Download infeccion urinaria - Pediatría I y Patología II

INFECCION URINARIA
Descrita por primera vez en 1939 por Royer
DEFINICION
- Es la invasión y colonización por gérmenes de la vía urinaria, que puede comprometer
al riñón.
- Es un término descriptivo para un grupo de enfermedades que tienen en común
BACTERIURIA, estas condiciones difieren en la patogenia, curso y pronóstico y
pueden localizarse tanto en el tracto urinario superior como en el inferior.
IMPORTANCIA MEDICO SOCIAL
-
Es la nefropatía más frecuente en la infancia, como infección ocupa el tercer lugar
después de la respiratorias y gastrointestinales en pediatría.
-
El riesgo de IU para la mujer es el 3% y para el hombre es del 1%.
- La prevalencia de bacteriuria asintomática en niños pre escolares es alrededor del
1%.
- El 50% de las bacteriurias sintomáticas y el 80% de las asintomáticas tendrán una o
más recaídas.
- 5 a 10% de los pacientes sintomáticos desarrollarán cicatrices renales.
PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO
- El diagnóstico preciso se hace demostrando la presencia de bacterias a través del
sedimento urinario y del urocultivo.
- Existen tres técnicas para la obtención de orina para urocultivo.
1- TECNICA DEL CHORRO INTERMEDIO
Previo lavado meticuloso de los genitales con agua y jabón, se le pide al paciente que
inicie la micción, obteniendo la muestra de orina alrededor de la mitad de ésta, en un
frasco estéril, sin tocar la piel de los alrededores.
2- CATETERIZACION VESICAL
Previo lavado meticuloso de los genitales, se introduce en la vejiga una sonda a través
de la cual se extrae la muestra de orina, de preferencia directamente al tubo estéril que
se enviará al laboratorio. Este es un procedimiento que se utiliza en personas que no
tiene micción espontánea.
3- PUNCION VESICAL
Posterior al lavado con agua y jabón y a la aplicación de Yodo al 2% en el área
suprapúbica, a 1 cm sobre el hueso púbico, se introduce en forma perdicular, sobre la
línea media, con un movimiento de estocada, una aguja 22 larga con el fin de obtener
orina de la vejiga directamente. Esta es una técnica que se utiliza usualmente en niños
menores de 2 años.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
1- UROCULTIVO CON TECNICA DEL CHORRO INTERMEDIO
Se requieren 2 urocultivos consecutivos positivos por la misma bacteria y con más de
100000 UFC, con un solo urocultivo se tiene un 20% de falsos positivos, con 2, la
confiabilidad en el diagnóstico es del 95%. Si el conteo de colonias es de 10000 a
100000 UFC se considera sospechoso y se debe repetir, si es de 10000 o menos se
sospecha contaminación de la muestra, más aún si el paciente está asintomático.
2- CATETERISMO VESICAL
Se requiere un solo urocultivo positivo con más de 100000 UFC, existe actualmente la
tendencia de considerar positivo si existen más de 10000 UFC con esta técnica en un
paciente que esté sintomático.
3- PUNCION VESICAL
Se requiere un solo urocultivo positivo con cualquier número de UFC ya quela vejiga se
considera estéril.
Para que los métodos anteriores sean confiables se requiere la siembra inmediata de la
muestra o su conservación en hielo, a una temperatura de 0 – 4° C el conteo de bacterias
no cambia por 48 horas.
Los urocultivos tomados con bolsa de recolección de orina tienen hasta un 60% de
falsos positivos, por lo que este método diagnóstico no debería emplearse.
Recordar que en niñas podemos tener como normal hasta 10 leucocitos por campo y en
niños hasta 5 leucocitos por campo en un examen general de orina y que piurina no es
sinónimo de infección urinaria.
ETIOLOGIA
Echerichia coli: es el germen más frecuente, existen más de 100 serotipos de la
bacteria, se presenta en el 75% de los casos de IU (primo infección) y es el responsable
de más del 80% de las IU en mujeres.
-
Proteus mirabilis: Causa el 52% o más de las IU en hombres.
-
Klebsiella: Más importante como germen causal en mujeres.
- Estafilococo
-Enterobacter
- Psedomona
- Enterococo
Más del 90% de los casos son producidos por E. Coli, Proteus y klebsiella, en las
primeras recaídas juega un papel importante E. Coli. En recaídas posteriores cobran
proteus y klebsiella, La pielonefritis es producida por los serotipos más agresivos que
ascienden al riñón.
VIAS DE INFECCION
HEMATOGENA (RN)
ASCENDENTE (por Gram – provenientes del TGI) Es la vía más frecuente de
infección.
LINFATICA
(Excepcional)
CLINICA
Varía según la edad del paciente.
En los primeros 3 meses de vida, es la misma de un infección severa. (septicemia) con
fiebre, quejido, decaimiento, cianosis, ictericia, distensión abdominal, convulsiones. Es
recomendable efectuar hemocultivo, LCR (si la clínica lo amerita) e ingresar al
paciente, cubrirlo con antibióticos IV para sepsis (amplicilina y aminoglicósido).
En niños mayores y adolescentes la clínica es más sugestiva de patología urinaria con
fiebre, enuresis, disuria, polaquiuria, dolor hipogástrico y hematuria macroscópica.
En pielonefritis los pacientes se quejan de dolor lumbar con signo de Giordano positivo
uni o bilateral (dolor a la puñopercusión de las fosas renales) y se presentan con
importante ataque al estado general, fiebre elevada, vómitos y signos de deshidratación.
FACTORES PREDISPONENTES
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Largo de uretra (es más corta en la mujer)
Estenosis meatal
Vaciamiento incompleto de la vejiga
Uropatía obstructiva
Reflujo vesico ureteral
Respuesta inmune del paciente
CLASIFICACION
De acuerdo a la clínica:
1- Sintomática: presencia de síntomas clínicos más bacteriuria significativa.
2- Asintomática: bacteriuria significativa en ausencia de sintomatología clínica.
De acuerdo a la localización:
1- Baja (cistitis): cursa con concentración urinaria normal, anticuerpos en sangre
negativos, bacterias en orina recubiertas con anticuepos negativas, títulos bajos de
PCR y DHL 5 de 0 a 12 Mu / ml.
2- Alta (pielonefritis) cursa con concentración urinaria anormal (menos de 750
mosm/L después de un ayuno de 12 horas) anticuerpos en sangre positivos,
presencia de bacterias recubiertas por anticuerpos en orina, títulos altos de PCR y
DHL 5 elevada (6-600 mU/ml).
De acuerdo al manejo (Stamey)
123-
Primo infección urinaria
Resistente al tratamiento
Mala selección del antibiótico
Dos bacterias simultáneas
Azotemia
Litiasis
Recurrente
Recaída por la misma cepa de la misma bacteria
Re infección por diferente cepa o diferente bacteria más frecuente
En ambos casos los episodios de IU están separados por períodos sin infección.
De acuerdo a la alteración asociada:
1- No complicada: sin alteraciones radiológicas.
2- Complicada: con alteraciones radiológicas.
En mujeres lo más frecuente es el reflujo vesico ureteral y en los hombres la uropatía
obstructiva.
INVESTIGACION RADIOLOGICA
-
Consiste en la valoración morfológica de las vías urinarias.
Permite identificar factores predisponentes como uropatía obtructiva y reflujo vesico
ureteral así como valorar la silueta renal.
- La valoración inicial incluye un ultrasonido renal y cistografía miccional.
En caso de alteraciones sonográficas se recomienda realizar un PIV.
- Todo paciente con IU comprobada, no importa su edad o sexo, debe ser estudiado
para destacar patología del tracto urinario.
INDICACIONES PARA REPETIR LOS ESTUDIOS RADIOLOGICOS
1- Infecciones recurrentes sin evidencia de obstrucción: cada seis meses en el primer
año de vida y cada 2-3 años en niños mayores.
2- Pacientes con reflujo vesico ureteral: cada año hasta que la alteración se haya
corregido.
3- En los casos candidatos a tratamiento quirúrgico: 2-3 meses después del
procedimiento y luego al año.
REFLUJO VESICO URETERAL
-
Es una alteración en el cual la orina que se encuentra en la vejiga asciende por uno o
ambos ureteros.
Puede ser secundario a la misma infección urinaria o puede ser primario debido a
una alteración en la inserción del ureter en la vejiga, ya sea por implantación
anómala o por tener un trayecto submucoso intravesical muy corto.
El reporte del Estudio Internacional sobre reflujo vesico ureteral de 1981 concluye:
-
La frecuencia de reflujo vesico ureteral es inversamente proporcional a la edad de
los pacientes.
Prevalencia: 0,5% de los niños asintomáticos.
Prevalencia familiar: 8-26% (hermanos)
-
Es 3.4 veces más frecuente en la raza blanca que en la negra.
-
Hay evidencia de que en ausencia de IU el reflujo puede seguir en forma segura por
muchos años.
-
Para que se desarrollen cicatrices renales se necesita: reflujo vesico ureteral más
infección urinaria más reflujo untra renal.
-
El reflujo vesico ureteral desaparece con tratamiento médico en el 85 de los casos
que tienen ureter de calibre normal y en un 41% de los que tienen ureter dilatado.
GRADOS DE REFLUJO (Estudio Internacional de R.V.U.)
Grado I: Llena solo el tercio distal del ureter.
Grado II: Llena el ureter y la pelvis renal pero no los dilata
Grado III: Llena a ambos, dilata el ureter pero la pelvis renal es normal
Grado IV Dilata el ureter y dilata la pelvis renal pero conserva las impresiones
papilares.
Grado V: Dilata el ureter, dilata la pelvis renal, invierte los cálices y puede tener reflujo
intra renal.
ABORDE Y MANEJO TERAPEUTICO
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Urocultivo inicial con PSA (pre tratamiento)
Urocultivo control con PSA (a las 48 horas de tratamiento)
Urocultivo post tratamiento con PSA (3-4 días post tratamiento)
Urocultivo con PSA al mes de la infección
Urocultivo con PSA cada 3 meses por 2 años libres de infección
ANTIBIOTICOTERAPIA
Antibióticos de primera línea: para tratamiento de IU bajas
Antibióticos de segunda línea: Para tratamiento de IU bajas recidivantes
Antibióticos de tercera línea: para tratamiento de IU altas o pielonefritis o para
gérmenes multirresistentes.
ANTIBIOTICOS DE PRIMERA LINEA
Trimetoprim sulfa: 30 mg / kg / día de sulfa dividido en 2 dosis VO por 7-10 d.
Amoxicilina 30-50 mg / kg / día dividida en 3 dosis VO por 7-10 d.
ANTIBIOTICOS DE SEGUNDA LINEA
Cefalexina: 50 mg / kg / día dividida en 3 dosis VO por 7-10 d ó cefadroxil (Duracef):
25-50 mg / kg / día dividido en 2 dosis VO por 7-10 d. Furadantina (Nitrofurantoína)
3-5 mg / kg / día dividida en 4 dosis VO por 7 – 10 d.
ANTIBIOTICOS DE TERCERA LINEA
Gentamicina: 5 mg / kg / día dividida en 2 dosis IM por 5 – 7 d.
7.5 mg / kg / día dividida en 3 dosis IV por 5 –7 d.
Amikacina: 15 mg / kg / día dividida en 2 dosis IM por 5 – 7 d.
22.5 mg / kg / día dividida en 3 dosis IV por 5- 7 d.
Ceftriaxone: (Rocephin) 100 mg / kg /día en 1 o 2 dosis IM o IV por 5 – 7 d.
Cefotaxime (claforan) 150 mg / kg / día dividido en 3 dosis IM o IV por 5 –7 d.
Ceftrazidima (fortum) 150 mg / kg / día dividido en 3 dosis IM o IV por 5 –7 d.
En pielonefritis el tratamiento es más prolongado, de 14 a 21 día.
INDICACIONES PARA PROFILIXIS
1- Pacientes con reflujo vesico ureteral
2- Pacientes con IU recurrente
ANTIBIOTICOS A UTILIZAR
Nitrofurantoína: 1 – 2 mg / kg HS VO
Trimetoprim sulfa: 20 mg / kg HS VO
Acido nalidíxico: 20 mg / kg HS VO
Un de los problemas más frecuentes en el manejo de IU es la recurrencia que no hace
utilizar gran número de antibióticos en un mismo paciente. Mc. Cracken en 1984
reportó la siguiente recurrencia en relación con los episodios de IU.
Primera infección 30%
Segunda infección 60%
Tercera infección 75%
REFERENCIA DE PACIENTES A NEFROLOGIA
Enviar los siguientes casos al nefrólogo:
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Infecciones recurrentes
Reflujo vesico ureteral
Uropatía obstructiva
Falla para progresar
Vejiga neurogénica