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Luces y sombras en la
Enfermedad por Virus Ebola
XX CURSO
AVANCES EN PEDIATRIA
2015
Dr. Antonio Salazar
Epidemiólogo.
Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública.
• “Podemos pensar a la mitad del siglo
XX como el fin de una de las más
importantes revoluciones sociales en la
historia, la eliminación virtual de
enfermedades infecciosas como un
factor significativo en la vida social.”
Sir Macfarland Burnet
Premio Nobel Medicina 1960
¿Cómo vemos los virus?
Virus de la Gripe
Virus Ebola
Papiloma Virus
Virus Sincitial
Nuestra relación con los virus es esta.
DNA MARIANO
AGGCCGAAGCGAACCGAGGUAGGCCGAAGCGAACCGAGGU
Virus
CGAGGGU
AGGCCGAAGCGAACCGAGGGUAGCCGAAGCGAACCGAGGU
DNA ROBERTO
Roberto se infecta
AGGCCGAAGCGAACCGAGGGUAGCCGAAGCGAACCGAGGU
CGAGGGU
CGAGGGU
Cada vez que esa
cadena tiene
actividad copia su
código y el del virus
Transcriptasa inversa
CGAGGGU
CGAGGGU
AGGCCGAAGCGAACCGAGGGUAGCCGAAGCGAACCGAGGU
¿Roberto esta enfermo?
CGAGGGU
AGGCCGAAGCGAACCGAGGGUAGCCGAAGCGAACCGAGGU
CGAGGGU
CGAGGGU
CGAGGGU
CGAGGGU
CGAGGGU
CGAGGGU
CGAGGGU
CGAGGGU
CGAGGGU
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CGAGGGU
CGAGGGU
CGAGGGU
CGAGGGU
CGAGGGU
CGAGGGU
CGAGGGU
CGAGGGU
CGAGGGU
CGAGGGU
CGAGGGU
CGAGGGU
CGAGGGU
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CGAGGGU
CGAGGGU
CGAGGGU
CGAGGGU
CGAGGGU
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CGAGGGU
CGAGGGU
CGAGGGU
CGAGGGU
AGGCCGAAGCGAACCGAGGGUAGCCGAAGCGAACCGAGGU
CGAGGGU
CGAGGGU
CGAGGGU
CGAGGGU
Roberto puede estar enfermo
• Esta infectado.
• ¿Tiene síntomas?
• ¿Ha elaborado su organismo algún tipo de
respuesta química?
• ¿Podemos medirla?
• ¿Cuanto tiempo ha pasado desde que se
infectó?
Nuestro organismo es muy vago
Necesitamos sintetizar proteínas
del modo más barato y cómodo
AGGCCGAAGCGAACCGAGGGUAGCCGAAGCGAACCGAGGU
AGCCGAAGCGAACCGAGGU
Transcriptasa humana
AGGCCGAAGCGAAC
CGAGGGU
El resultado es la incorporación de
genoma de virus a la célula humana
AGGCCGAAGCGAACCGAGGGUAGCCGAAGCGAACCGAGGU
Transcriptasa humana
AGGCCGAAGCGAACCGAGGGUAGCCGAAGCGAACCGAGGU
VERRUGAS
TUMORES
ARTRITIS
CANCER
PARKINSON?
Ebola y Africa
Pocas luces y muchas sombras
Letalidad Población General
39.57%
Letalidad Personal Sanitario
59.31%
Samuel Aranda
http://www.nytimes.com/2014/09/07/opinion/sunday/studying-ebola-then-dying-from-it.html
Lópaz MA, Amela C, Ordobas M, Domínguez-Berjón MF, Álvarez C, Martínez M, Sierra MJ, Simon F, Jansá JM, Plachouras D, Astray J, Working group of Ebola
outbreak investigation team of Madrid. First secondary case of Ebola outside Africa: epidemiological characteristics and contact monitoring, Spain, September to
November 2014. Euro Surveill. 2015;20(1):pii=21003.
Número de contactos investigados y seguidos del caso de
E.V. Ebola en Madrid (29Sept-27Nov.)
PACIENTES
EXPOSICION
PERSONAL SACRIFICIO
LIMPIEZA ATENDIDOS PAREJAS
SANITARIO ANIMALES AMBULANCIA
AMBULANCIA
4
12
3
ATENCION
PRIMARIA
2 (1)
22
4 (1)
DOMICILIO
8
HOSPITAL
2
1 (1)
OTRAS ACT.
TOTAL EXTRAHOSP.
16 (1)
PERSONAL HOSPITAL
11
34
1 (1)
TECNICOS
1 (1)
27 (1)
1(1)
29
28 (2)
6
1
17 (2)
7 (7)
3 (1)
2
7 (3)
9 (3)
11 (4)
95 (15)
2
126
11
11
24 (4)
232 (15)
17 (9)
6
10
113
34
TOTAL
10
LABORATORIO REF.
TOTAL CONTACTOS
OTROS
130 (9)
6
10
Lópaz MA, Amela C, Ordobas M, Domínguez-Berjón MF, Álvarez C, Martínez M, Sierra MJ, Simon F, Jansá JM, Plachouras D, Astray J, Working group of Ebola
outbreak investigation team of Madrid. First secondary case of Ebola outside Africa: epidemiological characteristics and contact monitoring, Spain, September to
November 2014. Euro Surveill. 2015;20(1):pii=21003.
Casos en Investigación - Enfermedad por Virus Ébola
Comunidad Valenciana
ALERTA
PROCEDENCIA
CLINICA
HOSPITAL
RESULTADOS
23/06/2014
Aeropuerto
Avion Guinea ConakryCasablanca-Manises
I-Sintomas en Casablanca
La Fe
Gripe A(H3N2)
Fiebre
Mialgias
Dolor cabeza
Epistaxis?
Hospitalizado
Descartado:
V.Ébola,
V.Crimea Congo
Dengue
F.Amarilla
H-45 años
08/07/2014
Sierra Leona
I-Sintomas: 30/06/2014
La Fe
P.Falciparum
H-31a
Camerún
Empresario
Reside en
22/05/14 al 22/06/14
Fiebre 38ºC
Cefaleas
Odinofagia?
Tos
Escalofrios
Hospitalizado
Descartado:
V.Ébola,
V.Crimea Congo
Dengue
F.Amarilla
16/08/2014
H-34 años
Nigeria
Vacaciones
Lagos-Amsterdam-MadridI.Síntomas: 11/08/2014
Valencia bus
hace 1-3 sem
Cefalea intensa
Mialgias
Vómitos
Fiebre-antipireticos
H.San JuanAlicante
Urgencias
P.Falciparum
Descartado:
V.Ébola,
V.Crimea Congo
Dengue
F.Amarilla
CONTACTOS
Epidemiologa
G.Civil,
Policia
Enfermera
P.Vuelo
MALI
1
19.10.14
I.Sint.
Niña 2a sintomática viaja con abuela en autobus de Guinea a Mali, a 600Km
de Bamako- Muerte 24.10-14
2
11.11.14
muerte
Enfermero hospital privado de lider religioso en Bamako
Confirmado
17.10.14
Lider religioso musulman. Inicio en Guinea frontera con Mali
Confirmado
I.Sint.
25.10.14 Traslado a Bamako-Hospital privado
cadaver
3
Confirmado
27.10.14 Muerte y actos funerarios (Sin prueba EVE)
Amigo que visia al religioso en Bamako
4
Probable
?
Muerte repentina sin causa
Cluster
5
?
Mujer 57a, contacto directo del 4-amigo musulman- en hospital. Muerte
Confirmado
6
?
1ª Hijo de 5-mujer. Traslado a Hospital. Muerte
Confirmado
7
19.11.14
I.Sint.
Novia del 2-enfermero. Hospital 20.11.10
Confirmado
8
19.11.14
I.Sint.
2º Hijo Mujer. Hospital 24.11.14.
Confirmado
Alertas nacionales y europeas
PROCESO
DESCRIPCIÓN
Botulismo
Brote en Castellon: 3 casos
Hepatitis tóxica
Hepatitis tóxica en Andalucía por consumo de alimento adquirido en gimnasios.
Norovirus
Brote de Gastroenteritis en Marina d’Or asociado al consumo de un Mejillón
comercializado cocido y congelado. Alerta Alimentaria.
Salmonella Kedougou
Brote de Salmonelosis en Francia asociado a queso Reblochon distribuido también
en Cataluña y Madrid. Alerta Alimentaria.
Irritante alimentario
Lesiones asociadas al consumo de caramelo líquido en spray fabricado en China.
Madrid. Retirada.
Rhizopus oryzae
Retirada en EEUU de un suplemento dietético probiotico para bebes y niños
contaminado. Mucormicosis pulmonar o rinocerebral
Esquistosomiasis
Enfermedad parasitaria. Casos asociados a una zona de nado natural en el Río
Cavo, en Porto Vecchio al sur de Córcega (Francia).Schistosoma haematobium
Tularemia
Brote en Palencia (Francisella tularensis)
Leptospirosis
Casos en participantes en el Triathlon de Reino Unido con participantes españoles:
detección de casos.
Leptospirosis
Casos en Alemania: trabajadores extranjeros en recogida de fresa.
PROCESO
DESCRIPCIÓN
GripeA(H7N9)
Gripe aviar en China: nuevo serotipo emergente en humanos.
MERS-CoV
Identificación en 2012 en Arabia Saudí. Hasta el 1 oct 2014 846 casos confirmados295 muertes. Oriente Próximo (Arabia Saudí, Emiratos Árabes Unidos, Omán,
Kuwait, Jordania y Qatar). Casos importados en Túnez, Europa (Reino Unido,
Alemania, Francia, Italia, España en nov 2013) y Malasia. Casos secundarios.
Fiebre Chinkunguya
Brote en Región de las Américas
Fiebre Amarilla
Sospecha de caso en H.Peset, procedente de Senegal: descartado
Dengue
Casos autóctonos en Francia-Región Provenza-Alpes-Costa Azul
Cólera
Brote en Cuba
Rabia
Caso humano en Madrid: confirmado con antecedente de viaje a Marruecos, pais
con situación endémica de rabia.
Polio tipo 1
Transmisión activa en 10 países: Pakistán, Nigeria, Afganistán, Guinea Ecuatorial,
Siria, Iraq, Camerún, Etiopía, Somalia y Kenia. Importaciones a Asia, Oriente Medio
y África Central. Reunión del Cte de Emergencia de la OMS.
Viruela
Detección en EEUU (FDA: Agencia de Alimentos y Medicamentos) de viales que
contenían ADN del virus de la viruela: Investigación para su destrucción.
FNO equina
Focos de Fiebre del Nilo Occidental en explotaciones equinas de Andalucía y
Ciudad Real.
VNO humano
Vigilancia de casos humanos por Virus del Nilo Occidental en la Unión Europea y
países vecinos.
Peste Bubónica
Brote en Madagascar:119 casos (16/11/14. Letalidad 34%, 2% Peste Neumónica,
en 7 regiones, 2c en capital
Ébola
Brote en África Occidental
Ébola
Brote de en Rep.Dem.Congo
Coronavirus – MERS-CoV
Desde Abril 2012. Arabia Saudí y Qatar. Alta letalidad
 Pacientes que regresen de Oriente Medio con fiebre, tos y neumonía o síndrome
de distrés respiratorio agudo, con otros agentes infecciosos descartados. Pueden
haber cuadros mas leves
 P. Incubación ~ 14 dias
 Transmisión: gotas respiratorias (5 micras) y contacto con secreciones.
Aerosoles de orina y heces.
 Virus diferente al SARS. Secuencia genómica de CoV en murciélagos
 Se relaciona con Camellos infectados de Oriente medio.
 Seguimiento contactos y control en Centros Sanitarios.
 A 11/12/2014:
955 casos confirmados, 386 muertes. Letalidad 40,4%
La ALERTA permanece abierta
Coronavirus – MERS-CoV
Medicina
• " Es la ciencia que tiene por objeto la
conservación y el restablecimiento de la
salud y el arte de prevenir, cuidar y asistir
en la curación de la enfermedad" .
Epidemiología
• " Es la disciplina médica que no tiene arte;
solo es ciencia " .
Una visión deformada del mundo
Tenemos una visión algo deformada?
Casos acumulados confirmados y probables por sexo
y grupo de edad en Guinea, Liberia y Sierra Leona
Population figures are based on estimates from the United Nations Department of Economic and Social Affairs
*Excludes cases for which data on sex are not available. ‡Excludes cases for which data on age are not available.
Geographical distribution of new and total confirmed and
probable* cases in Guinea, Liberia, Mali and Sierra Leone
Status of laboratories deployed in the affected countries
to support the Ebola outbreak response
Enfermedad por virus Ebola en trabajadores sanitarios
en los tres paises con transmisión intensa.
Ebola virus disease infections in health-care workers in the three countries with intense
transmission
Sylvain Baize et al. Emergence of Zaire Ebola Virus Disease in Guinea. N Engl J Med 2014;371:1418-25.
¿Cómo
empezó
todo?
Phylogenetic Analysis of the Ebolavirus Genus, Including the EBOV Strains from Guinea.
Baize S et al. N Engl J Med 2014;371:1418-1425.
Un único evento inicial
• El alto grado de similitud entre los 15
secuencias parciales del L-gen viral, junto
con las tres secuencias completas y las
relaciones epidemiológicas entre los
casos, sugiere una única introducción del
virus entre la población humana del
territorio.
Baize S et al. N Engl J Med 2014;371:1418-1425.
• Potential reservoirs of EBOV, fruit bats of the
species Hypsignathus monstrosus, Epomops
franqueti, and Myonycteris torquata, are present
in large parts of West Africa.
• Therefore, it is possible that EBOV has
circulated undetected in this region for some
time.
• The emergence of the virus in Guinea highlights
the risk of EBOV outbreaks in the whole West
African subregion.
Hypsignathus monstrosus
Epomops franqueti
Myonycteris torquata
Proteinas de murcielago
Origen atribuido de la Epidemia
Territorios donde
se evidenció la
transmisión
zoonotica de Virus
Ebola
Pigott et al. Mapping the zoonotic niche of Ebola
virus disease in Africa eLife 2014
Epomops franqueti
Hypsignathus monstrosus
Myonycteris torquata
Probabilidad de A+B+C
Disease Vectors
Ebola is spread by only a few species of mammals (humans, bats, monkeys,
apes).
Blood or body fluids (including but not limited to urine, saliva, sweat, feces, vomit,
breast milk, and semen) of a person who is sick with Ebola.
Objects (like needles and syringes) that have been contaminated with the virus.
Freetown (Liberia)
Evolución de la población 1976, 2000 y 2014.
Población rural/urbana y ratio de crecimiento
Claves de la intervención para detener la EVE
1. Aislamiento temprano de Pacientes
2. Aislamiento en centros seguros
3. Identificación de contactos
4. Detección temprana de nuevos casos
5. Aislamiento temprano de casos de alto riesgo
6. Enterramientos seguros
7. Laboratorios con capacacidad diagnostica
Key features of the outbreak in West Africa
• Localized outbreaks (hotspots or hubs of transmission)
• The initial epicenter is in the forest region along the
border areas of Guinea, Liberia, and Sierra Leone
• It is amplified by intensive commercial and social
activities. Other hotspots are in the densely populated
urban areas with intense transmission in Monrovia
(Liberia) and Freetown in Sierra Leone, and various
rural areas in the affected countries.
– There is also limited transmission in Lagos and port Harcourt in
Nigeria initiated through an imported case from Liberia as well
as in Senegal (1 imported case from Guinea by land crossing)
RANTES fue el único factor estudiado que demostró estar
asociado a mayores tasas de supervivencia en niños.
•
•
•
•
RANTES es un quimio-adherente común
para monocitos y celulas T producido por
múltiples tipos de celulas incluidas las
Endoteliales y los Macrofagos.
Este adherente juega un papel en la
activación y proliferación de antigenos
especificos en la celulas T.
Niveles bajos de RANTES en adultos
afectados de Chikungunya y/o niños
afectados por Virus Sincitial Respiratorio se
han observados asociados con una mayor
severidad del proceso.
La elevada mortalidad de las formas de
Malaria cerebral se observan, igualmente,
asociadas a bajos niveles de RANTES.
•
RANTES (Regulated on Activation, Normal
T-cell Expressed and Secreted)
Anita K. McElroy et al. Pediatric Survival in Ebola Virus Disease. Emerging Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vol. 20, No. 10, October 2014
Cases of Probable or Confirmed Ebola Virus Disease, According to Reported Signs and
Symptoms, in the Democratic Republic of Congo.
Maganga GD et al. N Engl J Med 2014;371:2083-2091.
Phylogenetic Tree of Ebola Virus (EBOV) Strains Isolated in Equatorial Africa and West Africa.
Maganga GD et al. N Engl J Med 2014;371:2083-2091.
Mecanismo de transmisión
•
Contacto directo con sangre, secreciones u otros fluidos corporales,
tejidos u órganos de personas vivas o muertas infectadas.
•
Tiene que existir una puerta de entrada: mucosas, conjuntiva,
microheridas a veces no apreciables
•
Contacto directo con objetos que se han contaminado con fluidos
corporales de los pacientes.
•
Transmisión por contacto sexual: puede darse hasta 7 semanas
después de la recuperación clínica.
•
Además, la transmisión a los humanos también puede ocurrir por el
contacto con animales vivos o muertos infectados.
Periodo de incubación y
transmisibilidad
• El periodo de incubación es de 2 a 21 días.
• El inicio de la transmisibilidad está relacionado con la
viremia y con la aparición de los primeros síntomas.
• Los pacientes asintomáticos
infección.
no
transmiten
la
• La transmisibilidad se incrementa a medida que
evoluciona la enfermedad y aumenta la carga viral
Manifestaciones clínicas
•
La EVE es una enfermedad hemorrágica febril que comienza de forma
brusca con fiebre, dolor muscular, debilidad, dolor de cabeza y odinofagia.
•
Evoluciona con vómitos, diarrea, fallo renal y hepático, exantema máculo
papular al 4º o 5º día y síntomas hemorrágicos que pueden ser en forma de
hemorragias masivas internas y externas.
•
En el estadio final, los pacientes desarrollan un fallo multiorgánico que
progresa hacia la muerte o la recuperación, a partir de la segunda semana
de evolución.
•
La tasa de letalidad es del 50-90%. (Según ultimos datos del dia 02/10/14
sale 46,5%)
•
No existe ninguna opción profiláctica (vacuna) o terapéutica disponible.
Sospecha de caso en Atención Primaria
• Inmovilización y aislamiento
(ninguna actuación sanitaria)
del
paciente.
• Notificación a Salud Pública
– Notificación a Salud Pública (Vigilancia Epidemiológica) para la
evaluación del caso. (Teléfono: 649880434, 481042; 689126596,
440921).
– Vigilancia Epidemiológica evaluará el caso y lo clasificará en
base a los criterios clínico y epidemiológico.
• CICU traslado al hospital de referencia
• Censo de los contactos
• Limpieza y desinfección
3 Principios
• Si el caso sospechoso se desmaya no lo tocamos.
• Si el caso sospechoso se desmaya no lo tocamos y
llamamos a Salud Pública.
• Si el caso sospechoso se desmaya no lo tocamos y
llamamos a Salud Pública y después de llamar
seguimos sin tocarlo.
• EL PROTOCOLO PROTEGE AL
PERSONAL SANITARIO