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PRESENTE Y FUTURO Dra. Yeni Rodríguez Asesora genética en cáncer y Alto Riesgo Centro de Oncológia Clínica del Country PREVENCIÓN 62 años Cáncer de Seno Seguimiento No evidencia Enfermedad 5 años Después del Diagnostico inicial -Dolor y distension abd. -Eco: masa ovarica -Ca 125 elevado -Cáncer de Ovario E3 -HF: Tia pat y abuela pat (Cáncer de seno) -BRCA + 7 años Después del Diagnostico inicial Cáncer de Ovario 10 años Después del Diagnostico inicial PREGUNTAS A CONSIDERAR • Ve la necesidad de registrar la historia familiar de manera rutinaria en la consulta. • Si se hubiese realizado el test genético en el momento del diagnostico inicial se hubiese modificado el plan de tratamiento. • Legalmente ?? Un diagnóstico de cáncer hereditario pérdido es un mal diagnóstico, con impacto significativo en los resultados del paciente. Muchas sociedades médicas (NCCN-ASCO-SGO) tienen guias acerca de cáncer hereditario , con el fin de disminuir los riesgos de un segundo cáncer primario. GENÉTICA DEL CÁNCER Desarrollo del cáncer Esporádico Vs Hereditario La hipótesis de Knudson es la hipótesis que establece que el cáncer es el resultado de mutaciones acumuladas del ADN de las células . Alfred G. Knudson en 1971 GENÉTICA DEL CÁNCER FRECUENCIA CÁNCER Esporádico Hereditario • Edad Habitual >50-60 • Historia familiar no relevante • No asociación de cáncer • Ambiente • Edad temprana < 50 • Historia familiar importante • Cánceres asociados • Herencia Genética del Cáncer CÁNCER HEREDITARIO DE SENO Y OVARIO. (HBOC) BRCA1-BRCA2 Genes supresores tumorales BRCA1 BRCA2 EDAD MÁS TEMPRANA <45 CÁNCER DE SENO Y OVARIO EDAD MÁS TARDÍA >50 MÁS CÁNCER DE SENO TRIPLE NEGATIVOS RH NEGATIVOS-HER2 NEGATIVO RH POSITIVOS HER 2 NEGATIVO REPARACIÓN DEL ADN APOPTOSIS REPARACIÓN DEL ADN APOPTOSIS PANCREAS,PROSTATA PANCREAS,PROSTATA,MELANOMA NAROD NAT REV CANCER 2004 Características del Síndrome hereditario de seno y ovario • Prevalencia 5-10% • Ningún factor de riesgo aumenta más la posibilidad de desarrollar cáncer, que ser portador de una mutación en genes BRCA • Cáncer a edad temprana • Alta penetrancia y variable expresión CÁNCER HEREDITARIO DE SENO Y OVARIO Cumplir 1 o más de los siguientes criterios RED FLAGS Edad del diagnostico < 50 años incluyendo CDIS Patología Triple negativo Historia Personal Cáncer de Ovario Cáncer de seno en Hombre 2 Canceres primarios Ascendencia Judia Historia Familiar < 50 años 2 Canceres primarios Cáncer de Ovario Ascendencia Judia 3 o más canceres asociados a HBOC BRCA1: 4511deLT EDAD TEMPRANA FACTOR IMPORTANTE AL IGUAL QUE LA PRESENCIA DE CÁNCER DE OVARIO CONSIDERACIONES DE LA HISTORIA FAMILIAR La mitad de las mutaciones provienen del lado paterno Cáncer de ovario es un factor importante Edad temprana de aparición es más importante que el numero de familiares afectados Una familia pequeña o con poca cantidad de mujeres puede subestimar la probabilidad de una mutación Weitzel JN. JAMA 2007 Es importante la Historia Familiar? Estructura familiar limitada por el lado paterno Limited family structure and breast cancer risk. JAMA. 2007 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL CÁNCER HEREDITARIO DE SENO Y OVARIO HBOC-BRCA MUTACIONES EN BRCA INCREMENTAN EL RIESGO DE CÁNCER DE SENO Y OVARIO MUTACIONES EN BRCA INCREMENTAN EL RIESGO DE UN SEGUNDO CÁNCER MUTACIONES BRCA RIESGO EN HOMBRES MUTACIONES BRCA Y RIESGO DE OTROS CANCERES MANEJO DEL RIESGO DEL CÁNCER HEREDITARIO HBOC-BRCA MANEJO CLÍNICO DE PACIENTES CON HBOC BRCA+ Test a Familiares Estilos de vida Vigilancia Cirugia reductora de Riesgo Equipo multidisciplinario Medicamento de Prevención VIGILANCIA PARA MUJERES PORTADORAS BRCA RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR A study 236 BRCA carriers showed greater sensitivity for MRI: MRI (77%) > Mammography (36%) > Ultrasound (33%) > CBE (9.1%) 17 breast cancers detected by MRI; 8 by mammography; 7 by US; 2 by CBE Sensitivity for MRI plus Mammography = 95% Warner E et al. JAMA, 2004. 292: 1317 A study of 1909 women at > 15% lifetime breast cancer risk (358 at high genetic risk) who underwent CBE, mammography and MRI also showed the superiority of MRI 51 tumors detected at median follow-up 2.9 years 20 tumors were only detectable on MRI Kriege et al. NEJM 351:427-437, 2004 MANEJO QUIRURGICO PORTADORAS MUTACIONES BRCA BILATERAL SALPINGOOFORECTOMIA PORTADORAS BRCA Recomendada en pacientes con paridad satisfecha preferiblemente 35 años BRCA1, 40 años BRCA2 (SGO) 35 años basándose en Historia familiar,tipo de mutación,fenotipo familiar (NCCN) Consideraciones clínicas Cirugía de trompas y ovarios Lavado e inspección de la cavidad pélvica y peritoneal Valoración patológica La prevalencia de tumores ocultos : Rango 2%-18% Trompas de falopio ovarios • 5783 pacientes con un periodo de seguimiento de 5.6 años • 186 mujeres desarrollaron bien cáncer, de ovario (132 ) T. Falopio (22) y cáncer peritoneal (32 ) de los cuales 68 han muerto. • 108 Con ovarios intactos : 46 tumores ocultos, 32 cáncer peritoneal después de la SOF • 98 canceres fueron en BRCA1 y 10 en BRCA2 • Edad 40-49 años para BRCA1 y 60-69 años para BRCA2 • Edad más temprana 34 años (BRCA 1) • Salpingooforectomía preventiva se asoció con una reducción del 80 % en el riesgo de cáncer de ovario , de T. Falopio, cáncer peritoneal en pacientes portadoras BRCA1 o BRCA2 y una reducción del 77 % en la mortalidad por cualquier causa . J Clin Oncol 32. © 2014 by American Society of Clinical Oncology MEDICAMENTO DE PREVENCIÓN PARA OVARIO MUJERES PORTADORAS SIN CÁNCER Anticonceptivos Orales Disminución del riesgo de cáncer de ovario 60% reportado en mujeres portadoras de mutación en genes BRCA Contradictoria evidencia con el riesgo de cáncer de seno -Narod SA, et al. Oral contraceptives and the risk of hereditary ovarian cancer. NEJM. 1998;339:424-428. -Narod SA, et al. Oral contraceptives and the risk of breast cancer in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. JNCI. 2002;94:1773-9. MEDICAMENTO DE PREVENCIÓN PARA SENO MUJERES PORTADORAS Tamoxifen-Raloxifeno-Exemestano Reduce el riesgo de cáncer de seno contralateral 53% Reduce el riesgo de cáncer de seno 45% -Narod SA, et al. Tamoxifen and risk of contralateral breast cancer in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: a casecontrol study. Lancet. 2000;356:1876-81. -King M-C, et al. Tamoxifen and breast cancer incidence among women with inherited mutations in BRCA1 and BRCA2. JAMA. 2001;286:2251-2256. -Vogel VG, et al. Update of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) P-2 Trial: preventing breast cancer. Cancer Prevention Research. 2011 3(6):696-706. MANEJO MÉDICO PORTADORES MUTACIÓN BRCA HOMBRES TEST GENÉTICO HBOC-BRCA ESTUDIO GENÉTICO Probabilidad de encontrar una mutación Interpretación adecuada Cambio de conducta Comunicación efectiva TENER EN CUENTA EL LABORATORIO DONDE SE REALIZA Journal of Clinical Oncology Update Genetic and Genomic Testing for Çancer Susceptibility-Febrero de 2010 Dr Weitzel CASO ÍNDICE • Mayor probabilidad de portar la mutación. • Historia familiar: la base de la elección. • No asiste a la consulta. CASO CLINICO MUTACION BRCA1 A quién solicitar test genético?? • Paciente de 42 años con carcinoma ductal infiltrante, Receptores hormonales positivos Her 2 negativo • Su hermana a la edad de 42 desarrolla Carcinoma ductal infiltrante Triple negativo • Prima materna cáncer de seno a los 50 años Cumple criterios para pensar en cáncer hereditario ? A quien solicitaría el test genético y porque Fenocopias formas esporádicas de cáncer en las familias junto con un síndrome de cáncer hereditario. Estos casos de cáncer esporádico se llaman fenocopias, debido a que su fenotipo es similar a la de los portadores de la mutación, pero su genotipo es diferente. International Hereditary Cancer Center, Department of Genetics and Pathology, Pomeranian Medical University, Szczecin, Poland DIFERENTES TEST PARA DIFERENTES CIRCUNSTANCIAS Secuenciación completa BRCA1-2 + Grandes rearreglos (para mutación desconocida) Single Site Testing para mutación conocida Mutaciones especificas para población Judía ‘’Mutaciones Fundadoras Colombianas” INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DEL TEST Positivo para mutación deleterea No mutación detectada Mutación previamente identificada en la familia (Verdadero negativo) No mutación en la familia (Falso negativo) No hay mutación Otro gen Causa desconocida a la fecha Variante de significado incierto 3-25% VARIANTE DE SIGNIFICADO INCIERTO VUS Dado que no es posible clasificar el cambio genético como perjudicial o benigno, el paciente debe ser manejado sobre la base de su historia personal y familiar. -Eggington JM, et al. Current Variant of Uncertain significance rates in BRCA1/2 and Lynch syndrome testing (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, EPCAM). Poster presented at American College of Medical Genetics Annual Meeting, March 2012. -NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian. Version 1.2012. Available at http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/genetics_screening.pdf. Accessed May 14, 2012 TEST GENÉTICO INCIERTO - VUS ?? • Paciente 45 años con Cáncer de seno diagnosticado a los 38 años e historia familiar de cáncer de seno en hermana a los 45 años. • Test genético BRCA1-2 (Lab Español) reporto: • VUS tanto en BRCA1 como en BRCA2 Variante de significado incierto MANEJO: • Test a familiares ?? (costos adicionales) • Cirugia reductora de riesgo al paciente y a los miembros de la familia ?? • Ansiedad personal y familiar TEST GENÉTICO INCIERTO ??? • Debido al desconocimiento de calidad del laboratorio y de los hallazgos; se solicito test Myriad. • Con reporte Negativo MANEJO • Vigilancia y screening a los miembros de la familia (Riesgo moderado Familiar) • No cirugias innecesarias • No gastos innecesarios Porque solicitar estudio genético completo Mutación BRCA2: Estudio genético completo (Myriad) Mutaciones BRCA 1-2 Clinica Country MUTACIÓN PREVALENCIA BRCA1: 241del13InsT 1 BRCA1: 3450delCAAG* 2 BRCA1: DELECCION EXON 13-24 2 BRCA1: 4511delT 1 BRCA1: C44F 1 BRCA1: A1708E* 1 BRCA1: SR1722F 1 BRCA2: 6310delGA 1 BRCA2: 530InsA 1 BRCA2: 3492InsT 1 BRCA2: c.632-3C>G 1 BRCA2:5785InsT 1 BRCA2:IVS15-2A>G 1 BRCA2: 4088delA 1 Total 16 * Mutaciones recurrentes Colombianas Porque se debe solicitar Test genético BRACAnalysis le permitirá: • Epidemiología Local • Desarrollo de planes de manejo significativamente el riesgo de cáncer. específicas para reducir • Incrementar la vigilancia y otras intervenciones específicamente a los individuos con una mutación en genes BRCA • Reducir los costos médicos a través de un diagnóstico precoz y/o prevención • Evitar intervenciones innecesarias para los miembros de la familia que no dan positivo para la mutación que se sabe está en la familia BENEFICIOS DEL TEST GENETICO MANEJO MULTIDISCIPLINARIO Oncólogo Psico- Mastologo oncologia Asesor Genético Gastro Cx Plastico CX Gral Ginecologo Fertilidad CÁNCER HEREDITARIO LO NUEVO…. Diagnostico Genético Preimplantacional La DGP permite estudiar el ADN de los óvulos o de los embriones para seleccionar los que cumplen determinadas características. INHIBIDORES DEL PARP Protocolos de investigación Inhibidores del PARP en pacientes con mutación en BRCA y enfermedad metastásica. Caso Clínico BRCA1-2 NEGATIVO Y AHORA?? Caso Clínico BRCA 1-2 NEGATIVO CÁNCER HEREDITARIO PANELES GENÉTICOS PANELES GENÉTICOS • Los avances en la tecnología han permitido el desarrollo de paneles hereditarios los cuales permiten a los pacientes recibir un apropiado diagnostico implementando nuevas guías de manejo como estándar de cuidado. • El principal inconveniente de los paneles es el aumento de la complejidad de los resultados. • Para muchos genes, no se han establecido las estrategias de reducción de riesgos claros para los portadores de mutaciones. • Aumento de VUS. MANEJO Y VIGILANCIA CONCLUSIONES Estandar de cuidado Prevención Educación Detección temprana Cáncer Hereditario Manejo presonal y familiar Medicina personalizada Equipo multidisciplinario
