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¿Cómo se valora la gammagrafía pulmonar
en el diagnóstico de la TEP?
X. Setoain-Perego y J. Duch-Renom
Medicina Nuclear. Hospital Clínic. Barcelona. España.
Puntos clave
El patrón gammagráfico de alta probabilidad de TEP
(defectos múltiples de perfusión con ventilación
conservada) es muy sugestivo de TEP.
La gammagrafía de perfusión normal y sin defectos de
perfusión prácticamente excluye una TEP, con un valor
predictivo negativo de casi el 100%.
Los patrones gammagráficos de probabilidad baja o
intermedia se consideran no diagnósticos o indeterminados
para TEP. Siempre deben valorarse con los datos clínicos o
pretest y requieren otras exploraciones complementarias
para descartar o confirmar la TEP.
Es aconsejable disponer de un algoritmo diagnóstico
predefinido para confirmar o descartar el diagnóstico de
TEP lo antes posible y evitar exploraciones innecesarias.
La tromboembolia pulmonar (TEP) supone un gran problema
en la práctica clínica diaria, principalmente por su alta incidencia (0,7 casos/1.000 habitantes/año), la complejidad de su
diagnóstico y su elevada mortalidad sin tratamiento (30%),
que desciende a menos del 2,5-8% cuando se establece un tratamiento anticoagulante adecuado.
Su complejo diagnóstico se debe a la escasa especificidad
de los síntomas clínicos, de la gasometría, del electrocardiograma e incluso de la radiografía de tórax. Por todo ello, se
han buscado modelos que orienten la probabilidad clínica,
también llamada pretest, de padecer una TEP. Dentro de estos modelos, los criterios de Wells (tablas I y II) son los más
aceptados y parece que su aplicación ha reducido la variabilidad interobservador y ha mejorado el valor predictivo de las
exploraciones de cribado diagnóstico, entre las que se encuentran el dímero-D como prueba de laboratorio y la gammagrafía de ventilación/perfusión como exploración de imagen.
Otras exploraciones complementarias también relevantes en
el diagnóstico de la enfermedad tromboembólica son la ecografía Doppler, la angiotomografía computarizada y la arteriografía, que sigue siendo la técnica gold standard (tabla III).
De la combinación de los criterios clínicos o pretest y aplicando un algoritmo diagnóstico preestablecido que incluya las
pruebas de cribado y las exploraciones complementarias, se
consigue encasillar lo antes posible a los pacientes en una probabilidad postest que permite tomar decisiones terapéuticas y
evitar exploraciones innecesarias, costosas e invasivas.
Metodología de la gammagrafía
pulmonar de ventilación/perfusión (V/Q)
La gammagrafía pulmonar para el diagnóstico de TEP es un
procedimiento compuesto por 2 gammagrafías que utilizan
material radiactivo inhalado e inyectado (radioisótopos) para
medir la respiración (ventilación) y la circulación (perfusión)
de los pulmones. Las imágenes de la gammagrafía pulmonar
de ventilación/perfusión se adquieren en gammacámaras, donde se obtienen generalmente 6 imágenes o proyecciones de
ventilación y otras 6 de perfusión.
Gammagrafía pulmonar de perfusión
Se realiza tras la inyección intravenosa de 8 mCi de macroagregados de albúmina marcados con tecnecio-99 metaestable
(99mTc). Los macroagregados son partículas de un tamaño de
entre 10-60 µm que, tras su inyección intravenosa, quedan
atrapadas en capilares y arteriolas precapilares de la circulación pulmonar y muestran el estado global de la perfusión pulmonar. Los macroagregados marcados no alcanzan las regiones afectadas por la embolia y aparecen en la gammagrafía como áreas frías, triangulares y periféricas que llamamos
“defectos segmentarios de perfusión”.
Gammagrafía pulmonar de ventilación
Se realiza mediante la inhalación de sustancias radiactivas, ya
sea en forma de gases (como el xenón-133), de aerosoles marcaTabla I.
Criterios de Wells para la predicción
de la probabilidad pre-test de TEP
Variable
Puntuación
Síntomas o signos de trombosis venosaa
3 puntos
Embolia pulmonar como diagnóstico más probableb
3 puntos
Más de 100 pulsaciones/min
1,5 puntos
Inmovilización o cirugía en el último mes
1,5 puntos
Hemoptisis
1 punto
Antecedente de cáncer
1 punto
aAumento
del tamaño de la pierna (objetivado mediante medición) y dolor a la
palpación sobre los trayectos venosos profundos.
bBasándose
en la clínica, la radiología de tórax, el electrocardiograma
y la analítica.
TEP: tromboembolia pulmonar.
Tabla II. Clasificación del riesgo pre-test de TEP
según los criterios de Wells
Riesgo
Puntuación
Bajo
Menor de 2
Moderado
Entre 2 y 6
Alto
Mayor de 6
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Figura 2. Imágenes obtenidas en proyección anterior de una
gammagrafía de ventilación/perfusión normal y sin
criterios de tromboembolia pulmonar (TEP).
Figura 1. Patrón gammagráfico de alta probabilidad de
tromboembolia pulmonar (TEP). Imágenes obtenidas
en proyección anterior y posterior de gammagrafía
de ventilación normal y gammagrafía de perfusión
con múltiples defectos segmentarios de perfusión en
ambos pulmones.
dos con 99mTc, o mediante el sistema Technegas®, que consiste
en una suspensión de partículas ultrafinas de carbono marcadas
con 99mTc. El tamaño final de estas partículas es tan pequeño
que actúan prácticamente como un gas, alcanzando y depositándose en la vía aérea más distal. De nuevo, las regiones pulmonares ocupadas o hipoventiladas aparecen en la gammagrafía como áreas frías, por ausencia o disminución de la ventilación.
Valoración de la gammagrafía
pulmonar (criterios PIOPED)
La gammagrafía pulmonar de perfusión es una técnica muy
sensible pero poco específica para el diagnóstico de TEP, ya
que la mayoría de las enfermedades pulmonares (neoplasias,
infecciones, broncopatías crónicas, derrame pleural y TEP)
pueden disminuir la perfusión pulmonar. Ello se debe a que el
pulmón realiza una vasoconstricción compensadora en las regiones hipoventiladas para reducir el espacio muerto pulmonar. Por ello, para aumentar la especificidad de la gammagrafía pulmonar de perfusión, esta técnica se combina con una
gammagrafía de ventilación. La hipótesis de combinar ambas
técnicas se basa en que la TEP es casi la única entidad en la
que aparecen defectos de perfusión con una ventilación conservada, y este desequilibrio entre ventilación y perfusión pulmonar es altamente sugestivo de TEP.
De esta forma, una gammagrafía de perfusión con múltiples
defectos segmentarios y periféricos y una gammagrafía de
ventilación conservada o normal, lo que conocemos como “patrón gammagráfico de alta probabilidad”, es muy sugestiva de
TEP, con una probabilidad superior al 88% (fig. 1). Aunque
son poco frecuentes, en la tabla IV se describen las causas
más habituales de falsos positivos de la gammagrafía pulmonar. Por otro lado, una gammagrafía de perfusión normal y sin
defectos de perfusión prácticamente excluye una TEP, con un
valor predictivo negativo de casi el 100% (fig. 2).
Sin embargo, la rentabilidad diagnóstica de la gammagrafía
disminuye cuando los patrones gammagráficos no son tan cla58
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ros. Por ello, para una valoración más objetiva de estas imágenes se emplean los criterios PIOPED, siglas de Prospective Investigation of Pulmonary Emboly Disease, nombre de un estudio prospectivo realizado en 6 centros estadounidenses y en el
que se estudiaron 5.600 pacientes con sospecha de TEP. Finalmente se incluyó en el estudio a 933 pacientes, 755 de ellos
con arteriografía. Los resultados del PIOPED fueron publicados en la revista JAMA en 1990 y, 3 años más tarde, los mismos pacientes fueron reanalizados de forma retrospectiva y
los nuevos resultados “modificados” se publicaron en 1993 en
el Journal of Nuclear Medicine.
Lo más destacable del estudio PIOPED fue que identificó la
prevalencia de TEP a partir del número de defectos de perfusión, de su extensión (segmentarios o subsegmentarios), de
su congruencia con la imagen de ventilación y por la existencia o no de alteraciones radiológicas. Esto permitió definir
unos patrones que indicaban la probabilidad gammagráfica o
postest de TEP (tabla V).
Como normal general, la gammagrafía de baja probabilidad
de TEP se define por la presencia de múltiples defectos de per-
Tabla III. Principales exploraciones implicadas
en el diagnóstico de TEP
Obligadas
Cribado
Complementarias
Síntomas y signos
clínicos
Dímero-D
Angiotomografía
computarizada
Analítica
Gasometría
Gammagrafía
de ventilación/
perfusión
Ecografía-Doppler
de extremidades
inferiores
ECG
Arteriografía
(gold standard)
Radiografía de tórax
TEP: Tromboembolia pulmonar; ECG: electrocardiograma.
Tabla IV. Otras situaciones que pueden provocar una
gammagrafía de alta probabilidad (defectos
segmentarios de perfusión con ventilación
conservada)
TEP crónica o TEP previa no resuelto (falso negativo de TEP aguda)
Compresión extrínseca de vasos pulmonares: masas, adenopatías,
fibrosis mediastínica
Enfermedades de la pared vascular: arteritis, vasculitis, tumor de arteria
pulmonar
Obstrucción intraluminal no tromboembólica: émbolo tumoral, graso, por
cuerpo extraño o metástasis
Enfermedad congénita de vasos pulmonares: agenesia o hipoplasia
de arteria pulmonar
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fusión, generalmente bilaterales, no periféricos ni triangulares,
que no llegan a excluir totalmente la perfusión y que son también visibles en la gammagrafía de ventilación. Estos “defectos
no segmentarios” que aparecen de forma “congruente en la
ventilación y en la perfusión” no son sugestivos de TEP y suelen observarse en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o con insuficiencia cardíaca. Por el contrario, en la
gammagrafía de probabilidad intermedia se incluyen las gammagrafías que no pueden encasillarse en la probabilidad gammagráfica alta o baja. En la mayoría de casos se trata de defectos subsegmentarios de perfusión, no del todo congruentes con
la imagen de ventilación, que por su menor número o tamaño
no llegan a tener el peso suficiente para considerarlos de alta
probabilidad. En la probabilidad intermedia también se incluyen
los defectos extensos de perfusión, no segmentarios pero coincidentes con la ventilación, debidos generalmente a un derrame
pleural o una condensación radiológica, donde la gammagrafía
no puede descartar con seguridad la existencia de una TEP.
Así pues, una probabilidad gammagráfica baja o intermedia
tiene poco peso clínico y algunos grupos la consideran como
gammagrafías no diagnósticas o “indeterminadas”. Por ello, la
valoración de esta gammagrafía no puede realizarse de forma
aislada, sino en conjunto con los datos de probabilidad clínica,
el dímero-D y generalmente mediante la ayuda de otras exploraciones complementarias; las más rentables en la actualidad
son la angiotomografía computarizada y el Doppler de extremidades inferiores. A pesar de haber numerosos algoritmos de
actuación, ante una gammagrafía de baja probabilidad, con
probabilidad clínica baja y dímero-D negativo, la prevalencia
de TEP es muy baja (< 5%). Sin embargo, ante una probabili-
dad clínica alta o intermedia, el papel de una gammagrafía no
diagnóstica tiene poco valor, ya que siempre se precisará de
otra exploración complementaria para descartar la TEP. Así
pues, el diagnóstico de TEP requiere una interpretación conjunta de la probabilidad clínica pretest con la probabilidad
gammagráfica o postest, como se representa en la tabla VI.
Por ello, algunos grupos apuntan que la angiotomografía computarizada puede tener un mayor rendimiento clínico en pacientes con radiología anormal o con antecedentes de enfermedad cardiopulmonar, ya que en estos casos la gammagrafía
suele ser indeterminada o no diagnóstica.
Los estudios de ventilación/perfusión pueden también emplearse en el seguimiento de la enfermedad tromboembólica,
ya que tras 8 días de tratamiento anticoagulante ya se puede
objetivar la repercusión completa de los defectos de perfusión.
Una gammagrafía en el momento del alta hospitalaria o a los
8 días tras el episodio agudo puede tener una doble función.
En primer lugar, puede valorar si se ha producido la reperfusión completa de los defectos, y en caso de que persistan defectos sin reperfundir, esta gammagrafía servirá de estudio basal en caso de un nuevo episodio de TEP; ello mejora la especificidad diagnóstica de esta gammagrafía al no interpretar
erróneamente las secuelas antiguas como nuevas embolias. En
segundo lugar, la persistencia de defectos de perfusión una vez
cumplido el tratamiento anticoagulante puede sugerir que se
trata de una TEP crónica o una hipertensión pulmonar tromboembólica. J
Errores habituales
• El
Tabla V.
Prevalencia de TEP en los distintos patrones
gammagráficos según el estudio PIOPED
Patrón gammagráfico de TEP
patrón gammagráfico de baja probabilidad de TEP no
descarta la TEP. Si la probabilidad pretest es también baja,
la prevalencia de TEP es tan sólo del 4%, pero pasa al 40%
si esta probabilidad pretest es alta.
Prevalencia de TEP (%)
Alta
88
Intermedia
33
Baja
16
Normal
4
• Para mejorar la objetividad de la gammagrafía y reducir la
variabilidad interobservador, el médico nuclear debe interpretar la gammagrafía siguiendo unos criterios o patrones
gammagráficos concretos (PIOPED, PISA-PED o Biello, entre otros).
TEP: Tromboembolia pulmonar
Bibliografía recomendada
Tabla VI. Prevalencia de TEP según el modelo que combina
la probabilidad gammagráfica con la probabilidad
clínica pretest
Prevalencia de TEP (%)
Patrón gammagráfico
Alta probabilidad
clínica
Baja probabilidad
clínica
Alta
96
56
Intermedia
66
16
Baja
40
4
Normal
0
2
TEP: Tromboembolia pulmonar
Agüero R. Estado actual del diagnóstico del tromboembolismo pulmonar. Rev Esp Med Nucl. 2004;23:114-8.
Gottschalk A, Juni JE, Sostman HD, et al. Ventilation-perfusion scintigraphy in the PIOPED study. Part I. Data collection and tabulation. J Nucl Med. 1993;34:1109-18.
Rodger M, Wells PS. Diagnosis of pulmonary embolism. Thromb
Res. 2001;103:225-38.
Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management
of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the
emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med. 2001;135:98-107.
Worsley DF, Alavi A. Radionuclide imaging of acute pulmonary embolism. Semin Nucl Med. 2003;33:259-78.
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