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CAPÍTULO 17
Distracción osteogénica
Michael S. Block, DMD y Christopher Haggerty, DDS, MD
Introducción
Con frecuencia, los pacientes solicitan restauración
dental con implantología fija en la zona mandibular por
ausencia de molares, definida en este capítulo como la
región posterior al foramen mentonero. La región tiene
limitaciones obvias para la colocación de implantes
incluyendo la deficiencia ósea y la presencia del nervio
dentario inferior (IAN) en el cuerpo de la mandíbula.
Después de que los dientes se retiran, inicia un proceso
de reabsorción ósea continua del reborde alveolar que se
acelera por el uso de prótesis totales (Bell et al., .2002), y
se pronuncia mas durante los primeros 12 meses
postexodoncias. (Maloney et al., 1985a,b; Tallgren, 1972).
La reabsorción continua del hueso alveolar resultará en
una disminución de la cantidad de hueso sobre el nervio
dentario, lo que impide la colocación de implantes sin
realizar aumento de la altura del reborde alveolar. El
aumento de la altura debe proporcionar suficiente hueso
para la colocación del implante y una restauración exitosa
a largo plazo de los dientes ausentes con prótesis fija sobre
implantes. Todas estas técnicas deben considerar el dolor,
inflamación, daños del nervio sensitivo, la incidencia del
fracaso de injertos, la reabsorción y la funcionalidad de la
restauración a largo plazo.
Técnicas disponibles: perspectiva
histórica –ventajas y limitaciones
Reposición del nervio
La reposición del nervio consiste en exponer el nervio
desde una aproximación lateral, liberándolo del canal y
ubicándolo lateralmente al tejido esponjoso: esto permite
que los implantes sean ubicados en el borde inferior de la
mandíbula posterior sin dañar el nervio, ya que ha sido
posicionado lateralmente. La exposición quirúrgica del
nervio y su reposición tiene desventajas obvias, que
incluyen daños sensitivos del nervio y una proporción
protésica corona-raíz excesiva. La alta incidencia de estos
problemas ha disminuido la utilización de este método.
(Bovi, 2005; Davis et al., 1992; Friberg et al., 1992; Haers y
Sailer, 1994; Jensen y Nock, 1987; Kanet et al., 1997a,b;
Proussaefs, 2005). Otros métodos para colocar implantes en
la mandíbula posterior en posición vertical incluyen el uso
de implantes cortos o procedimientos de aumento óseo.
Implantes cortos
Cuando nos encontramos con 5 mm de hueso sobre el
dentario inferior, ¿podemos usar implantes cortos?
¿Cuáles son las opciones cuando el paciente tiene 7-8
mm de altura ósea sobre el dentario inferior? Los implantes cortos están iIANcados para regiones óseas verticales
cortas. Los estudios mecánicos que usan implantes cilíndricos de diferentes espesores y longitudes indicaron
que la resistencia mecánica a la tracción fue inversamente
proporcional a la longitud del implante y no a su diámetro (Block y Kent, 1993; Block et al., 1990). Con las
nuevas especificaciones de superficie, los implantes
cortos se colocan y se unen para crear una prótesis
mecánicamente estable. Sin embargo, no hay datos a
largo plazo, ya que la elección de implantes de 5-6 mm
se da en casos específicos con el consentimiento del paciente con respecto a la falta de estudios a largo plazo.
Los estudios que emplearon implantes roscados de
superficie lisa mostraron más fracasos en la mandíbula
posterior con implantes cortos. (Jaffin y Berman, 1991).
Los implantes más cortos conllevan una proporción
corona-raíz más pobre y puede comprometer los resultados finales dependiendo del tipo de prótesis y la distancia
entre arcos (Chiapasco et al., 2004). Estas variables llevan
al uso de implantes cortos o la colocación de implantes
endoóseos mal posicionados (Simion et al., 1994a,b).
Sin embargo, las recientes correcciones en los diseños
de implantes, especialmente los de tornillo cationico, y
las novedades en las características de la superficie del
implante han mostrado ser efectivas en implantes de 8
mm o más cortos para la mandíbula posterior, después
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310 Desarrollo del sitio implantar
de completar la evidencia con estudios clínicos de seguimiento a largo plazo. La angulación de los implantes
cortos empleando cirugía guiada por tomografía computarizada (CT) puede disminuir potencialmente la necesidad de aumento de reborde y evitar el IAN colocándole
el implante lingual (Figs. 17.1-17.18).
Injertar hueso en la superficie del hueso cortical alveolar
residual se logra, primero, teniendo acceso al hueso cortical, colocando y asegurando un injerto óseo a la región
que se va a aumentar, y cerrando el tejido blando. Se han
utilizado varios materiales para el injerto, como hueso
cortical de la cresta iliaca, hueso esponjoso, hueso de
calota, hueso de la sínfisis, hueso de la rama y hueso de
banco incluyendo aloinjerto y xenoinjerto. Los injertos
incluyen bloques de material, material particulado cubierto con membranas o la combinación de ambos. Las
ventajas de usar un injerto superpuesto son evitar el
IAN, la facilidad de colocación del injerto y el aumento
vertical postoperatorio inmediato. Sin embargo, la ruptura
de la incisión sobre el injerto puede resultar en la reducción del aumento a largo plazo especialmente cuando se
usan injertos de hueso cortical (Bell et al., 2002; Chiapasco
et al., 2007; Cordaro et al., 2002; Proussaefs and Lozada,
2005; Proussaefs et al., 2002). Los injertos en bloque compuestos de hueso corticoesponjoso de la cresta iliaca se
reabsorben rápidamente durante el proceso de remodelado; posteriormente, los implantes se deben ubicar a los
3 y 4 meses después del procedimiento de aumento con
el bloque de cresta iliaca.
La complicación mas común para todas las técnicas de
injerto es la dehiscencia de la incisión y exposición del
injerto, lo que resulta en perdida del bloque completo de
injerto óseo, sobre todo cuando se usa hueso de la sínfisis
y de la rama. Cuando se expone el hueso esponjoso de
la cresta iliaca o el hueso particulado a través de una
dehiscencia incisional una porción del injerto puede ser
viable y resultar en un aumento de la altura parcial del
hueso. Cuando la ruptura de la incisión ocurre sobre un
injerto particulado con membrana de recubrimiento,
puede ser necesario su retiro y dependiendo del estado
de revascularización del injerto una porción del injerto
subyacente podrá ser conservada.
Cordaro et al. (2002) colocaron 18 injertos en bloque
de la rama o del mentón fijados con tornillos de poco
Fig. 17.1 Vista preoperatoria de la región edéntula posterior izquierda exhibiendo atrofia de la dimensión vertical con dimensión horizontal adecuada.
Fig. 17.2 En oclusión, el espacio interoclusal es excesivo, lo que indica deficiencia vertical de la mandíbula posterior.
Procedimientos de injerto superpuestos
Fig. 17.3 Imagen panorámica que muestra la atrofia vertical del cuadrante posterior izquierdo de la mandíbula.
CAPÍTULO 17
Fig. 17.4 Imagen transversal del escáner que muestra 6 mm de altura del
reborde sobre el canal del IAN.
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Fig. 17.6 El segmento de la cresta ósea tiene las inserciones del tejido blando
remanentes sobre la cresta y el aspecto lingual. El segmento se ha reposicionado hacia la porción superior 5 mm y se asegura con una microplatina con
4 tornillos de 1 mm de diámetro y 4 mm de longitud cada uno.
Fig. 17.5 Vista lateral de una osteotomía con piezoeléctrico realizada sobre
el nervio con 5 mm de hueso que se transportará a la región superior.
Fig. 17.7 Se coloca hueso humano mineralizado en el espacio interposicional.
diámetro en 15 pacientes. Después de 6 meses, se retiraron los tornillos y se colocaron los implantes. En la
mandíbula se logró un aumento de 2.4 mm en promedio.
Solo 1.4 mm de injerto se conservó en el momento del
implante. Los injertos superpuestos perdieron 41.5%
durante los primeros 6 meses.
Bell et al., (2002) ingresaron a una mandíbula edentula
severamente atrófica por una acercamiento extraoral y
colocaron injertos en bloque corticoesponjosos del íleon
posterior. El hueso se colocó a lo largo del borde lateral y
superior de la mandíbula incluyendo la mandíbula
anterior y posterior sin desprender el periostio lingual.
Los injertos se dejaron consolidar de 4 a 6 meses antes de
colocar los implantes. La altura ósea aumentó en la
mandíbula posterior de 5 a 8mm. Después de 4-6 meses,
3 mm de hueso se perdieron en la mandíbula posterior
(23% de pérdida). Debido a la reabsorción vertical en estos
casos, los implantes se colocaron solo en la mandíbula
anterior. La velocidad de reabsorción en la mandíbula
anterior disminuyó considerablemente después de la
colocación del implante. En la mandíbula posterior donde
no se colocaron implantes, la reabsorción ósea continuó a
una velocidad acelerada cuando se comparó con los
injertos óseos anteriores. En la mandíbula posterior sin
312 Desarrollo del sitio implantar
Fig. 17.11 Radiografía panorámica después de la osteotomía.
Fig. 17.8 El reborde 4 meses después de que se realizo la osteotomía.
Fig. 17.9 En oclusión el aumento vertical ha restaurado parte del espacio
interoclusal amplio.
Fig. 17.10 Escáner inmediatamente después de la osteotomía.
Fig. 17.12 Esta imagen transversal es de 4 meses después de la osteotomía.
Se ha colocado un implante utilizando un software de computador. Se angula
intencionalmente el implante para permitir la colocación sin afectar el nervio.
Fig. 17.13 Una imagen panorámica reconstruida que muestra el plan virtual
para la colocación de un implante.