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Clear Form Data Cascade Dafo, Inc. 1360 Sunset Avenue Ferndale, WA 98248 USA www.cascadedafo.com DAFO ® Resistir FP, Asistir FD, No aj dorsal PF resist, DF assist, no dorsal wrap Tel: 800-848-7332 Fax: 877-856-2160 Intl: +00 1 360 543 9306 www.cascadedafo.com Apellido Construcción • Características • Opciones Nombre c Masculino c Femenino Fecha del Molde Tamaño c Estrecho c Ancho c Solo Izquierdo c Solo Derecho / / Fecha de Nacimiento / / Date cast Male Footplate size Birth date Nombre Name Orteopeda Practitioner N c Bilateral Bilateral Left only Lateral (Left) Tira no-elástica anterior Non-stretch Anterior Strap Right only Título Title Reforzamiento Posterior Posterior Strut Ortopedia Acolchado Facility Padding Dirección Street Address Ciudad Código Postal City Email Telefono Zip Longitud Length Phone NOTA: Si no elije ninguna opción, recibirá el ESTÁNDAR –o– –OR– Shipping info is the same as practitioner facility Shipping Dirección Street Address Ciudad City Código Postal Zip Cast Correction • Position of Function Correct to 3–4° DF Do not correct Alineamiento del Retropie Hindfoot Alignment c Corregir a la vertical (si el molde no está alineado) Correct to Vertical (if misaligned) c No Corregir Do not correct c c Estabilización Inferior Izquierdo LEFT Izquierdo LEFT Izquierdo LEFT Derecho RIGHT Derecho RIGHT Derecho RIGHT Choose forefoot alignment. Write posting height if needed—in. or cm. c c Acolchado Padding c Areas sombradas son — ESTÁNDAR Valgo c Estabilización er la NOTA: NOTA: Estabilización er la planta del pie Soportará del el del pie planta Soportará el valgo/varo c Talon c Medio pie c Talon y Medio pie c Heel Midfoot Both heel and midfoot Talón c Medio pie c Talón y Medio pie antepie.valgo/varo del antepie. Heel Midfoot Both heel and midfoot c Estabilizar toda la planta del pie con suela de esponja densa NOTE: Varus or valgus NOTE: Varus or valgus forefoot Entire bottom stabilized with foam sole forefoot alignments will alignments will receive stabilization c Estabilizar toda la planta del pie con suela stabilization bottom on bottom of brace to supportonposted c receive Estabilizar de esponja toda densala planta del pie con suela de esponja brace to support posted (raised) of region. densa y atideslizante Entire bottom stabilized with foam sole (raised) region. Entire bottom stabilized with foam sole and non-skid cover Instrucciones Especiales cOtro Other ____________________ Lateral (izquierdo) Lateral (Left) Reforzamiento Posterior Opciones para tiraPosterior de antepie (si procede) Instep Strap Options (if applicable) Strut c Color Color __________________ cDiseño Pattern ___________________ Acolchado Padding Patrón de transferencia de (cargo adicional) Transfer Pattern(Additional charge) c No Diseño No Pattern— ESTÁNDAR cOtro Other _____________________ Contención Contención de de los los dedos dedos Toe ToeShelf Shelf Bottom Stabilization c c Sin estabilización None None — — ESTÁNDAR ESTÁNDAR Leather Reforzamiento Posterior Posterior Strut c Muy flexible Very flexible c Flexibilidad Moderada Moderately flexible — ESTÁNDAR c Semirígidio Semi-rigid Medial (Left) Varo Cuero Tiras Straps c ESTÁNDAR (observe el dibujo) (See drawing) c Tira de empeine con almohadilla Add instep strap with pad c Cambiar Tira tira no-elástica anterior aanterior elástica Change anterior strap to elastic Non-stretch Anterior Strap c Tira abducción para el primer dedo del pie Add toe abduction strap Elija la alineación para el antepie. Escriba la cantidad - pulgadas o centimetros. Neutral de plástico Plastic trimmed distal to met heads Medial (izquierdo) NOTA: Los dibujos le muestran el órtesis terminado. NOTE: Drawings show finished orthosis. Neutral Foam distal de los dedos del pie c 2/# a 3/$ de longitud pierna to 3/$ of leg length — ESTÁNDAR Plasticde trimmed distal to2/# toes recortado distal a metatarsianos c Especificar Specify ___________ Color de Acolchado Padding Color c Blanco White — ESTÁNDAR Alineamiento del Antepie Forefoot Alignment Varo Espuma Shaded areas above c Extra alcochado en la zona del escafoides (sólo para pronadores) Add extra navicular padding (boney pronators only) (Cast alignment OK) Valgo Altura Posterior Posterior Height La altura del molde debe ser mas alta que la del órtesis Cast height must be greater than brace recortado height de plástico Nombre del Contacto Shipping Contact Name NOTE: If you don’t choose an option, you will receive the STANDARD. Altura Height Dirección de Envío c Alineamiento del Tobillo (Flexión dorsal–Flexión Plantar) Ankle Alignment (Dorsiflexion–Plantarflexion) c Corregir a 3–4° c Corregir a _ ° c No Corregir FD Correct to (alineación del Molde es correcta) Lateral (izquierdo) Medial (Left) W Correctión del Molde • Posición Funcional c Medial (izquierdo) Female Construction • Features • Options Altura Height Paciente Patient Last name First name 4.5 Longitud Length c — ESTÁNDAR ccontainment Muy flexible Very flexible c Flexible FlexibleFlexible – Sin contención c Contención ESTÁNDAR Flexible - no containment cMedial Suave cMedial (flexible) Plástico Medial Soft foam Medial Plastic Espuma y / o and / or Foam de plástico recortado distal de los dedos pieLateral Suave Cuero de plástico delc cLateral Plastic trimmed distal to toes Leather recortado distal a (flexible) metatarsianos Plástico Plastic trimmed distal Lateral Soft foam Lateral Plastic to met heads Special Instructions Order 4.5 A4 Spanish Rev.1 (2/2010) © 2011 Cascade Dafo, Inc.
