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CÁNCER DE MAMA
Resumen del Novak capítulo 38. y la clase del dr. Loaiciga.
INCIDENCIA
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Incidencia según la clase: 1:7 mujeres.
El cáncer de mama corresponde a un tercio de todos los cánceres de la mujer.
Es la segunda causa de muerte por cáncer en las mujeres, después del cáncer de pulmón.
Menos del 1% aparecen en mujeres menores de 25 años.
La incidencia aumenta importantemente después de los 30 años, y llega a una fase estacionaria entre los 45 y 50
años.
ANATOMÍA PATOLÓGICA Y EVOLUCIÓN NATURAL
Los tipos de cáncer se determinan según su histopatología. Clasificación:
• Carcinoma lobulillar
o In situ
o Invasor
•
Carcinoma ductal
o In situ
o Invasor: se subdivide en escirro, tubular, medular y mucinoso. Estos subtipos son infrecuentes,
corresponden al 10% de todos los cánceres infiltrantes.
El carcinoma ductal infiltrante verdadero es el 80% de todos los tumores infiltrantes, el 20% restante se reparte entre el
carcinoma lobulillar y las variantes especiales del carcinoma ductal infiltrante.
En la mamografía lesiones ductales infiltrantes se caracterizan por microcalcificaciones. Macroscópiamente, se observan
tiras calcáreas, arenosas dentro del tumor, que representan una reacción desmoplásica. El estroma que rodea el tumor
infiltrante tiene una reacción fibrótica, desmoplásica.
El carcinoma medular corresponde al 5-8% de los carcinomas de mama. Surge de los conductos mayores, y tiene un
infiltrado linfocitario importante. Tiene un crecimiento lento y potencial maligno menor que otros tipos.
El carcinoma mucinoso (coloide) es el responsable de 5% de todos los cánceres de mama.
El comedocarcinoma infiltrante es el responsable de menos del 1% de todas las patologías malignas de mama. Se
caracteriza por presentar focos de necrosis. Habitualmente, los comedocarcinomas son patologías malignas in situ.
El carcinoma papilar es predominantemente ductal no infiltrante. Cuando haya invasión, se debe diferenciar llamándole
carcinoma papilar infiltrante.
El carcinoma tubular responsable del 2% de todas las neoplasias malignas de mama. Es un tumor bien diferenciado, con
pronóstico mejor que el carcinoma ductal infiltrante. Rara vez hace metástasis a ganglios axilares.
El carcinoma adenoide quístico es sumamente raro, con histología similar a las glándulas salivales. Es bien diferenciado,
con metastatización lenta.
Tabla de la clase:
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Carcinoma invasivo
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Carcinoma ductal

Carcinoma lobulillar

Carcinoma tubular/cribiforme

Carcinoma mucinoso

Carcinoma papilar

Carcinoma metaplásico
70 – 85 %
79%
10%
6%
2%
1%
-1%
FACTORES PREDISPONENTES
1. Edad
2. Antecedentes familiares: cualquier antecedente familiar de cáncer de mama incrementa el riesgo relativo
general, sin embargo, no es tan importante cuando el cáncer se diagnosticó en la postmenopausia de un familiar
de primer grado o más lejano. El riesgo a lo largo de la vida de desarrollar cáncer de mama, según los
antecedentes familiares:
 30% para una mujer cuya madre o hija tenga cáncer premenopáusico y unilateral.
 40-50% para una mujer cuya madre o hija tenga cáncer bilateral (por oncogenes heredados).
5-10% de los cánceres de mama tienen una base hereditaria. Están asociados a genes de herencia
predominantemente Autosómica Dominante (AD) con penetrancia variable. El hombre es portador del gen en un
50% de los casos.
Mutaciones
 Deleción del gen BRCA 1 y BRCA 2. Son las más frecuentes, sin embargo son raras en la población con
incidencia de 0.1%. Los portadores de estas mutaciones tienen riesgo de 4% por año, y entre un 35 y
80% de riesgo de desarrollarlo a lo largo de la vida. Tienen un riesgo de 65% de desarrollar cáncer de
mama contralateral.
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Deleción de BRCA 1 (cromosoma 17q21): también se ha asociado a cáncer de ovario y próstata.
Deleción de BRCA 2 (cromosoma 13q21-13): riesgo de cáncer de mama masculino y cáncer de próstata.
Es menos frecuente.
3. Alimentación, obesidad y alcohol: Se ha demostrado que un consumo elevado de grasas totales incrementa el
riesgo de cáncer de mama. Se ha observado cierta relación entre el consumo excesivo de vino y el riesgo elevado
de cáncer de mama.
4. Factores genéticos y hormonales: A mayor duración de la edad reproductiva, mayor riesgo de cáncer de mama.
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Menarquia precoz: aumenta riesgo
Menopausia precoz: protector. La menopausia provocada por ooforetomía tiene incluso más protección
que la menopausia natural.
No hay asociación con la duración ni regularidad de las menstruaciones.
Multiparidad es protector, mientras que las que nunca han estado embarazadas tienen un riesgo mayor.
Primer hijo tardíamente en su vida, tienen mayor riesgo que las primigestas jóvenes.
La lactancia no afecta el cáncer de mama.
ACO no aumentan el riesgo, independientemente de la duración de uso, antecedentes familiares o
coexistencia de patología de mama benigna. Un estudio reciente demostró que existe un riesgo mayor
pequeño, pero significativo comparado con las que no usan ACO. El riesgo se iguala 10 años después de la
suspensión de los ACO.
Existe una relación entre el tratamiento de reemplazo hormonal y el desarrollo e cáncer de mama.
Además, el diagnóstico de cáncer de mama invasor se realiza en estadios más avanzados en mujeres con
TRH. Incluso un tratamiento relativamente corto de estrógenos combinados con gestágenos aumenta la
aparición de cáncer de mama invasor.
Sin embargo, en la clase del dr. Loaiciga dice: TRH no aumenta el riesgo. Y en la clase de TRH nos
dijeron que tampoco. No sé si en el Novak nuevo vendrá diferente. Les puse lo que viene en el novak,
edición 14.
Tabla de la clase:
↑ Riesgo
•
•
•
•
Menarca precoz
Nulíparidad
Primigestas añosas (después de 35 años)
Biopsia: hiperplasia endometrial con atipia.
↓ Riesgo
•
•
•
•
•
Menopausia precoz
Menopausia provocada (ooforectomía)
Multíparas
Primigestas jóvenes (antes de los 20 años)
Lactancia* (en el Novak dice que no hay relación)
5. Antecedente personal de cáncer:
• Riesgo del 50% de desarrollar Ca microscópico
• Riesgo del 20-25% de desarrollar contralateral clínicamente manifiesto, con una tasa de apariciónd e 1-2% por
año.
El carcinoma lobulillar presenta mayor incidencia de bilateralidad que el carcinoma ductal.
Otros cáncer:
•
•
Antecedente de ca. de endometrio, ovario o colon también están asociados con un incremento del riesgo de
Ca. de mama.
Radioterapia posterior a Linfoma de Hodgkin.
DIAGNÓSTICO
Localización más frecuente: cuadrante superior externo (proporcionalmente es donde hay más tejido mamario).
La mayoría de veces, son las mismas mujeres quienes descubren una tumoración palpable. Las técnicas de cribado, la
mamografía y la exploración física usualmente son complementarias.
-Del 10 al 50% del Ca detectados por mamografía no son palpables.
-La exploración física detecta del 10-20% de los Ca. de mama no observados por mamografía.
Se recomienda a partir de los 40 años una mamografía anual junto con una exploración clínica y una autoexploración de
mama. No hay alguna otra prueba más efectiva como método de detección. El objetivo de la examinación periódica
mediante técnicas de cribado es detectar el tumor en estadios pequeños (menos de 1 cm) cuando tienen un alto
potencial de curación quirúrgica.
Estos estudios además han reducido la mortalidad en un 20-30% en mujeres mayores de 50 años que se realizan la
mamografía anualmente.
Guías de recomendación para el tamizaje de Cáncer de Mama
MMG Bilateral
-Comenzando a los 40 años: mamografía anual
-Mujer con riesgo aumentado*: valorar beneficio de iniciar MMG antes de los 40 años. Realizar estudios adicionales (RM)
con mayor frecuencia.
Autoexploración
-Premenopáusicas: 5-7 días después de la menstruación, mensualmente
-Posmenopáusica: el mismo día de cada mes.
Exploración clínica mamaria
-Entre los 20 y 40 años: exploración cada 3 años por el médico, o anualmente si tiene antecedentes personales o
familiares.
-Edad ≥ 40 años: exploración médica anual
Marcadores tumorales CA-27-29, CA 15-3: no se recomienda utilizarlas como pruebas de cribado.
*Se considera riesgo aumentado: AHF de cáncer de mama, genes positivos, antecedente personal de cáncer de mama.
Las masas son más fácilmente palpables en las mamas grasas (mujer adulta) que en las densas y nodulares (mujer joven).
Signos sugestivos de estadios tardíos:
1.
2.
3.
4.
Zona engrosada entre una nodularidad normal
piel de naranja
retracción del pezón
erosión cutánea.
TÉCNICAS DE BIOPSIA
Ante la presencia de una masa, se debe descartar la presencia de carcinoma. Se debe tomar una biopsia para establecer
el diagnóstico histológico.
1. Punción-aspiración con aguja fina. (PAAF): se realiza sobre la lesión palpable o con guía ecográfica. Tiene alto
nivel de precisión diagnóstica, con baja tasa de falsos positivos (10-15%), pocos falsos negativos (<1%) y pocas
muestras insuficientes (15%). Sirve para realizar diagnóstico definitivo de masas con características de malignidad.
Los resultados negativos no excluyen malignidad, y deben complementarse con biopsia con aguja gruesa, o biopsia
escisional tradicional.
2. Biopsia con aguja gruesa (BAG). Puede realizarse sobre lesiones palpables o no palpables. Tiene la ventaja de
conseguir más tejido de muestra para propósitos diagnósticos (estudios de receptores de estrógenos y
progesterona, y HER2). Las lesiones no palpables pueden ser biopsiadas con control mamográfico o ecográfico. Se
prefiere esta técnica para lesiones accesibles, por ser menos costosa y menos invasiva que la biopsia abierta.
3. Biopsia abierta. Se puede realizar cuando no se han hecho el PAAF ni el BAG o si los resultados de estos son
negativos, equívocos o discordantes con los hallazgos clínicos. Se realiza de manera ambulatoria, con anestesia
local. Idealmente, se debe resecar toda la tumoración, pero en los casos en los que la masa sea muy grande, se
puede resecar parcialmente con fines diagnósticos.
4. Biopsia guiada por técnica de imagen: son biopsias de lesiones no palpables. Mediante la ecografía o mamografía,
se coloca una aguja o alambre (arpón) en el parénquima mamario cerca del sitio de la lesión sospechosa. El
cirujano localiza la alteración con respecto a la punta del alambre. Alternativamente, se puede realizar una
ecografía intraoperatoria para localizar directamente la lesión. Se extripa una pequeña porción del tejido con
sospecha de la alteración. Finalmente, se debe realizar otra mamografía o ecografía postoperatoria con el fin de
asegurarse que se haya extripado el tejido correspondiente.
PATRONES DE CRECIMIENTO
El potencial de crecimiento y resistencia al cambio maligno, varía con cada individuo y con el estadio de la enfermedad.El
tiempo de duplicación oscila entre varias semanas a meses o años.
Debido a la larga duración de la fase preclínica de crecimiento tumoral y a la tendencia de las lesiones infiltrantes a
metastatizar precozmente, muchas veces se detecta en estadios en los que se considera una enfermedad sistémica.
Las células tumorales pueden liberarse del tumor antes del diagnostico, y pueden hacer metástasis a cualquier órgano,
sin embargo, la afección ósea, pulmonar y hepática aparece hasta en un 85% de las mujeres que desarrollan la
enfermedad a distancia. El carcinoma lobulillar infiltrante se disemina a vísceras abdominales, útero, ovarios y a la
superficie peritoneal.
ESTADIFICACIÓN
Se utiliza el sistema de clasificación de tumores TNM (tumor, nódulos, metástasis)
TRATAMIENTO
Estudios Preoperatorios
Van a depender del estadio al momento del diagnóstico. Para estadios tempranos, sin afectación ganglionar
clínicamente evidente, se debe solicitar una Mamografía bilateral, Rx de Tórax, hemograma y bioquímica en sangre.
Cuando haya sospecha de infiltración ósea o intraabdominal, se debe solicitar un RM o TAC. En estadios III o IV se debe
realizar un estudio hepático y óseo.
Mastectomía radical: se extirpa toda la mama, músculos pectorales subyacentes y los ganglios axilares contiguos de
forma consecutiva.
Mastectomía radical modificada: se conserva el músculo pectoral mayor. No hay diferencias en las tasas de
supervivencia entre las pacientes tratadas con mastectomía radical y radical modificada, pero tiene mejores resultados
funcionales y estéticos éstas últimas.
Mastectomía total: extirpación de la mama, pezón y complejo areolar, sin resección de los músculos subyacentes ni de
los ganglios linfáticos axilares. Tiene mayor tasa de recurrencia axilar. La recurrencia regional aparece en hasta 20% de las
pacientes tratadas únicamente con mastectomía radical.
Radioterapia post mastectomía: mejora el control local pero no las tasas globales de supervivencia. Reduce el riesgo de
fracaso locorregional en un 20% y genera un beneficio absoluto de supervivencia del 10% a los 10 años, en mujeres con
cáncer en estadios II y III. Se recomienda la radioterapia postmastectomía en mujeres con tumores primarios T3 (>5 cm) y
cuatro o más ganglios linfáticos axilares positivos.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Solo radioterapia, sin escisión del tumor. Se asocia con una alta tasa de fracaso local, lo mismo que con la escisión local
sin radioterapia.
Se ha establecido que la combinación de mastectomía segmentaria (solo se saca el tumor y un poco del tejido
circundante para asegurar márgenes quirúrgicos negativos), disección axilar y radioterapia postquirúrgica, es igual de
efectiva que la mastectomía radical modificada para tratar a las pacientes en estadios I y II.
El estado de los ganglios linfáticos axilares y el número de estos implicados es el indicador pronóstico más importante
para las pacientes con cáncer de mama primario; por esto, se utiliza la linfadenectomía, pero solo se debe utilizar en
casos indicados (1/3) ya que, aunque se asocia a riesgos muy bajos de recurrencia regional, las complicaciones son altas
(linfedeme crónico). Para evitar esto, se hace un mapeo linfático y la disección del ganglio centinela ("aquel que posee el
mayor potencial de albergar una metástasis si hubiera afectación axilar"). Esta disección tiene un alto grado de precisión
en la predicción de las metástasis axilares, combinado con una baja tasa de morbilidad, por lo que es el método de
elección para la estadificación de la axila.
TRATAMIENTO ADYUVANTE SISTEMICO
90% de las pacientes no tienen recurrencia de la mama, pero podrían desarrollar metástasis. El objetivo de esta terapia es
eliminar las metástasis ocultas durante el periodo postoperatorio precoz y reducir el riesgo de recurrencia local y a
distancia (en CM menor de 1cm y ganglios neg. no se justifica su uso).
Esta terapia reduce en un 25% por año la probabilidad de muerte.
-Quimioterápia citotóxica: se recomienda en mujeres con más de un 10% de probabilidad de recidiva en 10 años. Efectos
secundarios: agudos: son muchos (vómitos, perdida cabello), crónicos: déficit neurocognitivo crónico.
-Terapia Hormonal: Tamoxifeno (modulador selectivo de los receptores de estrógenos). Efectos secundarios: Ca de
útero, sequedad vaginal y sofocos.
INDICADORES PRONOSTICOS
Riesgo de recurrencia:
Afectación ganglionar
Tamaño tumoral: recidiva de más de 27% en mayores de 1cm.
Presencia de receptores de estrógenos y progesterona: si están presentes, tienen mejor supervivencia
global.
Grado nuclear
Tipo histológico
Tasa proliferativa
Marcadores biológicos: si es Her2/neu positivo, tienen mejor supervivencia libre de enfermedad las
pacientes tratadas con herceptina.
PAUTAS SISTEMICAS
Las mujeres con tx quimioterapéutico postquirúrgico tienen una elevada sobrevida en relación a las que no la reciben.
Hay tres tratamientos: paclitaxel, antraciclinas y CMF (ciclofosfamida, metrotrexato y 5-fluorouracilo), todos ayudan por
igual pero el primero parece ser un poco mejor x ser más corto, el segundo es más largo y el tercero es el clásico y de más
larga duración.
Tx sistémico neoadyuvante: Quimio para pacientes con CM inoperable o inflamatorio. Sirve para convertir los tumores
en operables. Actualmente también se les da a las pacientes con tumores operables pero muy grandes.
Tx hormonal
Las modificaciones hormonales con tamoxifeno o con inhibidores de la aromatasa, solos o combinados con una pauta
citotóxica, son beneficiosas en un grupo determinado de mujeres. El Tamoxifeno ofrece beneficios considerables tanto en
las mujeres pre como postmenopáusicas. Tomando dosis de 20mg/día x 5 años, el tamoxifeno reduce el riesgo anual de
recurrencia en un 50% y el riesgo anual de muerte en un 25%. Estos beneficios se observaron en mujeres con
enfermedad con receptores de estrógenos positivos, independientemente del Tx con quimio.
Tamoxifeno + poliquimioterapia: aumenta supervivencia de mujeres con ganglios linfáticos axilares positivos y expresión
positiva de receptores de estrógenos.
Los inhibidores de la aromatasa bloquean la conversión de los andrógenos a estrógenos y solo se deben dar en ptes
postmenopausicas. Se ofrecen como Tx de primera línea como terapia adyuvante. El cambio del Tamoxifeno x un
inhibidor de la aromatasa después de 2 a 5 caños puede mejorar la supervivencia.
RECOMENDACIONES GENERALES
Tx adyuvante sistémico reduce la incidencia de recurrencias en un 25-30%.
Dar Tx adyuvante con citotóxicos a todas las ptes de alto riesgo, aunque tengan ganglios negativos
Recomendaciones para el Tx sistémico adyuvante:
Postmenopáusicas con afectación de ganglios linfáticos: poliquimio adyuvante. Tamoxifeno debe añadirse si tienen
receptores de estrógenos positivos después del tx citotóxico.
Premenopáusicas con tumor grande (+1cm), aneuploide o Rc de estrógenos negativos: poliquimio. Tamoxifeno a las
que tienen Rc positivos.
Posmenopáusicas con Rc de estrógenos: tamoxifeno o inhibidores de la aromatasa.
Posmenopáusicas con metástasis en ganglios linfáticos y sin Rc pueden tratarse con quimio adyuvante.
Tx sistémico adyuvante NO se recomienda para las ptes con tumores menores de 1cm.
PRONOSTICO
CM metastásico avanzado: paliativo
Enfermedad sistémica: puede controlarse con tratamiento hormonal o citotóxico.
Metástasis de CM: si afectación del órgano es potencialmente mortal: 1º Tx hormonal y si su resultado no es
satisfactorio usar Quimio citotóxica (o si bien el tumor carece de RC)
CANCERES DE MAMA ESPECIALES
Enfermedad de Paget
Erosión del pezón y areola. Pueden ser prolongaciones de un carcinoma subyacente. Síntoma inicial es galactorrea (más
que nada suero y sangre de los conductos afectados)
Pronóstico depende del estadio de la patología subyacente.
Tx: mastectomía total con resección de los ganglios + radiación.
Carcinoma inflamatorio:
Enrojecimiento y edema, ausencia completa de tumoración dominante y presencia de nódulos satélites cutáneos o una
alteración palpable de gran tamaño.
Se sospecha de Ca inflamatorio sobre el ductal infiltrante, cuando más de un tercio de la mama está afectado por eritema
y edema y cuando la biopsia de la zona afectada muestra Ca metastásico en los linfáticos subdermicos.
Tx: quimio y radio, no cirugía.
Ca in situ
Ca lobulillar in situ: No se debe considerar una verdadera patología maligna, sino un factor de riesgo para el desarrollo
de un Ca ductal o lobulillar infiltrante.
Se presenta más en premenopáusicas y no tienen signos clínicos o mamográficos de patología. No es una tumoración
concreta, sino una entidad multifocal en una o ambas mamas.
Tx: biopsia escisional.
Ca ductal in situ: Se ve más en posmenopáusicas. Se puede manifestar como una tumoración palpable, pero
generalmente se identifican en la mamografía como microcalcificaciones pleomórficas agrupadas o ramificadas en
forma de Y.
Tx: A diferencia del anterior, 30-50% de las ptes con Ca ductal in situ desarrollarán un Ca ductal infiltrante dentro de la
misma mama, si sólo se trata con biopsia escisional. Entonces de Tx se utiliza cirugía con o sin radioterapia. Hay
metástasis axialres en menos del 5%, por lo que no es necesaria la disección de axila
Cáncer de mama y embarazo:
En 1/3000 embarazos, siendo la 2ª patología maligna más frecuente del embarazo (después del Ca de cervix).
Son equivalentes estadios y tasas de supervivencia con mujeres no embarazadas.
Característicamente tienen una tumoración indolora y hasta 60% tendrá afectación linfática concurrente.
Estudio: ecografía y mamografía. si son + =biopsia, y debe de hacerse de un solo, no esperarse hasta después del parto.
Recomendaciones generales de Tx:
Mastectomía radical modificada. Radio NO!, Tamoxifeno: NO Quimio: hasta después del 1º trimestre.
Tumores localizados durante el 3º trimestre, pueden abordarse con tx conservador de la mama,
retrasando radioterapia hasta después del parto o con mastectomía radical modificada.
Si CM se Dx durante lactancia, ésta se debe suprimir y hay que realizar el Tx definitivo.
Ca avanzado, incurable, debe tratarse con terapia paliativa.
En las mujeres con carcinoma de mama es importante la información sobre una gestación futura. Aunque en general se
ha asumido que las gestaciones posteriores son perjudiciales por los altos niveles de estrógenos circulantes, no existen
diferencias claras en la supervivencia de las mujeres que quedan embarazadas después de haber tenido un CM.
Debido a que las recurrencias son más frecuentes durante los 2-3 primeros años tras el Dx, las pacientes con tumores con
Rc y enfermedad en estadio avanzado probablemente deberían esperar hasta ese momento para quedar embarazadas de
nuevo.