Download Reunión conjunta con Nutricionistas

Reunión Conjunta con la Asociación
de Graduados en Nutrición
Asociación de Coloproctología del Sur
Los animales se dividen en:
•Pertenecientes al emperador
•Embalsamados
•Amaestrados
•Lechones
•Sirenas
•Fabulosos
•Perros sueltos
•Incluidos en esta clasificación
•Que se agitan como locos
•Innumerables
•Dibujados con un pincel finísimo de pelo de camello
•Etcétera
•Que acaban de romper el jarrón
•Que de lejos parecen moscas
Texto de Jorge Luis Borges
Constipación
• Diferentes pacientes tienen percepciones
distintas de los síntomas. Algunos pacientes
ven el estreñimiento como una necesidad de
realizar un esfuerzo (52%), para otros
representa la eliminación de materias duras
(44%) o la imposibilidad de defecar cuando
se desea (34%) o defecar de forma
infrecuente (33%).
Variabilidad individual
• La mayoría de las principales drogas son
efectivas en solo 25 a 60% de los pacientes.
NEJM 2005;352:2211-21
Constipación
• La constipación crónica es una patología que ocasiona una
significativa morbilidad y afecta la calidad de vida de quienes la
padecen.
• Mas del 50% de los pacientes con constipación padecen de SOTS
(Síndrome Obstructivo del Tracto de Salida)
• Existen distintas definiciones de lo que se entiende como
constipación, que van desde 1)la evacuación de pequeños
volúmenes de materia fecal,2)evacuación infrecuente,3)dificultad
evacuatoria,4)evacuación de materia fecal muy dura,4)sensación
de evacuación incompleta
Constipación
• El 95% de la población tiene un rango de
evacuaciones intestinales que oscila entre 3
a 21 por semana, ingiriendo una dieta
habitual con por lo menos 20 gr.de fibra por
día.
Constipación
• En un intento objetivo para definir la constipación
se establecieron los llamados “Criterios de Roma ll”,
basándose en parámetros sintomáticos. Los ítems son:
• Esfuerzo defecatorio en más del 25% de las deposiciones.
• Sensación de evacuación incompleta en más del 25% de
las deposiciones.
• Materia fecal dura o tipo escíbalo en mas del 25% de las
deposiciones.
• Menos de tres deposiciones por semana.
• Aquel individuo que refiera dos o más de estos criterios al
menos durante 3 meses de síntomas continuos o
recurrentes es considerado constipado.
Constipación
• Esta afección tiene una prevalencia de alrededor
del 2% y es producto de múltiples alteraciones
que van desde las dietéticas, las sociológicas, hasta
las anatómicas.
• En general predomina en el sexo femenino
(relación 8 : 2 ), entre grupos etarios que van de
los 20 a los 35 años, y de los 60 a los 80 años.
Constipación
• Afortunadamente, un alto porcentaje de estos pacientes responden
favorablemente a algunas de las alternativas de tratamiento médico,
que incluya además un mayor aporte de fibra en la dieta y un
incremento en la cantidad de ingesta de líquidos durante el día .
• Existe sin embargo otro grupo de pacientes que son refractarios a todo
tipo de tratamiento médico y que deben utilizar distintos y variados
procedimientos para lograr una evacuación intestinal p.ej. : ingesta de
gran cantidad de laxantes, enemas, maniobras digitales intrarrectales o
vaginales, etc.
• Son estos últimos, los que requerirán una completa y exhaustiva
evaluación de la fisiología colo-recto-anal y psicológica .
Tipos de constipación
•
•
•
•
•
•
•
Inercia colónica o tránsito de colon lento sin megacolon ni megarrecto, con
evacuación pélvica normal.
Inercia colónica o tránsito de colon lento con megacolon sin megarrecto, con
evacuación pélvica normal.
Inercia colónica o tránsito de colon lento formando parte de una anormalidad
motora intestinal completa.
Inercia colónica o tránsito de colon lento con megacolon y megarrecto, con
esfínteres normales.
Disfunción del piso pélvico con anormalidades anatómicas (enfermedad de
Hirschprung, rectocele, sigmoidocele, enterocele, intususcepción recto rectal
de alto grado, y prolapso rectal)
Disfunción del piso pélvico sin anormalidades anatómicas (contracción
paradójica del puborectal, espasmo del elevador del ano, anismus y dolor
perineal o rectal)
Tránsito colónico lento en combinación con disfunción del piso pélvico.
Otra Clasificación
• La constipación es esquemáticamente
dividida en : 1)Constipación en el intestino
irritable (no quirúrgica); 2) Constipación
por tránsito lento ; 3) Constipación por
SOTS y 4) una asociación de 2 y 3 .
• Las alternativas 2, 3 y 4 pueden
eventualmente requerir una solución
quirúrgica.
Otra Clasificación
• Se clasifican las dificultades evacuatorias en tres
grupos:
• 1- Constipación idiopática.
• 2- Debido a síndromes orgánicos como por
ejemplo el megacolon.
• 3- Obstrucción defecatoria proctógena, donde el
problema parece asociado con la incapacidad de
vaciar el recto satisfactoriamente.
Tratamiento médico
• En la gran mayoría de los pacientes el
incremento de la ingesta de fibra en la
dieta,( en forma progresiva), hasta llegar a
dosis de 20gr. a 30 gr/día con el agregado
de no menos de dos litros de líquidos en las
24hs y discontinuando la utilización de
laxantes y/o enemas , suele ser la solución.
Constipación: Tratamiento médico
Como medidas reeducativas, se recomienda la ingestión de al menos dos litros de
líquidos por día, evitar el sedentarismo, no saltear comidas, desayunar con
alimentos sólidos e intentar crear un ritmo evacuatorio diario haciendo que el
paciente pase aproximadamente 10 a 15 minutos en el baño luego del desayuno,
u otra comida y que intente evacuar sin excesivo esfuerzo cada cinco minutos. Se
recomienda el uso de una banqueta para apoyar los pies de manera que los
muslos queden flexionados sobre el abdomen, lo que favorece la apertura del
ángulo anorrectal. Si aún así el paciente debe hacer mucho esfuerzo, se pueden
indicar laxantes suaves como lactulosa (30 – 60 ml por día), o leche de magnesia
(0,5 – 2 ml por kilo de peso por día), y si pasa dos días sin evacuar, se indican
enemas o supositorios de glicerina con el fin de crear un ritmo artificial.
Ante el fracaso de estas medidas nos encontramos frente a una “constipación
severa o intratable” y recién en esta etapa tiene indicación los estudios
funcionales.
Este tipo de constipación corresponde a una pequeña minoría, probablemente
menos del 1% de todos los pacientes con constipación.
Constipación:Tratamiento médico
•
Agentes formadores de masa
–
–
–
•
Agentes Lubricantes
–
•
Psillium
Policarbofilo
Metilcelulosa
Aceite mineral
Laxantes estimulantes
–
Agentes que actuan en la superficie
•
•
–
Derivados de Difenilmetano
•
•
•
–
Sena
Cascara sagrada
Aloe
Ruibarbo
Agentes osmóticos
–
–
–
–
•
Aceite de castor
Antraquinonas
•
•
•
•
•
Fenolftaleina
Bisacodil
Picosulfato sódico
Acido ricinoleico
•
–
Docusato
Acidos biliares
Magnesio y sales de fosfatos
Lactulosa
Sorbitol
Polietilen glicol
Supositorios de Glicerina
Calidad de vida en la afectación
colorrectal.
?
Estudio de la Constipación
Motilidad intestinal
•
•
•
Trastornos de la motilidad:
Los trastornos de la motilidad pueden estar asociados a:
Factores psiquiátricos
– depresión
– abuso sexual
– actitudes inusuales frente a la comida y función intestinal
•
Nutrición inadecuada
– consumo de fibra inadecuada
– deshidratación producida por un consumo bajo en líquidos
•
•
•
•
•
•
Fármacos
Inercia colónica o estreñimiento por tránsito lento
SII
Miopatía intestinal
Síndrome de Ogilvy
Causas neurológicas (raro)
– Traumatismo de la médula espinal
– Enfermedad de Parkinson
– Esclerosis Múltiple
SOTS
• Las patologías asociadas al SOTS incluyen
a la contracción paradojal del haz
puborrectal, la hipertrofia del esfínter
interno, enterocele, sigmoideocele ,
rectocele, la intususcepción recto-anal y el
descenso perineal.
Trastornos del Suelo Pélvico
• Función del suelo pélvico dañado y/o esfínter
externo (espasticidad del suelo pélvico, anismus,
disinergía)
• Obstrucción del suelo pélvico
– prolapso rectal
– enterocele
– rectocele
– indigitación rectal
Colon irritable
Colon irritable
Intestino irritable
Criterios de Manning
• Dolor abdominal que disminuye con las evacuaciones
• Inicio del dolor abdominal asociado con evacuaciones más
"sueltas" o "suaves".
• Inicio del dolor abdominal asociado con aumento en la
frecuencia de las evacuaciones.
• Distensión Abdominal.
• Observar presencia de moco o mucosidad en las
evacuaciones.
• Quedarse con la sensación de evacuación incompleta
después de una evacuación.
Fibra
• En la actualidad resulta difícil unificar
una definición exacta de la fibra. Incluso
hay autores que han propuesto sustituir
este término. Desde un punto de vista
químico se puede definir la fibra como la
suma de lignina y polisacáridos no
almidónicos de la fibra.
• La definición clásica incluiría a la
fracción de los alimentos derivada de la
pared celular de las plantas y que
resisten la hidrólisis por los enzimas
digestivos humanos.
• Según los conocimientos actuales sobre
la fermentación colónica y desde una
perspectiva nutricional, se entiende el
concepto de fibra como aquel término
que hace referencia a diversos
carbohidratos y la lignina, que resisten la
hidrólisis por los enzimas digestivas
humanas —pero que pueden ser
fermentadas por la microflora colónica,
y/o excretadas parcialmente por las
heces.
Fibra
• El cascabillo de las semillas de psyllium
(Plantago ovata) es una excelente fuente no
calórica de fibras solubles (ocho veces
mejor que el salvado de avena) que ayuda a
mantener una eliminación intestinal sana y
regular, y que contribuye a normalizar los
niveles sanguíneos del azúcar y del
colesterol.
Fibra
En pacientes con megacolon, constipación
por tránsito lento u obstrucciones del tracto
de salida, la fibra puede agravar los síntomas.
Colon irritable
• Cuando una molestia común se convierte en
un problema de salud.
• 10 y un 20% de la población de países
occidentales
Intestino irritable
• El SII genera el 17% del absentismo laboral
en términos nacionales.
Enfermedades Inflamatorias: Dieta
• La dieta debe de ser completa y equilibrada. No se ha identificado
ningún componente de la dieta que sea nocivo ni que determine la
aparición de un brote. En la fase aguda, se aconseja una dieta sin
lácteos y pobre en residuos. Sin embargo la dieta rica en fibra
puede prevenir la aparición de brotes de colitis ulcerosa. Con la
excepción de restricción de leche en pacientes con intolerancia a la
lactosa, muchos gastroenterólogos tratan de ser flexibles en las
dietas de sus pacientes con estas enfermedades.
• Los déficits nutricionales, provocados por las diarreas frecuentes,
la malabsorción de nutrientes, etc. hacen que sea muy importante
diseñar un programa dietético personal, que combine los alimentos
que cada enfermo tolere mejor con los suplementos orales que
necesite
Componentes de la dieta
Acidos Grasos
Componentes de la dieta
Plantago ovata
Componentes de la dieta
Cutículas y semillas
Componentes de la dieta
Goma aguar
Componentes de la dieta
Avena
IBD
• Malnutrición calórico proteica
• Déficits de micronutritientes subclínicos y
clínicos, particularmente en EC.
• La prevalencia es del 85% en la admisión.
60% en ambulatorio.
• Retardo del crecimiento y maduración
sexual en niños y adolescentes
IBD
• Hierro y folato son el 85% de los déficits.
• Osteopenia (fallas en el metabolismo del
calcio)
IBD
• Las ácidos grasos n-3 de aceites de pescado
marino producen cambios en los lípidos de
las membranas celulares de las células
inmunitarias.
• Butirato
• Glutamina
Inmunonutrición
• In Crohn disease similar remission rates are
achieved with enteral nutrition as with
steroids.
• Glutamine, omega-3 fatty acids and
antioxidants exert beneficial influences in
diverse patient populations.
Nutrición en IBD
• Como terapia, no adyuvancia.
• Fórmulas poliméricas
• El esteroide reduce en 80% los episodios de
IBD, pero la dieta el 60%.
• La composición de la dieta no es relevante.
• Acidos grasos monoinsaturados.
Nutrición en IBD
• Fibras solubles (plantago ovata) y sus
metabolitos, los ácidos grasos de cadena
corta, mantienen la remisión igual que el 5ASA.
Nutrición en IBD
• Es de primera línea en adolescentes y niños
tanto en la IBD activa como inactiva.