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Virus del Papiloma Virus
del Papiloma
Humano
Dr. Fernando Arrieta
Dr. Fernando Arrieta
Dpto. Inmunizaciones CHLA‐EP
VPH: Agente
VPH: Agente
• ADN Virus de doble cadena
• Flia: Papillomaviridae
• Producen infección en tejidos estratificados de
tejidos estratificados de piel y mucosas de humanos y algunos
humanos y algunos animales
Virus del Papiloma Humano
Virus del Papiloma Humano
• Existen más de 100 tipos
• Se clasifican en
¾Alto riesgo oncológico
¾Bajo riesgo oncológico
j
g
g
• 40 dan lesiones genitales ‐
40 d l i
i l
anales
l
¾15 son los más oncogénicos
¿Cómo se contagia VPH?
¿Cómo se contagia VPH?
• Muy fácil transmisión, piel a piel
• No requiere penetración
• >> probabilidad de adquirir infección es al inicio probabilidad de adquirir infección es al inicio
de las relaciones sexuales, pero puede adquirirse durante toda la vida sexual activa
d ii d
t t d l id
l ti
Lesiones y Tipo de VPH
Lesiones y Tipo de VPH
Enfermedad
1, 2, 3, 4, 7, 10
Verrugas cutáneas
6, 11, 42, 43, 44, 55 Verruga Genital ‐ Anal
Muy alto riesgo
Cáncer Genital
Cáncer Genital
Alto riesgo
Alto riesgo
Probablemente alto riesgo
Papilomas Orales
Tipo de VPH
16, 18, 31, 45
33, 35, 39, 51, 52, 56, 58, 59
26,53, 66, 68,73, 82
6, 7, 11, 16, 32 Tipos de VPH
Tipos de VPH
Verrugas
Genitales
Oncogénicos
Relación VPH Cáncer
Relación VPH ‐
VPH y Cáncer
VPH y Cáncer
Localización
Cuello uterino
Vulva
Vagina
Pene
Ano
Orofaringe
g
VPH responsable del:
100%
50%
65%
35%
90%
60%
Infección por VPH
Infección por VPH
• Mayoría de las infecciones en mujeres jóvenes í d l i f i
j
jó
son temporales y retroceden:
¾70% en un año
¾90% en dos años
• Si la infección persiste (5 a 10 % de las i f
infectadas) puede evolucionar a lesiones pre d )
d
l i
l i
malignas y cáncer de cuello (15 – 20 años)
Infección por VPH
Infección por VPH
• Preservativos disminuyen el riesgo de infección, pero no totalmente
,p
• Nuevas
Nuevas infecciones por VPH pueden ser infecciones por VPH pueden ser
adquiridas a cualquier edad
• A mayor edad:
¾Disminuye la frecuencia de infecciones
¾Di
i
l f
i d i f i
¾Aumenta el riesgo de infección persistente
Infección por VPH
Infección por VPH
• Aproximadamente 50% de las mujeres con vida sexual activa se infectarán en algún momento con VPH oncogénico, generalmente muy cercano al inicio de las relaciones sexuales
Progresión de la infección por VPH al CCU
Progresión de la infección por VPH al CCU
Por cada 1.000.000 de mujeres infectadas con VPH:
• 100.000 desarrollarán lesiones pre‐cancerosas
• 8.000 desarrollarán carcinoma in situ
• 1.600 desarrollarán cáncer invasor ( a menos que se detecten lesiones precozmente)
Ciclo de vida del VPH en Cérvix
Ciclo de vida del VPH en Cérvix
1. Partículas virales se ensamblan y el virus se libera
2. El virus utiliza las células del huésped para replicar el ADN viral y expresar las proteínas codificadas
el ADN viral y expresar las proteínas codificadas
3 El VPH infecta la capa basal del epitelio cervical
El VPH infecta la capa basal del epitelio cer ical
3.
VPH: Patogenia Cáncer Cuello Utero
VPH: Patogenia Cáncer Cuello Utero
Epitelio
Normal
Infección
Por VPH
NIC 1
NIC 2
NIC 3
NIC = Neoplasia Intra‐epitelial
NIC = Neoplasia Intra
epitelial Cervical
Cervical
Cáncer del
Cuello
Tipos de VPH en CCU
HPV g
genotype
yp
16
18
45
31
33
52
58
35
59
56
51
39
68
73
82
Other
X
53.5
17.2
6.7
29
2.9
2.6
2.3
2.2
1.4
14
1.3
1.2
1.0
0.7
0.6
0.5
0.3
1.2
53.5% Vaccine
70.7% types
77.4%
80 3%
80.3%
4.4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Cancer cases attributed to the most frequent HPV genotypes (%)
Adapted from Muñoz N et al. Int J Cancer 2004; 111: 278–85
CCU en Uruguay
CCU en Uruguay
• Se diagnostican aprox. 353 casos y se reportan 140 muertes al año
• CCU
CCU ocupa el 3er lugar en la incidencia de cáncer en ocupa el 3er lugar en la incidencia de cáncer en
mujeres de todas las edades y el 2do en mujeres de 15 a 44 años
5 a a os
• Mortalidad
Mortalidad por CCU ocupa el 2do lugar en mujeres por CCU ocupa el 2do lugar en mujeres
de 15 a 44 años
Incidencia de cáncer de diferentes sitios
en mujeres uruguayas
en mujeres uruguayas
Prevención Primaria y Secundaria del CCU
„
• Prevención Primaria
e e có
a a–‐
Intervención utilizada en personas sin evidencia clínica de enfermedad para prevenir su desarrollo ej. vacunas
Normal
Infección HPV
Persistencia
Vacunas
Tamizaje
Curso de Vacunador 2013
Prevención Secundaria –
Tratamiento usado en personas con evidencia de enfermedad para de enfermedad –
para
disminuir o detener el progreso de la misma en
progreso de la misma en etapas tempranas
Lesiones Precancerosas
Cáncer Invasor
Mejor Estrategia para Prevenir CCU
Mejor Estrategia para Prevenir CCU
• Para reducir significativamente la incidencia del CCU:
Vacunación + Papanicolau
Vacunación + Papanicolau
Vacunas contra VPH
Vacunas contra VPH
Vacunas disponibles:
Vacunas disponibles:
™Gardasil ® (Merck Research
(
Laboratories))
™Gardasil 9® (Merck Research Laboratories)
™Cervarix ® (Glaxo
(Glaxo Smith Kline)
Smith Kline)
• TTodas son vacunas inactivadas, elaboradas con d
i ti d
l b d
Virus Like Particles (VLP) del fragmento L1de la cápside viral, mediante tecnología viral mediante tecnología
recombinante
• Inducen formación Acs neutralizantes
Composición:
G d il ®
Gardasil
• VPLs de los tipos: 96 (20 mcg)
911 ((40 mcg)
g)
916 (40 mcg)
918 (20 mcg)
(
g)
Tetravalente (VPH4)
• Adyuvante: hidroxifosfato
Adyuvante: hidroxifosfato sulfato de aluminio
sulfato de aluminio
Composición:
Gardasil
d l 9®
®
• VPLs de los tipos: 96, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58
• Mujeres de 9 a 26 años y varones de 9 a 15 j
y
años (Dic/2014) Composición:
C
Cervarix
i ®
• VLPs de los tipos: 916 (20 mcg)
918 (20 mcg)
Bivalente (VPH2)
• Adyuvante: ASO4 (hidróxido de aluminio + lipopolisacárido obtenido de Salmonella Minnesota 38)
Inmunogenicidad
• Estas vacunas inducen títulos de Acs más altos que la infección natural en más del 98% de los vacunados
• Pero el umbral protector mínimo es desconocido
Pero el umbral protector mínimo es desconocido
han isto > tít los de Acs en vacuna bivalente, en ac na bi alente
• Se
Se han visto > títulos de Acs
pero su relevancia clínica es desconocida
Eficacia: Gardasil ®
Eficacia: Gardasil ®
• En mujeres entre 16 y 26 años:
E
j
t 16 26 ñ
¾Cáncer cérvico‐uterino: 98%
¾Cáncer
cérvico uterino 98%
¾Cáncer vulvar y vaginal: 99%
¾Verrugas genitales: 99%
¾Verrugas genitales: 99%
En hombres entre 16 y 26 años:
• En hombres entre 16 y 26 años:
¾Verrugas genitales: 89%
¾Verrugas
genitales: 89%
¾Cáncer anal: 78%
Eficacia: Cervarix ®
Eficacia: Cervarix
• En mujeres entre 16 y 26 años:
En mujeres entre 16 y 26 años:
¾Cáncer cérvico‐uterino: 99%
¾Protección cruzada para 31 y 45
Protección Cruzada:
Protección Cruzada:
• VPH2 parece ser más eficaz que VPH4 contra tipos no vacunales 31, 33 y 45
p
, y
La protección contra infecciones persistentes • La
protección contra infecciones persistentes
de 31 y 45 parece disminuir a medida que aumenta el tiempo de seguimiento:
aumenta el tiempo de seguimiento: ¿disminución de títulos de Acs?
Malagon et al. 2012, Lancet Infect Dis 12:781–9
Vacunas:
• Son profilácticas (no hay evidencia que avale filá i
( h
id i
l
su uso terapéutico)
• Conservación: 2 a 8
Conservación: 2 a 8º C. No congelar
C No congelar
• Dosis: 0,50 mll
• Vía de administración: I/M
Esquemas:
• Gardasil ® y Gardasil 9 ®: 0 – 2 – 6
• Cervarix ®: • 0 –
0 1 –
1 6
• 0‐6 (mujeres de 9 a 14 años)
• No son intercambiables: un esquema iniciado con una vacuna se debe continuar con la misma
Efectos adversos:
Efectos adversos:
• Reacciones locales: 10%
i
l l
%
• Generales: fiebre, cefaleas, nauseas, vómitos, mio‐artralgias
mio
artralgias,erupción
erupción
fl
• Severas: anafilaxia, CBO : < 1%
• Lipotimia Contraindicaciones:
• Anafilaxia
Anafilaxia a una dosis previa o a uno de sus a una dosis previa o a uno de sus
componentes
• Fiebre: posponer su aplicación
p p
p
• Embarazadas: ¿?