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INFECCION URINARIA
Dr. Rodolfo Hernández Gómez*
El término de infección urinaria se utiliza para describir una patología del tracto urinario superior y/o Inferior que tienen en común Bacteriuria. Hay que hacer mención que ésta es una enfermedad en la cual
el diagnóstico preciso se hace mediante la Identificación de las bacterias
en la orina, con un uroculUvo tomado con técnica aséptica adecuada.
El riesgo de iIÚección urinaria para la mujer es del 30/0 y para el
hombre es del 1%. Es Importante tener presente que el SO°¡ó de las bacterlurias sintomáticas y el 800.4> de las aslntomáUcas tendrán una o más
recaídas.
Dependiendo de la edad del paciente y del número de infecciones
del tracto urinario que haya tenido. así variará la posibilidad de encontrar alteraciones radiológicas, que en el caso de las mujeres. la anormalidad más frecuente es el reflujo vesicoureteral y en el caso de los hombres será de naturaleza obstructlva. Se ha estimado que infección urinarta asociada a uropatía obstructlva es de 1-2% en mujeres y de 5-10°¡ó
en hombres.
PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO
Demostración de la bacteria a través del sedimento urinarto y del
urocultivo.
*Pediatra Ncfrólogo-Coordinador Cátedra Pediatría
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Existen tres técnicas para la obtención de la orina para uroculUVa.
UROCULTIVO CON TECNICA DEL CHORRO INTERMEDIO: Previo
a lavado meticuloso de los genitales con agua y jabón se le pide al paciente que inicie la micción. obteniendo la muestra de orina alrededor de
la mitad de la micción. en un frasco estértl. sin tocar la piel de los alrededores.
CATETERIZACION VESICAL: Previo lavado meticuloso de los genitales. se introduce en la vejiga una sonda a través de la cual se extrae la muestra de orina. de preferencia directamente al tubo estéril que se
enviará al laboratorio. Este es un procedimiento que se utiliza en personas que no tienen micción espontánea.
PUNCION VESICAL: Posterior a lavado con agua y Jabón y de la
aplicación de lodo al 2% en el área suprapúbica. a un centímetro sobre
el hueso público. se introduce en fonna perpendicular. sobre la linea media. con un movimiento de estocada. una aguja 22 larga. Esta es una
técnica que se utiliza usuabnente sólo en menores de 2 años de edad.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
UROCULTIVO CON TECNICA DEL CHORRO INTERMEDIO. Se requieren dos uroculUvos consecutivos positivos por la misma bacteria y con
u1ás de 100.000 U.F.C. Con un solo urocultivo se tiene un 200Á> de falsos positivos. Con dos urocultivos la confiabilidad en el diagnóstico es
del 95% •
CATETERIZACION VESICAL: Se requiere de un solo uroculUvo positivo con más de 100.000 U.F.C. Existe actualmente la tendencia de considerar positivo si existen más de 10.000 U.F.C .. con esta técnica. en un
paciente que esté sintomático.
PUNCION VESICAL: Se requiere un solo uroculUvo positivo con cualquier número de U.F.C.
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Para que los métodos anteriores sean confiables. se requiere la siembra inmediata de la muestra o su conseIVación en hielo. A una temperatura de 0-4ºC el conteo de bacterias no cambia por 48 horas.
Los uroculUvos tomados con Bolsa de Recolección Urinaria tienen
hasta un 6Q01Ó de falsos positivos, por lo que este método diagnóstico no
debería emplearse.
Existen varias clasificaciones de la infección urinaria:
DE ACUERDO AL MANEJO:
a) Primo iIÚección urinaria.
b) Resistente al tratamiento:
- Mala selección del antibiótico
- Dos bacterias simultáneas.
- Azotemia.
- Litiasis.
e) Recurrente:
- Recaída: misma cepa de la misma bacteria.
- Re-irúección: diferente cepa o diferente bacteria.
DE ACUERDO A LA ALTERACION ASOCIADA:
a) No complicada: sin alteración radiológica.
b) Complicada: con alteración radiológica:
- Hombres: Hidrofrenosis, válvulas uretrales posteriores.
- Mujeres: Reflujo veslcoureteraI. ureterocele.
DE ACUERDO A LA LOCALIZACION:
a) Infección urinaria baja (Cistitis): concentración urinaria nonnal,
anticuerpos en sangre negativos, bacterias en orina recubiertas
con anticuerpos negativos, titulos bajos de proteína e reactiva,
DHL5 (0-12 mU/rnl).
b) Infección urinaria alta (pielonefrtUs): concentración urinarla anormal (menos de 750 mosrn/L después de un ayuno de 12 horas.
Este defecto de la médula renal se mantiene por 8 a 12 semanas).: anticuerpos en sangre positivos. presencia de bacterias recubiertas por anticuerpos en orina. titulas altos de proteína e reactiva. DHL5 elevada (6-600 mU/ml).
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ETIOLOGIA%
_~
BACTERIA
NEONATOS
E.Coli
Klebslella
Proleu8
Slaphy]ococcus
75
11
O
1
HOMBRES
la-I6a.
1m/la.
33
85
MUJERES
1 mes-IOaños /
83
1
3
1
10-16 a.
60
O
O
2
5
30
O
2
33
12
FACTORES PREDISPONENTES DE LA INFECCION URINARIA
RELACION MUJER / HOMBRE
SEXO: EDAD
1 mes
0,4
1,5
4.0
10,0
9,0
2-6 meses
7-12 meses
2-3 años
4-11 años
Largo uretra
Estenosis meatal
Vaciamiento incompleto de la vejiga
Uropatía obstructlva
Reflujo vesico- ureteral
Respuesta inmune del paciente
INVESTIGACION RADIOLOGICA
Es importante efectuar una valoración morfológica de las vías urinarias en los casos que lo ameriten. Estos estudios permiten identificar
factores predisponentes de las infecciones urinarias, como son la uropatía obstructiva y el reflujo veslcoureteral, permiten valorar el contorno de
la silueta renal y controlar si su crecimiento es nonnal.
Los estudios más usados son el Ultrasonido Renal, el pielograma
intravenoso y la ctstograiIa rntcclonal. La valoración inicial de los pacientes debe incluir un ultrasonido y una cistografia. En caso de que exis-
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ta alguna alteración sonográflca. es recomendable efectuar un pielograma intravenoso.
INDICACIONES PARA DICHO ESTUDIO (Pacientes con rlesgo de
alteraciÓn radiológica):
a) Primo iIÚección urinaria en niñas menores de 4 afias
b) Primo 1IÚecc1ón urinaria en hombres de cualquier edad
e) Infecciones recurrentes
d) Todos los pacientes con bacteTlurta descubiertos en un examen
de rutina
el Pacientes con resistencia al tratamIento
f) Todo paciente con falla para progresar
g) Todo paciente con masa palpable abdominal
h) Todo paciente con alteración de la función renal
INDICACIONES PARA REPETIR LOS ESTUDIOS RADIOLOGICOS:
a) IIÚecciones recurrentes sin evidencia de obstrucción: cada 6 meses en el primer año de vida y cada 2 a 3 años en niños mayo-
res.
b) Pacientes con reflujo vesicoureteral cada año hasta que la alteración se haya corregido.
e) En los casos tributarios al tratamiento quirúrgico: 2-3 meses después del proced1m1ento y luego al año.
CUADRO CLINICO:
Los síntomas varian de acuerdo a la edad de los pacientes. En los
primeros tres meses de vida. la clínica es la núsma de una irúección severa. con fiebre. deca1m1ento. cianosis. convulsiones. El Dr. Ginsburg y
Col. han encontrado una incidencia de septIcemia en el 300Á> de los neonatos. en el 21% entre el 1-2 mes de vida. en el 14% entre 2-3 meses.
en aquellos pacientes que tenían infección urinaria. Es recomendable internar a los pacientes menores de 3 meses que tengan una iJÚección urinarla. efectuar hemoculUvo. L.C.R (si la clínica lo amerita) y cubrir con
ampiciUna y un aminoglucósido.
En los niños mayores y adolescentes. la clínica es más sugestiva
de patología del tracto urtnarlo: fiebre. enuresis. disurta. polaquiurta. dolor suprapúblico y hematuria macroscópica.
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REFLUJO VESICOURETERAL:
Es una alteración en la cual la orina que se encuentra en la veJiga asciende por uno o ambos ureteros. Este trastorno puede ser secundario a la misma infección urinaria o puede ser primario debido a una
alteración en la inserción del uréter en la vejiga. ya sea por implantación
anómala o por tener un trayecto submucoso lntravesical muy corto.
De acuerdo a los reportes internacionales. la incidencia reportada
es la siguiente:
Niñas menores de 1 año: 45%
Niñas de 1 a 3 años:
300A>
Nifias de 3 a 4 años:
16%
Nifias de 5-12 años:
1~
Adolescentes y adultas:
5%
El reporte del Estudio Internacional sobre reflUjo vesicoureteral de
1981 concluye:
frecuencia de reflujo vesicoureteral es Inversamente proporcional a la edad de los pacientes.
b) Prevalencia: 0,5% de los niños asintomátícos
e) Prevalencia familiar: 8-26% (hennanos)
d) El reflujo vesicoureteral es 3,4 veces más frecuente en la raza
blanca que en la negra.
e) Hay evidencia de que en ausencia de infección urinaria el reflujo puede seguir en fonna segura por muchos años.
f) Para que se desarrollen cicatrices renales se necesita: reflujo vesicoureteral más infección urtnaria más reflujo lntrarenal.
g) El reflujo desaparece con tratamiento médico en el 85% de los
casos que tienen uréter de calibre nonnal y en un 41 % de los
que tienen uréter dllatado.
a) La
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GRADOS DE REFLUJO
(Estudio Internacional de R V.V.)
I
11
III
IV
v
G 1: Llena sólo el tercio distal del uréter
G 11: Llena el uréter y la pelvis. pero no los dilata
G III: Llena a ambos. dilata el uréter pero la pelvis es nonnal
G IV: Dilata el uréter. dilata la pelvis renal. pero conserva las impresiones papilares.
G v: Dilata el uréter. dilata la pelvis renal. invierte los cálices y puede
tener reflujo tntrarena1.
Uno de los problemas más frecuentes en el manejo de la infección
urinaria es la recurrencia. problema que nos hace utilizar un gran número de antibióticos en un mismo paciente.
El Dr. McCraken en 1984 reporta la siguiente recurrencia en relación con los episodios de infección urinaria:
Primera infección: 300/0
Segunda infección: 6QO/o
Tres o más infecciones: 75°/0
El Dr. Kunin en 1984 reporta también la recurrencla de las infecciones urinarias en relación al período libre de infección:
Primer año: 50°A>
Segundo año: 27%
Tercer año: l8°A>
Cuarto año: 5%
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SOSPECHA DE INFECCION URINARIA
!
HISTORIA - EXAMEN FISICO
!
UROCULTIVO
[E1EGATIVO
i~·----~I---~-{POSITIVO I
J-
Investigar:
Uretritis
Prostatitis
VulvovaglniUs
Cervlcltis
Antibiótico terapia
Educaciór general
/
Revalorar
antibióticos
Urocultivo control
2-4 días de Tx
L~I
1POSillVO1/
NEGATNO
¡
UroculUvo de control
7º día post Tx.
¡-------~I~JSin riesgo de Alteractón Radiológica
Con rIesgo de Alteración RadiológIca
¡--------------1
Rx. Nomal
J
¡--- L.-_!
Sin recurrencia
J.
J.
IRx. AnonnaJ1
.
Recurren-
_J
~
----- ----------
!
cm!
J.
Cicatrices
RefleJ o U-U(I -II-III)
Profilaxis
J.
vos de rucon
tina
antibióti[ Ref. a NefróiQgOJ
cos
J,
Repetir Rx en caso necesario y/o Ref. a Nefrólogo
,----------,
!Seguimiento en
L<20nsu Ita extem~__
r-----------,
U rocultl-
24
Uropatía obstrucUva
Reflejo U-U(IU-U)(III?)
Vejiga neurogénica
!
IReí.
a Urólogo
I
I
SEGUIMlENTO DE LOS PACIENTES:
Los reportes anteriores justifican el diagnóstico, tratamIento y seguimiento correctos de los pacientes. La valoración postertor se basa en
los uroculUvos seriados y no exámenes generales de orina. ya que el 500/0
de las recurrencias tienen examen de orina sin piuria.
UROCULTIVOS RECOMENDADOS:
Pretratam1ento. aJ 2-4 días de tratamiento. bJ 7 días después de terminar el medicamento y luego el cada 2-3 meses por un periodo de 2 años
libres de infección. Este esquema es para aquellos casos que tengan buena respuesta.
En los pacIentes que no respondan. se inIciará otro antibiótico y
se harán los controles de acuerdo al esquema anterior.
REFERENCIA DE PACIENTES:
Se debe enviar al especialista los siguientes casos:
a) Infecciones recurrentes
b) Reflujo vesicoureteral
e) Uropatía obstructiva
d) Falla para progresar
e) Vejiga neurogénlca
TERAPIA CONVENCIONAL DE LA INFECCION URINARIA:
Droga
..
Dosis
rng/Kg/dia
Dosis/día
Duración
Vía
100
4
7-10 días
Oral
30
2
50
4
3
4
3-4
7 -10
7-10
7-10
7-10
7-10
--.~._-----
Gantrtsin
Trtmetoprin/
sulfa
Cefalex1na
Amoxictlina
Nitrofurantoina
Ac. Nalidíxico
6
30
5
60
25
dias
días
días
días
días
lO
lO
lO
..
Para casos especiales. con resistencia al tratamiento convencional (si el
antJbJograma no sugiere otro antibiótico):
Gentamicina
Mg/Kg/día
5
Am1k1n
15
Dosis/día
2
2
Vía
Lm.
Lm.
Duración
7 días
7 días
INDICACIONES PARA PROFILAXIS:
Reflujo vesicoureteral, infecciones urinarias recurrentes.
2 rng/Kg
20 rng/Kg
20 mg/Kg
N ltrofurantoina
Trimetoprin-sulfa
Ac. Nalldíxico
Hora sueño
Hora sueño
Hora sueño
v.o.
V.O.
V.O.
LECTURA RECOMENDADA:
l} Stfckler O.B. Urinary tract infec-
lion in ehlldren. Postgrad Med.
66: 159. 1979
5) Ginsburg Ch, Me Craeken G. Urtnary lract infecUons in young infants. Pediatrtcs 69:409. 1982.
2) Sidor T.A.: Resnfck M.1. Urlnary
tmet tnfeeUon in ehildren. Pedlatr. Clfn.
North Am. 30:323, 1983
6) Ogra L, Faden H. Urtnary trad tnfecHons in ehildhood: An update. Je. Pediatr.
3) Report of the Intemational Rcfiux
Study Cornmiltee Pcdiatics 67: 392, 198 I.
7) Wimberg J. Urinary traet tnfecHons In 1nfants and ehlldren. In Chcster
M, Edelman, Jr. (ed) Pediatrie Kidney Oisease. Vol. Il; 1123. 1978.
4) Me Craeken, G.: Recurrente urinary trad infeettons In ehildrcn. Ped InfDis.
3(3) sup1: 26, 1984.
26
106: 1023, 1985.