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**Antes de utilizar esta forma, por favor pregunte en la oficina del doctor que lo estará
atendiendo, para asegurarse de que ellos no cuentan con una versión de esta forma la cual
preferirían que usted llene en su lugar.
Apéndice C Sección. 1910.134: OSHA Cuestionario de Evaluación Médica para
Respiradores (Mandataria)
Al Empleador: Respuestas a las preguntas en la Sección 1 y a la pregunta 9 en la Sección 2 de la
parte A, no requieren de un examen médico.
Para el Empleado:
¿Puede leer (circule uno)? Si / No
Su empleador debe de permitirle el contestar este cuestionario durante su horario normal de
trabajo o a una hora y en un lugar que sea conveniente para usted. Para mantener su
confidencialidad, su empleador o supervisor no debe de revisar o ver sus respuestas y su
empleador debe de decirle como enviar o entregar este cuestionario al proveedor de asistencia
médica que lo evaluará.
Parte A. Sección 1. (Obligatoria) La siguiente información debe de ser proporcionada por cada
empleado que ha sido seleccionado para utilizar cualquier tipo de respirador (por favor utilice
letra molde):
1. Fecha: _______________________
2. Su Nombre: _________________________________________
3. Edad:__________
4. Sexo (circule una): Masculino/Femenino
5. Estatura: __________ pies __________ pulgadas
6. Peso: ____________ lb.
7. Nombre de su Puesto: _____________________________________________________
8. Número de teléfono donde puede ser localizado por su proveedor de asistencia médica a cargo
de revisar el cuestionario (incluya el código de área): ____________________
9. Mejor hora del día para contactarlo a este número: ________________
10. ¿Le ha dicho su empleador como puede contactar al proveedor de asistencia médica que
revisará su cuestionario (circule uno)? Si / No
11. Seleccione el tipo de respirador que usted utilizará (puede seleccionar mas de uno):
a. ______ N, R, o P respiradores desechables (mascarillas-filtros, tipos sin cartucho).
b. ______ Otro tipo (por ejemplo, mascaras de media cara o cara completa, purificadores de
aire, aparato autónomo de respiración).
12. ¿A utilizado algún tipo de respirador (circule uno)? Si / No
Si la respuesta es “si” que tipo: ______________________________________________
_____________________________________________________________________
Parte A. Sección 2. (Obligatorio) Las preguntas 1 a 9 deben de ser contestadas por cada
empleado que haya sido seleccionado para utilizar algún tipo de respirador (mascarilla) (por
favor circule “si” o “no”).
1. ¿Actualmente fuma usted tabaco, o ha fumado tabaco en el ultimo mes? Si/No
2. ¿En algún momento ha sufrido de alguna de estas condiciones?
a.
b.
c.
d.
e.
Convulsiones: Si / No
Diabetes (enfermedad del azúcar): Si / No
Reacciones alérgicas que interfieran con su respiración: Si / No
Claustrofobia (temor a lugares encerrados): Si / No
Problemas percibiendo olores: Si / No
3. ¿En algún momento ha tenido alguno de los siguientes problemas respiratorios o pulmonares?
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
Asbestosis: Si / No
Asma: Si / No
Bronquitis Crónica: Si / No
Enfisema: Si / No
Neumonía: Si / No
Tuberculosis: Si / No
Silicosis: Si / No
Neumotórax (pulmón colapsado): Si / No
Cáncer Pulmonar: Si / No
Costillas Rotas: Si / No
Cualquier lesión en el pecho o cirugías: Si / No
Cualquier otro problema pulmonar del cual usted tenga conocimiento: Si / No
4. ¿Actualmente tiene usted alguno de los siguientes síntomas de enfermedad pulmonar?
a. Falta de aire: Si / No
b. Falta de aire al caminar rápidamente en suelo plano o subiendo una colina leve o
inclinación: Si / No
c. Falta de aire al caminar con otras personas a paso normal en suelo plano: Si / No
d. Necesita detenerse a respirar cuando camina a su propio paso en suelo plano: Si / No
e. Falta de aire al bañarse o vestirse: Si / No
f. Falta de aire que interfiere con su trabajo: Si / No
g. Tos que produce flema ( esputo espeso): Si / No
h. Tos que lo despierta temprano en la mañana: Si / No
i. Tos que ocurre generalmente cuando esta recostado: Si / No
j. Ha tosido sangre en el ultimo mes: Si / No
k. Resuello: Si / No
l. Resuello que interfiere con su trabajo: Si / No
m. Dolor de pecho cuando respira profundamente: Si / No
n. Cualquier otro síntoma que usted considere esta relacionado a problemas pulmonares: Si /
No
5. ¿En algún momento ha tenido alguno de los siguientes problemas cardiovasculares o de
corazón?
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
Ataque al Corazón: Si / No
Apoplejía: Si / No
Angina: Si / No
Insuficiencia Cardíaca: Si / No
Hinchazón en piernas o pies (no causados por caminar): Si / No
Arritmia (palpitación del corazón irregular): Si / No
Presión sanguínea elevada: Si / No
Cualquier otro problema de corazón del cual usted sepa: Si / No
6. ¿En algún momento ha tenido cualquiera de los siguientes síntomas cardiovasculares o de
corazón?
a.
b.
c.
d.
Dolor frecuente u opresión en el pecho: Si / No
Dolor u opresión en el pecho durante actividad física: Si / No
Dolor u opresión en el pecho que interfiere con su trabajo: Si / No
En los últimos dos años, ha notado su corazón saltándose o perdiendo alguna palpitación:
Si / No
e. Acidez o indigestión que no este relacionada a comer: Si / No
f. Cualquier otro síntoma que usted piense puede estar relacionado a problemas de corazón
o circulatorios: Si / No
7. ¿Actualmente toma medicamento para cualquiera de los siguientes problemas?
a.
b.
c.
d.
Problemas respiratorios o de pulmón: Si / No
Problemas de corazón: Si / No
Presión arterial: Si / No
Convulsiones: Si / No
8. ¿Si usted a utilizado un respirador, en algún momento ha tenido alguno de los siguientes
problemas? (Si nunca a utilizado un respirador marque el siguiente espacio y pase a la
pregunta 9).
a.
b.
c.
d.
e.
Irritación de ojos: Si / No
Alergias en la piel o salpullido: Si / No
Ansiedad: Si / No
Debilidad general o fatiga: Si / No
Algún otro problema que interfiera con su uso de un respirador: Si / No
9. ¿Le gustaría hablar con el proveedor de asistencia médica quien revisará su cuestionario
acerca de sus respuestas a este cuestionario?: Si / No
Las preguntas 10 a 15 deben de ser respondidas por cada empleado que ha sido seleccionado
para utilizar ya sea un respirador de mascara de cara completa o un aparato autónomo de
respiración (SCBA). Para los empleados que han sido seleccionados para usar otros tipos de
respiradores, el contestar estas preguntas es voluntario.
10. ¿En algún momento ha perdido la visión en alguno de sus ojos (temporalmente o
permanentemente)? Si / No
11. ¿Actualmente tiene usted alguno de los siguientes problemas con su visión?
a.
b.
c.
d.
Utiliza lentes de contacto: Si / No
Utiliza lentes: Si / No
Daltonismo: Yes / No
Cualquier otro problema con sus ojos o visión: Si / No
12. ¿En algún momento ha sufrido una lesión a sus oídos, incluyendo el rompimiento del
tímpano? Si / No
13. ¿Actualmente sufre de alguno de los siguientes problemas auditivos?
a. Problemas oyendo: Si / No
b. Utiliza algún dispositivo auditivo: Si / No
c. Cualquier otro problema auditivo o con sus oídos: Si / No
14. ¿En algún momento ha sufrido alguna lesión a su espalda? Si / No
15. ¿Actualmente tiene alguno de los siguientes problemas músculoesqueléticos?
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
Debilidad en cualquiera de sus brazos, manos, piernas o pies: Si / No
Dolor de Espalda: Si / No
Dificultad moviendo completamente sus brazos y piernas: Si / No
Dolor y rigidez cuando se inclina hacia adelante o hacia atrás a nivel de la cintura: Si / No
Dificultad moviendo completamente la cabeza hacia arriba o abajo: Si / No
Dificultad moviendo completamente la cabeza de lado a lado: Si / No
Dificultad doblando al nivel de las rodillas: Si / No
Dificultad agachándose: Si / No
Dificultad subiendo escaleras mientras carga más de 25 libras: Si / No
Cualquier otro problema esquelético o muscular que interfiera con el uso del respirador:
Si / No
Parte B Cualquiera de las siguientes preguntas y otras que no fueron listadas pueden ser añadidas
al cuestionario a discreción del proveedor de asistencia médica que revisará su cuestionario.
1. En su actual trabajo, ¿se encuentra trabajando a grandes altitudes (más de 5,000 pies) o en
algún lugar que tenga una cantidad de oxígeno por debajo de las cantidades normales? Si / No
Si la respuesta es “sí”, ¿tiene sensaciones de mareo, falta de aliento, palpitaciones u otros
síntomas cuando usted esta trabajando bajo estas condiciones? Si / No
2. En la casa o en el trabajo, ¿ha sido expuesto a solventes peligrosos, químicos en el aire que
son peligrosos (ej. Gases, vapores o polvos) o ha tenido contacto con su piel con químicos
peligrosos? Si / No
Si "sí," nombre los químicos si usted los sabe: _______________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
3. ¿En algún momento a trabajado con alguno de estos materiales o bajo alguna de las
condiciones, listadas a continuación?
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
Asbestos: Si / No
Sílice (ej., el pulido con arena): Si / No
Tungsteno/cobalto (ej., moliendo o soldando estos materiales): Si / No
Berilio: Si / No
Aluminio: Si / No
Carbón (por ejemplo, minería): Si / No
Hierro: Si / No
Estaño: Si / No
Medio Ambiente con mucho polvo: Si / No
Cualquier otra exposición riesgosa: Si / No
Si la respuesta es "si," describa la exposición:________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
4. Liste cualquier otro trabajo o negocio que usted tenga: _______________________________
_____________________________________________________________________________
5. Liste sus ocupaciones anteriores: _________________________________________________
______________________________________________________________________________
6. Liste sus pasatiempos actuales y anteriores: ________________________________________
______________________________________________________________________________
7. ¿Ha estado en el servicio militar? Si / No
Si la respuesta es "si," ¿estuvo usted expuesto a agentes biológicos o químicos (ya sea en
entrenamiento o combate)? Si/No
8. Ha trabajado usted en un equipo HAZMAT? Si / No
9. Aparte de medicamentos para problemas pulmonares, respiratorios, problemas de corazón,
presión arterial y convulsiones mencionados en el cuestionario anteriormente ¿está usted
tomando cualquier otro medicamento por alguna otra razón (incluyendo medicamentos
encontrados en el mostrador)? Si / No
Si la respuesta es "si," nombre los medicamentos si sabe los nombre:______________________
______________________________________________________________________________
10. ¿Estará utilizando alguno de los siguientes artículos con su(s) respirador(es)?
a. Filtros HEPA: Si / No
b. Latas (por ejemplo, mascaras de gas): Si / No
c. Cartuchos: Si / No
11. ¿Con que frecuencia es esperado que usted utilice el/los respirador(es) (circule “si” o “no”
para todas las respuestas que apliquen a usted)?
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Para escape solamente (no rescate): Si / No
Para rescates de emergencia solamente: Si / No
Menos de 5 horas por semana: Si / No
Menos de 2 horas por día: Si / No
De 2 a 4 horas por día: Si / No
Más de 4 horas por día: Si / No
12. Durante el período que usted esta utilizando el/los respiradores (es), su esfuerzo laboral es:
a. Ligero (menos de 200 Kcal. por hora): Si / No
Si la respuesta es "si," ¿qué tan largo es este período en promedio durante su turno de trabajo?
____________hrs. ____________mins.
Ejemplos de trabajos ligeros son estar sentado mientras escribe, teclea o realiza trabajos de
montaje ligeros; o parado mientras opera una taladradora hidráulica (1-3 lb.) o controlando
maquinarias.
b. Moderado (200 a 350 Kcal. por hora): Si / No
Si la respuesta es "si," ¿qué tan largo es este período en promedio durante su turno de trabajo?
____________hrs. ____________mins.
Ejemplo de trabajos moderados son sentado clavando o archivando; manejando un camión en
tráfico; parado mientras taladra, clava o realizando trabajos de montaje o transfiriendo una carga
moderada (cerca de 35 lb.) a nivel de la cintura; caminando en una superficie plana a 2 MPH o
de bajada en un ángulo de 5 grados a 3 MPH; o empujando una carretilla con una carga pesada
(cerca de 100 lb.) en una superficie plana.
c. Pesado (cerca de 350 Kcal. por hora): Si / No
Si la respuesta es "si," ¿qué tan largo es este período en promedio durante su turno de trabajo?
____________hrs.____________mins.
Ejemplos de trabajos pesados son levantar cargas pesadas (cerca de 50 lb.) del suelo a la altura
de su cintura u hombros; el trabajar en un muelle; paleando; parado mientras pone ladrillos o
desbarbado de moldes; caminando a un ángulo de 8 grados cerca de 2 MPH; escalando
escaleras con una carga pesada (cerca de 50 lb.)
13. ¿Estará utilizando equipo o ropa protectora (aparte del respirador) mientras utiliza el
respirador? Si / No
Si la respuesta es “si”, describa la ropa o equipo: ______________________________________
______________________________________________________________________________
14. ¿Estará trabajando bajo condiciones de temperatura alta (excediendo 77° F)? Si / No
15. ¿Estará trabajando bajo condiciones de humedad? Si / No
16. Describa el trabajo que estará realizando mientras utiliza el respirador(es):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Describa cualquier condición especial o riesgosa que pudiera encontrar mientras utiliza su(s)
respirador(es) (ej. Espacios confinados, gases que ponen en riesgo su vida):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Provea la próxima información, si la sabe, para cada sustancia tóxica a la que ha sido
expuesto mientras utiliza su(s) respirador(es):
Nombre de la primera sustancia toxica: _____________________________________________
Nivel de exposición máxima estimada por turno: ______________________________________
Duración de la exposición por turno: ________________________________________________
Nombre de la segunda sustancia toxica: _____________________________________________
Nivel de exposición máxima estimada por turno: _____________________________________
Duración de la exposición por turnos: _______________________________________________
Nombre de la tercera sustancia toxica: ______________________________________________
Nivel de exposición máxima estimada por turno: _____________________________________
Duración de la exposición por turnos: _______________________________________________
El nombre de cualquier sustancia toxica a la cual haya sido expuesta mientras utiliza el
respirador:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
19. Describa cualquier responsabilidad especial que usted tendrá durante el uso de su
respirador(es) que pudieran afectar la seguridad y bienestar de otros (por ejemplo, rescate,
seguridad, etc.):
___________________________________________________________________________