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2004;XIV:81 julio-diciembre
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Nefrolitotripsia percutánea. Experiencia de la Unidad de Litotripsia de la Clínica San Felipe REVISTA PERUANA DE UROLOGÍA
ARTÍCULO ORIGINAL
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Nefrolitotripsia percutánea
Experiencia de la Unidad de Litotripsia de la Clínica San Felipe
J. ARIAS, J. BARAHONA, J. TAN, D. VALDERRAMA, F. PACHECO
Unidad de Litotripsia, Clínica San Felipe
RESUMEN
Se describe nuestra experiencia en el tratamiento de 111 pacientes con cálculos renales tratados por vía percutánea, de junio del
2001 a marzo del 2004. Se encontró 120 litos, 63 fueron izquierdos (52,5%) y 57, derechos (47,5%). El tamaño de los litos varió
de 15 mm a 98 mm. El tipo de cálculo más frecuentemente tratado fue el coraliforme (62; 51,6%) y de estos predominó el de
tipo III (47), según la Clasificación del Instituto Puigvert. Resultados: En 117 (97,5%) de los 120 casos se logró la eliminación
completa del cálculo. En 90 casos (75,0%), los litos fueron eliminados con nefrolitotripsia percutánea (NLP) pura; 80 en una
sola sesión y 10 casos en dos sesiones. En 27 casos (22,5%) se requirió manejo complementario con LEOCH (terapia de sandwich). Tres casos (2,5%) quedaron con fragmentos litiásicos residuales que no pudieron eliminarse a pesar de la LEOCH complementaria. Conclusiones. La NLP tiene muy buenos resultados en el tratamiento de cualquier tipo de cálculo renal, con un
índice de complicaciones aceptable, menor tiempo operatorio y menor estancia hospitalaria que la cirugía convencional.
Palabras clave: Nefrolitotripsia percutánea; Litiasis renal.
ABSTRACT
INTRODUCCION
We describe our experience in the treatment of renal stone with
nephrolithotripsy. Were treated 111 patients since June 2001
until March 2004. Were treated 120 stones, 63 in the left kidney (52,5%) and 57 in the right (47,5%). The size stone were
15 mm to 98 mm. The complexity of the stone more frequent
treated was staghorn stone type III according to the Classification of the Puigvert Institute. Were treated 62 staghorn stone
(51,6%). Results: Of the 120 procedures, in 117 cases (97,5%)
were free stones. In ninety cases (75,0%) were free stone with
only PCN, eighty in the one session and 10 cases needed a
second session of PCN. In 27 cases (22,5%) needed complementary ESWL (sandwich therapy). Three cases (2,5%) had residuals lithiasis. Conclusions: PCN provides good results in the
treatment of the kidney stone with low risk task, low time surgery and lower stay hospital that surgery conventional.
Key words: Percutaneous nephrolithotripsy; Renal lithiasis.
La nefrolitotripsia percutánea (NLP) es un procedimiento
quirúrgico mínimamente invasivo que consiste en ingresar
a las cavidades del sistema colector renal a través de un trayecto creado bajo guía fluoroscópica y luego con la utilización de un nefroscopio y algún tipo de litotriptor se procede a la fragmentación del cálculo y su posterior extracción
mediante instrumentación a través del mismo trayecto.
Correpondencia: Dr. José Arias
Gregorio Eseobedo 650, Jesús María. Lima, Perú
[email protected]
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El tipo de anestesia utilizada para este procedimiento y la
posición en que se coloca al paciente es muy variable,
dependiendo de la experiencia de cada centro especializado y de las condiciones generales del paciente. Se ha
reportado la utilización de anestesia general con el paciente en decúbito prono sin ninguna intercurrencia y el
uso de anestesia local y sedación con el paciente en decúbito supino con una tasa de complicaciones baja(3,30).
En algunas ocasiones también se ha realizado este procedimiento utilizando la posición de decúbito lateral con
buenos resultados(4).
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Las indicaciones para llevar a cabo una NLP son muy
variadas pero en general se pueden dividir en 5 grupos:
• Tamaño de los cálculos. Aunque es posible tratar grandes volúmenes litiásicos con ondas de choque, el alto
índice de retratamiento, el elevado porcentaje de cálculos residuales y la necesidad de procedimientos
endourológicos complementarios hace que el procedimiento sea poco atractivo. La NLP es muy eficaz en
estos tipos de cálculos, por su capacidad para extraer
grandes volúmenes de cálculo en un lapso relativamente corto. En general se usa la NLP en cálculos que tienen de 2 a 3 cm o más. Los cálculos coraliformes constituyen un problema especial pues se han obtenido
índices de eliminación con sólo NLP de 85 a 90% aún
en las manos más experimentadas (6,8,9), estos cálculos se tratan mejor mediante el uso combinado de NLP
y LEOCH (terapia de sandwich).
• Uropatía obstructiva. Si existe alguna anormalidad
anatómica que pueda impedir que los fragmentos de
cálculos sean expulsados en forma espontánea luego
de la aplicación de litotripsia extracorpórea por ondas
de choque (LEOCH), esta situación es ideal para la NLP,
ya que la uropatía obstructiva a menudo puede ser
corregida a través del mismo acceso percutáneo mediante procedimientos endourológicos luego de la
extracción de los cálculos.
• Localización de los cálculos. Los cálculos ubicados en
los cálices con anormalidades anatómicas (estrechez
infundibular, divertículos caliciales, entre otros) tienen
menos posibilidades de eliminarse después que las ondas de choque los rompan, en estos casos resulta más
útil la NLP.
• Hábito constitucional: algunos pacientes son muy
corpulentos o padecen de obesidad mórbida o de al-
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La técnica de NLP ha evolucionado considerablemente
desde que el procedimiento se describió primero por
Fernstron y Johansson en 1976 (28). Posteriormente se
desarrollaron y mejoraron instrumentos quirúrgicos y técnicas que popularizaron Segura en la Clínica Mayo y
Clayman en la Universidad de Minnesota. Para cualquier
procedimiento percutáneo es indispensable el uso de
fluoroscopia transoperatoria mediante sistema de arco en
‘C’, así como el instrumental adecuado, el cual debe incluir un nefroscopio rígido o flexible, un juego de dilatadores de Amplatz, dilatadores tipo balón de alta presión,
agujas de Chivas y de drenaje, guías semirrígidas e hidrofílicas, litotriptor neumático, ultrasónico o electromagnético, así como pinzas de extracción de cuerpo extraño.
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guna otra conformación que hace imposible el uso de
la LEOCH porque el cálculo no puede ser colocado
en el foco de la máquina. La extracción percutánea será
posible si la distancia desde la piel al cálculo es menor
que la longitud del nefroscopio o de la camiseta del
Amplatz, y aún así puede ser posible la eliminación
del cálculo si el trayecto percutáneo se madura. Esta
distancia de piel a cálculo es particularmente corta
cuando el paciente se encuentra en decúbito ventral.
• Fracaso de otras modalidades de tratamiento: el tratamiento con ondas de choque y ureteroscopia puede
fracasar, así mismo, ciertos cálculos pueden permanecer luego de cirugía abierta, la NLP puede eliminar
estos cálculos después de procedimientos fallidos. El
fracaso de otras modalidades de tratamiento está también en función de la composición de los cálculos, los
más duros (como los de cistina, oxalato de calcio
monohidratado y brushita) no se rompen en fragmentos suficientemente pequeños por LEOCH como para
ser expulsados a través del uréter(7).
Los resultados en los centros que utilizan la NLP más frecuentemente se acercan al 90% de éxito en extracción
de litos, mientras que en los centros especializados de
tercer nivel esta cifra se acerca al 100%(1,15-17) aunque algunos de los mejores centros han reportado una tasa de
retratamiento por litiasis residual en casos complejos de
hasta 20%(15). La tasa de morbilidad para este procedimiento permanece aceptablemente baja aún para litos
complejos, y la recuperación postoperatoria en tiempo
es 10 veces menor que con la cirugía a cielo abierto. Estudios morfológicos y funcionales han demostrado que la
nefrolitotripsia percutánea tiene poco o ningún efecto deletéreo sobre el funcionamiento renal aún en pacientes con
insuficiencia renal preexistente o riñón único, incluso en
pacientes con litos infectados, se ha reportado mejoría de
la función renal posterior al procedimiento.(24,25)
Las complicaciones intraoperatorias de la NLP en general se pueden dividir en 3 secciones:
• Relacionadas con la creación del acceso percutáneo:
perforación inadvertida de vísceras sólidas o huecas,
algunas de estas pueden tener como consecuencia
fístulas colo o duodenorrenales, pero que afortunadamente son muy raras (0,1% de los casos). También es
factible lesionar durante la punción algún vaso importante lo que puede motivar un sangrado o crear una
fístula arteriovenosa(42).
• Relacionadas con la dilatación del tracto: desgarro del
parénquima renal por un acceso demasiado medial,
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Tabla 1.
Cálculo renal
Total
Grado
I
II
III
IV
• Riñón derecho
57
4
23
25
5
• Riñón izquierdo
63
8
23
22
10
120
12
46
47
15
Total
con trayecto previamente formado (“maduro”). La anestesia general inhalatoria fue reservada sólo para los casos
en que las condiciones generales del paciente no permitían realizar anestesia epidural (escoliosis severa, demencia senil, etc.). Una vez colocada la anestesia se coloca
al paciente en decúbito prono y se realiza una profunda
y exhaustiva asepsia del área operatoria.
Creación del acceso percutáneo
desgarro del sistema colector, hemorragia venosa (que
es el más común de los sangrados) y la hemorragia
arterial que es más grave (0,5 a 1% de los casos)(23).
• Relacionadas con la extracción de los cálculos: hemorragia, extravasación de líquido a retroperitoneo por
una perforación inadvertida del sistema colector, absorción masiva del líquido al sistema circulatorio, extracción incompleta de los cálculos. Si la creación del
trayecto percutáneo se hace por el polo renal superior
puede existir lesión pleural, la que si no es identificada a tiempo, puede convertirse en una efusión pleural
por el líquido de irrigación. La única secuela a largo
plazo reportada es la cicatrización capsular y
parenquimatosa a nivel del trayecto de nefrostomía, la
cual no tiene traducción clínica(26).
Las complicaciones postoperatorias de la NLP suelen ser
las mismas con respecto a las intervenciones quirúrgicas
convencionales (a cielo abierto), pero son significativamente menos frecuentes y de menor gravedad. Entre
ellas se han descrito las complicaciones infecciosas que
van desde fiebre en el postoperatorio inmediato hasta
cuadros de sepsis o shock séptico. También se han descrito episodios de íleo adinámico, fístulas nefrocutáneas,
perforaciones de vísceras huecas, entre otros.(30,42)
Nuestra técnica operatoria
Nuestro equipo operatorio es multidisciplinario y está
compuesto por un radiólogo intervencionista y cuatro
urólogos quienes han participado alternadamente en todas las intervenciones. Participan también un
anestesiólogo, una enfermera instrumentista y un circulante de sala de operaciones.
Anestesia y posición del paciente
Nosotros usamos casi siempre anestesia epidural alta para
la gran mayoría de nuestros procedimientos percutáneos.
En muy pocas oportunidades hemos utilizado anestesia
local más sedación endovenosa para fragmentos litiásicos
residuales pequeños o en las segundas sesiones de NLP
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Realizamos una nefrografía percutánea directa punzando
con una aguja de Chivas el mismo cálculo renal, el acceso al sistema colector debe ser confirmado aspirando orina
a través de la aguja. Posteriormente administramos 5 mL
de aire y por ley de gravedad el aire se acumulará en el
cáliz renal más posterior. El cáliz renal elegido para ser
punzado y posteriormente dilatado como trayecto percutáneo es generalmente es el posteroinferior o el medio; sin embargo, en algunas oportunidades hemos obtenido imágenes de cálices superiores posteriores y de fácil abordaje por lo que no hemos dudado en crear este
acceso supracostal por el polo renal superior, esta punción la realizamos mientras el paciente realiza una espiración máxima y así minimizamos las probables lesiones
pleurales propias de este acceso.
Una vez seleccionado el cáliz se procede a punzarlo con
una aguja rígida de drenaje N° 18 a lo largo de la línea
del infundíbulo calicial con una incidencia lateralizada
en 30° con el arco en ‘C’, durante la punción constantemente se controla la profundidad con la incidencia frontal fluoroscópica, de esta manera evitamos punciones a
órganos vecinos y perforaciones innecesarias. Luego de
comprobar la permeabilidad del acceso se procede a pasar
una guía hidrofílica la cual se progresa por el uréter hasta
la vejiga. Posteriormente se dilata progresivamente hasta
11 Fr con dilatadores vasculares semirrígidos y luego con
un catéter balón de alta presión hasta 26 Fr, luego se procede a colocar el dilatador final de Amplatz, el cual, dependiendo del tamaño del cálculo a tratar puede ser de
26, 28 o 30 Fr.
Una vez creado este trayecto se procede a realizar la
nefroscopia a visión directa con presurización del fluido
de irrigación. Nosotros utilizamos suero fisiológico como
irrigación (cloruro de sodio al 0,9%), en algunas oportunidades hemos utilizado glicina al 5% sin obtener ventajas significativas. Es importante comprobar el acceso dentro del sistema colector renal mediante la nefroscopia a
visión directa; el urólogo debe tener la experiencia suficiente como para reconocer prontamente un trayecto
anómalo por fuera del sistema colector pues este es el
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Figura 1. Creación del trayecto percutáneo. Obsérvese la incidencia
en 30º del arco en “C” para incidir sobre la línea de Brody (línea
anatómica avascular renal)
Figura 3. Se observa el tamaño ideal de la litofragmentación, debe
evitarse la pulverización del cálculo.
momento ideal para solucionar el problema y volver a
realizar un trayecto correcto con la guía de seguridad. Una
vez comprobado la creación de un buen acceso renal
percutáneo se procede a retirar los escasos coágulos sanguíneos que pudiera haber y se procede a identificar el
cálculo. Figura 1.
La experiencia operatoria nos ha enseñado que el cálculo debe fragmentarse en trozos grandes lo cual no sólo
acorta el período de extracción sino que además evita la
calle litiásica. Figura 3.
Nosotros contamos en nuestra unidad con un nefroscopio rígido Storz el cual nos ha permitido trabajar sin dificultad en la gran mayoría de los cálculos renales. Como
es de esperar en los casos en que hemos enfrentado a
cálculos coraliformes altamente complejos (tipo IV según la Fundación Puigvert) hemos tenido que completar la extracción con maniobras de intervencionismo radiológico como son el flushing de alta presión con catéter cobra y la extracción con canastillas de Dormia,
ambos procedimientos fueron guiados fluoroscópicamente. En algunas oportunidades nos hemos visto
obligados a realizar hasta un segundo acceso percutáneo con la finalidad de extraer la totalidad del cálculo
en un mismo tiempo operatorio, esto con muy buenos
resultados. Figura 4.
Figura 2. Litofragmentación neumática a visión directa. El control
fluoroscópico es permanente durante todo el procedimiento.
Figura 4. Según la complejidad del cálculo, en algunas oportunidades puede
necesitarse dos o más accesos percutáneos.
La litofragmentación
Utilizamos un litotriptor neumático de aire comprimido
Brock Stone. Figura 2.
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Nosotros utilizamos para la litofragmentación aire comprimido, se ha descrito la utilización de CO2 y de oxígeno pero consideramos que el aire comprimido es de bajo
costo y su utilización es menos peligrosa al no ser inflamable. Utilizamos una presión de aire de hasta 5 a 6 bar
lo cual ha servido para poder fragmentar todos nuestros
cálculos renales. En alguna oportunidad hemos utilizado
el litotriptor ultrasónico y el litotriptor electromagnético
pero estos presentan dos inconvenientes: primero que
tienden a pulverizar parte del cálculo renal (lo que aumenta las posibilidades de presentar calle litiásica en el
postoperatorio) y segundo tienden a sobrecalentarse obligando a suspender temporalmente el procedimiento hasta
que enfríe el elemento de trabajo o hasta recambiar el
mismo.
El postoperatorio y el control ambulatorio
Una vez comprobada la ausencia de fragmentos
residuales se procede a colocar una sonda Foley Nº 18
como nefrostomía, la cual nos sirve para controlar el drenaje postoperatorio y la diuresis renal individual. El paciente posteriormente queda hospitalizado por un período promedio de 24 horas, tras lo cual es dado de alta con
medicación oral. Mantenemos la nefrostomía por un
período de 48 horas y luego el paciente es controlado en
forma ambulatoria donde tras comprobar la permeabilidad del sistema colector se procede a retirarla. De encontrarse aún fragmentos residuales durante el control
postoperatorio el retiro de la nefrostomía es suspendido
y se reprograma al paciente para una segunda sesión de
NLP. Durante la intervención administramos ceftriaxona
endovenoso con la finalidad de minimizar las complicaciones infecciosas postoperatorias. Cuando en alguna
oportunidad hemos encontrado una piohidronefrosis se
procedió a suspender la dilatación del trayecto, se colocó un catéter semirrígido de nefrostomía y se brindó cobertura antibiótica de amplio espectro hasta por dos semanas antes de intentar la litofragmentación.
Nosotros hemos utilizado como referencia la clasificación de cálculos coraliformes del Instituto Puigvert, la cual
se detalla a continuación:
• Coraliforme tipo I: piélico, < 3 cm, cálices e
infundíbulos normales, función renal buena.
• Coraliforme tipo II: predominio central, tamaño > 3 cm,
infundíbulos anchos, cálices poco ramificados, función
renal conservada.
• Coraliforme tipo III: predominio central, > 4 cm, cálices ocupados por litiasis, función renal conservada,
ausencia de estenosis infundibulares.
110
Clasificación Puigvert
50
47
46
45
40
35
30
25
25
23 23
22
20
15
10
5
0
15
12
10
8
5
4
I
II
III
IV
Figura 5. Tipos de cálculos
• Coraliforme tipo IV: gran masa litiásica, estenosis
calicilares o cálices aislados, hidronefrosis, a predominio periférico, con función renal disminuida o ausente.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se efectuó un estudio retrospectivo, comparativo y
observacional. Se trataron 111 pacientes con litiasis renal de diverso grado de complejidad desde junio del 2001
hasta marzo del 2004. El análisis estadístico de los datos
se realizó con medidas de tendencia central y comparativas.
En cuanto a la distribución por edad y sexo se trataron 60
hombres (54%) y 51 mujeres (46%), el promedio de edad
de los pacientes fue de 52 años, siendo el grupo etario
predominante entre los 50 y 60 años y una desviación
estándar de 13,4 años.
Se analizó las siguientes variables: tamaño de los litos,
tiempo operatorio, sangrado intraoperatorio, la realización previa de LEOCH u otro procedimiento endourológico y la estancia hospitalaria. Se efectúa un análisis de
los resultados, calificando como éxito el porcentaje de
riñones libre de litiasis, número de sesiones de NLP realizadas y la necesidad de LEOCH complementaria. Además describimos las complicaciones presentadas en nuestros procedimientos y finalmente presentamos como situaciones especiales aquellos casos que consideramos
técnicamente más complejos.
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Tabla 2. Hallazgos
• Eliminación de la litiasis al 100%
117
97,5%
– NLP pura en una sesión
80
66,6%
– NLP pura en dos sesiones
10
8,3%
– NLP más LEOCH complementaria
27
22,5%
3
2,5%
120
100,0%
• Fragmentos residuales (fracasos)
Total de casos tratados
RESULTADOS
• Se trataron un total de 120 litos en los 111 pacientes,
pues 9 pacientes (8,1%) tenían litiasis renal bilateral,
en 4 de ellos se realizó NLP bilateral en un solo tiempo
operatorio y en 5 de ellos se realizó una NLP por lado en
cada sesión. La decisión de realizar una NLP bilateral en
uno o dos tiempos operatorios depende de la complejidad del cálculo a tratar, optando por realizar en dos tiempos operatorios aquellos cálculos coraliformes complejos. En 9 pacientes se realizaron más de un acceso percutáneo (dos accesos como máximo).
• De los 120 litos tratados 63 (52,5%) fueron izquierdos y
57 (47,5%), derechos. La complejidad del cálculo más
frecuentemente tratada fue el cálculo coraliforme tipo
III según la Clasificación del Instituto Puigvert (47 cálculos en total, 25 derechos y 22 izquierdos). Se trataron 62
cálculos coraliformes (51,6%) de los cuales 47 fueron
incompletos (tipo III) y 15 fueron completos o altamente
complejos (tipo IV). Ver Tabla 2. Se trataron un total de
12 cálculos menores de 20 mm (10,0%) con NLP, 10 de
ellos por encontrarse dentro de divertículos caliciales y
dos de ellos por ser extremadamente duros a pesar de su
escaso tamaño. Hemos considerado como fracaso de
LEOCH a todo cálculo renal que no mostró cambios significativos tras haber sido sometido a un mínimo de 03
sesiones de LEOCH (hasta 4500 ondas de choque a una
intensidad de 15 Kv por sesión).
• El tamaño de los litos tratados se dividió en 03 grupos
principales:
ß Menores de 20 mm = 12 litos (10,0%)
ß Entre 20 y 3 mm = 46 litos (38,3%)
ß Mayores de 35 mm = 62 litos (51,7%)
• De los 120 litos tratados en 30 de ellos (25,0%) se había
realizado previamente litotripsia extracorpórea por
ondas de choque pero tras demostrarse el fracaso de
este tratamiento se optó por brindarles esta alternativa
terapéutica.
• La estancia hospitalaria promedio fue de 1,4 días por
procedimiento, con un rango de 1 a 8 días y una desviación estándar de 1,2.
• El tiempo quirúrgico en promedio fue de 83 minutos
por procedimiento, con un rango de 30 a 180 minutos. Este tiempo quirúrgico estuvo en relación directa
con el tamaño de los litos y la complejidad de los mismos, siendo mayor el tiempo operatorio cuanto mayor
era el área de superficie del lito tratado.
• El promedio de sangrado intraoperatorio fue de 102,5
mL por procedimiento percutáneo. En ningún paciente se requirió transfusión sanguínea durante ni después
del procedimiento.
• En los 120 procedimientos percutáneos realizados en
117 casos (97,5%), se logró la eliminación completa
del cálculo al 100% sea con NLP pura o NLP complementada con LEOCH. En 90 casos (75,0%) los litos
fueron eliminados con NLP pura, 80 de ellos en una
sola sesión de NLP y en 10 casos se requirió una segunda sesión de NLP. En 27 casos (22,5%) se requirió
posteriormente manejo complementario con LEOCH
(terapia de sandwich). Del total de 120 litos tratados 3
casos (2,5%) quedaron con fragmentos litiásicos
residuales que no pudieron eliminarse a pesar de la
LEOCH complementaria ofrecida, en dos de estos pacientes se demostró la ausencia de la función renal lo
que imposibilita la eliminación de los fragmentos
residuales y uno de ellos poseía múltiples divertículos
caliciales de difícil acceso percutáneo. Ningún paciente requirió cirugía abierta pues la condición general
de los pacientes tampoco justificaba la intervención
con cirugía convencional.
Se presentaron un total de 11 complicaciones (9,1%)
durante los 120 procedimientos, la más frecuente fue
la pielonefritis aguda que se presentó en cuatro pacientes (3,3%), dos pacientes presentaron shock séptico,
dos pacientes desarrollaron abscesos perinefríticos, dos
Tabla 3. Complicaciones
Complicaciones
Número
Porcentaje
• Pielonefritis aguda
4
3,3
• Shock séptico
2
1,6
• Abscesos perinefríticos
2
1,6
• Efusiones pleurales
2
1,6
• Íleo adinámico
1
0,8
Total
11
9,1
111
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Tabla 4. Situaciones especiales
Situaciones especiales
Nº de pacientes
Porcentaje
• Ancianos (mayores 70 años)
12
10,8
• Litiasis coraliforme bilateral
9
8,1
• Obesidad mórbida
7
6,3
• Monorrenos
6
5,4
• Estenosis de la JUP
3
2,7
• Riñones en herradura
2
1,8
• Riñón ectópico (pélvico)
1
0,9
40
36,0
Total
pacientes desarrollaron efusiones pleurales y uno de
ellos desarrolló íleo adinámico en el postoperatorio inmediato. Tabla 3.
• Cabe mencionar además que hasta 5 pacientes presentaron una fiebre pasajera en el postoperatorio inmediato a pesar de la agresiva cobertura antibiótica profiláctica en el pre y transoperatorio. Sin embargo, esta
elevación de la temperatura fue solucionada con la
administración de antipiréticos de primera línea y todas desaparecieron antes de las 24 horas postoperatorias.
• También queremos mencionar algunas situaciones
especiales y complejas en que se realizó NLP, las cuales se detallan a continuación.
DISCUSIÓN
El objetivo de este estudio es analizar los resultados obtenidos en nuestra unidad de litotripsia en el tratamiento
de cálculos renales mediante la NLP, una técnica relativamente poco frecuente en nuestro medio.
En relación a la edad predominante en nuestro estudio
encontramos una clara predominancia en los pacientes
entre los 40 y 70 años de edad. Respecto al sexo del paciente tratado en nuestro estudio predominó ligeramente
el sexo masculino en relación al femenino (54% vs 46%).
En relación a la lateralidad, hubo una leve predominancia
del lado izquierdo frente al derecho (52,5% vs 47,5%).
Las indicaciones para llevar a cabo la NLP en nuestro
centro fueron principalmente cuatro:
• En 77 casos fue por volumen importante del lito.
• En 30 casos por fracaso de litotripsia extracorpórea.
• En 10 casos se realizó NLP por poseer cálculos dentro
de divertículos caliciales con estrechez de infundíbulo.
112
• En 3 casos por poseer patología agregada (EJUP), la cual
fue resuelta en el mismo tiempo quirúrgico y por vía
percutánea.
El 51,7% de los litos tratados fueron mayores de 35 mm,
el 38,3% tuvieron entre 20 y 35 mm de tamaño y sólo el
10% fueron menores de 20 mm Consideramos esta variable muy importante cuando la comparamos con otros
centros en donde el 60% de sus litos tratados suelen ser
menores de 20 mm (30). Nosotros también realizamos la
NLP a aquellos pacientes que consideramos fracaso de
LEOCH, que son aquellos pacientes que fueron sometidos hasta un máximo de tres sesiones de LEOCH y no se
evidenciaron cambios significativos en la estructura del
cálculo, en nuestra revisión estos pacientes alcanzaron
un número de 30 casos. Hubo hasta 10 casos de pacientes que poseían cálculos en divertículos caliciales que
contraindicaban el tratamiento con LEOCH y que fueron
sometidos a NLP con dilataciones mínimas de hasta 26
Fr. En los tres casos en que se apreció estenosis de la juntura ureteropiélica, dos de ellos fueron sometidos a dilatación con balón de alta presión por 10 minutos y en uno
de ellos se realizó un endopielotomía endoscópica.
En relación al resultado obtenido con la NLP, fue exitoso
en 75% de los pacientes, tomando en cuenta que en promedio se realizaron 1,15 sesiones por paciente. En el
22,5% de los casos se requirió posteriormente manejo
complementario con LEOCH. El índice global de éxito
obtenido con NLP pura más NLP complementada con
LEOCH fue de 97,5%. Del total de 120 litos tratados 3
casos (2,5%) quedaron con fragmentos litiásicos residuales. Estos resultados coinciden con las revisiones y
estadísticas de otros centros especializados del mundo,
tal es el caso de Segura y col (16) quienes reportan un
índice global de éxito de 96%.
En relación al tiempo operatorio reportado en nuestro
estudio fue de 83 minutos en promedio, siendo sólo 29
minutos mayor que el reportado por Segura y col. (54
minutos en promedio) pero significativamente menor que
los reportados en otras series como Cedillo y col (119
minutos en promedio).
El tiempo de estancia hospitalaria reportado en nuestro
estudio, 1,4 días, está dentro de los límites normales a
nivel mundial. En relación con el trabajo de Segura y col.
que reportan un tiempo variable de 4,5 hasta 6,8 días,
dependiendo de los casos tratados. Nuestra corta estancia hospitalaria radica en que el paciente es dado de alta
generalmente al siguiente día de la intervención y la
nefrostomía es retirada a las 48 horas en forma ambulatoria.
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El índice de complicaciones global reportado en nuestro
estudio fue 9,1%, la más frecuente fue la pielonefritis aguda y la más grave, el shock séptico. Esta última complicación infecciosa se presentó a pesar de la agresiva cobertura
antibiótica pre y transoperatoria. Es importante recalcar que
es necesario el seguimiento postoperatorio inmediato del
paciente pues ambos casos comenzaron a dar sus primeras
manifestaciones a las pocas horas de concluida la intervención. En la literatura se reporta pielonefritis en 1,5% de los
casos y shock séptico en el 2%. La avulsión ureteral, las
fístulas nefrocutáneas y las perforaciones de colon o peritoneo registradas como complicaciones en las grandes series
no se presentaron en nuestro estudio. El índice de complicaciones globales reportado varía de 8 a 11% según los autores(1,16,30) por lo que debemos considerar que nuestros resultados se ajustan a lo reportado en la literatura mundial.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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15.
CONCLUSIONES
16.
La NLP es un procedimiento quirúrgico de dificultad técnica considerable, que requiere una capacitación profesional y una infraestructura adecuada, pero con muy
buenos resultados, y con un índice de complicaciones
aceptable; en nuestra Unidad de Litotripsia los resultados en cuanto a el éxito de la cirugía, tiempo operatorio,
sangrado operatorio, tiempo de hospitalización y complicaciones son similares a los resultados de otros centros mundiales de mayor experiencia. Estos excelentes
resultados se deben a la adecuada preparación y evaluación del paciente, al manejo multidisciplinario y al moderno equipamiento e infraestructura de nuestro centro.
17.
La NLP es una técnica que cada día va ganando más terreno sobre las técnicas quirúrgicas abiertas a nivel mundial
por lo que debe ser impulsada en nuestro medio para poder brindarle al paciente la mejor alternativa terapéutica.
A
El sangrado operatorio no es valorado regularmente en la
mayoría de series mundiales, sólo algunos centros valoran esta variable en forma indirecta mediante la necesidad
de transfusión trans o postoperatoria, la cual ha sido requerida en forma variable en la literatura entre 3 y 23% de los
casos (1,30). Nosotros no hemos requerido en ninguno de
los 120 casos tratados transfusión sanguínea, las pocas veces en que hubo una pérdida sanguínea significativa hemos administrado pequeños volúmenes de expansores plasmáticos. Nuestra valoración del sangrado también se hizo
en forma indirecta midiendo el volumen de líquido en el
recipiente de drenaje y restándole a este la cantidad de irrigación utilizada durante el procedimiento. Nuestro sangrado operatorio promedio reportado es de 102,5 mL lo cual
no hemos podido comparar con otras series.
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