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REVISTA OLIN!OA ESPAÑOLA
REVISIONES
TERAPEUTICAS
LOBECTOMIA INFERIOR DERECH,\
S.
CIF'UENTES
LANGA.
Dt>l Sanatorio de la Fut>nrría IC{'l'l'<'<lilla l.
ponde con el lóbulo medio y que es nelamenle más
oblicua que la precedente y que mira hacia delante
y un poco hacia dentro. La s<>paración de rstas des
facetas o carillas está insinuada en la cara antericr
o cisura! por una ligerísima cresta, casi horizontal.
que corresponde al punto de unión de la gran cisura pulmonar con la pequ<'ña cisura.
Primeramente, haremos un ligero resumen de la
anatomía del lóbulo inferior derecho, desde el punto
de vista del cirujano, ya que el p(;rfecto conocimiento de la región es imprescindible para la buena marcha de la práctica quirúrgica.
A.
Lóbulo itz[Crior derecho.
El lóbulo inferior derecho tiene una forma que
recuerda ligeramente a la de un cono de \'értice
posterosuperior. La gran cisura I· ulmonar separa el
lóbulo inferior por debajo y detrás, de los lóbulos
medio y superior por arriba y por delante. La pequeña cisura, que nace en la parte media de la gran
cisura, separa el lóbulo superior y el lóbulo n:edk1
por debajo. (Fig. 1. )
La forma de cono del lóbulo inferior no es totalmente regular, ya que sus superficies anterior e
interna están ligeramente aplastadas. Los autores
franc<>ses G. J. CORDIER y C. CABROL, para tener
Fig. 1. -Pu!rr.. m externo. Cara externa.
puntos de r eferencia útiles para el cirujano, han descrito cinco caras o superficies en el lóbulo inferior
derecho. (Fig. 2. • a, b, e, d. )
l. Una cara superficial costal (fig. 2 a), que es
convexa de arriba hacia abajo y de delante atrás.
Tiene forma triangular y con su vértice superior.
2. Una cara vertebromediastínica (fig. 2 b), la
cual es muy estrecha y tiene forma de banda y
corresponde, generalmente, al raquis y al mediastino posterior.
3. Una cara cardíaca (fig. 2 b) que tiene forma
triangular y con vértice superior hiliar y base diafragmática, correspondiendo, generalmente, a la vena cava inferior.
4. Una cara cisura! o anterior (fig. 2 a, b) que
. es oblicua de arriba hacia abajo y de atrás adelante. Esta cara está, en realidad, constituída por dos
porciones de orientación bastante distinta: una faceta superior, que se corresponde con el lóbulo superior y que mira hacia arriba, hacia adelante y un
poco hacia fuera; una faceta inferior, que se corres-
ｆｩｾ
Ｎ＠ \!. -u, cnra cuBtlil. \16111 llilt'Jtll: b, cnrn \i'rtt•brornl1·
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diastlnica. c. car·a co;;tnl, \'lstn ｰｯｳｴ･ｲ
• •1
ｾＢ＠
r·q tr(f1rlor
5. Una cara inferior o diafragmática (fig. 2 d)
que se relaciona con la parte posterior de la cúpula
diafragmática, por detrás del lóbulo medio.
Los bordes del lóbulo inferior derecho son:
n) El borde inferior, que limita circunferencialmente la cara diafragmática.
b) El borde anteroexterno, que separa la cara
anterior de la cara externa.
e) El borde anterointerno, que separa la cara
anterior de la cara cardíaca.
d) El borde posterointerno, que separa por aba·
jo la cara cardíaca de la cara vertebromediastínica
y por arriba la cara anterior de la cara vertebro·
medlastínica.
El hilio del lóbulo inferior derecho está situado
en la parte más interna de la cara anterior o cisu·
ral, aproximadamente en su tercio medio, en la unión
con las caras cardíacas y vertebromedlastinal. El
hilio lobar inferior derecho, representa la parte pos·
terior e inferior del hilio pulmonar y se prolonga
por su parte inferior por la inserción externa del
ligamento triangular del pulmón, que desciende, bien
a lo largo del borde posterointerno del lóbulo o bien
ligeramente por delante o por detrás de este borde.
El lóbulo inferior derecho se encuentra, como to·
dos los lóbulos pulmonares, constituído por los lla·
mados segmentos o sectores de ｈ ･ｾ ｮｨ ･ ｩ ｳ･ｲＬ＠
que, ge·
neralmente, tienen forma de pirámide triangular o
cuadrangular d-e base externa correspondiente a la
cara superficial del lóbulo (costovertebral o diafrag·
mática) y con un vértice <que corresponde al hllio
lo bar. Las caras del segmento son: unas subpleu
rales (entrando rn la constitución d e las caras mE'·
diastinales o cisurales del lóbulo) y las otras inter·
segmentarías, que se corresponden con los segmentos
adyacentes por intermedio de los planos intersE'g·
mentarios.
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ToMO LVTll
;>:t'MPRO
:!
LOBECTOMIA INFERIOR DERECHA
Desde el punto de v15;ta quirúrgico, podemos considerar al lóbulo inferior como constituido por dos
porciones: el segmento apical (segmento 6) por una
parte, y los sC'gmentos basales por otra, que agrupados, ｲ･｣ｩ｢ ｾ
ｮ＠ el nombre de pirámide basal (s:gmcntos 7, 8, 9 y 10). (Figs. 3 a y b).
a) El segmrnto apicalJ o segmento de NelsonJ o
segmento 6 (figs. 2 a, b, e y 3 a).- Tiene forma de
pirámide triangular, con una cara anterior que forma la mitad superrior de la cisura! del lóbulo, siendo
su límite por abajo la cresta intercisural. Una cara
posterior, eonvpxa <'n los dos sentidos y que es la
F'ig. ｾ＠ a.
F'i...;. :i. h .
St."gnwnto afllt"al o segmento 6 : ｩｴﾷ￡ｭｲｬｾ＠ｰ
basal (t
"''t:"mt•n t os 7, 8. 9 y 10.
Pir·funidt• ｢ｴｲｾｵｬ
Ｚ＠ ＾ｾｬＧ＠
ha quitado el ;;egmentu apical.
mitad superior dl' la cara costal del lóbulo. Una cara interna. muy estrecha, la cual r epresenta la parte alta d<? la cara vertebromediastínica del lóbulo
inferior. Una cara inferior, oblicua hacia abajo y
atrás y que reposa !"Obre la cara superior de la pirámide basa!.
!;) La pirámide basal (figs. 2 d y 3 b). .• O parte inferior del lóbulo inferior derecho, se la puede consiC:erar cinco cara e;: una cara superior, que se corresponde con la cara inferior del segmento apical (plano interctpicobasal) : una cara inferior o diafragmática;
una cara anterior, que es la . mitad inferior de la
cara cisura! del lóbulo ;una cara posteroexterna,
costal, y que rPprrsenta los dos tercios inferiores
del lóbulo; una cara interna vertebromediastínica
Y_una cara ant<?roint<?rna, que con'3tituye la cara cardiaca del lóbulo inferior.
_Los diferentes .st>gmrntos que forman a la pirámide basal son :
l. El ::;cgmcnto basal ｮｾ､ｩｯｊ＠
o paracardiaco, o
ﾷｾＶｧｭ｣ｮｴｯ＠
7 (figs. 3 by 2 d). - Ocupa la parte anteromterna de la pirámide basal y presenta una base y
c_uatro caras. La base ocupa la cara diafragmática y
tJenl' la forma de una media luna. El vértice está
en el hilio del lóbulo inferior. La cara posteroexterna está en rdación con los otros segmentos basales .
. La cara anterior ocupa la parte inttrna de la cara
Cisura! del lóbulo inferior.
La cara. anterointerna formando la cara cardíaca
del lóbulo. El plano que separa el segmento paracardíaco de los otrcs segmentos de la base, recibe
e¡ nombre de plano interbasopamcardíaco.
2. Et segm ento basal ante1·ior, o uentrobasalJ o
segmento 8 (figs. 2 a, b. e, d y 3 a, b.)- Tiene la forma paralepípcda, con una cara anterior o cisura!;
una cara posterior, que se corresponde con la cara
anterior del segmento basal lateral (segmento 9) ;
una cara interna relacionada con el segmento medial (segmento 7); una cara externa o costal: una
109
cara superior que forma parte del plano interapicobasal, y una cara inferior o diafragmática.
3. El segmento ba.<Jal latcrrtZJ o laterobasalJ o
segmento 9 (figs. 2 a, e, d y 3 a, b). Tiene la misma
forma que el precedtmte, con una ca1 a anterior que
se corresponde ccn la cara posterior del segmento
basal anterior (segmento 8); una cara posterior que
se corresponde con la cara anteroexterna del segmento basal posterior (segmento 10) ; una cara interna que se corresponde con el segmento paracardíaco (segmento 7); una cara externa con la superficie costal; la cara inferior corresponde al diafragmia, y su cara superior forma la parte media del
plano interapicobasal.
4. El ::;eymento ba.sal posterior, o terolinoúasalJ o
8cgmento lO (figs. 2 a, b, e, d y 3 a, b).- Pr<senta
una cara anteroexterna en relación con el segmento
Iaterchasal (segmento 9); una cara antProinterna
que se corresponde con ei segmento medial o paracardíaco (segmento 7) ; una cara interna vertebromediastínica; una cara posterior o costal; una cara
inferior diafragmática; una cara superior que forma
la parte posterior e interna del pl2.no interapicobasal.
Finalmente, diremos que existen a nivel del lóbulo inferior derecho cuatro planos intersegmentarios principales: a) Un plano interapicobasal de dirección casi horizontal. b ) Un plano intcrbasopararardíaco, casi sagital. e) Un plano interventrolateral; y d) Un plano interlateroterminal d e dirección casi frontal. El estudio de estos planos es un
punto muy interesante para llegar a comprender,
como veremos, la disposición del sistema venoso
lobar y segmentario .
B.
Bronquio Zohar infenor derecho.
Recordemos que el bronquio principal derecho da
sucesivam:nte: por su cara externa, el bronquio lobar su¡:erior; por su cara anterior, el bronquio lobar
medio, y que, finalmente, se continúa en bronquio
lobar inferior, e¡ cual da nacimiento a les bronquios
segmentarías del lóbulo inferior, siguiendo el tipo
monopódico. (Fig. 4:-)
·1 - 1 ¡ Bronquio principal dert>eho. :!l Bronquio lo bar
:;uperior. 3l B'ronquio inte¡·medio. 4) Bronquio lobar me<lro.
5\ Bronquio lobar inferiot·. 6) Bronquio de Xelson í) B:·cnquio basal.
.I<'t¡.:"
El bronquio lobar inferior penetra en el lóbu!o
inferior derecho por su cara anterior. cerca del
borde posterointerno, aproximadamente a la mitad
de la altura de e.ste borde, y se dirige hacia abajo,
hacia fuera y hacia atrás, describiendo en su camino
una ligera curva de concavidad posterior e interna.
(Figura 5 y 6. )
El bronquio lobar inferior derecho. da nacimiento:
Por su cara posterior, al bronquio segmenta! apical del lóbulo inferior de recho (B 6) o bronquio de
Nelson.
Un poco más abajo, por su cara interna, al bronquio basal medio (B 7) o bronquio paracardíaco.
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REVISTA CLINICA ESPA:EJ'OLA
110
Más allá, por su cara anterior, al. bronquio segmenta! basal anterior (B 8) o bronquiO ventrobasal.
Luego, por su cara anterocxt.erna, al bronquio
segmenta! lateral (B 9) o bronqu10 laterobasal.
Finalmente, se acaba en bronquio segmenta! basal
posterior (B 10) o bronquio terminobasal.
Se da el nombre de bronquio lobar inf€rior al
único tronco bronquial comprendido entre el origen
del bronquio lobar medio y el primer bronquio segmentarlo del lóbulo inferior, o sea, del nacimiento
del bronquio apical (B 6). (Fig. 4. )
Se reserva el nombre del bronquio basal (fig. 4)
a la parte del tronco bronquial que constituye el
bronquio lobar inferior después del origen del bronquio apical superior (B 6) .
La longitud del bronquio lobar inferior es muy
variable ; lo corriente es que oscile entre 0,1 a 1,3
ｆｩｾＮ＠
5.
Fig. 6. Lóbulo ｭｴｾｲｩｯ＠
derecho. cara antE'rior.
centímetros, y puede llegar a faltar. La longitud del
bronquio lobar inferior puede estar influenciada
por dos órdenes de hechos: a) Ya sea por el hecho
del nacimiento del bronquio apical del lóbulo infeｲ￭ ｡ｾﾷ＠
( B 6) al nivel del bronquio lobar medio. b) Sea
por el nacimiento del bronquio apical inferior (B 6)
por encima del bronquio lobar medio.
l." El bronquio segmenta! apical del lóbulo inferior (B 6) , o bronquio de Nelson, sale de la cara
post<roexterna del bronquio lobar inferior, se dirige hacia atrás, hacia abajo y hacia fuera, distribuyéndose en el segmento apical del lóbulo inferior
derecho o segmento de Nelson-Devé-Fowler, que
ocupa la cima del lóbulo. Su longitud es en general
muy pequeña, variando entre 0,2 a 1 cm., siendo lo
normal de 0,5 cm.
El bronquio segmenta! apical inferior (B 6 ) da
nacimiento a tres ramos subsegmentarios: superior,
posterior y externo.
2. Bronquio basal y tronco bronquial de la pirámide basal. Después del nacimiento del bronquio
apical del lóbulo inferior, el bronquio lobar inferior
se continúa por el bronquio basal. Este bronquio basal ventila toda la parte subapical del lóbulo infe rior derecho. La individualización de un tronco de
la pirámide basal tiene su interés quirúrgico, ya
que si las segmentectomías del segmento de Nelson
son de práctica corriente, las exércsis de los otros
segmentos del lóbulo inferior lo son menos y de técnica mucho más difícil.
El bronquio basal da nacimiento por su cara interna, después de una longitud variable, al:
3." Bronquio basal medio o bronquio paracardíaco (B 7 ), que nace o sobre la cara anterointerna del
bronquio basal o un poco hacia atrás sobre su cara posterointerna. La distancia que lo separa del
origen del bronquio apical inferior varía entre 0,41,3 cm., con una media de 0,8 cm. Se dirige casi
verticalmente hacia abajo y un poco hacia adentro y
frecuentemente ligeramente hacia adelante, distri0
:ll
JUlio ＱＹｾ＠
buyéndose en el st•gmento basal medial o paracar.
díaco, teniendo una longitud media de unos 1,3 cm
Termina por bifurcación en una rama anterior y ･ｾ＠
otra posterior.
1..• Bronquio basal lateral (B 9) o bronquio Iaterobasal, que nace un poco por debajo del B 8 en
la cara anteroextcrna del bronquio !basal. A una
distancia d<l B 8 de unos 0,7 cm., Se dirige como
el B 8 hacia afuera y se distribuye en el segmen.
to basal lateral en una longitud de 1 cm. Se bifurca
igualmente en una rama externa y otra interna.
5. ' Finalmente, después de haber dado nacimiento al bronquio basal lateral (B 9), el bronquio basal
termina en bronquio posterior (B 10) o bronquio
terminobasal. Este bronquio se dirige hacia abajo,
y un poco hacia dentro y atrás y se distribuye en
el segmento basal posterior lateral en una longitud
media de 2 cm. y se divid<' en rama externa y rama
interna.
Desde el punto de vista de la técnica quirúrgica,
de la lobectomía inferior derecha diremos que al
cirujano solamente le int<'resa conocer las variaciones bronquiales siguientes: nacimiento del bronquio
apical del lóbulo inferior o B 6, po¡· encima del
bronquio lobar medio, o al mismo niv<'l. con lo que
es nec<'sario, como luego veremos, la sutura aisla·
la del bronquio apical inferior y la del bronquio basal en el curso de las Iobcctomías inferiores dcre·
chas. El resto de las variaciones bronquiales tienen
interés en la práctica de la scgmentPctomíns, pnr lo
que ahora no se hace mención.
C.
Arteria lOb<lr infDrior dcrcr.ha.
Después de haber dado la arteria o las arter1as
del lóbulo medio, el tronco de la arteria pulmonar
toma el nombre de arteria lobar inferior, que está
situada, en su origen, sobre la cara anteroexterna
del bronquio lobar inferior y desde allí se dirige
hacia abajo, afuera y atrás, contorneando a este
bronquio en espiral y pasando de una manera pro·
gresiva a su cara externa y, finalmente , termina
en la cara posterior del bronquio basal posterior
o B10.
En el curso de su trayectoria, desde su origen
hasta su terminación, emite las siguientes arterias
segmentarías:
1.0 Por detrás, la arteria apical del lóbu!o in·
ferior, o arteria del segmento de Nelson, o A 6.
2." Por su cara interna, la arteria basal media A 7 o arV•ria paracardíaca.
3." Seguidamente, por su cara anter ior, la arte·
ría basal a nterior A 8 y la arteria laterobasal A 9.
4.° Finalmente, termina en la arteria basal posterior A 10 o arteria terminobasal.
Se da el nombre de tronco de la arteria lobar in·
ferior, a la porción de la arteria comprendida entre
el origen de la arteria ext erna d el lóbulo medio Y
el origen de la primera arteria del lóbulo inferior,
que es la arteria del segmento de Nelson o arteria A 6. La longitud y disposición de este tronco
lobar es variable y oscila entre 0,5 y 1 cm. Cuando
existe el tronco, su ligadura es en general posible,
pero en un tanto por ciento muy elevado de casos,
no existe la arteria lobar inferior propiamente dicha.
ya sea porque la arteria del segmento de Nelsor
o A 6, nazca a nivel de las arterias del lóbulo medio
o a nivel superior ; bien sea porque exista una ar·
teria dorsal cisura! desplazada, que nace sobre la
arteria del segmento de Nelson A 6; y finalmente,
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LOBEOTOllfiA INFERIOR DERECHA
porque exista una arteria inferior del lóbulo medio
que nazca de la arteria basal media A 7 o de un
tronco artcrio paracardíaco-arterio ventrobasal. Todas estas eventualidades se pueden presentar, y lo
que es raro, es que en el curso de una lobcctomía inferior la h Emostasia arterial sea obtenida con una
sola ligadura, llevada a cabo sobre una arteria lobar inferior bien individualizada; lo corrit:nte es
que para hacer la ｾ｣ｭｯｳｴ｡ｩ＠
se necesiten dos o
más ligaduras artenalcs.
La diferentes arterias segmentarías de la arteria
Jobar inferior derecha siguen bastante ･ｳｴｲｩ｣｡ｭｾｮ＠
a la distribución y formato bronquial; casi repiten
el dibujo bronquial ; no obstante, señalaremos dos
divergencias principales: frecuente cxistenria de varias arterias para un solo segmento, y al contrario,
nacimiento por un tronco común de dos arter ias que
pertenecen a dos segmc.ntos diferentes.
Las diferentes ar! Prias segmentarías del lóbulo inferior derecho toman origen en el tronco :¡ ulmonar
inferior, unas en la porción interlobar de la arteria
pulmonm· en el interior de la cisura y a profundidad,
y otrfl!'; dt>ntro dP' parPnqllina pulmonar.
F1g. 7.-1) Arteria lobat· inferior. 2) Arteria del segmento
de Nelson. 3) Arteria paracar·ctlaca. 4) Tronco arterial de la
pirAmide basal. 51 Artel'ia dorsal c isura!. 6) Arteria superior del lóbulo medio.
(B 8) desde allí se dirige hacia abajo, hacia dentro y
un poco hacia delante, cruza la cara anterosuperior
del bronquio basal anterior y se coloca por fuera
del bronquio basal medio (B 7). En los casos típicos
la distancia que separa esta arteria de la de Nelson
es aproximadamente de 0,5 a 1,5 cm.
Termina, generalmente, por bifurcación en una
rama anterior y otra posterior que acompaña a las
ramas subsegmentales bronquiales del bronquio basal medio.
Las variaciones que modifican esta disposición típica se clasifican prácticamente en tres: la primera se caracteriza por el nacimiento sobre el tronco
de la arteria A 7 de la arteria inferior del lóbulo
medio; la segunda se caracteriza por una modificación de la arteria basal media con su bronquio correspondiente satélite, ya que la arteria presenta el
mismo origen, las mismas relaciones iniciales que
en el caso general, pero en vez de colocarse en la
cara externa del bronquio basal medio, cruza la
arteria su cara anterior y se coloca hacia dentro
de la rama subsegmental anterior; la tercera serie
de variaciones que pueden corresponder a esta arteria basal media A 7 está en estrecha relación con
las variaciones del bronquio correspondiente, que
son las llamadas: "separación del bronquio basal
medio" y la "excisión del bronquio basal medio".
Estas dos variaciones modificarán de forma diferentP la disposición de la arteria basal media.
3. Arteria basal anterior, A 8 o arteria ventrobasal.
Lo corriente es que el segmento ventrobasal no
esté irrigado nada más que por una sola arteria.
ｾｯ＠
obstante, en una proporción no despreciable de
casos, se une a esta primera arteria una segunda,
cuyo nivel de origen se sitúa por debajo de la precedente.
Cuando es solamente una arteria basal anterior
nace entonces de la cara anteroexterna de la arteria
lobar inferior debajo del origen de la arteria basal
media a una distancia de ésta de un centímetro,
aproximadamente. Desde aquí se dirige hacia abajo
y adelante a lo largo de la cara superoexterna del
bronquio basal anterior y posteriomente de su ramal subsegmental externo donde termina por bifurcación en una rama externa y otra interna. Esta
arteria basal anterior, aun cuando exista sola, puede
ｰｲ｣ｾ･ｮｴ｡＠
algunas variaciones de origen: por un
tronco común con la arteria basal media, el origen
de la arteria basal anterior puede efectuarse igualmente al mismo nivel que la arteria basal media y
finalmente, puede nacer por encima de la arteria
basal media.
4." Arteria basal lateral, o laterobasal, o A 9.
El sistema arterial del segmento basal lateral tiene una disposición arterial muy parecida a la del
segmento basal anterior, es decir, que en la mayoría de les casos, existe una sola arteria basal lateral A 9, que nace de la cara anterior de la arteria
lobar por debajo de la arteria basal anterior a una
distancia de 1,5 cm. y por encima y hacia fuera del
bronquio basal laterul B 9, desde allí se dirige hacia
abajo, hacia delante y hacia fuera y se divide, finalmente, en dos ramas: una interna y otra externa.
Su longitud total varía con una media de 0,5 a 1 cm.
Esta única rama basal late ral, puede nacer por
un tronco común con una arteria basal anterior
1.• Arteria apical del !&bulo superior (A 6) o arteria del segmento de Nclson. Típicamente, esta arteria nace en la cara posterior de la arteria lobar
inferior. Está generalmente situada un poco por encima y hacia fuera del origen del bronquio apical
del lóbulo inferior o B 6, desde allí se dirige hacia
atrás, casi horizontalmente y ligeramente oblicua
hacia abajo, situada en conjunto sobre un plano
netamente externo y superior con relación al bronquio apical del lóbulo inferior (B 6). Su longitud es
aproximadamente de 0,5 cm. o un poco más, lo que
permite, en general, realizar la ligadura sobre el
mismo tronco de la arteria. Esta arteria del segmento de Nelson se divide dentro del pulmón en
dos o tres ramos que irrigan a las subdivisiones segmentarías. A veces se encuentran dos arterias segmentarías separadas, las cuales se originan ambas
en la parte interlobar de la arteria principal, aunque
esta disposición es rara. BOYDEN ha señalado una
r?ma arterial que se origina en la arteria segmentarla superior y que va hacia abajo en dirección paravertebral hasta el tercio inferior del lóbulo inferior.
2.• Arteria basal media (A 7) o arteria segmentaría paracardíaca.
Generalmente, nace de la cara interna o de la
cara anterointerna de la arteria lobar inferior. Su
nivel de origen es bastante variable, ya que depende
de las distintas rr.vélalidades de la arteria de Nelson,
I>ero en general, nace justamente por encima y hacia fuera del nacimiento del bronquio basal anterior
ｾ＠
1
En algunos casos raros, se pueden presentar dos,
tres, y hasta cuatro arterias basales laterales.
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REVISTA CLTNIC A ESP A"DOLA
5.• Arteria basal postprior. o :trtl'ria terminobasal. n A lO.
Represtnta la terminación de la. arter1a Iobar inferior. nace por debajo de la artcr1a basal lateral Y
está situada sobre la cara pcsterocxtcrna d 1 bronquio basal post:'ricr, al que contornea en _espiral, colocándose, finalmente, en su cara posteriOr. Su long-itud varía entre 1.5 a 2 cm. Termina, generalmente,
por encima del bronquio .satélite, en :Jos ramas: rama interna o basal. qut> parece contmuar la dJr, ｾﾭ
rión de la arteria basal Posterior y una ram.l l"Xterna.
Ta 1 ('l>, en líneas generales. la dispnsición art< ria!
del lóbulo inferior derecho, y desde el punto de ｶｩｾｴＮ＠
quirúrgico. se ve por esta descri1'ción que lw::10s
hecho. que la hcmostasia en el curso de las LXeresis totales o parciales del lóbulo inferior derecho
puE'dtn przsentar problemas delicados; así, por ejemplo. en el caso de la !obectomía infnicr derecha ＡＧｾ＠
puede presentar:
rf) La existencia de una arterirt .o bar in ｦｾＱ＠
ior
bien indi\'idualizad;>. lo que permite la colocación de
una sola ligadura.
b l Lo más frecuente. es que sea necesario el
empleo de varias ligadura<> ya sea por ｾＱ＠ herho fhl
nacimiento ?Jto de la arteria del segmento de Nelson
o la fxistt•nria clP una arteria inferior del lóbulo medio.
El tronco de la vena pulmonar derecha está formado. generalmeP.te. por dos ramas, una rama superior y otra rama inferior. Pero se puede ver en
ciertos cases al tronco formado, en lugar de por
las dos ramas principales, por tres y cuatro, y hasta
veces una sola rama forma la vena pulmonar infrrior derecha.
La longitud del tronco de la vena pulmonar inferior derecha varía alrededor de un centímetro,
pero a veces es extremadamente corto (0,1 a 0,3 cm.).
Constitución de la vena pulmonar inferior derecha.-Antes de empezar con la constitución de la
vena pulmonar derecha, creo que se debe recordar
que el sistema ve noso tiene un carácter fundamental que es su diferencia radical con la disposición
arterial y bronquial. Según RAl\!ISEY. la sangre venosa del segmento pulmonar es conducida de dos diferentes maneras: a) Una pequeña parte, por pequeñas venas segmentarías que acompañan estrechamente a los bronquios y a las arterias segmentarías
y tienen como estos elementos, una situación central. b) La mayor parte de la sangre venosa, por
ramas voluminosas que corren por la periferia del
segmento (subpleurales) y allí donde el segmento
está en relación con otros segmentos, tienen una
situación intersegmentaria.
Por lo tanto, las venas principales que se encuentran a nivel del lóbulo inferior derecho, se originan:
a) Por una parte, a nivel de los planos intersegmentarios> y son:
1." A nivel del plano intersegmentario interapicobasal dos venas interapicobasales (una anterior
y otra posterior).
2." A nivel del plano interventrolateral, la vena
in terventrolateral.
3." A nivel del plano interlateroterminal, una vena interlateroterminal.
4." A nivel del plano interbasoparacardíaco, di-
:ll 1\tho 1953
versas y pe ¡ueñas vénulas de dirrcción vertical, las
venas intcrbasocardíacas.
h)
Po· otra parte, a nivel de la8 cu rus 8Cynwntarias s¡ bpkuralcs, aunque .en el lóbulo inferior derecho no existen práctic;:\mt•ntc venas subpleurales
nada más que a niVt'l el , hs caras vertebromediaslín;cas y cardíaca (ven:.ts apical mediastinal, pararHrdíaca-mediast!n •1, tcrminal-mediastinal).
Todas est 1 '..-nas qut" hemos Pnumerado del lóbulc infc1 ;cr •w reúnen o agrupan típicamente en
principales: una rama su perior y otra
dos. ｲ｡ｬ ｾｬ｣ｓ＠
:·ama inferior, de cuya rPtmión se forma la ｶｾｮ｡＠
pulmonar inferior dPrecha.
A.
R(lnw su¡1enor (/( la n IW ¡mlmorrm· inferior.
La rama ｳｵﾡｾｲｩｯ＠
de la v<•na pulmonar inferior
derecha e stá formada por:
1." La vena interapicobasal anterior, que nace ('n
la parte anterior y rxterna del plano segmPntario
intcrapicobasal.
2." La vena intcrapicobasal posU·rior, que nact•
en la :·arte posl<'rior t• interna del plano intersrgｭｾｮｴｯ＠
apicobasal.
Estas dos venas inlt' rapicobasalt•R anterior y posterior sr reúnen <'11 la parlt• inlNna y anterior del
plano correspondiente, a un centímetro del hilio
del segmento en un tronco común : el tronco inter｡ｰｩ｣ｯ｢ｾｬ＠
out> H<' dirig-._, hacia la rara mediastinal
del lóbulo. ,\ntt•s d<' alc<1nzar fRta cara, t'l tronco
interapicobasal o su!> ramas d'' origen reciben Ja:;;
\'Cnas in ter Ｂ ｵ｢ｳ･ｧｭ
･ ｮｴ｡ｬ
･ｾ［＠
apícaiPs.
Engrosados con esto::; a fluPntes, t'nH:rg-e el tronco
int : rapiccbasal en la cara vcntebromediastinica dd
lóbulo inf rior, v ¡t Rtt nivrl r c1bc
3: Las vena·s apicomediastmale.s, que son subpleurales, y poco voluminosas y e n número de tres.
En resumen el tronco inte rapicobasal , engrosado
por las venas apicomediastinales forma la rama superior retrobronquial de la vena pulmonar inferior.
Cruza la cara posterior del bronquio basal medio
(B 7) y ｲ･｣ｩｬＺｾ＠
a este nivel la rama inferior.
B. Rama inferior de la vena pulrnonar inferior derecha.
Esta rama está formada por la unión de las ve·
nas interbasales y de las venas basalesmediastinales.
y se agrupan típicamente en tres troncos principales:
1." El primero, formado por la unión de las do.c;
venas interventrolateral e interventroparacardíaca.
es el tronco interbasal superior, que dirigiéndose
hacia arriba, fuera y atrás, contornea la pared posteroexterna del segmento paracardíaco. Va, sucesivamente, a la cara interna de los segmentos ventrobasal y luego terminobasal y a nivel de este último
recibe, generalmente, el tronco venoso interbasal
medio.
2." El tronco interbasal medio está formado por
la reunión de las dos venas interlateroterminal e in·
terlateroparacardíaca.
El tronco interbasal medio se dirige oblicuamente hacia arriba, hacia atrás y hacia dentro, en la
parte posterior y superior del plano interbasopara·
cardíaco caminando por debajo del tronco interbasal
superior, donde va finalmente a terminar.
El tronco común formado por el interbasa1 superior y medio, es bastante corto, de 0,8-1 cm., y es recibido rápidamente por el tercer colector venoao de
la pirámide basal, que es el
ｾＺ＠
El tronco intcrbasal inferior. qu<• nace en la
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LOBECTOMIA INFERIOR DERECHA
parte media del plano términoparacardíaco, de la
unión de la vena intertérminoparacardíaca y de la
voluminosa vena intersubsegmentaria terminal.
El tronco interbasal inferior se dirige hacia la
parte superior e interna del plano paracardíaco y
recibe finalmente el tronco común del interbasal
superior y medio.
La r cuni0n de los troncos interbasales superior,
medio e inferior, se hace, generalmente, detrás del
borde interno del segme nto paracardíaco, proyectándose casi a nivel d{' la bifurcación del bronquio
paracardíacn y a veces un poco por debajo. A este
punto de reunión se le denomina confluente retroparacardíaco y r epr esenta el origen de la rama
pulmonar infelior, que sale del lóbulo inferior entre
el segmento paracardíaco por delante y el segmento
basal posterior por detrás.
En r esumen, desde el punto de vista quirúrgico, la
vena pulmonar inferior derecha puede ser considerada como un tronco que se divide en dos ramas:
a) Pna rama superior, retrobronquial, que desaparect• casi horiwntalmente entre el segmento apical por arriba y la pirámide basal por abajo.
. b) Cna rama inferior, que se mete en la pirámide basal entre el segmento paracardíaco hacia deny los otros segmentos basales hacia
tro y ｡､･ｬｮｴＺｾＮ＠
atrás y hacia fuera. Esta rama inferior dará en su
curso tr'" troncos principales: el primero, el tronco
interbasal s uperior entr<.> el segmento ventrobasal
por delante y ｬｾｉ＠ segmento laterobasal por detrás; el
segundo, tronco interbasal medio, entre el segmento
lat<'robasal por delante y el segmento terminobasal
por detrás · el t reero, el tronco inter basal inferior,
entre el segm<?nlo terminobasal por detrás y el segmento paracardínco por delantf'.
M
ｔｧ｣ｾｉｃａ＠
QUIRÚRGICA.
El pedículo lobar inferior derecho puede ser abordado quirúrgicamente. por dos vías difn •;,tes:
l.
Vía antcrolateraL.
El enfermo se coloca, de tal manera, en la mesa
de ?P_eraciones, que el ángulo entre ésta y la pared
toraciCa sea, aproximadamt>nte, de unos 45''.
Anatómicamente, esta vía anterolateral procura
un acceso fácil y cómodo al lóbu!o inferior derecho
Y ､ｾ＠ más facilidades para las maniobras, ya que el
ped1culo inff'rior derecho, por esta vía, puede ser
｡ｾｯｲ､＠
por la cisura! y por la mediastinal. Esta
ｾｉ｡Ｌ＠
Pe:mite igualmente, la técnica clásica de lo･｣ｴ＿ｭｾ｡＠
con ''ligadura primaria de la arteria" o
la tecmca de "primero el bronquio" tan útil en los
･ｮｦｲｭｯｾ＠
con gran secreción bronquial.
. Ademas, en los casos dificultosos constituye esta
VIa anterolateral una "técnica de seguridad", ya que
･ｾ＠
caso de lesión vascular del pedículo lobar, por
ｾｊ･＿ｬｰｯＬ＠
se puede hacer un rápido control de la ar･ｮｾ＠
o de la vena pulmonar.
d Fisiológicamente, en cambio, a esta vía se la puet e_ ｾ｡｣･ｲ＠
serias objecciones, muchas de ellas, más
ｾ Ｐ Ｗ Ｑ ｃ｡ｳ＠
que reales. Los inconvenientes que se la
a r1buyen son: a) Por la posición en que está el
enfermo, la disminución de las excursiones torácicas del pulmón sano. Pero esta objección, es úniｾ･ｮｴ＠
verdad en una respiración espontánea y a
＿ｾ｡ｸ＠
cerrado, pero en tórax abierto y con respiraｾｉｯｮ＠
controlada no es exacto, ya que la experiencia
ernuestra que un buen anestesista llega casi siem-
pre y sin grandes dificultades a asegurar una oxigenación correcta. b) Inundación del pulmón sano
por secreciones procedentes del lóbulo enfermo, ya
que en la vía ｡ｮｾ｣ｲｯｬｴ･＠
la evacuación de las sesecreciones bronquialt>s es su "punto débil". Pero
en la práctica quirúrgica existen numerosas formas
de paliar este inconveniente, ya sea preoperatoriamente, ''secando" al enfermo antes de la intervención, ya sea, como en el caso del sujeto adulto, taponando o b 1oqut·ando, en el curso de la intervención, con catéter:s especiales (MoonY, MAGILL, CARLE:\'S y STUERTZBERG, etc.) con lo que se puede oponer eficazmente a la interrupción de las secreciones
o del pus por fu rra del pulmón enfermo. En los niños es más difícil la técnica dE-l bloqueo bronquial
y no siempre se puede hacer.
En conjunto, pensamos que las ventajas anatómicas de la vía anterolateral en la práctica de la lobectomía inferior derecha son incomparables y que
sus inconvenientPs en el plano fisiológico pueden
ｾ･ｲ＠
reducido¡:; de manen1 consider!'\bl e con nrocedPl e!'
simples.
.
A l lnr·isión JJ(Lnctal- La incisión de la piel, empieza en la línea mamilar a la altura de la sexta
costilla, se dirige hacia atrás rodeando la punta de
la escápula, a unos 3 cm. por debajo de ella, luego
asciende paravertebralmente unos 10 cm. y termina
ilproximadamente a la altura de la cuarta costilla.
Se secciona la musculatura parietal a nivel de
la incisión cutánea (trapecio, ｲｯｭ｢ｩ､
ｾＮ＠
dorsal ancho, serrato mayor). Como la vascularización de la
herida ､ ｾ＠ la piel y de la musculatura es con frecuencia muy abundante, es de aconsejar una hemostasia meticulosa al máximo para evitar la pérdida
de sangre, que repercute desfavorablemente sobre
el enfermo, a pesar de que se comp<>nse la pérdida
por medio de la transfusión.
La edad del sujeto a operar o más exactamente
18. flexibilidad de su tórax, es la que nos dará la
pauta ·a seguir ahora; en el caso de niños o adolescentes se debe de hacer una incisión en el sexto
espacio intercostal sin resección costal, y en el caso
de adultos y con tórax poco flexible se debe de resecar la sexta costilla, y si al colocar el separador
costal (FIKOCHIETTO, TUDOR y ED\\-.'\RD, etc) no da
bastante campo. para ampliarlo, s e resecará e! cudlo
de la quinta y el de la séptima. con lo que habrá
campo de visualidad excelente.
Antes de colocar el separador costal hay que asegurarse de que no existen a lo largo de la incisión
adherencias entre la pleura visceral y parietal, y en
caso de su '-xistencia, se deben de liberar antes de
nada. El r-eparador se abrirá muy lentamente y con
pausas para evitar reflejos depresivos por el violento Estímulo y, además, de esta manera, se controla el
no desgarro de adherencias parietales o pulmonar,s.
En la práctica de la lobectomía inferior derecha,
hay que contar siempre con la existencia de adherencias pleurales firmes, especialmente en la base y,
en particular, en el fondo de saco costodiafragmático posterior. En los procesos inflamatorios crónicos del lóbulo inferior derecho. el diafragma y el
pulmón pueden estar fuertemente soldados el uno
con el otro, necesitándose para su separación la
tijera y el bisturí , pero a veces es imposible encontrar el plano de despegamiento y nos vemos obligados a sacrificar una porción más o menos importante del diafragma, cuya reparación, generalmente,
es fácil. Las adherencias del lóbulo inferior derecho
con el pericardio son. en general. fáciles de liberar.
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114
REVISTA CLINICA ESPAÑOLA
En el mediastino, el esófago puede ser lesionado en
el cur.so del despegamiento, especialmente en el ｾ｡ﾭ
ｾｯ＠
de divertículos esofágicos.
En creneral, preferimos efectuar lodo lsle trabajo de Íiberación pulmonar a punta de tijera, no utilizando la mano izquierda nada más que para expoJwr las adherencias al corte. El despegamiento con
torunda montada se reserva para los planos de clivagc en tejido celular laxo. para Jo que el proceder
es excelente.
Después de la liberación de estas adherencias se
ha de verificar una hemostasia cuidadosa de la pared, ya que estas zonas sangran profusamente y
por su pasistencia pueden amenazar la vida del enfermo y comprometer una intervención brillante. Si
la anestesia empleada permite el uso del electrobisturí, la hemostasia será fácil; el simple taponamiento. ligaduras transfixiant<s, esponia de gelatina, etc., serán los medios utilizables. según los caracteres de la hemorragia.
Ahora bien, conviene r ecordar que será un grave
error quirúrgico en el curso de la lobectomía, querer liberar toda la superficie del parénquima pulmonar de adherencias antes de atacar el pedículo. Ya
que con estas maniobras de liberación se exprime
desde el lóbulo secreciones mucosas o purulentas y
es muy importante, desde un principio, manipular
lo menos posible el pulmón y no liberar nada más
que lo preciso para abordar el pedículo, en particular el bronquio. ya que cuando éste está pinzado
las maniobras sobre el lóbulo ya no ofrecen los
mismos peligros. En r esumen, la experiencia quirúrgica demuestra que se puede alcanzar el pedículo
!obar respetando grandes zonas de adherencias y
que además, ciertas adherencias, mediastinales o parietales son más fáciles de liberar después de la disección y sección de los elementos pediculares, como
por ejemplo, las adherencias del lóbulo inferior en
el fondo de saco costodiafragmático posterior. En
conjunto, la liberación pulmonar y la disección del
pedículo deben de alternar en el curso de la Jobectomía inferior der echa.
Sucesión de los tiempos operatorios.
Lo más frecuente es que se haga el tiempo arterial y el tiempo bronquial por la vía cisura! y posteriormente el tiempo venoso por la vía mediastinal
inferior.
B) Liberación de la cisura.- La lobectomia inferior derecha precisa tanto por esta vía anterolateral como por la posterior, para la exposición del
pedículo lobar, la liberación de la gran cisura o
cisura oblicua; y de la pequeña cisura u horizontal.
La gran cisura, suele estar bien desarrollada, pero
la horizontal puede ser incompleta, especialmente en
su extremidad anterior o medial. Las dificultades
técnicas comienzan cuando los lóbulos están pegados por la existencia de adherencias interlobares,
presentándose, a veces, una sinequia total de la
gran cisura y llegándose a no poder identificarla en
la cara externa del pulmón.
Teóricamente, la liberación y exposición de la
gran cisura se empiEza por la parte inferior y medial, donde la cisura es habitualmente visible y donde el tronco cisura! inferior es un punto de guía
constante. Siguiendo la cara inferior del tronco y
de sus ramas, que se dejan aplicadas sobre el lóbulo
medio, se separa este lóbulo de la parte basal del
lóbulo inferior y se llega de esta manera hasta Ja
arista del lóbulo medio. Ahora comienza la liberación de la parte superior de la gran cisura, que, ge-
;¡¡ JUlio 195.1
neralmente, es el tiempo más difícil. La liberación
cisural se debe de hacer muy lentamente y a punta
de tijera y torunda montada, digiendo siempre el •
corte hacia el lóbulo inferior y ayudándonos también
para la liberación y orientación con inflaciones y
deflaciones del pulmón.
C) Ex-pos-ición del tronco urtfrial. Cuando se
ha conseguido la liberación de la gran cisura, se
emprende la disección del pedículo lobar inferior
derecho en todo su perímetro, ya que, como ｶ･ｲｾ
ｭｯｳ＠
más adelante, no podemos ligar ni seccionar vaso
o bronquio que no esté perfectamente identificado.
Reclinando Jos lóbulos pulmonares en sentido
opuesto, se encuentra el pedículo lobar, en el fondo
de un diedro formado: por arriba por la cara in.
ferior del lóbulo medio y la inferior del segmento
dorsal del lóbulo superior, y por abajo por la cara
cisura! del lóbulo inferior. Un punto de guía, que
se ve rápidamente, es la arista drl lóbulo medio, quP
se corresponde a nivel de la cara cisura] del lóbulo
inferior con una cresta poro marcada < fig. ) .
Fig. 8.-1) Lóbulo s uperior. 2) Lóbulo med io. 3) Lóbulo in·
fer ior. 4) Tronco de la arteria lobar Inferior derecha. 5) Ar·
teria de Nelson, 6 y 7) Arterias de la pirámide basal.
La exposición del tronco arterial es de dificultad
variable ; en ciertos casos, que son los más fáciles.
pero poco frecuentes, se distingue ligeramente por
detrás de la extremidad de la arista del lóbulo medio un relieve que está animado de latidos, y que es
perpendicular al eje de la gran cisura; es el tronco
arterial. Para abordarlo, se facilitará la maniobra.
colocando una pinza sobre la pleura visceral, que
recubre la arteria, levantar la pinza y cortar con
tijera el pliegue así formado , con lo que se llega
directamente en contacto con el vaso.
Pero con gran frecuencia, se tropieza con dificultades, que pueden ser:
l. Venas cisurales. En cierto número de casos.
el primer plano que encuentra el cirujano en el fon·
do de la cisura, no es el plano arterial, sino un
plano venoso, que frecuentemente es muy importan·
te. En efecto, el tronco venoso cisura! superior, que,
generalmente, fs de calibre moderado y que sigue
al lóbulo superior al ser reclinado hacia arriba, ptH'
de, en el tipo venoso de Appleton, tomar un calibr
importante y colocarse en el fondo de la cisura 1'
recibir allí una o varias colaterales del segmento
apical del lóbulo inferior. Estas colaterales, a veces
voluminosas y cortas, pueden atraer el tronco de
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't'oMoLV,I,II
"\r'·,n:nn ,.
LOBEOTOMI A INFERIOR DftJREOIIA
la vena, y Sl' pr<•senta así al abrir la cisura. En est<·
caso se han de aislar las venas que provienen del
lóbulo inferior y cortarlas entre dos ligaduras, respetando cuidadosamente el tronco de la vena. Reclinando seguidamente este tronco hacia arriba, se
descubr<> el plano arterial, inmediatamente subyacente.
2. Generalmente, existe una adherencia parenquimatosa entre los lóbulos inferior y superior, por
una parte, e infe rior y medio, por otra, y que están
situadas a uno y otro lado del tronco arterial, pero a veces, r!:ltas zona.s de adherencias parenquimaｴｯｾ｡ｳ＠
pueden estas contiguas, por lo que existe en
este caso un puente parenquimatoso que une los
lóbulos y enmascara la arteria y pudiendo ser reconocida, debido al grosor del puente parenquimatoso. Para visualizar la arteria, habrá que incindir
la pleura visceral a unos 8-10 mm. por detrás de
la extremidad visible de la arista del lóbulo medio
y luego seguir disociando el parénquima. Esta disociación se realizará muy prudentemente, paso a
paso, hasta que se llegue en contacto con el plano
arterial. La pequrña hemorragia de sangre espumosa que siempre se produce, se controlará con facilidad mediante taponamiPnto con compresa empapada en suero ca!iente.
3. Final m{ ntE', puede hacerse difícil la exposición del tronco arterial por la existenc.ia de ganglios
que tienden a enmascarar más o menos el campo
arterial. Estos ganglios inflamados están, generalmente, rodeados de tejidos frágiles, hemorrágicos,
adherentes, que crean dificultad es para la disección
arterial.
La arteria pulmonar, al salir en esta región (en
la cara profunda del tronco interlobar posterior,
figur!! 8) ha dado ya, en principio, las arterias del
lóbulo superior y del lóbulo medio y no está constituida nada más que por la arteria lobar inferior.
la cual, oblicua hacia abajo y atrás, cruza el fondo
de la cisura y se hunde en el lóbulo inferior. Pero
<sta disposición tipo, no es siempre la más frecuente, ya que la arttria del segmento de Nelson o A 6
nace, con mucha frecue ncia, por encima de las arterias lobares media o por un tronco común con las
arterias cisuralcs del lóbulo superior; además, puede
existir una arteria inferior d el lóbulo separándose
de la arteria segmenta! paracardíaca o A 7 del lóbulo inferior. Es por lo tanto, necesario para identificar con seguridad las arterias destinadas al lóbulo inferior, descubrir claramente esta encrucijada
arterial en la gran cisura.
Se debe, pues, aislar:
La arteria lobar inferior.
La arteria segmenta! apical o de Nelson.
El tronco arterial de la pirámide basal.
Rechazar y distinguir las dos arterias: arteria lobar media y arteria dorsal cisura!.
e) Asegurarse que no existen arterias del lóbulo
medio que nazcan de la paracardíaca o de un tror.co
común ventroparacardíaco.
Por todo ésto, se disecará primeramente para lograr aislar el borde anterior del tronco arterial, y
sobre ese borde se buscará la ｡ｲｴｾｩ＠
del lóbulo me､ｩｾＬ＠
se identificará y se insistirá, para ver si no
ex1ste una segunda arteria que nazca del tronco arｴｾｲｩ｡ｬ＠
o de la paracardíaca. Posteriormente, se seguira la disección liberando el borde posterior del tronC::l, sobre el que se buscarán dos colatErales: la una
ascendente, por detrás hacia el lóbulo superior, y la
otra subyacente y descendiendo por detrás hacia el
a)
b)
e)
. el)
115
ápice del lóbulo inferior. La primera es la arteria
dor.c;al cisura!, y la segunda es la arteria segmentaría apical del lóbulo inferior. Esta disección debe
de ser muy meticulosa y absolutamente indispensable, por la razón de las frecuentes anomalías.
Finalmente, se disecará la cara profunda del tronco arterial, separándola del bronquio, que forma el
fondo de la región. El tejido celular laxo que separa estos dos elementos, es, generalmente, fácil de
disociar con torunda montada en pinza, pero en
algunos casos, puede hacerse ･ｳｴｾ＠
tiempo muy peligroso por las fuertes adherencias que existen entr<>
la arteria y el bronquio.
En el curso de una lobectomía inferior derecha es
muy raro que el cirujano no tenga que hacer nada
más que una sola ligadura, llevada a cabo sobrJ
una arteria lobar inferior claramente individualizada (caso donde la arteria de Nelson nace baja, por
debajo de la arteria externa del lóbulo medio), y lo
que es más frecuente. es que la arteria de Nelson
nazca más alta y debe de ser ligada aisladamente;
posteriormente se puede ligar y seccionar la arten.1
basal por debajo de la arteria E:xterna del lóbulo medio. No obstante, en estos casos, puede obligar la
existencia de una arteria inferior del lóbulo medio
a llevar a cabo esta segunda ligadura más abajo
aún, sobre la arteria basal media o A 7 y a colocar
una tercera ligadura sobre la arteria basal, come,
aval de esta última.
En resumen . es poco conveniente y peligroso
practicar una sola ligadura central colectiva alred<>dor del tronco de la arteria lobar inferior, ya quC'
de este modo puede ligarse simultáneamente la arteria del lóbulo medio y la arteria segmenta! de.
segmento posterior del lóbulo snrerior, con lo lUé!
se elimina la circulación arterial d 3 estos ｳ･ﾷｾｴｯｲ＠
pulmonares. Por lo tanto, el cirujano debe de hacer.
según sea el caso, lo siguiente:
a) Si existe una verdadera arter;a lobar inferior
de longitud suficiente se podrá colocar tma sola ligadura proximal y dos ligaduras distales.
b ¡ Si la arteria lobar inferior es corta, el hilo
de una sola ligadura tiene el peligro de cortar ｳｶ｢ｲｾ＠
el origen dt. la arteria del lóbulo medí'> o Je colocarse oblicuamente y deslizarse, por lo que vale más
ligar y cortar selJaradamente la arteria apical y el
tronco basal.
e) Si la arteria de Nelson nac e por encima del
nivel de origen de la arteria lobar media o por un
tronco común con la dorsal cisural, no existe la nrteria lobar inferior y deberá de ser tratada separadamente la arteria apical y el tronco basal.
d) Si existe una arteria del lóbulo medio que
nazca de la arteria segmenta! apical paracardíaca,
se hará la ligadura de la arteria basal por debajo
del origen de la paracardíaca .
D) Pinzamicnto y sección bronqnial.-Una vez
que las arterias están ligadas y ｳｾ｣ｩｯｮ｡､Ｌ＠
se procederá a la disección del plano bronquial, que se
encuentra por debajo de la cara profunda arterial
(figura 9) y, en general. en los casos poco infiltrados de separación fácil.
En la disección bronquial, se ha de reparar en
los elementos esenciales siguientes: bronquio lo bar
inferior, bronquio lobar m{:dio, bronquio segmentarío apical de Nelson o B 6 y tronco bronquial de la
pirámide basal. Cada bronquio, como ya hemos dicho, va visiblemente paralelo y subyacente a la arteria correspondiente, lo que facilita su identificación y búsqueda. Se disecarán las caras laterales y
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REVISTA OLINICA ESPAfJ-OLA
116
posterior de estos btonquios, pero hay que recordar
que el ramo superwr de la vena pulmonar inferior
derecha cruza la cara posterior del trcnco basal
casi -en su contacto (fig. 11) y se ha de evitar el
lleva· a cabo una disección muy exagerada, ya qu<'
la lesión de la vt>na ocasionaría una g-ran hemorra-
La necesidad imperiosa de respetar el bronquio
lobar medio impone una técnica particularmente
cuidadcsa. En la teoría, el trazo de la sección de.
pende de la situación respectiva de los tr{s elemen.
tos en cuestión : bronquio apical, tronco basal y
bronquio lobar medio. Tres casos pued<'n presen.
tarse:
a) Si el bronquio de Nelson nace netamente por
debajo del bronquio lobar medio, caso excepcional
con lo que <>xistP un verdadero bronquio lobar infe:
rior, que se puede cortar y suturar sm temor.
b) Si, por el contrario, el bronquio apical de Nel.
son nace netam<>nte por encima del bronquio lobar
m.dio, <'S evid{'nte que se está obligado a hacer dos
pim:amientos, do.c:; secciones y dos suturas.
e) Si t'l bronquio apical d<' Nelson nac<> sensible·
mente al mismo nivel que l'l bronquio lobar medio,
se puede tratar el bronquio apical y <'1 tronco basal
separadamente y per pendicularmente a sus ejes 0
hace_· una sección y sutura única de <>ncrucijadas.
La sección doble y perpendicular t•s de seguridad
perfecta para la VPntilación d<>l lóbulo mt>dio. pero
Fig. 9.-11 Bronquio lobar· m ter ior tler·el·ho. 2) Bronqurc
de Xelson o B 6. 3 y 4' Bwnquios de la pirámide basal
5) Bronquio del lóbulo medio. 6l Art e ria seg-menta! de Nt>l
son ligada y st>ccionada. 7 ) Arterias de la plrámicle ｢｡ｾＺＱ
Ｑ＠
ligad"«
Y
ｳｐ｣ｩｯｮｾ､｡＠
gia que precisaría, para se1 controlada, la ligadura
inmediata del tronco venoso por la vía mediastinal.
Una vez disecados e identificados estos brcnquios.
se procederá inmediatamente al pinzamiento (figura 10) , a distancia del bronquio lo bar medio (de medio a un centímetro), bien colocando un clamp
bronquial a caballo sobre los bronquios apical y
basal, o bien, si éstos están muy separados. colocando dos clanes bronquiales.
F1g
11.- 1 y 2¡ Ramas de la
''ena pulmonar inferior .
lleva consigo la formación de "fondos de saco" en·
tre las dos suturas y obliga a hacer suturas muy
periféricas. La sección oblicua es prácticamente po·
sible siempre, suprime el fondo de saco y permite
una sutura única.
Una vez terminada la sutura, a puntos sueltos Y
con seda, p erlón o acero inoxidable, el anestesista
insuflará, no solamente para asegurarnos del cierre
hermético de la sutura, sino también para cercio·
rarse definitivamente de la libertad del bronquio
lobar medio.
aere-
E) Ligadurct de la vena pulmonar inferior
r ha. ·La vena pulmonar inferior derecha consti·
tuye el elemento más inferior y más posterior del
Fig, 10.-Pinzamlento
bronquial ,
distal.
solamente
en
el
lado
La sección y sutura del bronquio, tiempo séptico,
puede ser actuada al final de la intervención, después de la ligadura y sección de la vena por la vía
mediastinal inferior. En la mayor parte de Jos casos, sin embargo, se hace ya la sección y sutura
bronquial.
pedículo lobar inferior derecho.
Para exponerla a la vista con claridad, se pue·
den hacer diferentes maniobras (que dependen de
la existencia o no de adherencias importantes entre
el lóbulo inferior y la pared torácica) : 1." Levantar
francamente hacia arriba el lóbulo medio y recha·
zar hacia fuera el borde anterointerno del lóbulo
inferior, y aparece entonces en la s eparación del
bronquio basal por abajo y por fuera (fig. 11
2. • Rechazar hacia arriba y afuera la cara inferic
del lóbulo, y de esta manera se .pone tenso, con>
si fuera una membrana <'1 ligamento triangular.
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ﾷﾡＧｮｾｬｏ＠
［＾ｾＨￍｍｦｒｏ＠
L\ U 1
2
LOBEOTOMIA INFERIOR DERECHA
Tanto en una como en la otra maniobra, el primer tiempo de disección consiste en la sección del
ligamento triangular, pero en esto se pueden presentar dos tipos diferentes de eventualidades: a) Si
el ligamento triangular es normal, flexible y no inflamatorio, se pre::;enta en forma de una lámina fina de dos hojas, entre las que van algunos vasos
finos. En este caso, se incinde con tijera el borde
inferior del ligamento, y luego, siempra con tijera,
se secciona S('paradamente de abajo arriba las dos
hojas; s iguiendo disecando hacia arriba se ve aparecer (.') bordP inf0rior de la ｶｾＺｮ｡＠
entre las dos hojas. b) Si el ligamento triangular está infiltrado, es
imposible esta maniobra, y si se secciona éste, se
puede producit· una hemorragia importante, por Jo
que se debe seccionar después de haber colocado
ligaduras escalonadas y cortando después los pedículos aisladam<'nle entre dos ligaduras. En cuanto se llega cerca del borde inferior de la vena pulmonar se disecará con la técnica habitual de los
grandes vasos.
ｒ ｾ｣ ｨ｡ｺｮ､ｯ＠
ah ... ra fuertemente el parénquima hacia fuera , aparece típicamentR constituida la vena
pulmonar inf rior p01 sus dos ramas: una rama superior. que aparece detrás del bronquio basal, y una
rama inferior. por dr bajo de la anterior y por detrás del bronquio paracardíaco o B 7.
Ciertas atipias venosas conviene recordarlas, ya
que tienPn int<>rés en ser conocidas por el cirujano.
y son:
a ) Terminaci ón aislada de las dos ramas dr la
vena pulmonar inferior en la aurícula; quedando
perftctamente individualizada hasta su entrada en
el pericardio. La 1 ama inferior pasa por la bifurcación del tronco paracardíaco.
b) Cor.stitución de la vena pulmonar inferior
por tres ramas; rama superior que sale por detrás
del bronquio basal; rama anterior, que pasa por delante del pedículo paracardíaco y rama inferior que
aparece por dC'trás d e este pedículo.
e) Se puede ver, <'n ci<:>rtos casos, terminar el
tronco cisura! inferior fdel lóbulo medio) en la cara superior de la ｶｾＺｮ｡＠
pulmonar, lo que obliga a
conservar el tronco d<' la vena pulmonar inferior
en el curso de la lobectomía inferior.
d l Terminación del tronco interlobar posterior
en la cara posterior de la vena pulmonar inferior,
lo que no lleva consigo el no poder ligar el tronco
de la pulmonar inferior.
En fin, descubi<'rta la vena pulmonar i'lferior y
sus ramas, y comprobado que no existen ramas venosas procedentes de otros lóbulos, se procede a
colocar una o dos ligaduras en <:>l tronco, junto al
ｐ ｾ ｲｩ｣｡､ｯＬ＠
y otras ligaduras en cada rama, seccionandolas posteriormPnte.
La técnica que hemos descrito hasta ahora, la po､ｾｭｯｳ＠
resumir diciendo: primero arteria; segundo,
Pmzamiento, sección y sutura bronquial, y tercero
vena. Pero en ciertos casos, se puede dejar el tiemP? séptico de sección y sutura bronquial para el
ｦｬｾ｡＠
de la exéresis siguiendo el orden siguiente:
ｊ［ｲｾｭ･ｯＬ＠
la arteria; segundo, el pinzamiento bronqUial; tercero, la vena, y cuarto, la sección y sutura
bronquial.
La técnica ''lo último el bronquio" es quizá la
más_ elegante. Después del tiempo arterial se separa
el lobulo para efectuar la ligadura y sección de la
vena, Y entonces el lóbulo únicamente está sostenido
Por el bronquio, con Jo que no queda más que pinzar,
seccionar y suturar. Pero durante todo el tiempo
117
arterial y venoso, donde nos vemos obligados a manipular con el lóhulo, en las maniobras se expone a
emigraciones de secreciones y a accidentes bronquiales inmediatos o posteriores.
En los casos de gran secreción bronquial y que inh•r"se la técnica "primero el bronquio", si la cisura
es libre o fácil de abrir, la vía cisural nos dará la
solución; pero si la cisura es difícil y su apertura
expone a múltiples manipulaciones, se puo::de intentar controlar primeramente el bronquio por vía
posterior, por medio de dos técnicas diferentes:
a) Se puede r ealizar un control temporal y reversible del tronco intermedio antes de empezar el ｴｩｾＺｭﾭ
po cisura!. La exposición del bronquio intermedio
se hace en una bilobectomía inferior y media por
vía posterior. La oclusión temporal del bronquio
será practicada por medio de una ligadura, que se
cerrará sobre un tubo de goma aplicado sobre 1a cara posterior membranosa. b) Igualmente se pued"
reconocer, disecar y pinzar separadamente e¡ bronquio apical y el bronquio basal. Esta técnica, como
la precedente, no precisa haber r econocido el nivel
de origen del bronquio lobar medio.
Sea cual fuere el procedimiento adoptado, una
vez asegurado el control de las secreciones, se puede volver al tiempo cisul'al y continuar la intErvención sin ri esgo del obstáculo bronquial.
2l
VírJ
ｰｯＮ＼ｾｴ･ｲｩ＠
Para la realización técnica de la vía po,)sLerior se
necesitan algunas condiciones materialEs. ÜVERHOLT
ha preparado una mesa de operaciones que parece
perfectamente adaptada a las necesidades: el enfermo descansa sobre un punto de apoyo púbico, dos
puntos de apoyo claviculares y un punto de apoyo
frontal. El tórax está completamente libre y tn el
vacío, permitiendo prolcngar muy hacia delante.
cuanto se desee, la incisión y asegurando una libertad de movimientos del tórax. H. SELLORs utiliza
puntos de apoyo análogos, con una instalación extremadamente sencilla realizada con alguna.c; almohadas sobre cualquier mesa de operaciones.
La incisión por vía posterior es algo diferente de
la empleada en la vía anterolateral, ya que sube algo más en la r t gión interescapulovertebral y se extionde algo menos hacia delante. ÜVERHOLT emplea
la r esección costal o la vía intercostal, s iguiendo las
mismas directrices que las observadas para la vía
anterolateral.
Para la lobectomía inferior de!·echa, ÜVERHOLT
describe una técnica de acceso al pedículo, idéntica
a la que hemos descrito para la vía anterolateral, o
sea: abertura primitiva de la gran cisura y ataque
al plano arterial, y posteriormente bronquio y vena. En estas condiciones, nos parece la vía anterolateral más cómoda, y además el bronquio lc bar medio es el que complica la técnica de "bronquio primer o'', como en la anterolateral.
La superioridad real de la posición ventral residten el control de las secreciones y Es igualmente
cierta que las condiciones de ventilación se aproximan mucho más a la normal que en la posición anterolateral.
Anatómicamente, la vía posterior conduce directamente sobre la vena y sobre el bronquio, que se
profundiza delante de ella; pero la imposibilidad de
reconocer por esta vía el nivel de origen del bronqu1o
Jobar medio, obstaculiza todo acto definitivo sobre
el bronquio antes de la verificación por la vía cisural una vez seccionadas las arterias; esta vía no
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REVISTA OLINJOA ESPAiVOLA
118
permite, por lo tanto, nada más que un pinzamiento
provisional del bronquio, que puede prestar ｧｲ｡ｾ＠
utilidad en el caso de un enfermo con gran cantidad de secreciones, permitiendo bien la obturación
temporal del tronco intermedio o bien ｾ Ｑ＠ pinzamiento simultáneo del bronquio apical y del bronquio
basal.
En r esumen, no ('S ciertamente en el plano té('nico donde se han de buscar las ventajas de la vía posterior. Da un acceso peor, permite menos flexibihdad
l.'' Plano bronquial. El bronquio tronco sale por
debajo del cayado d e la vena acigos y es oblicuo
hacia abajo y afuera, introduciéndose en el lóbulo
A la inspección y al tacto se reconoce ｰ･ｲｦ｣ｴ｡ｭｮｾ＠
su cara posterior membranosa, sobre la que van, ｧｾＮ＠
neralmentc, los vasos bronquiales (fig. 12).
Rechazando aún más hacia fu era el parénquima
pulmonar, se pu<'de liberar el origC'n del bronquio
lobar supPricr, que se dC'sprcnde del bronquio tron.
co en un ángulo recto. Dzbajo del bronquio lobar
superior, ('} bronqvio tronco se continúa ('n: bron.
quío intermedio y bronquio l bar inferior. Por esta
vía posterior, no se puede distinguir la separ ación
de los dos C'l€mentos, ya que el bronquio lobar me.
dio es invisible. Si se continúa disC'cando a lo Jru.·go
del plano bronquial se puedC' aislar el nacimiento dl!l
bronquio de I'\clson, que casi horizontal se implanta
en ángulo recto sobre <'l bronquio lobar inferior.
Por debajo del bronquio d<• Nelson el tronco se
ｾＧ＾ ｮｴｩ｡＠
en bronquio basal.
¿,
r.:n la .st•paración del bronquio
P lan o ｶ･ｮｯｾＮ＠
de Nelson y del bronquio basal del lóbulo inferior
apart.·ce la rama surcrior de la VCIW pulmonar in·
feriar, cuya disPcción puede ser laboriosa, por la
existencia de ganglios linfáticos voluminosos que ｳｾ＠
insinúan entre ella y el plano bronquial. F..sta rama
sur;C'rior va transvC'rsalmente hacia dentro, y cruza
la cara posterior del bronquio basal y n•cib.:- g:nr·
ralmente a este nivC'l pec¡ueñac¡ venas apicales me·
diastinall'S del lóbulo inft•ricJ·, que dificultan la di·
sección.
Por debajo de la rama superior. y en un ¡¡Jano
más profundo, está la 1ama infl'rior de la vena lJUl·
manar infel'ior, que pasa por delante del bronquio
ba.:;al.
r ama,, supc1wr e 1nfenur,
La rt.unwn de las ､ｯｾＺ＾＠
se nace m ás o menos cerca del pericardio.
La disrosición vencsa típica de la vena pulmonar
inferior, puede estar modificada por:
ct) Por la llegada a la vena pulmonar inferior
del tronco ｩｮｴｾｲｬｯ｢｡＠
posterior, que cruza así la cara,.posterior del bronquio intermedio o la del bron·
quio lobar infErior por encima del bronquio de Nelson (fig. 13 ) .
0
Fíg . 12.- 1, 2 ｾﾷ＠ 3) Vena pulmonar mferlor con sus dm; .ramas. 4J Bronquio tronco. 5l Bronquio lobar superior.
61 B ronqu io de Xelson. 7 1 Bronquio <le la pirámide basal.
'SI Cayado de la vena ｡｣ｩｾｯＮ＠
en las técnicas operatorias y corre más riesgo de
ser peligrcsa en el caso de lesiones vasculares. La
superioridad real, como hemos dicho, reside en el
control de las secreciones en "enfermos húm: dos"
o donde es imposible colocar un bloqueo (niños,
adolescentes, etc.).
Se puede, según la técnica descrita por OVERHOLT,
hacer sucesivamente: el tiempo arterial por vía cisura!, el ti-empo venoso por vía mediastinal posterior y finalmente el tiempo bronquial. Se puede
empezar también efectuando el control bronquial
provisional, ya que esta posición ventral da un acceso !fácil sobre el canal vertebromediastínico y la
cara posterior del pedículo.
A. Incisión parietal. Empieza en la zona interescapulovertebral a la altura de tercera costilla, desciende rodeando la punta de la escápula y termina
en la línea axilar anterior, a la altura de la sexta
costilla.
B. Sección muscular. Hemostasia cuidadosa.
C. Acceso a la cavidad por el espacio intercostal
sexto en los niñcs y adolescentes y con resección
costal en los adultos y viejos.
D. Liberación de las adheFencias parietales.
E. Exposición de la gran cisura, como en la vía
anterolateral.
F. Tiempo arterial en el fondo de la cisura.
G. Tiempo bronquial y venoso.
Se r echaza el lóbulo inferior, lo que se pueda, hacia fuera y adelante, con el fin de poner al descubierto el ligamento triangular. Se abre, además, la
pleura biliar posterior, por encima d e la vena pulmonar inferior y se liga y seccio:aa el ligamento
triangular. Se pone al descubierto: 1.0 Por arriba el
plano bronquial, y 2. Por abajo el plano venoso.
0
ﾡＮｾｩｧ＠
13.
ｬ＼ｾｧＮ＠
14
Un tipo venoso tal puede obligar a la conserva·
ción del tronco de la vena pulmonar inferior y a la
ligadura aislada de sus ramas.
b) La disposición tipo transparacardíaca cambia poco el aspecto de la vena pulmonar ｩｮｦ ･ ｲｩｯ ｾﾷ Ｎ＠ Se
hace más difícilmente reconocible por esta vía (figura 14), salvo cuando el ramo surerior pasa a través del sC'gmento paracardíaco. La vma pulmonar
inferior está situada en este caso más profundamcn·
te que el plano bronquial. Deja completamente a 1
descubierto el bronquio 'basal que se pued e seguir
hasta el origen del bronquio paracardíaco, que Sí
ramifica verticalmente sobre ella.
Se ligan las ramas en dos grupos separados, para
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ToMO LV!tl
NNtF!RO 2
NOVEDADES TERAPEUTICAS
evitar que se corran las ligaduras distales. La ligadura proximal se coloca sobre la vena principal. Debe de recordarse que el tronco de la vena pulmonar
inferior derecha <'S corlo y Pstá dcnlro de la reflexión pericardíaca.
119
Empolvoreamiento de la cavidad torácica con 1 gr.
de sulfatia.zol estéril e instilación de 600.000 unidades de penicilina y de 1 gr. de estreptomicina.
Cierre de la pared. Desagüe intercostal aspiradcr
en el sitio más declive.
Tirmpos finales romunes a las do8 dos.
Plcuración del muñón bronquial. E l camuflage
del muñón bronquial, en el curso de una lobectcmía
inferior, es difícil, ya que el muñón bronquial está
alejado del mediastino y eslá siem¡:re saliente. Se
esmerará <'l cirujano en logr a r el máximo ､ ｾ＠ lejido
celular p<.'ribronquial y utilizar, por detrás, el trazo
de sección de la pleura mediaslínica y por delante
un pequ eño pliegu<' del pericardio .
Revisión de la cavidad . Toda la superficie de la
herida, sobre todo en diafragma, pericardio, mediastino posterior, etc., se r evisa nuevamente por
si rxist<'n vasos que sa ngran.
BIBLIOGRAFIA CO!>rSULTADA
CA!lALP;; :MAssó, A.- Indicaciones y téc nica de las exéresis
pulmon ares. "li Congreso Nacional de Cirugla", 1951.
CORDI ER y CAUROL, G . J. Les pedicules segmentaires du
poumon. Tome l , 1953.
GOX7.ÁLEZ DUARn:, P .- Indicaciones y técnicas de la resecc ión pulmonar. " JI Congreso Nacional de Cirugia", 1951.
ｌｾ＾ｚｴｵｳＬ＠
A. - Resecciones pulmonares, 1953.
MATIIF.Y, J . y GALE'Y, J. J .--chirurgie d'exeresis ( Tomo IV
del Trail é de T e<·hn iqu(> Chirurgicale. Masson et Cop ..
edic. 1955).
ÜVERHOLT, R . H. y LA.Ncr.R, L . Técnica de la resección pulmonar.
SwflET, R . H., M . D. Cirugia T orácica.
Gó::m:z 01,1\'F.IlOS , L. El pedlcu lo vascular del pulmón .
NOVEDADES TERAPEUTIC AS
con trit>tileno-tioTratamit>nto d<' tumor<' '> ｬＭ＾ￓｩ､ｯｾ＠
foo,foramida.-La menor toxicidad del tio-TEP A, en
relación con la trietileno-melamina está teniendo
como consecuencia un mayor empleo en clínica de la
citada substancia. Con ella se ha logrado la regresión de algunos carcinomas de la rata, y Bateman
(New Eng. J. Med., 252, 879, 1955) ha aplicado esta misma noción al tratamiento de enfermos con
cánceres avanzados y comunican sus resultados en
99 enfermos con neoplasias de muy diversa localización y naturaleza. La droga fué administrada en
solución que contiene 10 mg. por c. c. e introducida
intravenosamente, así como en aplicación local en
peritoneo, en la vejiga o por inyecci'ón intraarterial o intracraneal e incluso inyectada directamente en la masa neoplásica. La dosis intravenosa no
pasó nunca de 20 mg., generalmente, con intervalos
de una semana y con cantidades totales administradas que oscilaron entre 30 y 383 mg., en tiempos
de tratamiento variables entre una y cuarenta y
cuatro semanas. Los resultados son suficientemente
alentadores para que se prosigan los ensayos clínicos; en 80 por 100 de Jos enfermos se observó algún grado de mejoría, tanto subjetiva o sintomática (sensación de bienestar mejor apetito, disminución de los dolores, etc.), 'como objetiva (regresión
de masas tumorales, disminución de derrames cavitarios, recalcificación de huesos, etc) . Los adenocarcinomas, especialmente los de mama y ovario,
Parecen ser más sensibles al tratamiento, y también
se obtuvieron mejorías significativas en algunos enfermos con gliomas.
Ineficacia de las dosis altas de cortisona en la
t'!.Quizofrenia.-En 1951 se comunicó por CoHN el
･ｾ｣ｴｯ＠
beneficioso de la cortisona en la esquizofren.Ja, la cual tendría la ventaja, además, de pontenctar la acción del electrochoque en tales enfermos.
POLATIN, LESSE y HARRIS (A. M. A. Arch. Neur.
Psych., 73, 485, 1955) han utilizado en nueve es-
quizofrénicos no deteriorados dosis diarias de cortisona hasta de 500 mg., durante cuatro a diez semanas. Tan sólo en tres casos se observó una mejoría psiquiátrica ligera y fugaz. En cinco de los
enfermos se manifestó, por el contrario, un franco
empeoramiento durante la terapéutica. ｌｾ＠
mayt1r
parte de los sujetos tratados demostraron un aumenmento en la actividad psicomotora. Tampoco a lo
largo se observó variación significativa entre los
enfermos tratados y otros no tratados, en el curso
ulterior de la enfermedad. La acción de los electrochoques no fué modificada por el tratamiento si:
multáneo o previo con cortisona. Fueron escasas
las manifestaciones metabólicas observadas en este
grupo de enfermos; dos de ellos presentaron signos
atenuados de enfermedad de Cushing y no se apreciaron variaciones significativas en los electrolitos.
Teofilinato de colina en el t ratamiento de la hiposistolia y del síndrome a nginoso.- El empleo de la
aminofilina tiene la desventaja de su irregularidad
de acción, si se emplea por vía oral. Es muy varfable su absorción y destrucción intestinal, de unas
personas a otras, produce, muchas veces, molestias
digestivas y es muy fácil la intolerancia a la droga o
la aparición de signos de sensibilización. BA'M'ERMAN.
GOSSMAN, SCHWIMMER y BLACKMAN (J. Am. Med.
Ass., 157, 234, 1955) han estudiado los efectos del
teofilinato de colina, administrado por vía oral, en
68 enfermos con hiposistolia congestiva o con síndrome anginoso. La dosis habitual fué de 200 mg.
(con variaciones entre 50 y 400 mg. ), tres o cuatro
veces al día. En todos los casos se administró más
de catorce días y en alguno llegó a las setenta y
cinco semanas seguidas, sin que se observasen efectos desagradables. Las concentraciones de cuerpos
xánticos en la sangre son mucho mayores y más