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La atención primaria hoy dentro de una crisis del Estado. Interdisciplina y redes
Dra. Norma Ereñú1
Las nuevas problemáticas sociales
Los cambios de enfoque acerca de las políticas públicas que se han dado en los
últimos años (de políticas sociales universalistas a las focalizadas), la retirada del
Estado de los espacios de protección social, los problemas de financiamiento, han
devaluado ciertos ámbitos, entre ellos el de la salud pública.
A esto se suma que no solo se incorpora fuertemente el sector social que sufre la
movilidad social descendente (desocupados, trabajadores precarizados, personas en
situación de calle, personas que han perdido sus coberturas sociales, etc.) sino que se
diversifica el tipo de demanda, apareciendo situaciones recalificadas por su
conflictividad y magnitud (maltrato, diversas formas de violencia, necesidades de
alimentos, aumento de padecimientos psíquicos, etc.). Estas nuevas realidades,
plantean la necesidad de nuevas conceptualizaciones de atención primaria y salud
comunitaria, resignificadas de hecho, a partir de la propia crisis del Estado y de las
Políticas Sociales.
Asistimos a la reconfiguración de los conflictos y dilemas de integración en nuestra
sociedad: se han modificado los actores, los objetos de disputa, las relaciones de
fuerza y los espacios en donde se dirimen las disputas. Asistimos a la proliferación de
escenarios y de actores dotados de intereses específicos: jubilados, desempleados,
trabajadores precarios, jóvenes en busca de empleo, mujeres, grupos informales del
sector urbano, grupos de excluidos por sus opciones sexuales,... ¿Cómo pueden hoy
integrarse en una estrategia colectiva?
¿De que atención primaria estamos hablando?
¿Cuál atención primaria? ¿La de Alma Ata o la del siglo XXI? ¿De qué se trata
entonces? Cabría preguntarnos: de qué hablamos cuando decimos que hablamos de
atención primaria? ¿Ello excluye la asistencia? ¿O se excluyen mutuamente? ¿O solo
existen integradas? ¿De qué hablamos cuando hablamos de prevención? Tendremos
entonces que repreguntarnos acerca de todas estas cosas.
1
Extractado de una conferencia brindada en las Jornadas de Psicopedagogía, Ciudad de
Buenos Aires, 2003
Personalmente, y siguiendo a algunos autores como Carballeda, quiero dejar bien
claro que cuando hablo de prevención de ninguna manera estoy negando la
asistencia, sino por el contrario la considero de fundamental importancia. Esto significa
pensar ¿qué calidad de asistencia brindamos? ¿Cómo lo hacemos? ¿A quiénes?
¿Quién es el sujeto que demanda asistencia? En primer lugar personalizarlo,
contextualizarlo. En segundo término considerar cual es su conciencia de enfermedad,
qué significa para él el síntoma. Descifrarlo y no taparlo. Y por último, es necesario
hacer una lectura social del síntoma, si se repite en este barrio, en este trabajo, en
esta familia, en esta comunidad, cuáles son los atravesamientos que la provocan
Esta postura está ratificando la necesidad de integrar acciones preventivas con las
asistenciales. Esta es la prevención que considero debería ser ampliada y asimilada
en el accionar profesional cotidiano. La idea es no visualizar únicamente la prevención
como un conjunto de acciones aisladas sino incorporarla como una constante en cada
una de las acciones que desarrollamos como profesionales.
Los dispositivos que tradicionalmente se montaron en salud, y cuando hablo de salud
hablo de profesionales de muchas disciplinas, se instrumentaron para dar cuenta de lo
macrosocial sobre poblaciones supuestamente homogéneas y clasificables. Hoy
sabemos que los procesos de precarización empobrecimiento y vulnerabilidad
relacionados con los aspectos macroeconomícos de la cuestión social se singularizan
en forma heterogénea y requieren de una mirada e intervención en lo microsocial, en
la cotidianeidad de las personas y su localización en su territorio. Ya no tiene tanto
que ver con la idea de la integración atada a enunciados generales sino más con la
recuperación de los lazos sociales.
Enfoque de red e interdisciplina
Creo que una de las categorías que nos aporta a los que trabajamos en atención
primaria es el enfoque de red, que abre una posibilidad de intervención que involucra a
la mayor parte de personas y organizaciones. Cuando hablamos de modelo de
abordaje en red, nos referimos a una forma de percibir toda la trama de relaciones que
se han establecido en una determinada situación.
Construir el mapa de red, implica identificar el conjunto de vínculos positivos y
negativos que rodean al sujeto. En este enfoque cobra importancia la noción de
articulación, en tanto acciones orientadas a la generación de espacios de concertación
entre diversos actores sociales, capaces de confluir en el abordaje de una situación
problemática. El trabajo interdisciplinario es en sí una forma de articulación, ya que
posibilita la comprensión de la realidad compleja y el reconocimiento de los recursos
disponibles
Los últimos aspectos señalados sitúan la cuestión de la interdisciplinariedad como
desafío a construir, pero también como estrategia necesaria de intervención y de
resistencia. Lo interdisciplinario es la conjunción de lenguajes diferentes, que hablan
de cosas en común - y a veces no tan en común - en términos diferentes. Por lo tanto,
implica un arduo esfuerzo mancomunar puntos de vista, acercar diferencias de
significado de las palabras y construir un marco.
Nora Elichiry afirma que el vocablo "inter" da cuenta de un nexo, de un puente del que
se espera cierta totalidad, partiendo del objeto real y no de las disciplinas dadas.
Desde estas consideraciones respecto de lo interdisciplinar podemos analizar algunas
de las dificultades que una empresa como esta presenta
Si se tienen en cuenta los momentos metodológicos de la intervención profesional, se
puede observar que, para poder seleccionar las alternativas más convenientes, las
acciones se orientan especialmente hacia la elaboración de un diagnóstico situacional
adecuado. Es decir, deben conocerse exhaustivamente todas estas cuestiones a fin de
que las intervenciones no partan de un “deber ser” preestablecido, sino que se basen
en esta dinámica y conflictiva realidad, reflexionando sobre las mismas, revisándolas y
adecuándolas permanentemente.
Uno de los problemas para la complementariedad disciplinar en la construcción de
conocimiento, lo constituye las matrices disciplinarias cerradas, en tanto son pocos los
puentes que pueden establecerse con las demás disciplinas. Las especialidades en el
lenguaje, en las formas de operar, propician cierres en las comunidades académicas y
exclusiones de otros conocimientos, más aun cuando el énfasis se pone en la
especialidad disciplinar con la ilusión de comprender desde esa parte del conocimiento
la totalidad de la sociedad. Además de lo cerrado de los esquemas de las disciplinas,
esto se acompaña de formas de pensar donde la pregunta no tiene lugar y donde la
opción es por desconocer otras perspectivas, enfoques y realidades como
conocimiento científico.
El concepto de nexo o puente se ve dificultado por la limitación de los objetos de
conocimiento e intervención en la práctica profesional de las instituciones de salud,
que se expresa generalmente como “interconsulta” para el llamado “caso social” o
“caso mental” cuyas demandas no son consideradas pertinentes.
Además las instituciones públicas y en especial las de salud también padecen por
ejemplo los organigramas, que responden a las lógicas tayloristas (separación y
jerarquización) y encontramos generalmente la fragmentación en direcciones,
departamentos, divisiones, unidades o secciones, que a su vez se agrupan por
profesiones (Departamento de Servicio Social, de Psicopatología o Técnico quirúrgico
etc.), lo que estructura una forma de trabajo que favorece la parcelación. El "nexo"
aparece entonces como “derivaciones”. Estamos frente a un problema aparentemente
administrativo, que articula concepciones epistemológicas y políticas.
Los status adquiridos en el ámbito científico, los prestigios, las "representaciones" que
se han hecho de ellas en la sociedad y las representaciones sociales que circulan
acerca de las mismas hacen que al interior de los equipos estas diferencias aparezcan
como verdaderas asimetrías en el ejercicio del poder. Estos obstáculos, no siempre de
fácil remoción, ameritan una fuerte autocrítica entre todos los actores a fin de llegar a
diálogos profundos entre los diferentes saberes. Desde todos los espacios debemos
contribuir a esto, y especialmente los ámbitos de formación deberán realizar esfuerzos
para transferir otros modos de pensar y hacer, respetando las especificidades pero
teniendo como objetivo los trabajos en complementariedad.
Por otra parte, es interesante repensar el campo de intervención de los equipos
interdisciplinarios en el ámbito público. Los objetos complejos deben abordarse con
herramientas complejas. Los problemas sociales presentan de por sí una gran
complejidad, acentuada en la actualidad dadas las transformaciones operadas en el
contexto. Dicho de otra manera, la interdisciplina en estos “nuevos escenarios” no sólo
da cuenta de una perspectiva epistemológica que trasciende las “parcialidades”
impuestas por las improntas de las disciplinas, en especial las positivistas, sino que
se convierte en condición de posibilidad para abordar la complejidad de las demandas.
Y a la vez permite tanto la elaboración de alternativas terapéuticas o diagnosticas de
conjunto como también la contención grupal de los profesionales, ya que cabe señalar
que hoy, en muchas ocasiones, aquel que viene a atenderse, ese “otro” con el que
trabajamos, impacta con un plus en un nuestra subjetividad porque nos vemos
reflejados en su precariedad o padecimiento y torna más difícil la tarea cotidiana.
Desde esta perspectiva, y sin desconocer las limitaciones a las que nos vemos
sometidos, es imperioso reconsiderar nuestras estrategias de intervención en clave
interdisciplinaria, independientemente de los espacios en los que trabajamos y de la
presencia de otros profesionales.
Por otra parte, en los espacios institucionales donde no se cuenta con otros
profesionales que los que tenemos, el desafío radica en construir el equipo trabajando
interinstitucionalmente. En la práctica del día a día, es muy común que realicemos
articulaciones con profesionales de diferentes instituciones u organizaciones, el punto
sería trascender la “articulación” (interconsulta o derivación) hacia una construcción
interdisciplinaria.
Los saberes acerca de la vida cotidiana, la relación directa con la población, nos
colocan en un lugar casi privilegiado como para proponer y defender proyectos que
trasciendan el asistencialismo, aún en épocas de retracción y fragmentación. La
cuestión pasa, quizás, por intentar recuperar los valores en desintegración que
seguramente subyacen en muchas disciplinas.
En síntesis, la interdisciplina constituye una herramienta necesaria para intervenir en lo
social hoy. No es desde la soledad profesional que se pueda dar respuestas a la
multiplicidad de demandas que se presentan a las instituciones, como tampoco es
posible sostener demasiado tiempo posiciones subalternas dentro de los equipos.
Tanto la impotencia como la omnipotencia se constituyen en actitudes duales que
niegan el carácter complejo de la vida social, y en consecuencia obstruyen la
posibilidad de intervenciones coherentes, y contenedoras tanto para los usuarios como
para los propios trabajadores de la salud