Download 3. Elevación de seno con y sin injerto. (Jocelyn)

Elevación bilateral de seno maxilar con y sin empleo de injerto óseo empleando bisturí
piezoeléctrico simultáneo a la colocación de implantes: Reporte de un caso
Jocelyn Olivares-Periodoncia UNITEC
Introducción
Los
implantes
endooseos
son
frecuentemente utilizados para la
rehabilitación protésica en un paciente
edéntulo, en donde los requisitos son
suficiente volumen y densidad del
hueso alveolar para su posterior
oseointegración. Sin embargo, la
resorción seguida de las extracciones
en la parte posterior de la maxila
generan hueso insuficiente
tanto
vertical como horizontal lo cual se
vuelve
un
problema
para
la
rehabilitación con implantes. Varios
procedimientos para injertar se han
utilizado para establecer un adecuado
volumen óseo y así proceder a la
rehabilitación con implantes. La
técnica más común es la elevación del
piso del seno, una técnica que se
introdujo
por
Tatum
y
que
posteriormente se modifico por otros
autores.1
Anatomía del seno maxilar
El seno maxilar es una de las
cavidades que conforman los senos
paranasales, tiene forma de pirámide
cuadrangular con un volumen de
15ml. El aporte sanguíneo viene
directo de la arteria Maxilar que
emana de la carótida externa.
La membrana de Schneider tiene un
epitelio pseudoestratificado columnar
y ciliado con 50-200 cilios por célula,
mide 1 mm en condiciones normales y
transporta moco a través del ostium.2
Técnicas para
maxilar
elevación
de seno
Boyne (1980) describió una técnica en
la que se requiere de una ventana en la
pared lateral del seno para así elevar la
membrana del seno y crear una
cavidad en donde se coloca autoinjerto
de la cresta iliaca, y posterior a 6
meses la colocación de implantes.
Tatum (1986), describe 5 incisiones y
tres tipos de acceso crestal, pared
lateral y Le Forte I para colocar
autoinjerto, aloinjerto y aloplástico.
También describe la técnica de
colocación de implantes en una fase y
dos fases.
Summers
(1994) describió una
técnica menos invasiva de una fase
para elevación del seno simultanea a la
colocación de implante llamada
elevación de seno con osteotomos.
Summers considera necesario al
menos 6 mm de hueso residual para
asegurar la estabilidad primaria del
implante. Se emplean osteotomos con
punta cóncava los cuales se colocan vía
crestal y se van colocando en forma
creciente para que una vez que se ha
elevado el piso del seno se coloque
injerto óseo.
Cosci modifico la técnica crestal
utilizando una fresa de elevación
atraumática para reducir el riesgo de
perforación de la membrana de la
mucosa del seno utilizando la técnica
de una sola fase con 3mm de hueso
residual. El hueso se recolecta con una
trefina para después colocarlo como
material de injerto, también se puede
utilizar otro material de injerto o solo
colocar el implante para que este eleve
la mebrana del seno, esta técnica tiene
varias desventajas; el hueso que se
puede obtener de la elevación será
menor que en la técnica de ventana
lateral, 3 mm de hueso residual es
considerado el mínimo requerido para
obtener fijación inicial del implante.
Cannizzarro propuso la técnica
combinada de elevación de seno más
injerto tipo onlay.3
La técnica quirúrgica más común
para la elevación de seno es la
modificación de la técnica de Caldwell
Luc con una ventana postero-lateral en
el maxilar que da acceso al seno
maxilar. (Tatum)
Aspectos
tomar en cuenta para
realizar la elevación.
-
Diseño del colgajo
Generalmente la incisión se realiza en
lo más alto del reborde alveolar o
ligeramente cargado hacia palatino
sobre encía queratinizada, esto así
para que el cierre del colgajo sea solido
y no exista ninguna dehiscencia.
-
Ventana lateral
Normalmente la forma de la ventana
debe de seguir la sombra del seno
maxilar la cual usualmente es curva,
por lo que la ventana debe seguir estos
parámetros y se debe realizar con
bordes redondeados, lo que reduce la
posibilidad de dañar la membrana de
Schneider.
La luxación de la puerta idealmente
debe realizarse con presión de los
dedos.
-
Membrana de Schneider
La membrana mide en condiciones
normales 1mm de grosor por lo que
elevar la membrana es un proceso
delicado el cual se debe realizar con los
instrumentos adecuados para la
elevación, en la ventana se debe
observar cómo es que se encuentra la
membrana totalmente desprendida
hasta la parte medial del seno. Si se
coloca injerto este no se debe de sobrerellenar ya que puede ocasionar
necrosis de la membrana.
-
Septum del seno
Se encuentra especialmente en adultos
jóvenes, esto determinara la forma de
la ventana, la manera de tratarlo es
dividiendo el seno en varias porciones.4
Supervivencia de implantes endóseos
durante la elevación del seno.
En un estudio por Wannfors et al. en
el que se compara la colocación
inmediata de implantes sobre injertos
de bloque de cresta iliaca, comparado
con injerto particulado, el estudio
incluía 20 pacientes con el mismo
número de implantes, la tasa de
supervivencia de los implantes fue de
78.9% y 89.2% respectivamente, en
dónde encontraron que no existen
diferencias significativas entre colocar
injerto Autólogo o hueso particulado.
En un estudio por Peleg et al. se ha
reportado el 100% de supervivencia de
implantes simultáneos colocados con 2
a 3mm y hasta 5mm de hueso crestal
residual.5
Elevación de piso de seno maxilar sin
injerto óseo.
mesenquimatosas que pueden estar
implicadas en el linaje osteogénico. 7
Existen varios estudios que muestran
que la simultanea colocación de
implantes después de la elevación de
seno sin colocación de injerto óseo, es
predecible. Esto es debido a que
estudios han demostrado la simple
elevación del la membrana de
Schneider induce a la formación de
hueso en el seno maxilar. Esto está
basado en el principio en que elevar la
membrana dejara un compartimento
en donde se formara un coágulo
sanguíneo ( en el que tenemos FCF,
FCT, BMP´s, FCI, FCDP, FGVE)
resultando en formación de hueso
nuevo.
Osteotomía de la ventana lateral con
bisturí piezoeléctrico.
Complementario a esto se ha visto que
las células derivadas de la membrana
de
Schneider
puede
expresar
marcadores
de
células
6
osteoprogenitoras.
Gruber et al revelan que la mucosa
del seno contiene células progenitoras
Presentación del caso
Paciente femenina de 53 años de edad
que acude a la clínica de Posgrado de
Periodoncia
de
la
Universidad
Tecnológica
de
México,
sin
antecedentes personales patológicos de
relevancia, refiriendo que “quiere
ponerse implantes y cambiar la
prótesis”.
A la exploración intraoral se observa
prótesis anterior superior desajustada
con sobrecontorneo y falta de
contornos gingivales debido a la
prótesis, en la zona posterior superior
anodoncia parcial e implantes sin
rehabilitación protésica. (Fig. 1).
El factor más importante en una
elevación de seno es mantener intacta
la membrana de Schneider.
La elevación de seno con piezoeléctrico
reduce
las
posibilidades
de
complicaciones y tiene la ventaja de
que al realizar la osteotomía de la
ventana del seno lo hace con mayor
precisión gracias al bisturí que trabaja
con
vibraciones
ultrasónicas
moduladas.
Este sistema consiste en una
plataforma con una pieza de mano
piezoeléctrica con una frecuencia
funcional de 25 a 29 kHz y con una
posibilidad de modulación de 30 Hz,
existen 4 puntas para elevar el seno y
estos se mueven de manera vibratoria
y lineal de entre 60 a 210 μm.8
En la historia dental la paciente refiere
que se han colocado múltiples
implantes tanto en la zona anterior
como en la posterior del maxilar con
sus respectivas prótesis fijas.
En la exploración radiográfica
observamos presencia de múltiples
implantes, tratamientos de conductos,
restauraciones
protésicas
y
neumatización bilateral de los senos
maxilares, así como perdida ósea
horizontal generalizada (Fig. 2)
En la exploración clínica se observan
profundidades al sondeo relevantes en
los sitios donde se encuentran los
implantes, sin signos de sangrado o
inflamación y recesiones gingivales.
(Fig. 3)
Fig.3 Periodontograma
superior
de
arcada
Se realiza fase I periodontal, en la cual se
realizó control personal de placa, técnica
Fig. 1 Fotografías intraorales iniciales
Fig. 2 Radiografía
panorámica y
periapicales
de
cepillado,
y
eliminación
supragingival de cálculo. Se pide
interconsulta con Prótesis donde se le
realiza encerado diagnóstico y
colocación de provisionales (Fig. 4) en
la zona anterior superior.
Se
llega
a
un
acuerdo
interdisciplinario en donde se procede a
la colocación de implantes en la zona
posterior para la futura rehabilitación
con prótesis fija, para dicha planeación
se tuvo apoyo de la Tomografía
volumétrica en donde se planean
elevaciones de ambos senos maxilares
con colocación inmediata de implantes
debido a que se tenían 3.5mm de
hueso residual en el seno del lado
derecho y 4.3mm en el lado izquierdo.
Fig.4Provisionales del OD 13 a 27
Fase II
Bajo anestesia local con Articaína
(4%) y epinefrina (1:100,000) se
realiza incisión crestal ligeramente
cargado hacia palatino, se realiza
liberatriz a nivel de premolares y se
eleva colgajo de espesor total, con
ayuda del bisturí Piezoeléctrico se
realiza ventana lateral se eleva la
membrana del seno con instrumentos
manuales sin ninguna complicación,
se coloca implante endoóseo en zona de
OD 16 y se coloca injerto óseo
(xenoinjerto) .5g finalmente se coloca
una membrana de colágena(fig. 5)
para cubrir la ventana lateral y se
sutura. Se le dan indicaciones postoperatorias al paciente. Se prescribió
Amoxicilina 500mg e Ibufrofeno
600mg respectivamente, a demás de
enjuagues de clorhexidina al .12% por
una semana. A los 15 días se retiran
puntos de sutura.
Fig. 5 Técnica de elevación del piso de
seno maxilar con injerto óseo.
Después de 3 meses se realiza la
segunda elevación de seno siguiendo
la misma técnica para elevación con
bisturí piezoeléctrico pero sin la
colocación de injerto óseo, (Fig. 6) se
colocan 2 implante endoóseos y se
coloca únicamente membrana de
colágena por arriba de los ápices del
implante y se sutura. Se manda el
mismo esquema de antibiótico y
analgésicos, y se recomiendan los
mismos cuidados post- operatorios. A
los 15 días se retiran los puntos de
sutura.
Fig. 6. Elevación del piso del seno maxilar sin
injerto óseo.
Se realiza evaluación radiográfica
post-operatoria de ambas elevaciones,
con un tiempo de cuatro meses para la
primera elevación y 3 semanas para la
segunda. (Fig. 7 y 8)
Fig.7 Se observa llenado óseo radiográfico por
arriba del ápice del implante después de 3
meses de la cirugía.
Fig. 8 se observa zona radiolúcida alrededor de
los ápices de los implantes.
Discusión
que si se
particulado.xi
coloca
un
injerto
Mantener el revestimiento sinusal de
la membrana elevada por medio de una
barrera reabsorbible en presencia de 1 a
5 mm de altura de hueso residual sin
la adición de un injerto es suficiente
para regenerar hueso nuevo para
permitir la rehabilitación con prótesis
sobre implantes. Sin embargo, es
técnicamente más simple para llenar el
seno
con
un
sustituto
óseo
particulado.3
Varios estudios(ix, x, 6) discuten la
relevancia de usar biomateriales
durante la elevación de seno para la
reconstrucción del volumen óseo para
la posterior colocación de implantes. Se
ha visto que esta cavidad muestra un
potencial osteogénico importante para
la regeneración.
El bisturí piezoeléctrico está diseñado
para operar a una frecuencia baja para
la producción de microvibraciones que
sean ideales para la osteotomía y
osteoplastia con la preservación de
tejido blando. xii
Por lo tanto, una elevación de seno sin
biomaterial
injertado
es
una
alternativa viable ya que es la
consecuencia natural y la evolución
del éxito cuantitativo y cualitativo de
la elevación de seno crestal con
osteotomos (la técnica de Summers),
sin el uso de material de injerto.
La elevación de la membrana del seno
maxilar simultanea a la colocación de
implantes sin injerto óseo tiene buena
tasa de supervivencia debido al
potencial osteogénico de la membrana,
sin embargo habría que realizar una
evaluación a largo plazo con los
implantes bajo cargas protésicas.
Sin embargo, se sabe que el hueso
ganado con esta técnica es menor a
Conclusiones
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