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O XIGEN A CION T ISULA R
E . G u zmán Ru bí n .
E . G u zmán Rodrí gu ez .
F. Fern án dez Reverón .
La respi raci ón cel u l ar, es un proceso bioqu í mi co compl ejo, qu e ti en e
como objet i vo fu n dament al , l ograr qu e con l a ut il i zaci ón de el ement os
n u t ri ent es y en presen ci a del oxí g en o, se produ zcan como resu l t ado
fi n al , en ergí a, CO 2 , H 2 O e h i drogen i ones. Por t al es vi t al es mot ivos,
pu es t o qu e para qu e l a cél u l a pu eda vivi r y fu n ci on ar adecu adament e
n ecesit a de en ergí a, es qu e l as cél u las n ecesi t an del proceso de
respi raci ón cel ul ar. En l os organ i smos un i celu l ares, el proceso es más
si mpl e , pu es l a membran a cel u l ar se en cu en t ra en cont act o con l a
fu ent e del oxí gen o, bi en sea u n medi o líqu i do o sea el medi o aéreo.
E n l os organ i smos pl u ri cel ul ares , el pro ceso se h ace más compl ej o y
mu ch o más depen di en t e de múl ti pl es fact ores, pu es se n ecesi t a n
vari os mecan ismos u event os, qu e garan t i cen qu e el oxí gen o y l os
n u t ri ent es ll egu en h ast a l as di ferent es cél u l as, in depen di en t emen te
del grado de especi al i zaci ón qu e est as h al l an desarrol l ado y del l u gar
don de el l as se en cu en t ren .
E n el ser h u man o est os even t os l os vamos a di vi di r en 4 :
1 . V en ti l aci ón o capt aci ón .
2 . Di fu si ón .
3 . Tran sport e.
4 . Di spon i bi li dad , ext racci ón , con su mo de oxí gen o.
1
V en ti l aci ón o capt aci ón : S e den omin ar á de est a forma , a t odo aqu el l o
qu e i nflu ya en l a correct a l l egada del ai re o mezcl a gaseosa a l os
al véol os pu l mon ares , o u n i dad fu n ci on al del aparat o respi rat ori o , qu e
t i en e como un o de sus papel es fun damen t al es, con sti tu i r l a u n i dad
an at ómi ca y fun ci on al , qu e garan ti ce el i n t ercambi o d e oxí gen o y CO 2 ,
en t re l a san gre qu e l l ega al capil ar del al veol o y l a mezcl a gaseosa
qu e se mant i en e o in su fl a a est a u ni dad .
Di fu si ón : S e l e ll ama así al mecani smo fí si co quí mi co qu e garan t i za el
paso de l os gases, en part icu l ar, oxí gen o y CO 2 en t re l a san gre y l a
mezcl a gaseosa qu e se en cu en t re den t ro del al veol o.
Tran sport e: S e den omi n ó de est a forma , a t odo aqu el l o qu e i n t ervi en e
en el t ran sport e h ast a l os t eji dos y sus cél ul as del oxí gen o y de l a
ext racci ón del CO 2 de l as mi smas .
Di spon i bi li dad , ext racci ón , con sumo de oxí gen o: S e le ll ama de est a
man era a l a can t i dad de oxí gen o qu e l l ega a l os t eji dos p or u n i dad de
t i empo y qu e a part i r de l a membran a cel ul ar h ast a l a mi t ocon dri a ,
i n flu yen
en
la
produ cci ón
de
en ergía
por
part e
de
la
ca den a
respi r at ori a o fosfori l aci ón oxi dat i va.
Ventilac ión o c aptac ión
Para
qu e
est a
se
produ zca
adecu adamen t e ,
se
n ecesi t a n
vari os
el ement os o con di ci on es, pri mero , u n si st ema n ervi oso qu e sea capaz
de man t en er u n au t omat ismo respi rat ori o, como resu l t ado de l con t rol
de l os gases y el ph en l os t eji d os , u n a cen t ro efect or fun ci on al
í n t egro, u n a ví a efect ora n ervi osa sin al t eraci on es, un a mu scu l at u ra
qu e pu eda ejecut ar l as órden es n erviosas , de man era efi ci en t e y
fu n ci on al , t an t o de l os mú scul os respi rat ori os como de l o s accesori os
y
de
un a
caja
t oráci ca,
in clu yen do
l os
h u esos,
cart í l agos
y
art i cul aci on es , qu e sean capaces de man t en er el soport e an at ómi co
n ecesari o, para qu e se produ zca l a vent i l aci ón o capt aci ón pu lmon ar.
A t odo l o descri t o en est e acápi t e, a part i r de est e momen t o, l e
l l amaremos “l a bomba respi rat ori a. ”
2
Por ot ra part e, se n ecesit arí a además, de u n a ví a aérea i n t egra y
fu n ci on al , h ast a l a ll egada a l os bron qu i ol os t ermin al es, l os sacos
al veol ares y l os alvéol os; de u n os alvéol os qu e se dejen ll en ar o
i n sufl ar con l a mezcl a gaseosa , sin qu e se desarrol l en resi st en ci as n i
presi on es
mayores
qu e
l as
fi si ol ógi cas
y
qu e
se
man t en ga
una
compl acen ci a o compl i an ce n ormal , l ogran do de est a forma , qu e se
obt en gan
gen ere
presi on es al veol ares
un
gradi en t e
de
de oxígen o (PA O 2 ) adecu adas, qu e
presi on es
para
l ograr
con
efi ci en ci a
la
di fu si ón de l os gases . A t odo l o descri t o h ast a aqu í en est e acápi t e , l e
l l amaremos “aparat o respi rat ori o. ”
E s n ecesari o t en er en cu en t a , qu e en la capt aci ón , t ambi én in flu yen ,
l a cal i dad y rapi dez con qu e se produ zca l a di fu si ón , pu est o qu e por
u n pri n ci pi o fí si co quí mi co , mi ent ras mas rápi do se i nt ercambi en l os
gases, más rápi do di smi nu i rá l a PA O 2 al veol ar l o qu e gen erará un
mayor gradi en t e de presi ones , de cada gas qu e con st it u ya l a mezcl a,
qu e se n ecesit e qu e en t re al organ i smo en l a próxima in su fl aci ón
al veol ar y a l a in versa en el caso de l os gases qu e se n ecesit an sacar
del mi smo. De est a forma , h ay al gun os mecan i smos o fen ómen os qu e
i n flu i rán en l a capt aci ón , o vent il aci ón , a pesar de n o h aber si do
descri t os ,
den t ro
de
l os
qu e
i n flu yen
o
forman
part e
de
l os
respon sabl es di rect os de l a in sufl aci ón .
Por t odo l o an t eri or podemos l l egar en t on ces a l a con cl u si ón de qu e l a
ven t il aci ón o capt aci ón depen derá de:
La bomba respi rat ori a /E l aparat o respi rat ori o.
La PA O 2 .
La i n t egri dad de l a membran a al veol o -capi l ar.
La perfu si ón al veol ar.
La rel aci ón vent il aci ón perfu si ón .
La di fu si ón de l os gases.
La cal i dad y can ti dad del t ran sport ador , en t i én dase h emogl obi n a.
La cu rva de di soci aci ón oxí gen o h emogl obi n a.
E l grado de cort oci rcui t o in t rapul mon ar .
3
La bomba respiratoria y e l aparato respiratorio.
Ya se expl icó como i n flu yen est os dos fact ores o el emen t os en l a
i n sufl aci ón al veol ar, l o qu e qu i ere deci r , qu e cu al qui er pat ol ogí a qu e
afect e
a
uno
o
a mbos
el emen t os
referi dos ,
van
a
i n flu i r
n egat i vamen t e en l a capt aci ón o ven ti l aci ón .
La PA O 2
E l ai re at mosféri co t i en e aproxi madamen t e u n 2 1 % de oxí gen o por
vol u men . La presi ón del aire a n i vel del mar es de aproxi madamen t e 1
bar o 7 6 0 mmH g . y por t an t o, l a PO 2 será
La
presi ón
parci al
de
O2
en
at mósfera , pu es el ai re est á
carbon o y
vapor
l os
el 21 % de est a presi ón .
pu lmon es
es
men or
qu e
en
la
redi lu i do en u n a mezcl a de di óxi do de
de agu a , qu e se e n cu en t ra en
el
ai re resi du al
al veol ar. A sí l a PA O 2 (presi ón al veol ar de oxí gen o) es de 1 0 5 a 11 5
mm. H g.
La presi ón parci al de oxí gen o al veol ar , se pu ede cal cu l ar , t en i en do en
cu ent a por u n pri n ci pi o fí si co , qu e l a presi ón t ot al de u n a mezcl a
gaseosa den t ro de u n reci pi ent e , es i gual a l a su ma de l as presi on es
parci al es de l os gases qu e con st i tu yen l a mezcl a. S i recordamos qu e
en u n a respi raci ón espon t án ea, l as presi on es al veol ares serán al fin al
de l a i n spi raci ón i gu al a l a de l a presi ón baromét ri ca del lu gar,
en t on ces:
PA (7 6 0 mmH g., al n i vel del mar) = PA O 2 + PA H 2 O + PA CO 2
Don de :
PA H 2 O = 4 7 mmH g. o presi ón de vapor de agu a con respi raci ón
espon t án ea y ví a aérea n ormal .
PA CO 2 : La presi ón parci al de CO 2 en el al veol o debe ser mu y cercan a
a l a PaCO 2 , si t en emos en cu ent a qu e est e gas di fu n de 20 veces más
fáci l qu e el oxí gen o.
4
E s bu en o acl arar qu e exi st e un a fórmu l a mat emát i ca , qu e t i en e en
cu ent a ot ras vari abl es a l a h ora de val orar l a presi ón al veol ar del CO 2
y qu e l a in corporan como con st ant e, pero como n o podemos asegu rar
qu e n o se al t ere en el paci en t e crí t icamen t e en fermo, preferi mos
su geri r l a u ti l i zaci ón de l a Pa CO 2 , sobr e t odo, si t en emos en cu ent a ,
qu e u ti li zaremos evol ut i vamen t e l a mi sma fórmu l a.
Lo qu e despejan do l a fórmu l a n os qu edarí a qu e:
PA O 2 = [P.B. (7 6 0 mmH g.) – 4 7 mmH g.] x Fi O 2 – PaCO 2
Don de:
PA H 2 O: Presi ón de vap or de agu a, qu e a t emperat u ra corporal n ormal
y con respi raci ón espon t án ea y ví a aérea fi si ol ógi ca , es de 47 mmH g.
Fi O 2 : Fracci ón in spi rada de oxí gen o , que en l a respi raci ón n ormal si n
su pl emen t o de oxí gen o serí a de 2 1 ,0 % o l o qu e es l o mi smo, para
poder u t i l i zarl o en u n a fórmul a mat emát i ca de n ú meros deci mal es ;
0 ,2 1 .
Cl aro est á , en u n a person a qu e n o se en cu en t re a n ivel del mar, o
qu e se en cu en t re a presi on es baromét ri cas di ferent es, l as cu al es
pu eden cambi ar si n cambi ar de l oc al i zaci ón , o est é si en do ven t i l ado
mecán i camen t e , o con ven ti l aci ón h i perbári ca, es l ógi co qu e en l a
formu l a debe cambi ar el val or de l a presi ón al veol ar o l o qu e es l o
mi smo, debe cambi ar el val or de l a presi ón baromét ri ca. E s por el l o
qu e en el caso de u n paci en t e en el D.F. de Méxi co, por est ar en u n a
al t u ra y t en er u n a presi ón
baromét rica de 5 80
mmH g., se debe
u t il i zar en l a fórmu l a el val or de 5 8 0 en l u gar de 7 6 0 . En l a sit u aci ón
de u n paci ent e con vent il aci ón mecán ica , est e val or se debe su st it ui r
por el val or de 7 6 0 mmH g. (si es a ni vel del mar), agregán dol e el
val or de l a presi ón en meset a en mmH g., si est a si en do ven ti l ado con
ven t il aci ón vol u mét ri ca y de l a presi ón in spi rat ori a si l a vent il aci ón es
man omét ri ca.
5
PA O 2 =[(PB + Presi ón en ví as aéreas) – 47 mmH g] x Fi O 2 – PaCO 2
S erí a
bu en o
recordar ,
qu e
para
qu e
el
cal cu l o
mat emát i co
sea
adecu ado, es n ecesari o con vert i r l as presi on es de l a ví a aérea , qu e
n ormal ment e se mi den en cm. de H 2 O a mmH g., l o qu e se pu ede
real i zar , mu l ti pl ican do l os cm. de H 2 O por l a con st an t e de 0 ,7 6 y el
resu l t ado serí a mmH g.
De est a forma qu eda expl i cado, como es posi bl e qu e l a PaO 2 de u n
paci en t e ven ti l ado mecáni camen t e, con u n a Fi O 2 de 0 ,2 1 ; pu eda t en er
una
PaO 2
su peri or
a
l os
val ores
n ormal es ,
para
una
respi raci ón
espon t án ea c on ai re ambi ent al , (0 ,21 ) .
Fi n al men t e est a PA O 2 i nflu i rá en l a PaO 2 , pu est o qu e mi en t ras mayor
sea l a primera, por u n fen ómen o de gradi en t es de presi on es, mayor
debe
ser
la
segun da.
Debemos
t en er
en
cu en t a
qu e
exi st e
una
di feren ci a al veol o art eri al de oxí gen o (DA aO 2 ), por l os fact ores qu e
i n flu yen en l a di fu si ón de el oxí gen o a t ravés de un a membran a
bi ol ógi ca,
en
est e
caso ,
la
barrera
al veol o
capi l ar
y
qu e
est a
di feren ci a fi si ol ógi ca debe ser de n o más de 1 0 mmH g.
La integridad de la me mbrana al veol o -c apilar
A n at ómi camen te
l os
al véol os
y
l os
capi l ares
est án
di spu est os
espaci al ment e , de forma t al , qu e cada al veol o e s perfun di do por más
de u n capi l ar y qu e cada capi l ar, perfun da a más de u n al veol o, de
est a man era, con el objet i vo de di smi n ui r l a i n t erfase en t re l a san gre
y el gas al veol ar, l a membran a basal de l os capi l ares se un e a l a
membran a basal del epi t eli o al veol ar, sien do u n a sol a membran a y n o
dos , l as qu e t en ga qu e at ravesar o di fu n di r l os gases , del al veol o a l a
san gre y vi ceversa y con el l o afe ct ar l o men os posi bl e l a di fu si ón .
Todo
lo
an t eri ormen t e
expl i cado
si gni fi ca ,
qu e
t odo
aqu el l o
qu e
au ment e l a can ti dad de l í qu i do en est a i n t erfase o au men t e por ot ro
mot i vo el grosor de l a mi sma, afect ará la di fu si ón de l os gases.
6
La perf usión alveolar.
E l grado de perfu si ón al veol ar es mu y i mport an t e si t en emos en
cu ent a
qu e
la
san gre
y
l os
eri t roci tos,
demoran
un
ti empo
en
at ravesar u n capi l ar, a l o l argo del cu al se produ ce l a di fu si ón de l os
gases, l a vel oci dad con l a cu al pase l a san gre por el ca pi l ar i n flu i rá
sobre el grado de di fu si ón de l os gases,
est o es l l amado t i empo capi l ar de l a san gre y l os eri t roci t os, por el l o,
si el paso es mu y rápi do , será poco l o qu e pu eda capt ar de oxí gen o
esa san gre y por t al mot i vo, di smin ui rá l a di fu si ón y al mismo t i empo
di smin u irá l a capt aci ón , en l a próxima in su fl aci ón , por u n probl ema de
presi on es parci al es, pero si est e paso es mu y l en t o, es verdad qu e l os
eri t roci t os t en drán l a posi bi l i dad de sat u rarse t ot al men t e, pero eso
si gn i fi carí a qu e serí an men os eri t roci t os en l a u ni dad de t i empo qu e
pasarí an por ese capi l ar y au n qu e se satu rarí an más , l a can ti dad t ot al
de oxí gen o qu e se ext raerí a del al veol o serí a men or y t ambi én serí a
men or l o qu e t ran sport arí a esa san gre , au n qu e est é bi en sat u rada en
l a u ni dad de t i emp o. Fi gu ra-1 .
E st e
t i empo
capi l ar
es
mu y
i mportan t e
t en erl o
en
cu en t a,
en
con di ci on es n ormal es, con sol o l a t ercera part e del ti empo capil ar,
qu e es de ¾ de segu n do, es su fici ent e para qu e l a san gre obt en ga l as
presi on es de
aqu el l o
qu e
oxí gen o
au ment e
n ormal es,
la
lo
vel oci dad
qu e
del
pe rmit i rí a qu e para t odo
fl u jo
de
san gre,
com o
el
ejerci ci o, se l ogren l as presi on es de oxígen o adecu adas, si n embargo,
pasado est os l í mi t es, o en en fermedades qu e afect en l a di fusi ón o l a
ret arden , est o podrí a t raer como con secu en ci a qu e n o se l ograran l as
presi on es n ecesari as y se afect ara l a di fu si ón del oxí gen o.
Fi gu ra-2 .
7
Fi gu ra-1 : S e mu est ra l a rel aci ón exi st ent e ent re el t i empo de l a san gre ven osa en el capil ar
pu l mon ar y el aument o de l a presi ón de oxí gen o en el l a.
8
Fi gu ra-2 : S e mu est ra l a alt eraci ón de l a rel aci ón exi st en t e en t re el ti empo de l a san gre ven osa en
el capi l ar pu l mon ar y el au ment o de l a presi ón de oxí gen o, en con di ci on es qu e dismi nu yan est e
t i empo, como el ejerci ci o, o en pat ol ogías qu e afect en l a di fu si ón pul mon ar.
9
La relac ión ventilac ión perf usión.
Normal men t e l a au t orregu l aci ón va di st ri bu yen do el flu jo san gu ín eo
por l os al véol os, de forma t al , qu e l os n i vel es de gases en san gre y
del
pH
se man t en gan
den t ro
de
valores
n ormal es
o
fi si ol ógi cos ,
depen di en do l os di feren t es est ados metaból i cos en l os qu e se pu ede
en con t rar u n ser h u man o y de l os grados vari abl es de ven ti l aci ón de
l os
di feren t es
al véol os.
De
est a
forma
serán
mejor
prefu n di dos ,
aqu el l os al véol os qu e son mejor ven t i l ados y qu e se cor resp on den
an at ómi camen t e con
aqu el l os
qu e se en cu en t ran
en
l as
regi on es
medi as y dorso basal es del pu lmón .
Qu eremos aprovech ar est e moment o para acl arar, qu e l os al véol os de
l os vért ices n o son l os más ven t il ados, si n o qu e son l os qu e como
t i en en men os t en den ci a al col apso, se man t i en en más di st en di dos,
pero eso n o qu i ere deci r qu e son mejores ven ti l ados, pu es l os de l as
zon as an t es referi das, si bi en son
l os qu e mas rápi damen t e ti en den
al col apso, t ambi én son l os qu e aceptan mayor volu men de gas en
cada i n su fl aci ón , por ser l os qu e más se vací an .
De est a forma en cada momen t o existi rán por razon es fi si ol ógi cas,
al véol os bi en ven ti l ados y mal prefu n didos , l o qu e es con oci do c omo
cort oci rcu it o capi l ar; al véol os mal ven t il ados y bi en prefu n di dos o l o
qu e
es
lo
mi smo,
cort oci rcui to
de
mezcl ado
ven oso.
I n depen di en t emen t e de l o ant eri or qu e se refi ere al mecani smo de
au t orregu l aci ón , pero si l a ven ti l aci ón se afect a por al gu n a al t eraci ón
pat ol ógi ca o l a perfu si ón san guí n ea e in cl usi ve ambas a l a vez, est o
i n flu i rá en l a capt aci ón o ven t il aci ón al veol ar.
10
La dif usión de los gases.
E l paso de l os gases a t ravés de l a barrera o membran a alveol o
capi l ar , se produ ce por un mecan i smo fí si co qu í mi co de di fu si ón a
t ravés de membran as bi ol ógi cas , don d e i n flu i rán mú l t i pl es fact ores
como l o son , el gradi ent e de presi on es y l a con st an t e de di fu si ón ,
est a ú lt i ma , qu e vari a i n di vi du almente de gas a gas y qu e com o
ejempl o t en emos el CO 2 , qu e comparad o con el oxí gen o , di fu n de 2 0
veces
más .
De
la
mi sma
man era
ocu rre
con
l os
g radi en t es
de
presi on es de l os di feren t es gases en l a mezcl a al veol ar y qu e depen de
de l as diferent es presi on es parci al es de l os di feren t es gases , qu e
compon en esa mezcl a y qu e cu al qui er cambi o qu e ocu rra en l as
mi smas ,
aun qu e
no
cambi e
la
presión
al veol ar
t ot al ,
cambi arí a
i n di vi du alment e t ambi én su gradi en t e de presi on es y con el l o su
grado de di fu si ón .
La
c alidad
y
c antidad
del
transportador ,
entiéndase
hemoglobina.
A l pasar l a san gre por l os capil ares pulmon ares, l os gases di fu n den a
t ravés de l a membran a al veol o capi l ar, t an t o desde el al veol o a l a
san gre, como vi ceversa, depen di en do del gradi en t e de presi on es qu e
exi st a, por su pu est o, si empre del l u gar de mayor presi ón al l u gar de
men or presi ón , en el caso del oxí gen o pasarí a del al veol o a l a san gre ,
don de u n a pequ eñ a cant i dad de aproximadamen t e el 3 % del t ot al de
oxí gen o
qu e
se
t ran sport a,
se
di lu i ría
en
el
pl asma,
como
una
sol u ci ón simpl e. Ot ra part e de est e ox í gen o , en mayor can t i dad , se
en cu en t ra u n i do en est rech a combin aci ón con l a h emogl obin a, en
forma de oxi h emogl obi n a y con sti tu ye el 9 7 % del t o t al .
11
E n est e caso, t en i en do en cu ent a qu e exi st en di feren t es h emogl obi n as
fi si ol ógi camen t e h abl an do, como l o so n , l a h emogl obi n a fet al y l a
h emogl obi n a del adu lt o n ormal , qu e di fieren en su gru po h em o y por
t an t o,
en
su
afin i dad
por
el
oxí geno,
del
mi smo
modo,
exi st e
n ormal ment e u n por ci ent o de met ah emogl obi n a , qu e t i en e men or
afi n i dad por el oxí gen o y desde el pun to de vi st a pat ol ógi co , pu eden
exi sti r en ti dades como l a si ckl emi a , o l a Tal asemi a, con h emogl obi n as
qu e
t ambi én
modi fican
su
grado
de
afi n i dad
con
rel aci ón
a
la
n ormal i dad.
S i t en emos en cu en t a l o ant eri or , se despren derí a , qu e mi ent ras
mayor can t i dad de t ran sport ador
y de mejor cal i dad exi st a , pu es se
t ran sport ará mayor can ti dad de oxí geno y por t an t o, se vaci ará más
rápi damen t e
el
al veol o ,
lo
qu e
permi ti rá ,
qu e
en
la
próxi ma
i n sufl aci ón , exi st a un mayor gradi ent e para l a capt aci ón de oxí gen o
por el al veol o.
La c urva de disoc iac ión oxí geno hemoglobina.
A u n qu e cu an do abordemos el t ran sporte de oxí gen o profu n di zaremos
más en el l a, l a acept aci ón y en t rega del oxí gen o por l a h emogl obi n a ,
depen de
de
di versos
fact ores,
i ndepen di en t es
del
ti po
de
h emogl obi n a, qu e desví an l a cu rva h aci a l os l u gares de más afin i dad o
de men or afi n i dad, l o qu e t raerá co mo con secu en ci a , qu e se vaci é
más
o
men os
el
alveol o
y
por
t an t o,
como
su cede
con
ot ros
el ement os y que ya se h a expl i cado, est o i n fl ui rí a en l a capt aci ón ,
pu es mi en t ras más vaci amien t o de oxí gen o exi st a, mayor gradi ent e de
presi on es se gen erará en l a pró xi ma i n hal aci ón , para qu e ent re mayor
can t i dad de est e gas.
12
E l grado de c ortoc irc uito intrapulmo nar.
Sin
t en er
en
n ormal ment e ,
cu en t a
lo
exist e
un
qu e
su cede
pequ eñ o
en
al gu n as
grado
de
pat ol ogí as,
cort oci rcu it o
i n t rapu l mon ar , referen t e a aqu el l os alvéol os bi en ven t il ados y n o
prefu n di dos, por au t orregu l aci ón o aqu el l os bi en prefun di dos pero n o
mu y bi en ven ti l ados , a más del cort oci rcu i t o an at ómi co , qu e varí a con
l a edad , desde h ast a u n 1 5 % en el n eon at o , si se t i en e en cu ent a el
agu jero oval y el c on du ct o art eri oso, a más de l as ven as de Tevessi o
y l a ci rcu l aci ón bron qui al , l o qu e di smi nu ye con l a edad , h ast a un 3 %
y qu e ju st i fica el porqu e n u n ca l a satu raci ón de l a san gre art eri al
pu ede ser del 1 0 0 %.
Toman do en cu ent a est as con di ci on es, cu al qui er si tu ac i ón pat ol ógi ca
qu e
cambi e
y
en
est e
caso
n os
referi mos
a
qu e
aument e
est e
cort oci rcu it o o sh u n t in t rapul mon ar , pues t raerí a como con secu en ci a ,
qu e di smin uya l a capt aci ón , por
di smi nu i r
el
gradi en t e en
t odos
aqu el l os al véol os qu e n o sean bi en prefu n di dos, a pesar de ser bi en
ven t il ados , por n o vaci arse de oxí gen o y perman ecer l l en os , l o qu e
di smin u irí a el gradi en t e y por t ant o l a llegada de oxí gen o a el l os.
Dif usión
E l fen ómen o de di fu si ón ya fu e aborda do someramen t e en el acápit e
de
capt aci ón
o
ven t i l aci ó n ,
no
obst an t e
qu eremos
recordar ,
qu e
au n qu e mu ch os de l os mecan i smos qu e ya h emos abordado y l os qu e
n os
qu edan
por
t rat ar
son
fen ómen os
i n depen di ent es,
est án
t an
rel aci on ados e i nt eract ú an en caden a de forma t al , qu e cu al qu i era de
el l os in flu ye di rect ame n t e sobre el ot ro.
Fact ores de l os qu e depen de l a di fu si ón :
Capt aci ón o ven ti l aci ón .
La PA O 2
I n t egri dad de l a membran a al veol o capi l ar o barrera al veol o
capi l ar.
13
La perfu si ón al veol ar.
La rel aci ón vent il aci ón perfu si ón .
La cal i dad y can ti dad del t ran spor t ador.
La cu rva de di soci aci ón oxí gen o h emogl obi n a.
E l grado de cort oci rcui t o in t rapul mon ar.
Capt aci ón o ven ti l aci ón .
La di smi n u ci ón en l a capt aci ón de oxí gen o por l os al véol os , di smi n u i rá
l a di fu si ón del mi smo h aci a l a san gre , si t en emos en cu en t a que est o
afect ará el gradi en t e de presi on es qu e es n ecesari o para qu e est o se
produ zca. De l a mi sma man era , el i n h alar mezcl a gaseosas a men ores
presi on es baromét ri cas (al ti tu d) , o a mayores presi on es , como en l as
cámaras h i perbári cas , o a mayores con cen t raci o n es de oxí gen o, como
en
el
caso
de
u so
su pl emen t ari o
de
oxí gen o,
se
produ ci rá
un a
di smin u ci ón o au men t o de l a difu si ón del oxí gen o , si t en emos en
cu ent a, qu e depen de del gradi en t e de presi on es del mismo en t re el
al veol o y l a san gre y en part i cu l ar l os eri t roci t os.
De
la
mi sma
man era
ocu rri rá
con
el
CO 2 ,
mi en t ras
mayores
can t i dades del mi smo sean tran sport ados h ast a el al veol o, mayor
gradi en t e de presi on exi sti rá para este gas y mayores can t i dades
pasaran a l a mezcl a gaseosa, pero si por si t u aci on es especi al es, l a
person a i n h al a mezcl as gaseosas en ri qu eci das o con con cen t raci on es
de CO 2 , est o t raerá como con secu en ci a , qu e di smi nu ya el gradi en t e de
presi on es en t re l a san gre y el al veol o y di smin u i rá l a di fu si ón del
mi smo, a t ravés de l a barrera al veol o capi l ar.
La PA O 2 y l a PA CO 2 .
Todo aqu el l o qu e di smi nu ya l a presi ón al veol ar de oxí gen o , di smi nu i rá
l a di fu si ón del mismo h aci a l a san gre, de l a mi sma
aqu el l o
qu e
au men t e
la
presi ón
alveol ar
de
CO 2
en
forma, t odo
el
al veol o ,
di smin u irá el paso de est e de l a san gre a l a mezcl a gaseosa in t ra
al veol ar.
14
I n t egri dad de l a membran a al veol o capi lar o barrera al veol o capi l ar.
E n el caso qu e n os ocu pa, depen de fu n damen t almen t e de l a in t egri dad
del con ju n t o de membran as y espaci os qu e con forman l a barrera o
membran a
objet i vo
al v eol o
de
capi l ar ,
di smi nu i r
la
para
lo
di st an ci a
c u al ,
ent re
bi ol ógi camen t e,
el
gas
y
la
con
el
san gre,
se
u n ifi caron l as membran as basal es del epi t eli o al veol ar y l a membran a
basal
del
en dot eli o
capi l ar.
Todo
aqu el l o
qu e
de
al gun a
forma
au ment e es t a di st an ci a o cambi e l a conformaci ón de l a mi sma , como
pu ede ser in fl amaci ón , edema, et c., al t erará l a di fu si ón de l os gases.
La perfu si ón al veol ar.
De i gu al forma , l a perfu si ón san guí n ea de l os al véol os garan t i za qu e ,
de man era con t i nu a , est é pasan do es te el ement o por l os capi l ares
al veol ares, como se expl i có en el acápit e capt aci ón o ven ti l aci ón , en
l a mi sma medi da qu e l a perfusi ón san gu í n ea garan t i ce l a l l egada de
san gre
con
CO 2
de
l os
t eji dos ,
est o
man t en drá
el
gradi en t e
de
presi on es ent re el capil ar y el al veol o, l o qu e permi ti rá el paso del
mi smo al gas al veol ar, i gu al ment e , en l a mi sma medi da qu e sea
ren ovada l a san gre ya oxi gen ada , se logrará el gradi en t e re qu eri do
para di ch o gas , de forma t al , qu e est e pu eda segu i r di fu n di en do del
gas al veol ar a l a san gre capi l ar.
La rel aci ón ven t il aci ón perfu si ón .
E s l ógi co pen sar qu e para qu e se produ zca un a di fu si ón ópt i ma, es
n ecesari o qu e el al veol o sea bi en vent il ado y qu e además , est é bi en
perfu n di do, est o si gni fica qu e se afect ará l a difu si ón en l os casos de
al véol os bi en vent i l ados y mal perfundi dos o cort oci rcu it o capi l ar,
al véol os
mal
ven ti l ados
y
bi en
perfu n di dos
o
cort ocircui t o
de
mezcl ado ven oso o al véol os con u n a di fu si ón afect ada , en l os dos
ú l ti mos casos , l a respu est a es mejor a l a admin i st raci ón de oxí gen o
su pl emen t ari o.
15
La cal i dad y can ti dad del tran sport ador.
E n est e caso su cede l o mi smo qu e con l a perfu si ón , pu est o qu e l a
di smin u ci ón del t ran sport ador o el t i po del mi smo, in flu i rán en el
t ran sport e de oxí gen o, de est á forma , se al t erarán l os gradi en t es de
presi on es en t re el al veol o y l os capi l ares y por t al mot i vo se afect ará
l a di fu si ón de l os gases.
La cu rva de di soci aci ón oxí gen o h emogl obi n a.
E st e pu n t o fu e expl i cado en el acápi t e capt aci ón , si l a afi ni dad por el
oxí gen o
au ment a,
l ógi ca men t e
se in cremen t aran
l os
gradi en t es
y
au ment ará l a di fu si ón h ast a l os l í mi t es fi si ol ógi cos , l o qu e si gni fi ca ,
qu e
t odo
aqu el l o
qu e
modi fi qu e
la
cu rva
de
di soci aci ón
oxí gen o
h emogl obi n a , t ambi én modi fi cará l a di fusi ón de l os gases a t ravés de
l a barrera a l veol o capi l ar.
E l grado de cort oci rcui t o in t rapu l mon ar.
S u cede como l o expl i cado en l a rel ación ven t il aci ón perfu si ón , t oda
aqu el l a san gre qu e pase por el capil ar pu l mon ar por u n al veol o bi en
ven t il ado, pero mal perfu n di do, afect ará l a di fu si ón de l os ga ses por
al t eraci ón de l os gradi ent es de presi ón .
T ransporte de oxígeno
A l ser t ran sport ado por l a san gre , se encu ent ra en dos formas:
1 . Di su elt o como u n a sol u ci ón si mpl e, y
en
la
pequ eñ a
can t i dad
de 3 mL de O 2 en 1 L de pl asma, cuyos val ores n ormal es varí an
en t re 7 5 y 1 0 0 mm. H g. de presi ón parci al de O 2 en san gre art eri al
(PaO 2 ), c on respi raci ón espon t án ea , de ai re ambi en t al , a n i vel del
mar y de 4 0 mm. H g. de presi ón parcial de O 2 en san gre ven osa
(PvO 2 ).
16
2 . E n mayor can ti dad se encu en t ra u n i do en est r ech a combi n aci ón
con l a h emogl obi n a, en forma de oxi h emogl obi n a. Fi si ol ógi cament e
l a h emogl obi n a n o se sat u ra t ot al men te por el O 2 , y al máximo
poder
de
t ran sport e
se
le
ll ama
capaci dad
de
O2
de
la
h emogl obi n a.
Cu an do rel aci on amos l os val ores de l a can t i d ad real de t ran sport e o
con t en i do
de
oxí gen o ,
con
la
capaci dad
de
O 2,
t en emos
como
resu l t ado, al mu l ti pl icarl o por 1 0 0 , l a s at u raci ón de O 2 en t an t o por
ci en t o
de
la
h emogl obi n a,
qu e
se
expresa
medi an t e
la
fórmul a
si gu i en t e:
S at . de O 2 de l a H b %
= Con t en i do de O 2 de l a H b .1 0 0
Capacidad de O 2 de l a H b
Lu ego,
1
g
de
h emogl obi n a
sat u rada
al
100
%,
es
capaz
de
t ran sport ar 1 ,3 4 mL de O 2 , por l o qu e s e l l ega a l a con clu si ón , qu e a
t ravés de l a h emogl obi n a , se t ran sporta l a i n men sa mayorí a del O 2
h aci a l os t eji dos y l as cél u l as.
E l ai re at mosféri co t i en e aproxi madamen t e u n 2 0 % de oxí gen o por
vol u men . La presi ón del aire a n i vel del mar es de aproxi madamen t e 1
bar y, por t an t o, l a PO 2 será
el 20 %, qu e re present amos como 0 ,2 1
bar. L a presi ón parci al de O 2 en l os p u l mon es , es men or qu e en l a
at mósfera , pu es el ai re est á
carbon o y
vapor
redi lu i do en u n a mezcl a de di óxi do de
de agu a , qu e se e n cu en t ra en
el
ai re resi du al
al veol ar. A sí l a PA O 2 (presi ón al veol a r de oxí gen o) es de 0 ,1 4 a 0 ,1 5
bar y ofrece u n con t en i do de O 2 de l a san gre art eri al en el in di vi du o
san o, de aproxi madamen t e 18 mL por 10 0 de san gre.
17
Si
sabemos
qu e
el
oxí gen o
di su el t o
en
100
mL
de
agu a
a
la
t emperat u ra corporal y a un a presi ón de 0 ,1 4 a 0 ,1 5 bar (PA O 2 del
ai re pu l mon ar) es de 3 ,8 mL y l o comparamos con l os 1 8 mL qu e
con t i en e 1 00 mL de san gre arteri al , n os damos perfect a cu ent a de l a
gran can ti dad de oxí gen o qu e es capaz de t ran sport ar l a h emogl obi n a.
Cu rva de di soci aci ón de l a h emogl o bi n a
La rel aci ón exi st en t e en t re l a PaO 2 y la sat u raci ón de O 2 , se pu ede
represen t ar con l a con oci da Cu rva de di soci aci ón de l a h emogl obi n a.
E st a cu rva, en forma de S i t ál i ca, pu ede su fri r despl azami en t os h aci a
l a derech a o l a i zqui erda, segú n t en ga mayor o men or satu raci ón ,
respect i vamen t e, con i gu al PaO 2 . Fi gu ra 3
La desvi aci ón a l a i zqu i erda si gn i fi ca u n a mayor satu raci ón de l a
h emogl obi n a, pero real men t e est a t i ene gran afi n i dad por el oxí gen o,
por l o qu e n o l o en t rega a n i vel peri féri co (t eji dos), dan do u n a
verdadera h i poxi a t i su l ar si n hi poxemi a. S i se desví a a l a derech a se
sat u ra
men os
pero,
si n
embargo,
au ment a
la
capaci dad
en t regarl o a l os t eji dos.
Fig3. M uest ra la curv a de diso cia ci ón HbO 2, la p 50, la s SaO 2 y SvO2.
18
para
E l despl azami en t o h aci a l a i zqu i erda se debe a u n a mayor afi n i dad de
l a h emogl obi n a por el oxí gen o, p or l o qu e con i gu al presi ón parci al
art eri al de O 2 (PaO 2 ) l a h emogl obin a se sat u ra más, t ran sport an do
más oxí gen o, pe ro se opon e a cederl o a l os t eji dos. A sí en el pu lmón ,
al al cal in i zarse l a san gre por desprendi mi ent o de un radi cal áci do
(CO 2 ), se pro du ce mayor capt aci ón y t ran sport e de oxí gen o (efect o
Boh r).
Mu y con t rari amen t e, cu an do l a cu rva se desví a h aci a l a derec h a, l a
afi n i dad y, por t ant o, l a capt aci ón de oxí gen o es men or, si en do mayor
l a cesi ón a l os t eji dos. A l aci di fi carse l a san gre cu an do reci be de
est os el radi cal áci do (CO 2 ), l os áci do s orgán i cos et c., se produ ce
mayor
cesi ón
de
O2
a
l os
t eji dos
( efect o
H a l dan e),
au n qu e
la
capt aci ón sea men or.
E n al gu n os procesos pat ol ógi cos , l a concen t raci ón de oxí gen o art eri al ,
pu ede ser mu ch o más baja qu e en el s an o, p or l o qu e en mu ch as de
est as
con di ci on es ,
est á
i n di cada
la
oxi gen ot erapi a,
a
veces
con
con cen t raci on es el evadas de oxí gen o (fracci ón in spi rada de oxí gen o
Fi O 2 ), para ayu dar a au men t ar l a PaO 2 y el con t en i do t ot al de O 2
art eri al (C T aO 2 ).
E st os cambi os en l a afin i dad pu eden calcu l arse e in t ern aci on al men t e ,
se con oce el resu l t ado de ese cál cu l o , como l a P 5 0 , qu e si gn i fi ca l a
presi ón de oxí gen o art eri al a l a cu al se l ogra qu e l a h emogl obi n a se
sat u re al 5 0 %. Fi gu ra 3 .
S i t en emos en cu ent a qu e l a mayor can ti dad de oxí gen o se t ran sport a
en forma de H b oxi dada , o l o qu e es l o mi smo , h emogl obi n a sat u rada
de
oxí gen o,
pero
qu e
de
cu al qu i er
man era ,
si empre
exi st e
un a
can t i dad dil u i da en el pl asma qu e gu arda ci ert a rel aci ón con l a H b
sat u rada , l o qu e se mu estra en l a cu rva de di soci aci ón
h emogl obi n a,
serí a
práct i co
poder
ca l cu l ar
el
con t en i do
oxí gen o
t ot al
de
oxí gen o t ran sport ado por l a san gre, l o qu e se pu ede h acer con el u so
de l a fórmu l a:
CTaO 2 = H b x H bO 2 x 1 ,34 + PaO 2 x 0 ,00 3 1
19
Don de:
H b: en g/L
H bO 2 : % de sat u raci ón de l a H b ll evado a n ú mero decimal .
PaO 2 : E n mmH g.
1 ,3 4 : Con st an t e para cal cul ar el oxi geno t ran spo rt ado qu e est á l i gad o
a l a H b.
0 ,0 0 3 1 : Con st an t e para cal cu l ar el oxi gen o qu e est á dil ui do en el
pl asma.
Lu ego de h aber revi sado l a forma en qu e l a san gre t ran sport a el
oxí gen o
y
t en i en do
t ran sport ada
por
en
l as
cu en t a
l as
di f eren t es
di ferent es
formas
en
cant i dades
qu e
se
qu e
es
t ran sport a ,
con si deramos qu e est amos en con dici ones para an al i zar el si gn ifi cado
y u t il i zaci ón qu e l e podemos dar a cad a u n o de l os resu l t ados de l os
parámet ros qu e se mi den , an al i zan y calcu l an con rel aci ón al oxí gen o.
PA O 2 : V al or cal cul ado de l a posi bl e presi ón parci al de oxí gen o en el
al véol o.
PaO 2 :
Es
ven t il aci ón
un
parámet ro
al veol ar ,
mu y
pero
ú ti l
i n forma
para
mu y
eval u ar
poco
la
con
capt aci ón
o
rel aci ón
al
t ran sport e , pu est o qu e pu eden exi sti r in fin i t os val ores de PaO 2 , para
el mi smo val or de satu raci ón de l a H b. S i al an áli si s de est e val or , l e
agregamos
la
val oraci ón
de
la
PaCO 2 ,
val ores
bajos
de
P aO 2
acompañ ado de al t os val ores de PaCO 2 se deben i n t erpret ar como
h i po vent i l aci ón al veol ar.
La di feren ci a al véol o art eri al de oxí gen o ( DA aO 2 ): Nos i n forma del
est ado de l a di fu si ón del oxí gen o a n i vel del al veol o y el capi l ar
pu l mon ar, se debe eval u ar con reserva cu an do exi st e cardi opat í a con
cort oci rcu it o. S u val or n ormal es h ast a 1 0 mmH g.
DA aO 2 = PA O 2 - PaO 2
20
E l cál cu l o de l Pf, es un in t en t o por eval u ar l a di fu si ón de l os gases, y
l a rel aci ón ven t il aci ón perfu si ón , aun qu e n o es ú ti l cu an do exi st e
cardi opat í a
con gén i t a
au n qu e
mu y
es
pu l mon ar,
en
respi raci ón
con
cort oci rcui to
ut il i zado
el
para
sí n drome
espont án ea
y
derech a
di ag n ost i car
de
ai re
de
di stress
el
a
i zqu i erda
grado
respi rat ori o
ambi en t al ,
no
t i en e
de
y
l esi ón
agu do ,
ut i li dad
con
para
val orar l a evol uci ón de est e , o h acer el di agn ósti co del mi smo , en
paci en t es con ven t il aci ón mecáni ca , pu est o qu e t odo l o qu e modi fi qu e
l as presi on es al veol ares del oxí gen o, modi fi cará el resu l t ado del Pf y
est o n o se correspon derá con mejorí a n i cambi os en l os t rast orn os en
la
di fu si ón ,
o
en
la
rel aci ón
ven t il aci ón
perfu si ón .
Su s
val ores
n ormal es son por en cima de 30 0 , ent re 2 0 0 y 30 0 s e cali fi carí a de
i n ju ri a
pu l mon ar
y
por
debajo
de
150
se
cali ficarí a
de
di st ress
respi rat ori o agu do, se recon oce qu e mu ch os con val ores men ores de
2 0 0 y mayores de 15 0 , se comport an o evol u ci on an , como u n di st ress
respi rat ori o
agu do.
En
l os
casos
qu e
se
ut il i za
la
ven ti l aci ón
mecán i ca , se prefi ere para mon i t ori zar la ven t i l aci ón y l a evol u ci ón de
l a l esi ón , l a ut il i zaci ón de l a DA aO 2 .
V al ores n ormal es del Pf = 3 8 0 a
476
PF = PaO 2 / Fi O 2
H bO 2 ó S at H b: E st e val or qu e si empre será el resu l t ado de u n a
gasom et rí a y qu e se da en t an t o por ci ent o , da u n a i dea de l a
can t i dad de oxí gen o qu e se t ran sporta por l a san gre , pero pu ede
su geri rn os qu e el t ran sport e es adecu ado , si l o vemos ai sl adamen t e,
pero si l o an al i zamos en rel aci ón con l o ya revi sado del t ran sport e de
oxí gen o, n o se t ran sport a para l os mismos val ores de sat u raci ón , l a
mi sma can ti dad de oxí gen o , para h emogl obi n as di feren t es, de ah í l a
i mport an ci a del cal cul o del CTaO 2 y qu e l os val ores fi si ol ógi cos de
est e son de 1 8 a 22 volú men es %.
21
De l a mi sma for ma qu e exi st e u n a cu rva de di soci aci ón oxí gen o H b,
qu e depen de de el grado de afin i dad por el oxí gen o de l a hemogl obi n a
y de l a presi ón parci al de est e gas en el pl asma, t ambi én exi st e un a
cu rva de absorci ón o t ran sport e de oxígen o por l a san gre , don de se
i n t egran
t odos
l os
el ement os
de
la
PaO 2 ,
la
sat u raci ón
de
la
h emogl obi n a, l os val ores del t ransport ador y su cal i dad y l a P5 0 o
grado de afi n i dad por el oxí gen o. E st a cu rva es un a
pareci da a l a de l a cu rva de di soci aci ón
del
“S ” i t áli ca mu y
oxí gen o por l a H b y qu e
se mu est ra en l a fi gu ra 4 , con l os val ores n ormal es para san gre
ven osa y art eri al , para val ores de h emogl obi n a n ormal es y de PaO 2 y
sat u raci ón fi si ol ógi cos.
Con oci en do el mecan i smo del t ran sport e de oxí gen o por l a san gre ,
pu di éramos resumi r l o s fact ores que infl u yen o de l os qu e depen de
est e t ran sport e:
La cal i dad del t ransport ador.
La can t i dad del t ran sport ador.
El
est ado
de
la
cu rva
de
di soci aci ó n
oxí gen o
h emogl obi n a
(CDOH b).
E l cont eni do t ot al de oxí gen o (CTaO 2 ).
E l gast o cardí aco.
Fi gu ra 4 . Cu rva del t ran sport e de oxí geno. (CTO 2 )
22
La cal i dad y l a cant i dad del
E st e
el ement o
fu e
t rat ado
t ransport ador.
en
el
acápi t e
capt aci ón
o
vent i l aci ón
al veol ar, así como en el de di fu si ón .
E l est ado de l a cu rva de di soci aci ón oxí gen o h emogl obi n a (CDO H b).
A u n qu e ya fu e t rat ado en est e t ema, no qu erí amos dejar de n ombrar
aqu el l os fact ores qu e más frecu ent emen t e desví an est a cu rva , l os
cu al es l os di vi di remos en l os qu e l a desví an h aci a l a i zqui erda o
au ment o de l a afi ni dad y l os qu e l a desví an h aci a l a d erech a o
di smin u yen l a afi ni dad . Fi gu ra 5 .
23
Los qu e l a desví an h aci a l a i zqui erda o au ment o de l a afin i dad:
1 . Di smi nu ci ón del c2 ,3 -DPG .
2 . Di smi nu ci ón de l a t emperatu ra o h i pot ermi a.
3 . Di smi nu ci ón del PaCO 2 .
4 . A u men t o del pH o al cal osi s.
5 . H emogl obi n a fet al o au me n t o de l a mi sma.
6 . A u men t o de l a can ti dad de H b li gada a CO 2 .
7 . A u men t o de l a can ti dad de met ah emogl obi n a.
Los qu e l a desví an h aci a l a derech a o dismi nu yen l a afin i dad :
1 . A u men t o del c2 ,3 -DPG .
2 . A u men t o de l a t emperatu ra.
3 . A u men t o del p aCO 2 .
4 . Di smi nu ci ón del pH o aci dosi s.
5 . A u men t o del FS H B o su l foh emogl obi n a.
E l gast o cardí aco :
Un a vez qu e ya con ocemos el CTaO 2 , podremos con ocer l a can t i dad
real de oxí gen o, qu e l l ega a l os t eji dos o di spon i bi li dad del oxí gen o
(DaO 2 ) en l a u n i dad de t i empo , si l o rel aci on amos con el G ast o
Cardí aco. S u s val ores n ormal es son de 5 5 0 a 5 60 . E st o qu i ere deci r ,
qu e el gast o cardí aco es di rect amen t e proporci on al a l a di spon i bil i dad
de oxí gen o para l os t eji dos.
DaO 2 = I C x (CTaO 2 ) x 1 0
Disponibil idad , extrac c ión , c onsumo. Disponibi li dad
E n cu an t o al t érmi n o di spon i bi l i dad (DaO 2 ), est e ya fu e t rat ado den t ro
del acápi t e de t ran sport e de oxí gen o y s e refi ere a l a rel aci ón en t re el
CTaO 2 y el gast o cardí aco, qu e n os in forma sobre l a cant i dad de
oxí gen o qu e est a di spon i bl e en l os t eji dos y qu e pu di era ser ext raí do
en l a u n i dad de t i empo.
24
Como se pu ede ver en l a fórmul a , depen de de t odos l os fact ores qu e
pu eden i n fl ui r en el CTaO 2 y del G ast o c ardí aco, pero l o t en emos en
cu ent a
aqu í ,
por
la
rel aci ón
t an
est rech a
qu e
exi st e
con
l os
fen ómen os d e ext racci ón y con sumo de oxí gen o.
E xtrac c ión.
Despu és de con ocer como se t ran sport a el O 2 h ast a l a ci rcu l aci ón
peri féri ca,
al
l l egar
est e
a
la
ci rculaci ón
capi l ar ,
se
produ ce
el
fen ómen o de ent rega, ext racci ón de O 2 , qu e se resu me en el paso del
mi smo,
de
la
san gre
del
capi l ar,
at ravesan do
el
en dot el i o
y
su
membran a basal h ast a el lí qu i do in t ers t i ci al y de ah í , pasan do l a
membran a cel ul ar al ci t opl asma de l a c él u l a , desde don de vi aja h ast a
l as paredes de l a mit ocon dri a , a t ravés de l as cu al es pasa a su
i n t eri or ,
don de
bi oqu í mi cas,
formar á
produ ct oras
part e
de
de
una
en ergí a,
caden a
con oci da
de
como
reacci on es
gl u c ól i si s
aeróbi ca o fosfori l aci ón oxi dat i va, qu e se pu ede resu mi r en l o ya
t rat ado al i ni ci o de est e capít u l o.
Caden a respi rat óri a
Cascada En zi máti ca .
Nu t ri en t es + O 2
A TP + H 2 O + CO 2 + H +
Todo est e fen ómen o depen de de vari os fact ores qu e l os p odemos
resu mi r como:
G ast o cardí aco.
Fact ores vascu l ares.
Fact ores eri t rocit ari os.
Fact ores bi oq u í micos.
Fact ores en dot el i al es.
Fact ores i n t er s ti ci al es.
Fact ores depen di ent es de membran a.
Fact ores i n tracel ul ares y en zi mát i cos.
25
G ast o cardí aco.
E st e
i n fl u ye
de
forma
di rect amen t e
proporci on al ,
pu est o
qu e
su
au ment o, i n crement ará el DaO 2 y c on el l o se g aran t i za l a can t i dad de
O2,
qu e
mant en ga
el
gradi en t e
de
presi on es
n ecesari o
para
la
di fu si ón , de i gu al forma si di smin u ye, decrecerá est e gradi en t e y con
el l o l a ext racci ón de oxí gen o.
Fact ores vascu l ares.
La i n t egri dad de l os vasos san gu ín eos, garan t i zara l a l l egada del O 2
t ran sport ado en l a u n i dad de t i empo a l os capi l ares y con el l o su
ext racci ón por l os t eji dos.
Fact ores eri t rocit ari os.
Pu est o qu e l a H b mayormen t e se en cu en t ra den t ro del eri t rocit o y el
oxí gen o t i en e qu e pasar l a membran a cel u l ar de l os mi smos en ambos
sen t i dos, bi en sea para oxi dar l a H b o bi en cu an do l a redu ce y sal e
del eri t rocit o, l a i n t egri dad de su membran a y el t i po de H b, i n fl u irán
t an t o en l a capt aci ón como en el t ran sport e y fu n dament al men t e en l a
en t rega de oxí gen o.
Fact ores bi oqu í micos.
E n est o n os referi mos a l os fact ores qu e modi fi can l a afi ni dad del O 2 y
el
CO 2
por
la
Hb y
qu e ya
fu eron an al i zados
en
el
acápi t e de
t ran sport e. De est o depen derá el equ i libri o en t re l a H b satu rada y el
oxí gen o di l u i do en el pl asma en for ma de PaO 2 y qu e en est e caso ,
est a presi ón es l a respon sabl e de manten er el gradi ent e de presi on es
n ecesari o, para garan t i zar l a di fu si ón de est e gas, qu e en el caso qu e
n os ocu pa, serí a ent re l a PaO 2 (mmH g) y l a PO 2 i nt erst i ci al (mmH g.),
como se mu est ra en l a fi gura -6 .
26
Fact ores en dot el i al es.
E n est e caso su cede pareci do a l o descri t o en el acápi t e de di fu si ón
al veol ar . Bási camen t e est án rel aci on ados con el gas y su sol u bil i dad o
di fu si ón en l os compon ent es del en dot el i o y su membran a basal , por
lo
qu e
c ada
gas
t i en e
su
con st an t e
de
di fu si ón
en
con di ci on es
fi si ol ógi cas y al mi smo t i empo cu al qu i er al t eraci ón del en dot eli o y/o
su membran a basal , modi fi cará l a di fu sión de l os gases. A l i gu al qu e
ocu rre en el al véol o a más de l o ya pl ant eado , l a di fusi ón depe n de del
gradi en t e de presi ón de l os gases, PaO 2 y de l a presi ón en el l í qu i do
i n t er st i ci al
de
O2
(PI O 2 ) ,
así
como
de
la
presi ón
en
el
l í qu i do
i n t erst i ci al de l CO 2 (PI CO 2 ) y l a PaCO 2 respect i vament e , para cad a
gas y qu e en el caso del oxí gen o es de 5 0 ,5 2 mm H g., como se
mu est ra en l a fi gu ra -6 .
Fact ores i n t er sti ci al es.
Las caract erí st i cas del i n t er st ici o t an t o en di men si on es como en l a
can t i dad y t i po del l í qu i do i n t er st ici al , in flu i rán en el paso del oxí gen o
y del CO 2 a t ravés de est e medi o y en el caso del O 2 h ast a su l l egada
a
la
membran a
celu l ar
de
l as
cél u l as
de
l os
di feren t es
t eji dos,
i n depen di en t ement e de su gradien t e de presi on es qu e es fun dament al
y qu e para el oxí gen o, su magni tu d es de 1 9 ,7 6 mmH g. Fi gu ra -6 .
Fact ores depen di ent es de membran a celu l ar .
Pu est o qu e el O 2 y el CO 2 t i en en qu e pasar l a membran a cel u l ar , en
est o i nfl ui rán t odos l os fact ores qu e afect an o det ermin an l a di fu si ón
de l os gases a t ravés de un a membrana bi ol ógi ca y qu e ya h an si do
t rat ados en ot ros acápi t es de est e t ema.
27
Fact ores i n tracel ul ares y en zimát i cos.
Un a vez el oxí gen o dent ro de l a célu la, est e debe vi ajar h ast a l a
mi t ocon dri a y u n a vez en ell a, at ravesar l a pared de l a mi sma , h ast a
i n corporarse a l a caden a respi rat ori a, por t al mot i vo, t o do l o qu e
afect e el cit opl asma o au ment e l a di st anci a ent re l a membran a cel u l ar
y el dest i n o fin al , o cambi e l a sol u bi li dad del medi o con el oxí gen o, o
al t ere l a pared de l a mi t ocon dri a y fu n dament al men t e l a cascada
bi oqu í mi ca, al t erará del mismo modo l a ext racci ón del oxí gen o y con
el l o el con su mo V O 2 .
Despu és de h aber an al i zado t odos aq u el l os el emen t os qu e pu eden
i n flu i r en l a extracci ón del oxí gen o, con si deramos qu e podrí amos
i n t en t ar mon it ori zar el fen ómen o, con l os di feren t es resul t ados de
l aborat ori o
o
dat os
de
mon i t ori zaci ón .
Para
el l o
t rat aremos
de
an al i zar gráfi camen t e l o qu e pasa a n i vel de l os t eji dos. Fi gu ra 7 .
Si
al
capi l ar
t i sul ar
l l ega u n a san gre art eri al u oxi gen ada con u n a
PaO 2 mayor de 7 5 mmH g., u n a S aO 2 de 9 9 % y u n CTaO 2 de 2 0 mL/dL
y
l u ego
una
PvO 2
podremos
de
de
at ravesar el ca pil ar, en el esfín t er venu l ar , l e
4 0 mmH g., S vO 2 del 7 5 % y u n
eval u ar
o
cal cul ar
qu eda
CTvO 2 de 1 4 ,9 mL/dL
qu e la capt aci ón
de oxí gen o y su
t ran sport e es adecu ado y podremos , apl i can do el c ál cul o del í n di ce de
ext racci ón , evalu ar l a ext racci ón de este por l os t eji dos. Para el l o se
pu ede u ti li zar l a fórmu l a:
IEO2 =
DavO 2
CTaO 2
X 10 0
= 18 a 25 %
Don de l a di feren ci a art eri o ven osa de oxí gen o (DavO 2 ) se pu ede
cal cu l ar de l a fórmul a:
DavO 2 = CTaO 2 – Ct vO 2
S i en do sus val ores n ormal es de 3 ,5 a 5 ,5 mL/dL o vol /%
28
Gradientes de Presiones de Oxígeno
180
21 Kpa
159,6
Presiones de Oxígeno en mm Hg
160
140
13 Kpa
120
99,73
100
109,73
Presiones de Oxígeno
14 Kpa
80
5,3 Kpa
40,28
60
2,7 Kpa
20,52
40
20
1,3 Kpa
0,7 Kpa
9,88
5,32
Zonas
0
Atmósfera
Alvéolo
Arteria
Instersticio
Intracelular
Mitocondria
Intramitocondrial
Fi gu ra-6 . Mu est ra l os di feren t es gradi ent es de presi on es del oxí gen o en mmH g. y Ki l opascal es,
desde l a at mósfera h ast a el n i vel mi t ocon dri al , despu és de l a fosforil aci ón oxi dati va.
29
S e pu di era t ambi én u t il i zar ot ra fórmu la para el cál cu l o del í n di ce de
ext racci ón de oxí gen o , qu e pu ede ser ut i li zan do sol o l a sat u raci ón de
art eri a y de san gre ven osa mezcl ada o al men os de au rí cu l a derech a:
S aO 2 – S vO 2
IEO2 =
S aO 2
V al ores n ormal es de 1 8 a 2 5 %
Con respect o a l a DavO 2 , n os i n forma l a can t i dad de oxí gen o qu e se
con su mi ó en el t eji do in st an t án eamente y qu e est adí st i camen t e , en
con di ci on es n ormal es , es de 2 ,3 mMol /L o 5 ,1 mL/d L , depen di en do l a
u n i dad de medi da qu e se u t i li ce para el val or de l a h emogl obi n a. S i
est a di feren ci a se mon i t ori zara durant e u n min ut o, t en drí amos el
con su mo de oxí gen o (V O 2 ) y podrí amos cal cu l ar el gast o cardí aco (Q)
con l a for mul a:
Q = V O 2 /DavO 2 x 1 0 .
Fi gu ra-7 . Mu est ra l os el emen t os qu e se pu eden moni t ori zar o cal cu l ar ,
para con ocer o eval u a r l a Di spon i bi li dad y l a Ext racci ón de oxí gen o
por l os t eji dos.
30
Tabl a-1
Con su mo de oxí gen o n ormal para varon es por edad y frecu enci a cardi aca.
V aron es . Frecu en ci a cardi aca .
E dad
A ñ os
50
60
70
80
90
100
110
120
130
140
150
160
170
155
159
163
167
171
175
178
182
186
190
149
152
156
160
163
168
171
175
179
182
186
3
4
6
141
144
148
151
155
159
162
167
171
174
178
181
8
136
141
145
148
152
156
159
163
167
171
175
178
10
130
134
139
142
146
149
153
157
160
167
169
172
176
12
128
132
136
140
144
147
151
155
158
162
167
170
174
14
127
130
134
137
142
146
149
153
157
160
165
169
172
16
155
129
132
136
141
144
148
152
155
159
162
167
18
124
127
131
135
139
143
147
150
154
157
161
166
E n mL/mi n /m 2 . Para paci ent es men ores de 3 añ os asu mi r 16 0 mL /mi n /m 2 .
31
Tabl a-2
Con su mo de oxí gen o n ormal para h embras por edad y frecu en ci a cardi aca.
H embras. Frecu en ci a cardi aca.
E dad
A ñ os
50
60
70
80
90
100
110
120
130
140
150
160
170
150
153
157
161
165
169
172
176
180
183
141
145
149
152
156
159
163
168
171
175
179
3
4
6
130
134
137
142
146
149
153
156
160
165
168
172
8
125
129
133
136
141
144
148
152
155
159
163
167
10
118
122
125
129
133
136
141
144
148
152
155
159
163
12
115
119
122
126
130
133
137
141
145
149
152
156
160
14
112
116
120
123
127
131
134
133
143
146
150
153
157
16
109
114
118
121
125
128
132
136
140
144
148
151
18
107
111
116
119
123
127
130
134
137
142
146
149
E n mL/mi n /m 2 . Para paci ent es men ores de 3 añ os asu mi r 16 0 mL/mi n /m 2 .
32
E n con di ci on es fi si ol ógi cas el V O 2 pu di era obt en erse de l as t abl as 1 y
2 , pero qu e n o son
recomen dabl es, pu est o qu e nu n ca se pu ede
con ocer l as modi fi caci on es del con sumo de oxí gen o en con di ci on es
pat ol ógi cas.
en fermo,
Ot ras
podrí a
formas
ser
con
de
cómo
una
con ocer
compu tadora
el
VO 2
en
met aból i ca ,
el
ni ñ o
don de
se
mon i t ori zaran l os gases expi rados en u n min u t o y calcu l arl o con l a
fórmu l a:
V O 2 = (V i x Fi O 2 ) – (V E x F E O 2 )
Don de:
V i : V olu men i nspi rado en mL/mi n .
Fi O 2 : Fracci ón in spi rada de oxí gen o.
V E : V ol u men espi rado en mL/min .
F E O 2 : Fracci ón expi rada de oxí gen o.
Se
ha
an al i zado
qu e
la
col ocaci ón
de
un
cat ét er
en
la
art eri a
pu l mon ar, permit e l a medi ci ón del gast o cardí aco (Q) y l a t oma de
u n a mu est ra de san gre ven osa mezcl ada , l o qu e u ni do a u n a mu est ra
de san gre art eri al , permit i rí a h acer t odos l os cál cu l os descrit os h ast a
est e momen t o. S i n embargo, n os gu st arí a profu n di zar en al gun os
el ement os
bi ol ógi cos
y
fi si ol ógi cos ,
qu e
n os
permi t a
eval u ar
la
bal an za cost o ben efi ci o de l os ri esgos y compl i caci on es del proceder,
comparado con l os resu l t ados y su s ven t ajas para el t rat ami ent o de
mu ch os de n u est ros paci ent es.
En
el
caso
di spon i b i li dad,
de
la
mon i t ori zaci ón
ext racci ón ,
con su mo;
del
fen ómen o
comen cemos
por
t ran sport e,
an al i zar
el
ori gen de l a san gre ven osa mezcl ada, l a cu al provi en e de l a mezcl a,
por el l o su n ombre, de l a san gre ven osa de ret orn o espl ácn i co, qu e
debe t en er u n a satu raci ón de O 2 de 7 0 % y de l os sen os cor on ari os , l a
sat u raci ón de est a ú l ti ma debe ser de 25 %.
33
E st o i mpli carí a , qu e u n a al t eraci ón qu e exi sti era en cu al qui era de l os
orí gen es , n o produ ci rí a resu l t ados correspon di en t es , qu e n os pu di eran
i n formar , del lu gar de ori gen del probl ema y el an ál i si s cal cul ado
podrí a desi n formarn os o darn os u n a i n formaci ón fal sa , de n ormal i dad,
cu an do real ment e en u n a regi ón o t eji do , pu eden est ar exist i en do
seri os probl emas de oxi gen aci ón , de cu al qui era de l as et apas de
di spon i bi li dad, ext racci ón , con su mo, mu ch o más, si l e agre gamos l a
posi bi l i dad de l a exi st en ci a de mecan ismos si st émi cos y l ocal es de
compen saci ón , qu e darí an como resu l t ado , u n a compen saci ón cl í ni ca
l ocal , qu e n o permi t a encon t rar o det ect ar sín t omas ni si gn os y si n
embargo, qu e exi st a u n a hi poxi a ti sul ar regi on al u orgáni ca.
E st as son l as razon es por l as cu al es la t ecn ol ogí a modern a se est á
i n cli n an do
al
an ál i si s
de
in di cadores
an al í ti cos,
cu ant i t at i vos
y
cu al it at i vos , qu e n os den más i nformaci ón con men os in vasi vi dad ,
como l o son
l a t on omet rí a gást ri ca, l os
ox í met ros
de pu l so, l os
oxí met ros t ranscut án eos , l os cat ét eres de mon i t ori zaci ón con t in u a de
oxí gen o i n t rart eri al y u n n u evo parámet ro, l l amado oxí gen o ext raí bl e
o Px, propu est o por el Profesor S i ggaard A n dersen .
Px: Un nuevo parámetro y una nueva f o rma de c ómo evaluar los
gases en sangre.
Px es u n a medi da de l a ext racci ón del oxí gen o de l a san gre art eri al ,
refl ejan do el efect o combin ado de l a PaO 2 , el CTaO 2
y de l a P5 0 . Px
se defi n e como l a t en si ón del oxí gen o despu és de l a ext racci ón de 2 ,3
mmol /L o 5 ,1 mL/dL de oxí gen o del CTa O 2
de l a san gre art eri al a u n
pH y PaCO 2 con st ant es, refl ejan do l a PO 2 en el ext remo di st al o
ven ul ar del capi l ar, en con di ci on es n ormal es. S in embargo, el val or
del Px n o debe i n t erpret arse como l a t en si ón de oxí gen o de l a sa n gre
ven osa mi xt a o mezcl ada, exi st en gran des di ferenci as en t re est os dos
parámet ros como ya fu e descri t o en el a n ál i si s del ori gen de l a san gre
ven osa mezcl ada.
34
La fu erza qu e con t rol a l a di fu si ón del oxí gen o , es el gradi en t e de
presi ón en t re el capil ar y l a cél u l a del teji do; el pO 2 en el ext remo del
capi l ar es, por con si gui ent e, i mport ante. E l su pl emen t o de oxí gen o,
sobre t odo al cerebro, pu ede compromet erse , si el Px di smi nu ye por
debajo de ci ert o pu n t o y l os mecani smos compen sat ori os (l os cu al es
son
di fí cil es
o
i mposi bl e
de
eval u ar
su fi ci en t ement e
en
ci ert as
si t u aci on es cl ín i cas) sean in adecu ados.
Px i n di ca el ni vel del pO 2 en el ext remo capi l ar, con u n a perfu si ón del
t eji do y u n a deman da de oxí gen o n ormal . Du ran t e t al es con di ci on es
de n ormal i dad, l a ext racci ón del oxí geno es 2 ,3 mmol /L ó 5 ,1 mL/dL.
E l descargo de oxí gen o pu ede compr omet erse , si el Px est á por
debajo del ran go n ormal . E l su mi ni st ro de oxí gen o adecu ado, pu ede
en si t u aci on es como est a, depen der de u n a ext racci ón de oxí gen o, y
una
perfu si ón
del
t eji do
au ment ados,
o
una
t asa
met aból i ca
di smin u i da. A pesar de l a t en si ón de u n oxí gen o ven oso n ormal , el Px
pu ede ser bajo, si l a compen saci ón por l a di spon i bil i dad del oxí gen o
dañ ada h a t en i do l u gar. Por ot ro l ado , el Px pu ede ser n ormal y l a
t en si ón
ven osa y
mi xt a mu y
baja , s i
el
est ado ci rcu l at ori o est á
compromet i do y l a ext racci ón de oxí geno est á au ment ada.
E n Resu men , el Px refl eja l a su fi ci enci a de l a cont ri buci ón de l a
san gre art eri al al su mi ni st ro del oxí gen o a l as cél u l as. E l Px pu ede
verse como el resu men de l a in formaci ón di spon i bl e de l a mu est ra, de
una
san gre
proporci on a,
art eri al
si n
con
embargo,
respect o
al
est ado
n in gun a
in formaci ón
de
oxí gen o.
sobre
el
No
est ado
ci rcul at ori o y met aból i co de l os t eji dos.
I n t rodu ci r
un
n u evo
parám et ro,
pu ede
parecer
qu e
cau sa
más
con fu si ón qu e escl areci mi en t o, y mu cho más , por ser el n ú mero de
parámet ros al t o, pero est e parámet ro si mpl i fi ca l a evalu aci ón del
est ado de l oxí gen o art eri al real men t e.
35
S i n embargo, es u n parámet ro t eóri co y cal cu l ado, co n l imi t aci on es
debi do a est o, Px es u n a h errami en t a fáci l para u sar , para en t en der l a
compl eji dad de i n t eracci on es en el est ado del oxí gen o art eri al .
E l px es un parámet ro basado en l a det ermin aci ón de l a Cu rva de
Di soci aci ón de Oxí gen o por l a H emogl o bi n a (CDO) , qu e es bast an t e
sen si bl e a l a cali dad de l as medi ci on es , sobre t odo, si l a CDO es
basada en val ores de S aO 2 alt os; cercan os al 97 %. La in formaci ón
bri n dada por el Px debe in t erpret arse con est a perspect i va.
La capaci dad de l a san gre p ara en t rega r oxí gen o depen de de l a
magn i tu d de t res fact ores, l a PaO 2 , l a co n cent raci ón de h emogl obi n a y
l a P5 0 , l as an ormali dades o di smi n uci ones de u n o de ell os , pu eden ser
compen sadas con l a modi fi caci ón en sen t i do opu est o de l os ot ros dos
fact ores , l a i nformaci ón gl obal de l os t res l a pu ede bri n dar el Px.
Interpretac ión de los valores de Px
Px n ormal (3 2 -4 3 mmH g o 4 ,5 -5 ,7 k Pa)
La di spon i bi l i dad del oxí gen o de l a san gre art eri al , es con si derada
como acept abl e , si el Px es n ormal . S i n embargo, si el ren di mien t o
car dí aco es ba jo a pesar de t erapi a adecu ada, o l a deman da del
oxí gen o
es
mayor
de
la
n ormal ,
la
eval u aci ón
profu n da,
de
l os
parámet ros qu e i n fl u yen en el val or del Px, pu ede most rar l a man era
de mejorar el est ado del oxí gen o. E jempl o. A u men t os de l os val ores
del
Px
a
n i vel es
su pran ormal es ,
h acen
posi bl e
redu ci r
Fi O 2
y
parámet ros de vent il aci ón mecáni ca , para evi t ar efect os adversos
como l a t oxi ci dad de oxí gen o y volu o barot rau ma a l os pul mon es con
t al de qu e el Px sea su pervi sado y se man t en ga den tro del ra n go
n ormal .
36
Px al t o
S i el px se en cu en tra por en ci ma del in t erval o de l a referen ci a y l a
si t u aci ón cl ín i ca h ace pen sar en l a deman da de u n oxí gen o n ormal y
u n ren di mi ent o cardí aco n ormal , en t onces el su mi n ist ro del oxí gen o
pu ede ser i n n ecesari ament e al t o, i n di can do ri esgo de l a t oxi ci dad de
oxí gen o.
En
est a
si tu aci ón ,
la
t en si ón
del
oxí gen o
(PaO 2 )
t í pi camen t e
es
demasi ado al t a. En ese caso, el ri esgo de l a t oxi ci dad del oxí gen o
i n di ca t omar con du ct a para redu ci r el PaO 2 . Ot ras cau sas de P x
el evado, p odrí an ser con cen t raci on es de h emogl obi n a al t a, aci dosi s
ext rema, o parámet ros de vent il aci ón demasi ado vi goroso o el evados.
Px bajo
S i el Px est á por debajo del i n t ervalo de l a referen ci a, in di ca l a
di spon i bi li dad de oxí gen o in adecu ado de l a san gre art e ri al . PO 2 , ct O 2
y p5 0 serán el foco pri mari o para u n a eval u aci ón profun da .
Un Px bajo, pu ede ser cau sado p or u n a h i poxemi a (PaO 2 ba jo) , po r
u n a hi poxi a an émi ca (con cen t raci ón de h emogl obi n a baja) o p or u n a
h i po afi ni dad de l a H b por el oxí gen o. Las posi bi l i dades t erapéu t icas
pu eden ser vari adas . S e debe t rat ar l a cau sa , de n o poder h acer est o ,
qu edan l as posi bil i dades de t erapi as compen sat ori as , qu e con rel aci ón
a
la
PaO 2
pu eden
ser,
aument ar
el
Fi O 2 ,
di smi nu i r
la
PA CO 2 ,
o
di smin u ir el cort oci rcui t o pul mon ar, dren an do el lí qui do i n t er st ici al .
Con rel aci ón a l a con cen t raci ón de hemogl obi n a, l as posi bil i dades
pu eden
ser
au ment ar
sobreh i drat aci ón
o
la
con cen t raci ón
t ran sfun di en do
y
de
la
mi sma ,
di smi nu i r
l as
evi t an do
la
h emogl obi n as
an ormal es , como l a carb oxi h emogl obi n a u ot ras met ah emogl obi n as y
fi n almen te en rel aci ón al P5 0 o afi n i dad , se pu ede redu ci r est a o
l l evar a l a n ormal i dad , t rat an do de t en er u n pH n ormal o t rat an do de
evi t ar l os défi ci t de fósforo o h i pofosfat emi a y t rat ar de el evar l os
n i vel es de d i fosfogl icerat o.
37
S i n o se pu eden garan t i zar est as t erapi as di rect as , se pu eden i n t en t ar
l as t erapi as compen sat ori as , qu e est arí an di ri gi das a au ment ar el
gast o cardí aco y di smin ui r o t rat ar aqu el l os element os qu e pu eden
au ment ar
l as
n ecesi dades
de
oxí gen o ,
como
pu eden
ser
la
h i pert ermi a, l a i rri t abil i dad o excit abi li dad, l a act i vi dad mot ora, el
t rabajo respi rat ori o, et c.
Un a forma prácti ca de cómo cal cul ar el px de u n paci ent e , pu ede ser
u t il i zan do l a cu rva de t ran sport e de oxí gen o de l a H emogl obi n a.
Fi gu ra-8
Consumo de oxígeno (VO 2 ).
S e refi ere a l a can t i dad de oxí gen o c o n su mi da por l as cél u l as en l a
u n i dad
de
t i empo
de
u n mi n u t o, para garan t i zar l a produ cci ón de
en ergí a y con el l o el met aboli smo celu l ar.
E s i mport ant e acl arar, qu e qu i en det erm i n a l a magni tu d del con sumo
de oxí gen o p or l as cél u l as , son l as n e cesi dades met aból i cas de l as
mi smas, pero qu i en l o l i mi t a, es l a di spon i bi l i dad del oxí gen o en l os
t eji dos (DaO 2 ) . E xi st e un a rel aci ón de depen den ci a fi si ol ógi ca en t re
est os dos fact ores, D aO 2 y V O 2 , como se mu est ra en l a fi gu ra -9 .
38
Fi gu ra-8 . Cu rva del t ran sport e de oxí geno por l a san gre , qu e mu est ra
l os val ores n ormal es del Px de 3 2 a 43 mmH g.
E n con di ci on es n ormal es, si an al i zamos est a rel aci ón como se mu est ra
en
la
cu rva
de
DaO 2 /V O 2 ,
la
podemos
di vi di r
en
dos
part es,
la
pri mera, a l a i zqui erda del pun t o C, en forma de pen di en t e, qu e
den omi n amos: Z on a de con formi dad o de met abol i smo an aeróbi co, o
zon a depen di en t e; l a segu n da, a l a derech a del pu n t o C y qu e es en
forma
de
meset a,
es
ca l i fi cada,
como
zon a
no
depen di en t e ,
o
i n depen di en t e , o zon a de met abol i smo aeróbi co.
Con rel aci ón a l a primera zon a o porci ón , est a mu est ra , qu e l os
val ores de di spon i bi l i dad correspon di ent es a est a, n o son sufi ci en tes
para l ograr el c on su mo de oxí gen o , q u e est á det ermin ado por l as
n ecesi dades met aból i cas de l os t eji dos, por l o qu e l os i ncrement os en
el
V O 2 , depen den de l os i n crement os en l a
DaO 2 , l o qu e det ermi n a ,
qu e a est a zon a de l a cu rva , se l e de n omi n e zon a depen di en t e. E l
t érmin o de zon a de con for mi dad, est á det ermin ado por l a respu est a
met aból i ca, qu e al n o ver sat i sfech as su s n ecesi dades de produ cci ón
de
en ergí a ,
desen caden a
por
la
la
ví a
ví a
aeróbi ca ,
met aból i ca
por
el
défici t
an aeróbi ca ,
para
de
de
oxí gen o,
est a
se
man era
i n t en t ar, aun qu e n o l o l ogre, el au mento de l a produ cci ón de en ergí a.
A l mi smo t i empo est a zon a se den omina an aeróbi ca, por ser en est a ,
don de se act i va est a ví a, para i n t en tar sat i sfacer l as n ecesi dades
en ergét i cas.
La segu n da zon a ya descri t a, como zon a n o depen di en t e, su n o mbre
provi en e de l a caract erí sti ca , de qu e para di ferent es val ores de DaO 2 ,
no
varí a
el
VO2,
dado
est o ,
por
la
no
modi fi caci ón
del
est ado
met aból i co cel ul ar y h aber si do sat i sfech a l a n ecesi dad de oxí gen o
para ese est ado, p or t al mot i vo, au n qu e varí e l a di spon i bil i dad , n o se
modi fi ca el con sumo.
39
E st a
zon a
est á
a
la
derech a
del
pu n t o
C,
o
pu n t o
crí ti co
de
di spon i bi li dad, el cu al defi n e , a part ir de qu e val or comi en za el
met abol i smo aeróbi co , o a part i r de donde , el con su mo de oxí gen o n o
es depen di ent e de l a di spon i bil i dad.
E l V O 2 es posi bl e medi rl o , si dispon emos de u n cat ét er en l a art eri a
pu l mon ar y de un a mu est ra art eri al de san gre, con l o cu al podrí amos
medi r , con un a comput adora el gast o cardí aco y cal cul ar l a DavO 2 .
Por t odo l o pl an t eado, con si deramo s que qu eda cl aro, qu e est a zon a
i n depen di en t e
est á
det ermi n ada,
por
qu e
t an t o
l as
n ecesi dades
met aból i cas de l os t eji dos, preci san de u n a magn it u d det ermi n ada de
di spon i bi li dad de oxí gen o y al mi smo t i empo , de en qu e medi da, l a
regu l aci ón vascul ar de l os mi smos , garan t i za l a ll egada del oxí gen o
t ran sport ado por l a san gre .
Fi n al ment e n os gu st arí a in t rodu ci r un
n u evo el emen t o qu e i n fl uye en est a relaci ón , y en part icu l ar en est a
zon a i n depen di ent e , y qu e son l os mecan i smos de ext racci ón , de
orí gen es fi si coq u ími cos, de membran a, i n t racel ul ares y en zi mát i cos .
S i est os mecan i smos se alt eran o l o qu e es l o mi smo di smin u yen ,
t raerán como con secu en ci a, qu e au n que h ast a l a célu l a est e l l egan do
l a can t i dad de oxí gen o adecu ada, n o se l ogrará ext raer el oxí gen o
n ecesari o,
para
garan t i zar
n ecesi dades met aból i cas
el
con sumo
det ermi n ado ,
por
l as
de l os t eji dos , en cada momen t o o c on di ci ón
dada.
E n l a fi gu ra -1 0 , in t en t amos most rar gráfi cament e, l o qu e su cede o
como se comport a , est a rel aci ón DO 2 /VO 2 en con di ci on es n orm al es y
como se al t era , cu an do l os mecan i smos de ext racci ón est án afect ados
por
con di ci on es
pat ol ógi cas ,
com o
lo
pu ede
ser,
la
respu est a
met aból i ca al est rés, qu e se produ ce p or el S í n drome de Respu est a
I n fl amat ori a S ist émi ca (S .R.I .S .), de cau sa i nfecci osa o n o .
40
Fi gu ra-9 . E st a cu rva mu est ra l a rel aci ón di spon i bil i dad / con su mo de oxí gen o.
41
E n est a sit u aci ón , como se mu est ra en l a gráfi ca referi da, se al t eran
l os mecan i smos de ext racci ón , en rel ación a l as con di ci on es n ormal es,
l o qu e t rae como con se cu en ci a, qu e di smi nu ya l a can ti dad de oxí gen o
qu e pu ede ext raerse de l pot en ci al ext raí bl e, l o qu e produ ce , qu e el
pu n t o crít i co de di spon i bil i dad se el eve y por t al mot i vo , l o qu e para
u n paci ent e en con di ci on es n ormal es , serí an val ores adecu ados de
di spon i bi li dad, para con ell o garan t i zar el con su mo adecu ado , acorde
a
l as
n ecesi dades
met aból i cas,
en
con di ci on es
pat ol ógi cas,
est a
di spon i bi li dad n o es sufi ci en t e , ori gi n an do l o qu e se con oce como l a
“DE UDA DE OXI GE NO” .
DE UDA DE O XIGEN O
E n l a fi gu ra 11 , se m u est ra l a magni t u d de l a al t eraci ón , en l a
rel aci ón
pat ol ógi ca
DO 2 /V O 2 ,
qu e
se
produ ce
en
l as
con di ci on es
pat ol ógi cas comen t adas. Obsérvese qu e en con di ci on es severas de
al t eraci ón ,
est a
depen den ci a
pat ol ógi ca ,
se
el eva
de
forma
mat emáti cament e i n fi ni t a , l o qu e h ace qu e en est os casos , l a deu da o
défi ci t de oxí gen o sea mu y gran de . Po r est e mot i vo es qu e mu ch os
au t ores en l a ú lt i ma década, su gi eren como est rat egi a, qu e en est as
con di ci on es y bajo l a ya c on oci da de u da de oxí gen o , se el eve l a
di spon i bi li dad de est e el ement o qu ími co, i n t eract u an do en
t odos
l os
fact ores qu e i n flu yen en est a rel aci ón y qu e ya h emos t rat ado a l o
l argo del t ema. No qu eremos
posi bl e
cambi ar
o
dejar de recordar, qu e
si
bi en
no
es
di smi n u i r l as n ecesi dades met aból i cas de l os
t eji dos, si podemos i nt eractu ar con ci ert as si tu aci on es, est ados o
con di ci on es qu e pu eden au men t ar mu cho más est a rel aci ón pat ol ógi ca
o deu da de oxí gen o, como l a h i pert ermi a, l a excit aci ón psi comot ora,
l as con vul si on es, el t rabajo respi rat ori o o di fi cul t a d respi rat ori a et c.
42
Monitorizac ión de la ox igenac ión tis ular:
Los est ados de h i poperfu si ón t isu l ar, traen como con secu en ci a, u n a
redu cci ón de l os aport es de oxí gen o a l os t eji dos, h ast a ni vel es
i n feri ores
a
l os
qu e
se
n ecesi t an
para
sat i sfacer
l as
deman da s
met aból i cas, por l o qu e se desen caden a el met abol i smo an aeróbi co
compen sador, con u n con su mo de oxí gen o depen di en t e de l os aport es
y un a aci dosi s l ácti ca. Todo est o ocu rre an t es de qu e se present en l as
man i fest aci on es
mecan i smos
clí n icas
de
h i poperfu si ón ,
de compen saci ón , ti en den
mi en t ras
a t rat ar
de
qu e
l os
man t en er
un a
adecu ada perfu si ón y oxi gen aci ón , a órgan os n obl es de l a econ omí a,
como
lo
son ,
cerebro
y
corazón ,
di smin u yen do
l os
aport es
a
t erri t ori os n o vi t al es, como pi el y si st ema di gest i vo.
La
m on i t ori zaci ón
de
la
oxi gen aci ón
de
la
mu cosa
gást rica,
n os
permi t e con ocer de u n a man era precoz, l os est ados de hi poperfu si ón ,
así como, su evol u ci ón y l a respu esta t erapéu t i ca, por l o qu e se
u t il i za
la
t on omet rí a
h i poperfu si ón ,
gást ri ca
afect a
de
para
est e
primer
fi n ,
momen t o
al
a
i gu al
la
qu e
la
mu cosa
gast roi n t est in al , t ambi én est a es l a ú l t i ma qu e se recu pera, por l o
qu e
la
perman en ci a
de
la
al t eraci ón
en
el
pH
i nt ramucoso,
n os
i n formarí a de probl emas n o resu el t os.
Fi gu ra-1 0 . Rel aci ón di sponi bi li dad con sumo y di spon i bil i dad ext racci ón
de oxí gen o por l os t eji dos en con dici on es n ormal es y en con di ci on es
pat ol ógi cas.
43
Fi gu ra-1 1 . Rel aci ón di sponi bi li dad con sumo de oxí gen o por l os t eji dos
en con di ci on es n ormal es y en con dici on es pat ol ógi cas de di fe ren t e
i n t en si dad.
Los mét odos de mon i t ori zaci ón de l a oxigen aci ón ti sul ar pu eden ser:
Presi ón t ran scu t án ea de oxí gen o.
Presi ón t ran scon ju n ti val de oxí gen o.
A ci do l ácti co.
Oxi gen aci ón mu scu l ar .
Ton omet rí a gást ri ca.
a) Con ven ci on al o discon ti n u a .
b) Con t i nu a o medi ant e gas.
44
Presi ón t ran scu t án e a de oxí gen o:
S e refi ere a mon it ores qu e poseen un el ect rodo dest in ado al PO 2 qu e
se col oca en l a pi el y qu e mi de l os val ores del mi smo, su s resu lt ados
si empre serán al go in feri ores a l os de l a san gre art eri al , dado el
c on su mo y l a di feren ci a l ógi ca , qu e debe exi sti r en l os t eji dos, t i en e
como i n con ven i en t e, qu e est os el ect rodos t i en en un a vi da medi a cort a
y gen eral men t e son mu y cost osos , pu eden qu emar al paci en t e , por l a
resi st en ci a de cal en t ami ent o, t odo est o h ace qu e n o se ju st i fi qu e su
u so de man era frecu en t e , si ya con ocemos , qu e exi st en i n fi ni dad de
val ores de t ran sport e de oxí gen o , para u n val or de PaO 2 . Ti en en u n a
gran
depen den ci a
de
la
h emodi n ami a,
su s
val ores
en
est ado
de
h i poperfu si ón , se al ejan mu ch o de l os val ores de l a PaO 2 , por l o qu e
deja de ser u n parámet ro para val ora r oxi gen aci ón y sol o servi rí a
para eval u ar perfu si ón , si l o comparamos con l a PaO 2 .
Presi ón t ran scon ju n ti val de oxí gen o :
E l ectrodos pareci dos a l os t ran scu t án eos , pero si n l a n ecesi dad de l a
resi st en ci a de cal en t ami ent o, mu ch o más cost osa, mol est a y c on l os
mi smos in con ven i ent es qu e l a referi da, desde el pu nt o de vi st a de l a
eval u aci ón de l a oxi gen aci ón en est ados de h i poperfu si ón .
Oxi met rí a de pul so :
E st os son mon i t ores , qu e con u n h az de l u z i n frarroja, y u n sen sor de
dos
l on gi t u des
de
on da,
an ali zan
l os
val ores
de
sat u raci ón
peri feri a , como el pul pejo de l os dedos de l as man os y l os pi es .
45
en
S on
mas
barat os,
du raderos,
pero
t i en en
el
i n conven i en t e
en
pedi at rí a , con rel aci ón a l a forma y col ocaci ón del el ectrodo, por l a
vari abi l i dad de di men si on es del paci ent e , en l a edad del l act an t e y
por n o poder di spon er de l a co operaci ón del mi smo para l a u ti li zaci ón
de est os. Desde el pu n t o de vi st a del fu n ci on ami en t o , es mu y bu en o,
cu an do
no
exi st e
t rast orn o
de
la
perfu si ón
y
l os
val ores
de
la
sat u raci ón qu e el mi de, son muy cercanos a l os val ores art eri al es en
est as con di ci on es, pero su s resu l t ados i gu al men t e , se al ejan de l a
real i dad si exi st e h i poperfusi ón .
A ci do l ácti co :
Nos i n forma de l a exi st e n ci a de met abol i smo an aeróbi co, pero n o
si rve para det ecci ón precoz de l a h i poperfu si ón , dado qu e expresa su s
con secu enci as. No n os permi t e eval u ar la si t u aci ón de órgan os n obl es,
pu est o qu e su s resu lt ados, n o i n forman de si t u aci on es especí ficas en
zon as d et ermin adas, si n o de resu lt ados gl obal es.
Las al t eraci on es del h í gado , i n flu yen en el acl arami en t o del áci do
l áct i co,
man t eni én dol o
elevado,
más
h al l a
del
ti empo
en
qu e se
demoró en resol ver l a h i poperfu si ón y/o l a h i poxi a y al mi smo t i empo,
l a reperfu s i ón au men t a l a l i beraci ón de áci do l áct i co, acu mu l ado en
l os t eji dos, por l o qu e au ment an su s val ores a pesar de h aberse
resu elt o el probl ema.
Oxi gen aci ón mu scu l ar.
S e real i za con l a in t rodu cci ón de u n sensor en forma de agu ja, en un
mú scu l o, preferi bl em en t e el del t oi des, para con ocer l a oxi gen aci ón
mu scu l ar, pero su s al t eraci on es y resu l tados son t ardí os, con rel aci ón
al l ech o espl ácn ico y en parti cul ar a l a mu cosa gást ri ca.
46
Ton omet rí a gást ri ca di scont in u a :
E st o se basa en l a col ocaci ón de u na son da n as ogást ri ca , de u n
mat eri al especi al , qu e permi t a el paso del CO 2 , a u n val ón de esa
son da, qu e se l l en a de sol uci ón sali n a al 0 ,9 %, con el objet i vo de qu e
el CO 2 de l a mu cosa gást ri ca, pase y se di su elva en el l í qui do, qu e
despu és de u n perí odo de t i empo qu e n u n ca es men os a 3 0 min ut os ,
es pasado por u n gasómet ro , para medi r l a presi ón de CO 2 y con el
resu l t ado,
y
el
bi carbon at o
art eri al ,
u t i li zan do
l as
fórmu l as
mat emáti cas ya con oci das de equ i l i brio áci do – bási co, cal cu l ar el
val or del pH i nt racelu l ar , de l a mu cosa gást ri ca , y de est a man era ,
eval u ar l a oxi gen aci ón de esa mu cosa, el val or del pH ant e u n a
perfu si ón y oxi gen aci ón adecu ada debe ser de 7 ,3 0 o más.
Ti en e el i n con ven i en t e de l a demora en l ograr qu e se est abi l ice el
CO 2 de l a mu cosa, c on el de l a sol u ci ón sal i n a , l o qu e i mpl ica u n a
gran pérdi da de t i empo en l os resu lt ados , en l a t oma de deci si on es y
en l a eval u aci ón de l as mi smas y su s resu l t ados. E st e es , h ast a el
momen t o, el más sen si bl e, precoz y mejor par ámet ro, ju n t o a l a
t on omet rí a gaseosa o c on t i nu a . S e pu ede al t erar, por el pas o d e
bi carbon at o, del du oden o al est ómago, qu e al ent rar en cont act o con
el
áci do,
se
pr odu ci rá
CO 2 ,
por
lo
qu e
se
pu eden
al t erar
l os
resu l t ados, i gu al ment e, si exi sti era u n a aci dosi s met aból i ca, por ot ra
cau sa, o l a admin i st raci ón de bi carbonat o E .V ., est o t ambi én podrí a
modi fi car l os resu lt ados e i n feri r errores.
47
Ti en e el in con veni ent e de qu e se pi erde mu ch o t i empo, por l o qu e
pu ede qu e event os rápi dos n o qu eden regi st rados, se corre el ri esgo
de mal a man i pul aci ón d e l a mu est ra y requ i ere de l a can al i zaci ón de
u n a art eri a para medi r el CO 2 art eri al .
Ton omet rí a gást ri ca con ti nu a :
E st a se real i za i gu alment e con son das de mat eri al permeabl e al CO 2 ,
pero en l u gar de solu ci ón sal in a , se u t il i za u n gas , en el cu al se
mi de n l as can ti dades de CO 2 , cada 1 0 mi nu t os ,
l o qu e l a h ace casi
con t i nu a y al mi smo t i empo con un capn ógrafo se obt i en e el CO 2
expi rado, l o qu e permi t e si empre calcu lar el pH i . Pu eden ser alt erados
su s val ores por l os mi smos fen ómen os descri t os para l a di sc ont in u a,
pero si gu e si en do el mejor parámet ro para eval u ar perfu si ón ti sul ar
espl ácn i ca.
Fi n al men t e qu eremos most rar un al gorit mo qu e con si deramos út i l , a
la
h ora
de
trat ar
de
eval u ar
l as
diferen t es
al t eraci on es
en
l os
di st in t os even t os o mecan i smos qu e e st án i mpli cados, y al mi smo
t i empo son respon sabl es de l a oxi gen ación t i su l ar.
A n exo1 .
48
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