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Medicina
Ginecología
Cáncer de Mama
La importante acá es ver que el cáncer de mama se está haciendo cada vez mas
frecuente. Mas frecuente porque las mujeres están viviendo mas tiempo y porque
estamos haciendo mas diagnósticos (tenemos mas a la mano el uso de la mamografía
y la población está entendiendo que el autoexamen tiene incidencia en el dg precoz).
El ca de mama (CDX: chernilógica) es mas frecuente en países desarrollados; en USA
1/8 y en Chile 1/16.
Partimos con un epitelio normal, por acción hormonal (sabiendo que el cdx es un
cáncer hormono-dependiente) llegamos a una hiperplasia sin atípia, después a una
hiperplasia atípica, después un ca in situ, ca invasor o infiltrante y si siguiéramos
vendría la diseminación y la muerte.
En estos últimos años se ha dado mucho énfasis a la biología molecular del cdx, sobre
todo en aquellas pacientes que tienen antecedentes familiares. Se ha estudiado el
BRCA1 y el BRCA 2; se ha visto que en aquellas pacientes con factores de riesgo
importantes (ej. familiares) estos 2 están alterados entre un 30 y un 50% de los
casos. Esto hace que uno le ponga mas énfasis al control de estas pacientes, saber
que tipo de hormona de reemplazo le vamos a dar y si podemos usar hormonoprevención, con raloxifeno o con tamoxifeno.
Algunas formas de presentación del cdx: -retracción de la piel
-ulceración
-eczema del pezón
Factores de riesgo:
Son aquellas circunstancias cuya presencia en un grupo determinado de población,
condiciona una alta probabilidad de padecer una enfermedad.
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R0: lo condiciona la ausencia de factores de riesgo y representa al grueso de la
población general.
FACTORES DE RIESGO ALTO:
ANTECEDENTE FAMILIAR DE PRIMER GRADO.
ANTEC CA MAMARIO TRATADO.
EDAD
LESION DE ALTO RIESGO.
Lesión de alto riesgo se refiere a una patología benigna potencialmente malignizable,
fundamentalmente las hiperplasias ductales atípicas. La edad se pone como factor
porque sabemos que una mujer sobre 50 años tiene bastante mas riesgo que una de
30.
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FACTORES DE BAJO RIESGO:
EDAD MENARCA ( PRECOZ )
EDAD MENOPAUSIA ( TARDIA )
NULIPARIDAD, PARIDAD TARDIA
TIEMPO LACTANCIA
USO HORMONAS
DIETA ( GRASAS )
ALCOHOL
FACTORES SOCIOECONOMICO
FACTORES AMBIENTALES
La mama está compuesta por 16 a 20 lóbulos, que desembocan a conductos
principales a nivel del pezón. A continuación viene una descripción de la anatomía de
la mama, dando especial énfasis en la irrigación y el drenaje linfático (véanlo de algún
libro si tienen tiempo, la exposición se basó en esquemas del Netter).
Cuando nos enfrentamos a una paciente que nos consulta por una molestia mamaria o
un nódulo grande, la enfrentamos de la siguiente forma:
-Clínica
-Mamografia
-Ecografia
-Mamocintigrafia
-RNM
-Citologia
-Histopatologia
La mamografía es el mejor método para hacer diagnostico en mama. Se complementa
con la ECO.
Hasta ahí se llega para hacer un dg mamario simple, y con la
complementación de la histología si queremos saber lo que es. Las características de
malignidad o benignidad son bien claras, tanto a la mamografía como a la ecografía.
La mamocintigrafia prácticamente no se usa, tiene algunas indicaciones bien precisas
que no vamos a ver en este momento. La RNM esta agarrando cada vez mas vuelo en
mama y fundamentalmente se solicita cuando uno sospecha que en la mama tenemos
un ca multifocal, o en mujeres que tienen prótesis mamaria. La citología está
perdiendo cada vez mas terreno. La histopatologia sigue siendo el único método dg
real. Esta ultima se puede lograr por una biopsia por punción o por cirugía abierta.
Se muestran placas de mamografía: se ve un nódulo de bordes poco nítidos,
irregulares, denso. Si uno lo comparara con un nódulo benigno vería un nódulo de la
misma densidad pero de bordes muy bien definidos; pero lo que es característico de
las lesiones benignas es un "halo de seguridad", es como si el nódulo tuviera una
cápsula y después siguiera el resto del tejido mamario. Hay que tener ojo con
densidades que sean asimétricas, puede ser un ca. O sea, si tengo un aumento de
densidad bilateral, simétrico, me quedo tranquilo suponiendo que es glándula.
Tipos histológicos:
Carcinoma in situ
Ductal
Lobular
Carcinoma invasor
Ductal
Lobular
Tubular
Coloideo
Medular
Papilar
15-30%
80%
20%
70-85%
79%
10%
06%
02%
02%
01%
Diseminación:
Tenemos un ca in situ, invasor y luego con diseminación hematógena.
Como todos los cánceres se basa en la clasificación TNM sus estadios: lo que a
nosotros nos interesa es pesquisar el ca en sus estadios mas precoces, I y a los mas
II.
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TX tumor no evaluable
T0 no hay evidencias de tu
Tis carcinoma in situ
T1 tumor hasta 2 cm(a-b-c)
T2 2-5 cm
T3 >5cm
T4 cualquier tamaño con extensión a pared (a-b-c-d)
NX N0 N1 N2 N3
MX M0 M1
Etapificacíon:
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0
Tis N0 MO
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I
T1 N0 M0
IIA
T0 N1 MO
T1 N1 M0
IIB
T2N1M0
T3 N0 M0
T2 N0 M0
IIIA
T0N2M0 T1N2M0 T3N1M0 T3N2M0
IIIB
T4 Nc M0
IV
Tc N3 M0
TcNcM1
Nos interesa, y seria bueno que las mujeres tuvieran, tumores pequeños (menos de 5
cm) y con axila negativa. Lo importante es que si tenemos un tumor menor de 2 cm y
tenemos axila negativa, nosotros podemos hacer cirugía conservadora (Tumorectomía
+ disección axilar) y radioterapia. No hacemos quimioterapia. Pero basta que el
tumor tenga mas de 2 cm o que tengamos un ganglio positivo y estamos obligados a
hacer quimioterapia.
Pregunta de Oscar que no se entiendo (por exceso de caja resonadora): Respuesta:
No, no es así.
Pregunta de Roberto que no se entiende (por falta de modulación): Respuesta: T0 es
que no hay evidencia del tumor.
En base al resultado del tratamiento inicial, y a los factores pronósticos, vamos a
manejar el tratamiento posterior (radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia).
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Meta linfáticas axilar
Tamaño tumoral
Enf avanzada local
Angiogenesis
Fracción de fase S
Ploidia (DNA index)
Oncogenes/genes supr
Proteasas
Permeación vasc linf
Subtipos histológicos
Grado tumoral
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Receptores de E-P
(estrógenos)
El tratamiento del cdx a través de la historia ha sido un péndulo; se partió haciendo
cirugías mínimas (abren, sacan tumor, cierran). Después se fueron al otro extremo,
donde sacaban pechuga, pectorales, axila y hasta el brazo. Hoy se esta haciendo de
nuevo cirugía conservadora (gracias a la radioterapia).
Tratamiento conservador, indicaciones y contraindicaciones: (aplicar sentido común)
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Tamaño (<o> a 5 cm)
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márgenes
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multicentricidad
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multifocalidad
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localización
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histología
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edad
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deseo de la paciente (no le van a hacer una mastectomía a Pamela Anderson!!)
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embarazo
mesenquimopatías
En este capitulo, embarazo y cx conservadora no pegan. Independiente del tamaño
del tumor. Esto es porque no puedes hacer la radioterapia y no puedes hacer la
quimioterapia.
Recuerden que el tto conservador es cx + radioterapia, siempre.
Las terapias sistémicas fundamentalmente son 2: la quimioterapia y la
hormonoterapia. La quimioterapia se usa cuando tenemos tumores de mas de 2 cm y
cuando tenemos axila positiva. La hormonoterapia (fundamentalmente el tamoxifeno)
se usa en aquellas pacientes que tienen receptores estrogénicos positivos (en que el
tumor es receptor estrogénico (+)).
Y fundamentalmente en las pacientes
premenopausicas, porque son en las que el tamoxifeno tiene mejor respuesta.
Carcinoma ductal in situ
 20-30% de ca de mama
 clínica: asintomático, tu palpable, descarga hemática, enf de paget
 mamografía:
–
–
–
–
microcalcificaciones 70%
masa 20%
densidad asimétrica 5-10%
amputación de conductos 2-4%
Carcinoma ductal in situ
alternativas terapéuticas
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
Mastectomía total+reconstruccion mamaria inmediata (se trata de no hacer,)
Mastectomía parcial+RT (esta es la principal)
Mastectomía Parcial sola (algunos plantean esto, pero está el problema de la
recidiva local. está actualmente en estudio)
Carcinoma lobulillar in situ
 0.5-3.6% de cáncer de mama
 multicentrico en 60-80% de casos
 bilateral
 aumenta riesgo de cáncer ductal invasor en mama ipsi o contralateral
Carcinoma lobulillar in situ
alternativas terapéuticas

Mastectomía parcial y seguimiento estricto (se realiza la mastectomía porque el
lobulillar in situ lleva a la aparición de un cáncer ductal infiltrante. aunque suene
raro, así es)

Mastectomía total bilateral + reconstrucción mamaria inmediata
Cáncer de mama temprano
 Etapas I-IIa-IIb

objetivos del tratamiento
–
–
–
–
curación de la enfermedad
conservar la mama
control loco-regional y a distancia
estudiar tumor y axila
Cáncer de mama temprano
cirugía
 Mastectomía parcial + disección axilar+RT (para tumores Carlos Cabello)


Mastectomía total + disección axilar
(para tumores grandes, y también
embarazadas)
Se discute actualmente si vale la pena hacer radioterapia con cirugía radical.
Cáncer de mama temprano
linfadenectomía axilar
 disección axilar I-II por incisión separada (salvo que el tumor esté muy al borde de
la axila)
 III nivel si hay adenopatías palpables
 optimo obtener > 10 ganglios
 si <6 se consideraran solo parámetros del tumor para planificar terapia y se debe
irradiar axila
Cáncer de mama temprano
radioterapia
 disminuye recurrencia locoregional
 siempre indicada en cirugía conservadora
 4500-5000 rad en 25 sesiones (5-6 semanas, sesiones diarias)
 en algunos casos de cirugía radical
 si axila (+) se irradia pared, fosa supraclavicular, axila y electrones a cadena
mamaria interna
Cáncer de mama temprano
terapia sistémica adyuvante
 QT y hormonoterapia

evaluar edad, tamaño tumoral, grado histológico y nuclear, receptores Hormonales,
compromiso axilar. Cada paciente es un mundo distinto y hay que verlo en forma
individual. Es totalmente distinto plantearle a una mujer de 85 años una quimio que
planteársela a una de 45 años. Probablemente la de 85 no la va a aguantar, y es
mejor dejarle hormonoterapia.
Cáncer de mama temprano
terapia sistémica adyuvante
 Tamoxifeno (si la paciente tiene plata le podemos ofrecer Raloxifeno)
– toda paciente con receptores (+)
– toda paciente postmenopausica
– uso por 5 años
Cáncer de mama temprano
terapia sistémica neoadyuvante
 QT neoadyuvante en tu > 5cm
 para posibilitar cirugía conservadora
 no influye en sobrevida ni recurrencia local
Cáncer de mama localmente avanzado
 Etapas III a y IIIb
 estudio de diseminación
 QT neoadyuvante
 respuesta clínica no siempre se correlaciona con respuesta patológica. De acuerdo a
esta respuesta clínica se determina el tto a seguir.
Cáncer de mama localmente avanzado
 Cirugía conservadora o radical
 mejora control local
 objetiva respuesta a QT de inducción
 objetiva compromiso axilar
 RT independientemente de tipo de cirugía
 QT de consolidación
Cáncer de mama metastásico
 Etapa IV
 pacientes de alto riesgo
–
–
metástasis hepáticas
metástasis pulmonares
–

metástasis óseas (o sea, para el estudio de diseminación en el cdx se recurre al
cintigrama óseo, ecografía hepática y rx de tórax).
–
QT neoadyuvante
pacientes de bajo riesgo
–
tamoxifeno
Cáncer de mama metastásico
 Radioterapia
– efecto analgésico
– uso en puntos dolorosos únicos
– compresión de medula espinal
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