1
Download Vacuna contra el virus del papiloma humano
Transcript
C. S. Greco 26 de octubre de 2007 Vacuna contra el virus del papiloma humano Manuel Merino Moína Pediatra de Atención Primaria Prevención de un cáncer femenino y de muchos líos vacunando a las mozas El virus Virus muy pequeño (52-55 nm) no capsulado que afecta a vertebrados superiores y con alta especificidad de especie. Se catalogan en tipos según su proteína principal de superficie (genoma). Más de 100 tipos distintos. Los VPH son virus de ADN Early genes y Late genes L1, proteína de la cápside L2, otra proteína de la cáps. E1, replicación E2, lugar de integración E 4 y 5, funciones virales E6, Oncogen (inactiva p53) E7, Oncogen (inactiva Rb) LCR, regulatorio El VPH y su familia Papilomavirus cutáneos. Verrugas cutáneas y plantares. Papilomavirus mucosos. Bajo Verrugas genitales (condilomas acuminados). Alto riesgo. riesgo. Cáncer de cuello uterino (CCU), cáncer de vulva, vagina, ano y pene. VPH Cromosoma del huésped ADN del VPH Genes del VPH integrados Integración del ADN del VPH en el cromosoma VPH de bajo riesgo Expresión desregulada de E6 y E7 Interacciones con proteínas reguladoras celulares Ruptura de E2 y pérdida de su función reguladora VPH de alto riesgo Crecimiento benigno o verruga Tumor maligno VPH Epidemiología del VPH Infección de transmisión sexual más frecuente. Aproximadamente 630 millones de personas infectadas en el mundo. Cada año, 450.000 mujeres desarrollan cáncer de cuello de útero y 250.000 mujeres mueren por esta causa. El CCU es una complicación rara de una infección muy común que se transmite por vía sexual. El papel del varón es fundamentalmente de transmisor. La distribución mundial. Incidencia de cáncer de cérvix VPH Datos de España 5ª causa de cáncer en mujeres. Tasa de incidencia (la más baja de Europa): 7,3 casos/100.000 mujeres/año. Cada año 2.100 nuevos casos de CCU pese al programa de cribado mediante citologías. El cáncer de cérvix provoca 4.151 ingresos anuales con un coste medio de 3.098 € por ingreso. Mortalidad: 740 muertes / año. A. Gil y cols. 2007 VPH Serotipos de VPH relacionados con CCU 13% 9% 3% 53% 4% 5% VPH 16 VPH 18 VPH 45 VPH 31 VPH 33 VPH neg Otros tipos VPH 13% Munoz et al, NEJM 2003 Prevalencia y contribución cumulativa de los 8 tipos principales del VPH en el CCU en España España Prevalencia de tipo Acumulado 16 64,5 64,5 33 6,1 70,6 18 5,8 76,3 31 3,6 79,9 45 3,5 83,4 35 3,0 86,4 52 2,3 88,7 51 2,0 90.8 0 20 40 60 80 16+18 70,3 100 Estudio Retrospectivo Internacional ICO. Barcelona (n=203), Canarias (n=15), Madrid (n=48), Pamplona (n=40), Valencia (n=499) VPH Epidemiología del VPH La infección previa por el VPH es condición necesaria para el cáncer de cuello uterino. ADN viral en 99,7% de los tumores de cérvix. El 38% de las mujeres resultan infectadas por VPH al cabo de un año del inicio de las relaciones sexuales. La prevalencia de infección por VPH en las mujeres es máxima entre 20-24 años. VPH Historia natural de la infección por VPH y el cáncer de cérvix +1 año Infección inicial VPH +5 años Infección persistente +20 años CIN* 2/3 CIN* 1 “ACLARAMIENTO” INFECCIÓN VPH *neoplasia cervical intraepitelial CÁNCER Factores de riesgo de cáncer de cérvix Inicio precoz de la actividad sexual (< 17 años). Número de parejas sexuales (> 5) o “pareja de riesgo”. Tabaquismo. Immunosupresión. Alta paridad (>5 embarazos a término). Uso de contraceptivos orales >5 años. VPH Vacunas del VPH Son vacunas inactivadas (“muertas”) que buscan la prevención de la infección por los serotipos de VPH incluidos en el preparado. Las vacunas no producen infección por el virus. Contienen proteína L1 de la cápside (es una proteína inmunógena, no carcinógena) de varios tipos de VPH, obtenida por tecnología del ADN recombinante a la que se añaden adyuvantes. VPH Vacunas del VPH Tetravalente Proteínas L1 de los tipos: 6, 11, 16 y 18 Bivalente (Gardasil®) [Sanofi Pasteur MSD] (Cervarix®) [GSK] Proteínas L1 de los tipos: 90% de las verrugas genitales - 16 y 18 70% de los cánceres de cérvix VPH Posología y administración Suspensión inyectable. 3 dosis de 0,5 ml, vía IM (deltoides). Gardasil ® 0, 2, 6 meses Cervarix ® 0, 1, 6 meses Mujeres de 9-26 años, preferiblemente antes del inicio de las relaciones sexuales. La vacuna es más inmunógena en adolescentes que en mujeres jóvenes 773 mujeres entre 10 y 14 años y entre 15 y 25 recibieron la vacuna HPV-16/18 L1 VLP AS04, administrada los meses 0, 1 y 6. Ambos grupos de edad alcanzaron el 100% de seroconversión para HPV 16 y18. Las participantes en el grupo 10-14 años mostraron niveles de seroconversión (GMT) dobles que las del grupo 15-25 Estos altos niveles de títulos de anticuerpos en el grupo 10 – 14 años puede predecir una persistencia larga. Pedersen, C.: Immunization of early adolescent females with human papillomavirus type 16 and 18 L1 virus-like particle vaccine containing AS04 adjuvant. J Adolesc Health. 2007; 40: 564-71. VPH Contraindicaciones y precauciones CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad Enfermedad a sus componentes. aguda grave. PRECAUCIONES Se desconoce la duración de la protección. VPH Contraindicaciones y precauciones CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad Enfermedad a sus componentes. aguda grave. PRECAUCIONES Se desconoce la duración de la protección. La vacuna no tiene efecto terapéutico. La vacuna no sustituye al cribado de cáncer de cuello uterino. VPH Interacciones con otros medicamentos. Se pueden administrar simultáneamente con la vacuna de la hepatitis B. Reacciones adversas: Fiebre y síntomas locales leves. VPH Eficacia de la vacuna Resumen de los estudios de eficacia de la vacuna tetravalente del VPH en mujeres no infectadas previamente Vacuna tetravalente Resultado Placebo Estudios n Casos n Casos % Eficacia (IC 95%) CIN 2/3 o AIS relacionados con VPH 16 ó 18 4 8.487 0 8.460 53 100 (92,9-100) CIN 1-3 o AIS relacionados con VPH 6, 11, 16 ó 18 3 7.858 4 7.861 83 95,2 (87,2-98,7) Verrugas genitales relac. con VPH 6, 11, 16 ó 18 3 7.897 1 7.899 91 98,9 (93,7-100) MMWR. 2007; 23 de marzo. 56:1-26 VPH Riesgos hipotéticos de la vacunación Reducción en las prácticas de “sexo seguro”. ↑ Aumento de otras ITS ↑ Embarazos no deseados ↑ I. V. E. Disminución de las coberturas de los programas de los programas de prevención secundaria secundaria (citologías). Solución: INFORMACIÓN VPH “Limitaciones” de la vacuna 30% de los cánceres cervicales no están producidos por los serotipos 16 y 18. La duración de la protección vacunal se desconoce. ¿Será necesaria una dosis de recuerdo? Fallos vacunales y vacunación de mujeres ya infectadas. ¿Remplazamiento de los serotipos vacunales? El precio: ¡465 €! (155 x 3) Calendario EE. UU. 2007 Países europeos que han incluido la vacuna del VPH en su calendario Alemania Austria Bélgica Francia Grecia Holanda Italia Suecia ¿Qué dice el Ministerio? En agosto el Ministerio de Sanidad y Consumo recomienda la vacunación. Consejo Interterritorial del SNS. 10 de octubre de 2007: Vacunar a una cohorte entre 11 y 14 años Plazo para la incorporación de la vacuna en el calendario hasta 2010 No figura una partida para la vacunación VPH en los presupuestos del Ministerio de 2008. Postura de la Es una decisión precipitada por/porque: La baja incidencia y mortalidad españolas por CCU. La infección suele resolverse espontáneamente. No es una vacuna terapéutica. Con la vacuna no se cubren todos los genotipos. Se desconoce su efectividad en adolescentes. No se sabe si serán necesarias dosis de recuerdo. Es poco eficaz si se administra a no vírgenes. No se dispone de datos de seguridad a largo plazo Postura de la Es una decisión precipitada por/porque: No se sabe si las dos vacunas son intercambiables. Se desconoce la compatibilidad con otras vacunas, salvo con la de la hepatitis B. Faltan estudios de seguridad a largo plazo. Faltan estudios de efectividad en varones e inmunodeprimidos. La vacunación no sustituye el cribado en vacunadas. El coste-efectividad de la vacuna es discutible. Postura de la Es una vacuna eficaz y segura, que aporta más beneficios que riesgos. Quedan puntos por aclarar o comprobar. La AEPap pide a los PAP: Seguir las fichas técnicas. Colaborar en la fármacovigilancia. Ser disciplinados. La AEPap pide a las autoridades: Formación e información no sesgadas. La misma edad de vacunación en toda España. Registros epidemiológicos fiables. Cofinanciación Ministerio / CC. AA. Agradecimientos Dr. Jesús Ruiz Contreras Dr. Ángel Gil Dr. F. Xavier Bosch Dr. Javier Cortés Algunas direcciones de interés en Internet:
