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Nutrición en insuficiencia cardíaca – Módulo 1 – Fascículo Nº 2 – 2007
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Nutrición en insuficiencia cardíaca
DRA. SUSANA GUTT*
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La insuficiencia cardíaca (IC) es un estado
fisiopatológico en el cual la función cardíaca anómala explica la insuficiencia del corazón para
bombear la sangre a un ritmo que se adapte a las
necesidades de los tejidos; por lo tanto, existe una
tolerancia menor al ejercicio, una incidencia elevada de arritmias ventriculares y una esperanza
de vida menor. Así, la IC es el resultado de la
interacción de:
– Impedancia de la aorta
– Precarga ventricular
– Hipertrofia miocárdica
– Isquemia miocárdica
– Activación neurohumoral (SNS, SRA, liberación de hormona antidiurética y endotelina)
– Neurohormonas y citocinas
La falla cardíaca congestiva obliga a la internación, principalmente en pacientes mayores de
65 años; el paciente comienza con cambios
humorales que favorecen la retención de agua y
sodio. A largo plazo, el paciente que padece insuficiencia cardíaca se ve afectado por un deterioro
del estado nutricional favorecido por características clínicas de la enfermedad, como la disnea,
la fatiga y debilidad con anorexia, náuseas y dolor abdominal, y si la falla cardíaca se agrava se
suman ascitis, edema periférico, sensación de plenitud y hepatomegalia.
En la literatura médica encontramos el término “caquexia cardíaca” que, si bien en virtud
de las intervenciones médicas no es tan frecuente en la actualidad, se caracteriza por una disminución marcada de la masa grasa corporal total
y descenso del peso.
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Los mecanismos fisiopatológicos que favorecen la aparición de caquexia en la insuficiencia
cardíaca congestiva aún no están totalmente establecidos, pero sin lugar a dudas las siguientes
situaciones contribuyen a su aparición:
1. Deficiencias en la dieta
2. Malabsorción
3. Disfunción metabólica
4. Pérdida de nutrientes ya sea por vía urinaria
o gastrointestinal
5. Desequilibrio entre la ingesta y el gasto energético
Los objetivos de la intervención nutricional en
la insuficiencia cardíaca son principalmente disminuir el trabajo cardíaco por reducción de la carga
de volumen, mantener un peso seco adecuado, lograr y mantener condiciones nutricionales óptimas;
deberán tenerse en cuenta las comorbilidades, como
diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, enfermedad coronaria, las cuales requieren tratamienCONFERENCIA NUTRICIÓN EN IC
to particular.
Para una intervención adecuada debemos
realizar una evaluación del estado nutricional
(EEN) que permitirá diagnosticar la situación
nutricional del paciente. Para ello contamos con
la antropometría que incluye la medición del peso
corporal, con báscula para pesar personas, que
da cuenta de los cambios del peso en relación con
el tiempo. Un descenso del peso corporal de más
del 6% en un lapso de 6 meses en asociación con
IC se considera un diagnóstico estimado de caquexia cardíaca.
La medición de perímetros (braquial, abdominal) y de los pliegues bicipital, tricipital, entre
* Jefa de la Sección Nutrición del Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires
Vicedirectora de la Carrera de Especialista en Nutrición - UBA (Sede Htal. Italiano)
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otros, nos permiten determinar la proporción de
masa grasa y magra que presenta el paciente y
su grado de desnutrición.
Entre las características clínicas que favorecen la pérdida de peso tienen relevancia la anorexia relacionada con la IC y la presencia de náuseas, disnea y fatiga por congestión visceral, que
sumadas a dietas generalmente insípidas en pacientes añosos que tienen disminuidas sus papilas
gustativas y la depresión concomitante hacen que
el valor calórico total consumido diariamente por
lo habitual sea bajo en pacientes que por su falla
cardíaca tienen un alto requerimiento energético. A esta situación se le suma la disminución de
potasio y cinc, principalmente por efecto de los
diuréticos, que alteran el gusto y el apetito, y favorece la presencia de la anorexia.
La masa magra corporal (recordemos que no
sólo corresponde a la masa muscular, sino que
incluye la masa ósea, el agua corporal total y el
peso seco de las vísceras) se ve comprometida con
una disminución de masa muscular, ya que la
presencia de esteatorrea y malabsorción grasa,
así como el déficit de absorción de aminoácidos
(AA) producen una enteropatía perdedora de proteínas que favorece su disminución, también sumado al hipermetabolismo que implica un aumento del gasto calórico y, por lo tanto, de los
requerimientos energéticos.
La identificación de indicadores de deficiencias
nutricionales y el diagnóstico del grado de desnutrición, de retención líquidos evidenciado por la
presencia de edema, sumados al interrogatorio de
la enfermedad actual y una anamnesis alimentaria
detallada, para la cual no sólo se debe interrogar al
paciente, sino que es necesario incluir a la cuidadora
o familiar a cargo para evaluar la comprensión y la
adherencia a las indicaciones, nos permitirán tener un cuadro claro sobre las causas de la alteración nutricional presente.
Curtis y cols., en una publicación del año
2005, hacen referencia a la “paradoja de la obesidad”, ya que si bien la obesidad se asocia con un
aumento de enfermedad coronaria, falla cardíaca y finalmente muerte y que la disminución del
peso en obesos es un objetivo de tratamiento, y
que tanto la AHA como el American College of
– Módulo 1 – Fascículo Nº 2 – 2007
Cardiology recomiendan la reducción del peso en
pacientes obesos y con sobrepeso, se ha visto que
el riesgo mortalidad en la IC en obesos es menor
en comparación con la IC en normopeso; hasta el
presente se desconoce la causa de dicha paradoja.
En cuanto a la dieta en la IC, podemos comenzar diciendo que conocemos que las dietas bajas
en grasas saturadas, colesterol y sodio son mejores para el corazón y la salud en general, pero pocos comprenden por qué. Debemos tener presente que es muy importante que los pacientes con
enfermedad cardíaca comprendan los términos
asociados con una dieta saludable para el corazón.
No sólo debemos indicar la dieta, sino que
también debemos enseñar al paciente y a su familia los beneficios de cumplir con ella.
Existen alimentos que se consideran cardiosaludables, ya que está demostrado que su ingesta
produce un efecto cardioprotector; entre ellos se
encuentran:
– Vegetales
– Granos enteros
– Frutas frescas
– Frutas secas
– Semillas
– Aceites vegetales
– Pescado
En cuanto a los grupos de alimentos, debemos
realizar una selección correcta. Ésta incluye:
– Verduras y frutas
– Cereales y legumbres
– Carnes magras
– Lácteos descremados
– Grasas saludables
El grupo de las grasas merece una consideración especial, ya que es importante contar con
su incorporación dada la cantidad de energía que
aporta y porque mejora la palatabilidad de los
alimentos, muy importante en pacientes con IC.
La AHA refiere para la población la siguiente
información (en cursiva textual):
¿Qué son las grasas? Los ácidos grasos son
grasas que se encuentran en las plantas y en animales y son esenciales para el organismo, ya sea
para su crecimiento como para su funcionamien-
Nutrición en insuficiencia cardíaca
to. Hay tres tipos de ácidos grasos en los alimentos que consumimos: saturados, poliinsaturados y monoinsaturados. Las grasas saturadas habitualmente son sólidas a temperatura
ambiente, mientras que las poliinsaturadas y las
monoinsaturadas son líquidas. Los aceites
poliinsaturados son líquidos a todas las temperaturas. Los ácidos grasos insaturados trans
se encuentran hidrogenados y parcialmente
hidrogenados en algunos productos animales.
¿Dónde están las grasas que consumimos?
Muchos alimentos contienen los tres tipos de ácidos grasos pero en cantidades variables. Consumimos grasas saturadas en los productos de origen animal como por ejemplo carne vacuna, cerdo, cordero, manteca, grasa de aves, crema, leche
entera, quesos y otros productos lácteos enteros.
Alimentos ricos en grasas saturadas como por
ejemplo aceite de coco, de palma, etc. Las grasas
trans, las cuales provienen de las grasas hidrogenadas actúan en el organismo como grasas saturadas. Las grasas insaturadas provienen de
aceites vegetales. Las grasas poliinsaturadas se
encuentran en el aceite de girasol, maíz y soja.
Las grasas monoinsaturadas en el aceite de chia,
canola y oliva.
¿Por qué mucho no es saludable? El consumo
de mucha cantidad de grasas saturadas puede
elevar el nivel de colesterol sanguíneo... El consumo moderado de grasas insaturadas ayuda a
reducir el colesterol sanguíneo, especialmente
cuando reemplazan a las grasas saturadas. Es
importante controlar que la ingesta total de grasas esté en relación con la ingesta proteica e
hidrocarbonada.
Límites recomendados: La cantidad de grasas
se debe ajustar a las necesidades calóricas individuales y en relación con todos los nutrientes. Las
dietas para disminuir el peso corporal no deben
contener más del 30% de grasas totales (Tabla 1).
(La ingesta calórica diaria dependerá del sexo, el
peso, la talla, la actividad, entre otros).
Los efectos de los ácidos grasos en la dieta
sobre los lípidos sanguíneos son:
Los ácidos grasos saturados (ags) favorecen el
aumento del colesterol total y del colesterol LDL.
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Ingesta calórica
diaria
Grasas totales
(gramos)
Grasas saturadas
(gramos)
1.200
40 o menos
11-13
1.500
50 o menos
13-17
1.800
60 o menos
16-20
2.000
67 o menos
18-22
2.200
73 o menos
20-24
2.500
83 o menos
22-28
3.000
100 o menos
27-33
NOTA: La American Heart Association recomienda disminuir la cantidad de grasas saturadas (menos del 7% de las calorías totales) para
personas con falla cardíaca o colesterol elevado.
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Tabla 1. Límites recomendados en el consumo de grasas
Los ácidos grasos insaturados (agi) favorecen la
disminución del colesterol total y del colesterol LDL.
Los ácidos grasos monoinsaturados favorecen el
descenso del colesterol LDL y los ag poliinsaturados mejoran la sensibilidad a la insulina.
¿Qué es el colesterol? Es una sustancia tipo
cera semejante a la grasa que circula en la corriente sanguínea y se encuentra en las paredes
celulares formando parte de las membranas, de
algunas hormonas y otros tejidos. El colesterol
proviene del organismo humano, el cual lo produce principalmente en el hígado. Los alimentos
con alto contenido de grasas saturadas y colesterol
(carne vacuna, aves de corral, productos lácteos
enteros) pueden elevar el nivel de colesterol sanguíneo. Cuando los niveles de colesterol sanguíneo son altos, se depositan con mayor facilidad
en las paredes arteriales. Los límites recomendados de consumo de colesterol para la población
general son de menos 300 mg diarios. Quienes
padecen patología lipídica o vascular deben consumir menos de 200 mg diarios.
El sodio es un mineral necesario en muy pequeñas cantidades para muchos procesos corporales; los alimentos contienen suficiente cantidad
de sodio, por lo cual el agregado de sal no es necesario. El cambio de hábito a una dieta hiposódica
es difícil de lograr sin la colaboración del paciente
y la familia. El sodio está presente como cloruro
de sodio en la “sal” y contenido en los alimentos,
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entre los cuales se encuentran algunos con alto
contenido, como quesos, alimentos de lunch o
snacks, carnes curadas con sal, pan, cereales, preparaciones para congelar o mantener por períodos prolongados (conservantes) y panificados elaborados harina leudante o polvo de hornear.
El exceso de sodio favorece el aumento de la
tensión arterial, que va acompañado de constricción arteriolar y aumento de la resistencia
periférica, lo cual implica un aumento del gasto
cardíaco que en un paciente con IC no siempre
puede ser atendido. Niveles altos de sodio pueden favorecer la retención de líquidos, con aumento de la precarga. El límite recomendado de
sodio para quienes tengan restringida su ingesta
diaria es de 2.300 mg/día.
Otro mineral también importante en los pacientes con IC es el potasio, dado que muchos de
ellos deben consumir alimentos ricos en potasio.
El potasio favorece la función cardíaca normal y
la función del sistema nervioso. El consumo habitual de diuréticos en pacientes con IC provoca en
forma frecuente déficit de potasio, por lo que en
algunos casos éste se indica como suplemento.
Los siguientes son alimentos ricos en potasio:
– Frutas secas
– Frutas frescas: banana, frutillas, melón, naranja y otros cítricos
– Vegetales frescos: vegetales verdes, espinaca,
tomate, hongos
– Carne fresca: pescado, carne vacuna
– Jugos de fruta frescos: jugo de naranja, pomelo
– Jugos de fruta envasados
– Módulo 1 – Fascículo Nº 2 – 2007
Otros alimentos que se consideran cardioprotectores, o que contienen sustancias que lo son,
incluyen:
– Soja (isoflavonas)
– Ajo (flavonoides)
– Té (flavonoides)
– Cacao (flavonoides)
– Fitoesteroles
Sólo resta hacer referencia a la dieta DASH,
compuesta por una serie de alimentos diarios, en
cantidad y calidad, que se ha comprobado que es
efectiva en pacientes con IC.
Los alimentos diarios que comprenden la dieta DASH son:
– Leche 0% grasa
– Queso parcialmente descremado
– Carne magra
– Vegetales
– Cereales
– Pan
– Frutas
– Frutas secas
– Semillas
– Legumbres
– Aceite
Finalmente, un cambio en el estilo de vida
que incluya una dieta saludable, actividad física
y el cumplimiento de las indicaciones médicas
aseguran el buen estado nutricional de los pacientes con IC para evitar la desnutrición y la
caquexia cardíaca.