura 13).
Resumen y conclusiones
El estreñimiento constituye la causa más frecuente
de consulta médica por síntomas gastrointestinales
entre la población general. El consumo de laxantes
y la utilización de recursos humanos y técnicos en
el ámbito especializado elevan considerablemente
los costes sanitarios para el manejo de este problema de salud. Por dicho motivo, es necesario seleccionar cuidadosamente a aquellos pacientes que
serán tributarios de una evaluación especializada.
La decisión de llevar a cabo una prueba comple-
Como ya se ha mencionado, ocurre con frecuencia
en pacientes ancianos, debilitados o sometidos a encamamiento prolongado. La acumulación de las heces en la ampolla rectal es un fenómeno progresivo,
que endurece paulatinamente el bolo fecal, dificultando su eliminación. La disquecia inicial va dando
paso de forma paulatina a una ausencia de deseos
por defecar, debido a la pérdida de tono muscular
que implica la progresiva distensión de aquella. No
es infrecuente la aparición de una diarrea paradójica con incontinencia, por rebosamiento de heces
líquidas por encima del fecaloma. El diagnóstico no
es difícil si se efectúa un tacto rectal. En los casos
de duda puede procederse a una proctoscopia. Su
tratamiento ha sido comentado más arriba.
Úlcera estercorácea
Suele ser una consecuencia de la situación anterior
y su patogénesis hay que buscarla en la necrosis isquémica secundaria a la compresión ejercida por el
fecaloma. Su localización habitual es la cara posterior del recto.
Figura 12. Megacolon adquirido en un caso de constipación
crónica.
167
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
Bibliografía
Figura 13. Imagen del vólvulo de sigma. Obsérvese la típica
imagen radiológica en “grano de café”.
mentaria para excluir una lesión estructural debe
sustentarse en los datos que proporciona la historia
clínica, el examen físico y una analítica elemental.
El cáncer de colon es una causa rara de estreñimiento, siendo más probable en aquellos pacientes mayores de 50 años, que presentan un cambio
reciente en el ritmo intestinal, particularmente si
presentan síntomas de alarma, incluyendo la presencia de sangre en las heces, la pérdida de peso
y la existencia de una historia familiar positiva. El
tratamiento de un estreñimiento crónico idiopático incluye básicamente medidas educativas y un
uso juicioso de laxantes. Aunque la mayoría de los
pacientes responden a este tipo de medidas, algunos casos seleccionados requerirán una evaluación
compleja de la función motora anorrectal y un manejo especializado del problema. La disinergia rectoesfinteriana puede beneficiarse de técnicas de
biorretroalimentación (biofeedback), en tanto que
la cirugía se reserva para casos muy seleccionados
de constipación grave secundaria a inercia cólica.
Antes de tomar una decisión de este tipo se hace
necesaria una profunda evaluación psicológica del
paciente.
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