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Profundizando la Integración del Sector
Público de la Salud y la Seguridad Social
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Nota Conceptual
El Programa SUMAR, la ampliación del Plan Nacer, es un programa federal
del Ministerio de Salud de la Nación que brinda cobertura de salud pública a
más de 9 millones de personas, e invierte recursos adicionales para fortalecer
la red pública de atención de salud en todo el país y mejorar la calidad de
atención de la población.
El Programa SUMAR refuerza la cobertura universal pública consagrada en la
Constitución Nacional y los tratados internacionales que la integran. Lo hace
explicitando servicios de salud para la población objetivo y aportando recursos
adicionales a través de una modalidad innovadora de financiamiento basado
en resultados.
Esta estrategia se encuentra alineada con las recomendaciones de la
Organización Mundial de la Salud (oms), que en su Informe de Salud en el
Mundo del año 2010 expresa que “la promoción y la protección de la salud son
esenciales para el bienestar humano y el desarrollo económico y social sostenible”
y que la cobertura universal es un objetivo “admirable, viable y oportuno”,
que los Estados deben asumir sin dilación. Para ello propone que todos los
países puedan reflexionar e implementar políticas para mejorar la eficiencia
y eficacia en la asignación de recursos, mediante la adopción de estrategias
“activas” en la compra de servicios de salud, principalmente en protección de
los grupos más vulnerables.
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ejes de ampliación de la cobertura del programa sumar, en base a
recomendaciones oms.
En el camino hacia la cobertura universal y efectiva en salud, el Plan Nacer
y luego el Programa SUMAR han representado avances secuenciales en las
3 dimensiones poblacional, prestacional y financiera identificadas por la
oms. El Programa representa una mayor inversión en salud para fortalecer la
oferta pública y promover un cambio en la cultura organizacional del sistema
sanitario. Principalmente, el Programa se propone aumentar la utilización y
la calidad de un conjunto de servicios priorizados por parte de la población
a cargo del sistema público. De esta manera, el Programa busca contribuir a
la disminución de mortalidad materna e infantil, profundizar en el cuidado
de la salud de los niños/as en toda la etapa escolar y durante la adolescencia,
mejorar el cuidado integral de la salud de la mujer, promoviendo controles
preventivos y buscando reducir la muerte por cáncer de útero y de mama.
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Aspectos distintivos de la estrategia Plan Nacer/Programa SUMAR
Búsqueda activa y nominación de población objetivo: un paso fundamental
para el mejor cuidado de la población
El Plan Nacer representó la primera etapa de una estrategia que utiliza
el aseguramiento público como instrumento para promover más y mejor
cobertura y calidad en salud, en el marco de un sistema de salud de cobertura
universal implícita como el argentino. En este contexto, la inclusión de la
nominación de la población como resultado vinculado a la estrategia de
pago por desempeño constituye una señal de acompañamiento al cambio de
paradigma en la Atención Primaria de la Salud.
El Programa SUMAR continúa con esta estrategia “activa” de identificación
de la población frente al sistema de salud, como un primer resultado
indispensable para que tanto los equipos de salud y como los programas
provinciales, planifiquen el cuidado de la salud de su población a cargo
monitoreando sistemáticamente su estado de salud y los niveles de utilización
efectiva de los servicios de salud priorizados.
El Plan de Servicios de Salud del Programa SUMAR como
instrumento para brindar contenido explicito al derecho a la salud
y reorientar el modelo de atención
Como parte de la estrategia de ampliación de población y cobertura del Programa,
se diseñó el Plan de Servicios de Salud (pss) que incluye más de 400 prestaciones
priorizadas, financiadas a través del Programa SUMAR. El pss identifica 47 líneas
de cuidado que resultan esenciales para el buen cuidado de la salud.
Mediante el pss se promueven estrategias de abordaje que adoptan dos
cursos de acción principales: prevención primaria y promoción de la salud, y
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de tratamiento y prevención secundarias, ambos, organizados por líneas de
cuidado y con el objetivo de:
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Contribuir al cierre de brechas de cobertura y calidad en la atención de salud
Promover líneas de cuidado priorizadas
Disminuir la carga de enfermedad
Ordenar y reorientar la oferta del subsistema de público de salud
Empoderar a los ciudadanos en el ejercicio efectivo de su derecho a la salud
El pss establece una matriz de calidad con atributos que definen las
condiciones de calidad con las que cada una de las prestaciones debe ser
brindada para ser retribuida por el Programa SUMAR. Los atributos son
propiedades correspondientes a cada prestación que derivan de las normas y
protocolos de atención vigente y que favorecen una atención de calidad.
El modelo de Financiamiento por resultados del Programa
SUMAR. Una estrategia de asignación de recursos que fomenta
el acceso efectivo y la mejora de la calidad.
El Programa SUMAR se destaca por incluir en su diseño un esquema
innovador de financiamiento basado en resultados, mediante el cual la Nación
acuerda con las Provincias el logro de metas de salud para su población.
esquema de financiamiento
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De acuerdo a esta nueva modalidad de transferencia, la Nación transfiere
recursos a las provincias en función del cumplimiento de dichas metas
sanitarias, evaluadas a través de 14 indicadores de desempeño denominados
«trazadoras». Con los recursos obtenidos, las Provincias financian las
prestaciones de salud brindadas a la población en los establecimientos
públicos de salud y son los propios equipos de salud, de todo el país, los que
deciden cómo invertir el recurso para su centro u hospital haciendo uso de la
autonomía que les garantiza el Programa. Vale destacar que este esquema de
transferencias ha sido certificado por las normas iso 9001.
El modelo de financiamiento propuesto por el Programa promueve que
las Provincias, a través de los Seguros Provinciales de Salud (sps), sean
compradores estratégicos de servicios de salud, frente al modelo tradicional de
compra pasiva con asignación de presupuesto en base a gastos históricos.
Esta es una cualidad deseable a la cual deben aspirar los sistemas con el
objetivo de mejorar la asignación de los recursos escasos en un contexto de
gastos sanitarios crecientes, es decir, buscando mejorar la eficiencia del sector.
En su informe del año 2010, la oms destaca que “Todos los países pueden hacer
algo para mejorar la eficiencia de sus sistemas sanitarios, liberando así los recursos que
se podrían emplear para cubrir a más gente, más servicios y/o más gastos”.
La compra estratégica no debe olvidar su principio rector en la cobertura
universal, para que sea cual sea la elección del mecanismo de pago, éste no
limite el acceso efectivo de la población a los servicios de salud que necesita,
en la calidad y oportunidad correspondientes.
El cambio es clave, es parte de una planificación estratégica en el sector que incluya
los componentes de la equidad, la nominación de la población, la explicitación de
la cobertura, los incentivos para promover el desempeño en función de objetivos
y metas específicas, y la implementación de un sistema de monitoreo que permita
conocer los avances en la consecución de las metas planteadas.
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matriz de trazadoras del programa sumar
Atención temprana de embarazo
Mujeres embarazadas atendidas antes de la semana 13 de gestación.
Seguimiento de embarazo
Realización de los controles en mujeres embarazadas.
Efectividad del cuidado neonatal
Evalúa la calidad de atención de niños con peso al nacer entre 750 y 1.500 grs. y con
sobrevida a los 28 días desde el nacimiento.
Seguimiento de salud del niño menor de 1 año
Realización de los controles en niños menores de 1 año.
Equidad intraprovincial en el seguimiento de salud de menores de 1 año
Evalúa el desempeño y la calidad de atención a nivel provincial de la trazadora 4 (controles
de niños menores de 1 año).
Capacidad de detección de casos de cardiopatía congénita en el menor de 1 año
Niños menores de 1 año con diagnóstico de cardiopatía congénita y reporte al Centro
Coordinador de Derivaciones.
Seguimiento de salud del niño de 1 a 9 años
Realización de los controles en niños de 1 a 9 años.
Cobertura de inmunizaciones a los 24 meses
Niños de 2 años que recibieron las vacunas cuádruple bacteriana
(o quíntuple) y antipoliomielítica entre 15 meses y 2 años.
Cobertura de inmunizaciones a los 7 años
Niños de 7 años que recibieron las vacunas triple bacteriana, triple viral (o doble viral) y
antipoliomielítica entre los 5 años y los 7 años.
Seguimiento de salud del adolescente de 10 a 19 años
Realización de los controles en adolescentes de 10 a 19 años.
Promoción de derechos y cuidados en salud sexual y/o reproductiva
Talleres sobre cuidado sexual y/o reproductivo brindados a adolescentes entre 10 y 19 años y
mujeres hasta 24 años (intra o extramuro).
Prevención de cáncer cérvico uterino
Mujeres de 25 a 64 años con lesiones de alto grado o carcinoma de cuello uterino
diagnosticados en el último año.
Cuidado del cáncer de mama
Mujeres hasta 64 años con diagnóstico de cáncer de mama efectuado en el último año.
Evaluación del proceso de atención de los casos de muertes infantiles y
maternas
Evalúa el proceso de atención de los casos de muertes materno-infantiles.
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Compra Estratégica de Servicios de Salud para avanzar
hacia la Cobertura Universal
El Programa SUMAR se propone introducir a través de la creación y
desarrollo de Seguros Provinciales de Salud un modelo complementario
de “compra estratégica servicios de salud” que se distingue por:
1. Perseguir la reducción de inequidades y jerarquizar la Atención
Primaria de la Salud,
2. Buscar activamente y nominar a la población con cobertura del
sector público,
3. Explicitar la cobertura de un sub-conjunto de servicios de salud
priorizados,
4. Utilizar un innovador modelo de financiamiento basado en
desempeño,
5. Contar con un sistema de monitoreo nominado de los niveles de
cobertura efectiva de la población.
Integración con la Seguridad Social
El sector de la Seguridad Social en Argentina provee cobertura de salud a cerca
de 24 millones de personas en todo el país. Las Obras Sociales Provinciales
brindan cobertura a cerca de 7,2 millones de afiliados en las 24 jurisdicciones
(23 provincias y caba).
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Por su parte, el sector público a través del Programa SUMAR cuenta con una
población objetivo de casi 10 millones de personas en todo el país.
Sin lugar a dudas, la construcción de una estrategia de mejora continua de la
cobertura de salud para toda la población requiere necesariamente del trabajo
conjunto con el sub-sector de las Obras Sociales y en particular con las Obras
Sociales Provinciales.
En este sentido, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) establece que
la integración de los sistemas de salud es necesaria para alcanzar la cobertura
universal de salud en los países de América, declarando que “el subsector de la
Seguridad Social ha implementado durante décadas importantes políticas de salud,
herramientas de gestión y recursos en coordinación con los Ministerios de Salud,
proporcionando enfoques integrales para la atención de salud de las personas, las
familias y la comunidad”.
El Ministerio de Salud de la Nación reconoce a las Obras Sociales Provinciales
como aliados estratégicos en el desarrollo de sus líneas de trabajo vinculadas a
dos ejes de acción: modelo de atención de la salud e instrumentos de gestión y
financiamiento.
Por esta razón, el Programa SUMAR instituyó en el año 2010 la obligatoriedad
de la firma en cada provincia de un Acuerdo entre el Seguro Provincial de
Salud y la Obra Social Provincial como condición de ingreso para el SUMAR.
El Programa SUMAR trabaja en la articulación con las obras sociales
provinciales para lograr una agenda común entre el sector público y el de la
seguridad social compartiendo la misma visión de política sanitaria. También
apunta a promover un único modelo prestacional que jerarquice la estrategia
de Atención Primara de la Salud para alcanzar un sistema de salud más
equitativo y eficaz.
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En todas las provincias, el Programa elaboró y consensuó planes de trabajo
conjunto con las obras sociales, por lo que se han firmado convenios formales
que refuerzan y dan contenido específico al acuerdo marco alcanzado entre el
Ministerio de Salud de la Nación y el Consejo de Obras Sociales Provinciales
(cosspra).
Como parte de ese plan de trabajo conjunto, a comienzos del año 2012 se
delinearon dimensiones de integración a desarrollar en cada provincia
junto a las osp (Figura 1), tomando especial relevancia la definición de
modelos de atención que brinden servicios de igual calidad a la población
con independencia del sub-sector en el cual se atiendan, con una garantía de
servicios en oportunidad y calidad y adecuados a las necesidades.
Una segunda dimensión priorizada se refiere a los sistemas de información y
registro prestacional, que son pre-condición necesaria para la implementación
de esquemas de pago por desempeño y para el monitoreo y evaluación de la
calidad de atención.
contratación y
mecanismo de pago
a proveedores
plan de servicios de
salud
monitoreo y
evaluación
--Líneas de cuidado
--Prestaciones
--Matriz de calidad
--Capacitación de
servicio
--Sistemas de
--Categorización según
información
complejidad
--Reportes prestacionales --Pago por desempeño
--Trazadoras
--Alineación de
--Cobertura efectiva
incentivos
básica
ejes de integración con la seguridad social
Paralelamente se definió una agenda de estudios y evaluación vinculada
al sector de la seguridad social, con el objetivo de generar información de
utilidad para la gestión de la salud en ambos sub-sectores.
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Para ello se definieron tres estudios de interés: 1) Medición de capacidad
diagnóstica de prestaciones priorizadas; 2) Evaluación de los desempeños a
partir de la información cargada en el sip en ambos sub-sectores; 3) Estudio de
estimación de costos y fijación de precios. (Figura 2).
Medición de la capacidad diagnóstica de prestaciones priorizadas
-- Medir la capacidad diagnóstica de un conjunto de potologías tales
como cardiopatías congénitas, cáncer cérvico-uterino y cáncer de
mama, así como embarazos de riesgo y patologías de neonato.
-- Estudio en curso en 5 jurisdicciones, con la posibilidad de expandirse
a otras jurisdicciones y el subsector privado.
Evaluación de los desempeños a partir de la informaión cargada en el sip
en el sector público y de la seguridad social
-- Medir diferentes indicadores a partir de las bases de nacimientos
generadas en ambos sub-sectores.
-- Comparar los resultados e identificar líneas de acción
Estudio de estimación de costos y fijación de precios
-- El Plan Nacer y el Programa SUMAR tienen una experiencia
generada en la estimación de los costos de las prestaciones que
financia a partir del micro-costeo.
-- Analizar los precios de las prestaciones pagadas en el sub-sector de la
seguridad social y el Programa SUMAR.
agenda de estudios y evaluación
En noviembre de 2013 se realizó una jornada de trabajo conjunto entre el
Consejo de Obras y Servicios Sociales Provinciales de la República Argentina
(cosspra) y el Programa SUMAR en la ciudad de Mar del Plata, con el objetivo
de continuar trabajando en agendas comunes y en políticas de integración
que amplíe y mejore la cobertura, tanto en el sub-sector público como en la
seguridad social.
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“Este Programa genera un gran entusiasmo, porque es parte de un proyecto de país.
Funciona como ordenador, genera un cambio cultural y mejora los usos de los recursos
humanos; cimentando, en este último caso, el compromiso y otorgándoles sentido de
pertenencia. Pero sobre todo, permite nominalizar y articular un proyecto de país que
contempla la integración, con resultados medibles y, muchas veces, corregibles. Lo más
importante es que tiene como eje el cuidado de la gente, con inclusión y equidad”.
Dr. Antonio La Scaleia, titular de ioma y cosspra.
“Vamos a una mirada superadora, a una mirada que nos va a permitir una mejor salud
para nuestra gente […] nadie puede quedar afuera de este desafío”.
Marcelo Delgado titular de la Dirección de Obra Social Provincia de San Juan (dos).
La construcción de alianzas que potencien las sinergias ya alcanzadas requiere
de la continua generación de espacios de trabajo conjunto donde los equipos
de cada sector puedan exponer los avances y las nuevas oportunidades para
ampliar los logros de integración.
Es por ello que, durante el mes de septiembre de 2014, se realizó un segundo
encuentro con 10 provincias para avanzar sobre los ejes de integración del
Programa SUMAR con cada Obra Social Provincial priorizando el abordaje
territorial y la ejecución de acciones para quitar las barreras de acceso de la
población a la salud, con la presencia de las autoridades de la Secretaría de
Salud Comunitaria del Ministerio de Salud de la Nación.
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Durante el mismo, se trabajó en mesas provinciales integradas por los equipos
del Programa SUMAR y los equipos técnicos de la Obra Social Provincial, con
el objetivo de avanzar en las siguientes instancias priorizadas: Integración
de los Sistemas de Información y Registro; carga del Sistema Informático
Perinatal (sip); Acreditación de establecimientos y Monitoreo de la cobertura
efectiva.
“La discusión es sobre módulos, prestaciones, que incluye que no, pero comenzamos
a tener una articulación desde el punto de vista de la obra social con el SUMAR,
mensualmente damos información, estamos haciendo la migración de datos desde la
obra social al SUMAR”.
Guido Tupayachi Muñoz, Gerente de Salud del Instituto de Seguro de Jujuy.
En cuanto a los sistemas de información, el objetivo es poder fortalecer el
registro estadístico y sanitario a través de distintas instancias. Una de ellas
se refiere a la denuncia de los casos de cardiopatías congénitas tratados a
través de la red del Programa SUMAR. El Programa ha implementado la
obligatoriedad de la denuncia al centro coordinador de derivaciones (ccd), el
cual administra el Registro Nacional de Cardiopatías Congénitas.
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Previo a la implementación del Programa Nacional de Cardiopatías
Congénitas, la Argentina no contaba con datos sobre la incidencia de
cardiopatías a nivel nacional y provincial. El programa ha creado el Registro
Nacional de Cardiopatías Congénitas integrado por el 100% de los pacientes
diagnosticados, más allá de la gravedad del caso e independientemente de si el
paciente posee o no cobertura explícita de salud.
El objetivo es que las obras sociales provinciales también comiencen a
reportar los casos al Registro Nacional, para mejorar las estadísticas y el
funcionamiento de la red.
Otra instancia es el fortalecimiento del registro en el Sistema Informático
Perinatal (sip), por ser una herramienta a través de la cual se puede contar
con información sanitaria completa, oportuna y sistematizada, permitiendo la
generación de informes de relevamiento estadístico y epidemiológico. Es por
ello que el Programa SUMAR ha establecido la condicionalidad de pago del
parto/cesárea a la carga del sip para las maternidades categorizadas.
Las obras sociales provinciales reconocen la importancia de esta herramienta
y por ello se encuentran trabajando, junto a la Dirección Nacional de
Maternidad e Infancia (dinami) y el Programa SUMAR, en esta misma línea
para fortalecer la implementación del sip y poder monitorear desempeños
provinciales en términos de cobertura de atención prenatal, calidad de los
controles y morbimortalidad materna y perinatal.
“Veo con muchísimo agrado los cambios de las provincias en cuanto a la implementación
del sip, la mirada del sector privado que hacía tiempo que estábamos necesitando y que
en muchas provincias no se tenía en cuenta”.
María Cristina Garibaldi, Representante del Instituto de Seguridad Social de la
provincia de Neuquén.
Acompañando la estrategia de regionalización de la atención perinatal
en maternidades seguras de acuerdo al cumplimiento de las Condiciones
Obstétricas y Neonatales Esenciales (cone), impulsada por el Ministerio
de Salud de la Nación a través de la Dirección Nacional de Maternidad e
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Infancia (dinami), el Programa SUMAR ha establecido como condición para
el financiamiento del parto y la cesárea el cumplimiento por parte de los
establecimientos de salud de la presentación del Instrumento de Habilitación
Categorizante de maternidad y neonatología. Esta medida tiene por objetivo
incentivar explícitamente su cumplimiento y permitió acelerar el proceso de
presentación de la información por parte de los establecimientos participantes.
Vale aclarar que las cone fueron definidas por la Organización Mundial de
la Salud (oms) a fin de garantizar una atención de calidad tanto en el parto/
cesárea como en la neonatología, promoviendo el cumplimiento de una serie
de requisitos vinculados a: condiciones quirúrgicas, anestésicas, transfusión de
sangre segura, tratamientos médicos, asistencia neonatal inmediata, evaluación
del riesgo materno-feto-neonatal y transporte oportuno al nivel de referencia.
Dichas condiciones fueron adoptadas a nivel nacional por la Resolución n° 348
de 2003 del Ministerio de Salud de la Nación.
“Creo que un hecho fundamental en el trabajo de estos últimos dos años ha sido la
categorización de las maternidades, es decir que se estableció el nivel de complejidad,
no todas las maternidades pueden resolver todas las cuestiones y las complicaciones
que se pueden dar durante el control de un embarazo […] También trabajar fuertemente
lo que es una maternidad segura, para poder definir lo que es una maternidad segura es
una maternidad que tiene condiciones obstétricas y neonatales esenciales”.
Ana Speranza, Directora Nacional de Maternidad e Infancia.
Las Obras Sociales Provinciales se encuentran trabajando también en la
implementación de mecanismos de certificación de condiciones de atención
para el parto y la atención del recién nacido.
La acreditación de establecimientos también es un elemento central en la
conformación de la Red de Cardiopatías Congénitas. La Resolución msn
327/2011 ha establecido requisitos de infraestructura, recursos humanos y
cantidad de cirugías anuales realizadas por el equipo quirúrgico, que los Centros
Cardiovasculares Tratantes deben cumplir previo a su inclusión en el “Registro
Nacional de Prestadores para La Atención de Cardiopatías Congénitas”. La
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evaluación del cumplimiento de los requisitos mencionados, determina la
participación del establecimiento en el programa y la complejidad habilitada.
Este proceso de acreditación ha sido elogiado por las Obras Sociales
Provinciales, las cuales han comenzado a trabajar sobre los aspectos
mencionados de calidad requeridos para la acreditación de sus
establecimientos contratados para el tratamiento de estas patologías.
Finalmente, un punto que fue considerado especialmente es el vinculado
al monitoreo del desempeño, en particular de la cobertura efectiva de la
población en distintas líneas de cuidado.
Los representantes de las obras sociales provinciales ponderaron el sistema
de monitoreo del Programa SUMAR como una herramienta ordenadora para
la gestión, así lo planteó el Dr. Antonio La Scaleia – Presidente ioma: “Estamos
viendo muchos de esos indicadores que plantean las trazadoras del SUMAR como un
hecho muy positivo para ordenar nuestras propias instituciones”.
El sistema de monitoreo es una parte del central de un modelo de gestión por
resultados, y por ello se establecen indicadores que permitan conocer los avances
en diversas áreas de la atención. El Programa SUMAR define y cuantifica metas
para los indicadores de desempeño como parte del sistema de monitoreo.
Las obras sociales provinciales han comenzado a adoptar esquemas de
monitoreo compatibles con el Programa SUMAR, así lo resaltó Marcelo
Delgado: “El modelo de gestión del Plan es un nuevo paradigma en la administración
de los recursos sanitarios, de las 14 trazadoras que tiene el programa hemos incorporado
4 que vamos a medir con el sistema de información que tiene la obra social”.
Asimismo, se destacó la importancia de trabajar en base al cumplimiento de
metas: “Cuando comenzamos a tomar conocimiento, involucrarnos, interactuar con
el SUMAR, las expectativas fueron importantes no solo para las autoridades sino para
todos los integrantes de la obra social provincial, nunca se había trabajado con este
sistema que nos parece de suma importancia, que tiene que ver con transferir los fondos
solo si las metas están logradas”.
Nelly Ganim, titular del Instituto de Previsión y Seguridad Social de Tucumán (ipsst).
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Comentarios Finales
La mejora de la cobertura de salud de la población, así como el logro de
mejores resultados sanitarios, supone el trabajo mancomunado de todos los
sectores involucrados en la provisión de los servicios de salud.
Lograr un cambio transformador en la cultura organizacional de un
sistema de salud también requiere aprovechar y alinear los instrumentos de
financiamiento para promover buenas prácticas más efectivamente.
La seguridad social es un actor clave por el tamaño de la población que se
encuentra bajo su cuidado, y por ello es un aliado estratégico para el Programa
SUMAR y los otros programas públicos de salud.
La integración de ambos sectores permitirá la reorientación del modelo de atención
y de gestión, para mejorar la calidad de los servicios a los que accede la población,
independientemente del sector que le brinde cobertura. Porque las fuentes de
financiamiento pueden ser varias y diversas, pero el concepto de universalidad, de
calidad, de buena práctica profesional, de derecho a la salud, es único.
“El sistema debe construir herramientas que permitan
lograr la homogeneidad de las políticas públicas de salud,
y en este sentido el Programa SUMAR puso en marcha una
serie de acciones que nos llevaron a tener mayor dimensión
sobre variables e indicadores, lo cual es fundamental para
la toma de decisiones. Además incorporó una articulación
muy fuerte entre los programas y hoy estamos consolidando
la articulación con las obras sociales provinciales. Es
imprescindible llegar a este nivel de acuerdos, porque
la salud para la población tiene que ser una sola,
independientemente de quien pague por esas prestaciones”.
Daniel Gollan, Viceministro de Salud de la Nación.
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