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Clear Form Data DAFO 1360 Sunset Avenue Ferndale, WA 98248 USA www.cascadedafo.com Apellido Construcción • Características • Opciones Paciente Patient Last name Nombre c Masculino c Femenino Fecha del Molde c Estrecho c Ancho / / Fecha de Nacimiento / / Date cast Male Tamaño Footplate size Orteopeda Practitioner Birth date Nombre Name Bilateral Medial (izquierdo) W Left only Lateral (izquierdo) Medial (Left) c Solo Izquierdo c Solo Derecho Lateral (Left) Right only Título Title Tira no-elástica anterior Acolchado Non-stretch Anterior Strap Ortopedia Padding Facility Dirección Instep & Forefoot Straps Ciudad Email Telefono Outer Frame Zip Revestimiento interno ó bota interna Inner Liner Phone c Dirección de Envío Estructura Exterior Código Postal City –o– –OR– Shipping info is the same as practitioner facility Longitud Length Shipping Nombre del Contacto Shipping Contact Name NOTA: Si no elije ninguna opción, recibirá el ESTÁNDAR Dirección NOTE: If you don’t choose an option, you will receive the STANDARD. Street Address Ciudad City Código Postal Zip Cast Correction • Position of Function Alineamiento del Tobillo (Flexión dorsal–Flexión Plantar) Ankle Alignment (Dorsiflexion–Plantarflexion) c Corregir a 3–4° c Corregir a _ ° c No Corregir FD Correct to (alineación del Molde es correcta) Correct to 3–4° DF Do not correct (Cast alignment OK) Alineamiento del Retropie Hindfoot Alignment c Corregir a la vertical (si el molde no está alineado) NOTA: Los dibujos le muestran el órtesis terminado. NOTE: Drawings show finished orthosis. Elija la alineación para el antepie. Escriba la cantidad - pulgadas o centimetros. c c c Estabilización Inferior Izquierdo LEFT Izquierdo LEFT Izquierdo LEFT Derecho RIGHT Derecho RIGHT Derecho RIGHT Neutral Varo c Paquebote Interior Inner Liner c Espuma blanda (blanco sólo) Softy foam (white only) — ESTÁNDAR c Polietileno Polyethylene c Extra alcochado en la zona del escafoides (sólo para pronadores) Valgo c cOtro Other ____________________ Patrón de transferencia de (cargo adicional) Transfer Pattern(Additional charge) c No Diseño No Pattern— ESTÁNDAR cOtro Other _____________________ c Estructura Exterior Outer Frame o(or) cPaquebote Interior Inner Liner Contención de los dedos NOTA: Estabilización er la planta del pie Soportará el c Talon c Medio pie c Talon y Medio pie valgo/varo del antepie. Heel Midfoot Both heel and midfoot c Estabilizar toda la planta del pie con suela de esponja densa NOTE: Varus or valgus Entire bottom stabilized with foam sole forefoot alignments will c Estabilizar toda la planta del pie con suela de esponja receive stabilization on bottom of brace to support posted densa y atideslizante (raised) region. Entire bottom stabilized with foam sole and non-skid cover Instrucciones Especiales Add extra navicular padding (boney pronators only) Diseño para tira de antepie Instep Strap Pattern c No Diseño No Pattern — ESTÁNDAR cOtro Other ____________________ Bottom Stabilization c Sin estabilización None — ESTÁNDAR c 2/# a 3/$ de longitud de pierna 2/# to 3/$ of leg length — ESTÁNDAR c Especificar Specify ___________ Color de Tiras Strap Color c Blanco White — ESTÁNDAR Choose forefoot alignment. Write posting height if needed—in. or cm. Neutral La altura del molde debe ser mas alta que la del órtesis Cast height must be greater than brace height Tiras Straps c ESTÁNDAR (observe el dibujo) (See drawing) c tira abducción para el primer dedo del pie Add toe abduction strap c Cambiar tira anterior a no-elástica Alineamiento del Antepie Forefoot Alignment Varo Altura Posterior Posterior Height c No Corregir Do not correct Correct to Vertical (if misaligned) Valgo Altura Height Tiras del empeine y antepie Street Address Correctión del Molde • Posición Funcional c Construction • Features • Options Female N c Bilateral TM Ortesis de descanzo, Revestimiento suave ó de esponja Resting, non-ambulatory, Softy Liner Tel: 800-848-7332 Fax: 877-856-2160 Intl: +00 1 360 543 9306 www.cascadedafo.com First name 8 ® Cascade Dafo, Inc. c Flexible – Sin contención ESTÁNDAR Flexible - no containment Toe Shelf c Contención containment cMedial Suave Medial Soft foam y / o and / or cLateral Suave Lateral Soft foam Special Instructions Order 8 Softy A4 Spanish Rev.02 (4/2011) © 2011 Cascade Dafo, Inc.
