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Investigación
Efectos progresivos de la radioterapia en cavidad oral
de pacientes oncológicos
Progressive oral effects of radiotherapy in oncological patients
Ocampo-García Karla Gabriela
Dolores-Velázquez Rigoberto
Centro Oncológico Estatal ISSEMyM, UAEMex
Centro Oncológico Estatal ISSEMyM
México
México
Barrera-Franco José Luis
Díaz-Villafaña Analy Liduvina
Centro Oncológico Estatal ISSEMyM
Centro Oncológico Estatal ISSEMyM
México
México
Fecha de ingreso: 04/02/2016. Fecha de aceptación: 20/12/2016
RESUMEN
ABSTRACT
Introducción: El cáncer de cavidad bucal representa el
5% de las neoplasias malignas, el 90% de éstos son epidermoides escamosos. El tratamiento habitual incluye radioterapia, lo que incrementa la morbilidad oral, dentro de las
complicaciones resaltan mucositis y xerostomía. Objetivo:
Conocer el tiempo de presentación de las principales lesiones orales asociadas a radioterapia, de acuerdo al número de sesiones en pacientes con cáncer oral. Materiales
y Métodos: En la presente investigación se evaluaron los
efectos secundarios en cavidad bucal inducidos por radioterapia en 32 pacientes con diagnóstico confirmado de
cáncer oral tratados con radioterapia en el Centro Oncológico Estatal del Instituto de Seguridad Social del Estado
de México y Municipios(ISSEMyM) con un seguimiento
a seis meses. Resultados: la mucositis se presentó en el
100% de los pacientes a partir de la quinta sesión de Radioterapia, la xerostomía en el 94% asociada a un aumento en
la gradificación de la mucositis entre la 5ta y la 22ava sesión
y la caries radiogénica se presentó en el 62% de los pacientes a 3 meses de concluida la radioterapia. Conclusiones:
El estomatólogo es parte fundamental del tratamiento
multidisciplinario del paciente oncológico, por lo cual este
debe conocer las patologías asociadas con radioterapia y su
tiempo de presentación con la finalidad de ofrecer un tratamiento oportuno que mejore de forma holística al paciente
elevando su calidad de vida.
Introduction: Oral cancer accounts for 5% of cancers,
90% of these are squamous.
PALABRAS CLAVE
KEYWORDS
Cáncer oral, radioterapia, complicaciones orales, manejo
odontológico
The usual treatment includes radiotherapy, which increases
the oral morbidity, within the complications stand out mucositis and xerostomia. To know the time of presentation
of the main oral lesions associated with radiation therapy,
according to the number of sessions in patients with oral
cancer. Material and Methods: In this study we evaluated
the oral cavity side effects induced by radiotherapy in 32
patients with confirmed diagnosis of oral cancer treated
with radiotherapy in the State Cancer Center ISSEMyM
with almost six months follow up. Results: mucositis was
present in 100% of patients at the fifth session of radiation
therapy, xerostomia in 94% associated with an increase in
gradificación of mucositis between the 5th and the 22nd
session and radiogenic decay presented in 62% of patients
at 3 months after completion of radiotherapy. Conclusions: The stomatologist is a fundamental part of the multidisciplinary treatment of the cancer patient, so he must
know the pathologies associated with radiotherapy and its
presentation time in order to offer a timely treatment that
will improve the patient in a holistic way raising his quality
of life.
Oral cancer, radiation therapy, oral complications, dental
management
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INTRODUCCIÓN
El cáncer en México es un problema de salud pública que
demanda atención en todos los niveles y a todos los participantes del sistema de salud bajo una atención multidisciplinaria. Los tratamientos pilares del cáncer incluyen
cirugía, quimioterapia y radioterapia; los cuales dependiendo de su modalidad tienen efectos sistémicos o locales, a
mediano o corto plazo. La estomatología oncológica es un
área en constante crecimiento que se encarga de controlar
las lesiones orales y faciales asociadas al cáncer y su tratamiento, su importancia radica en el control mismo del
cáncer como enfermedad sistémica, la posibilidad de continuar el tratamiento oncológico y el disminuir comorbilidades asociadas, deterioro sistémico del paciente y mejora
en su calidad de vida.
El cáncer más común en cavidad oral es el carcinoma de
células escamosas o epidermoide, el cual constituye el
90% de todas las lesiones malignas de acuerdo a Alatorre1.
La gran mayoría de éstos son diagnosticados en estadios
avanzados los cuales requieren de tratamientos invasivos
asociados a la combinación de radioterapia, quimioterapia
y cirugía con las complicaciones por toxicidad local y sistémica que éstos representan.
La radioterapia es una importante opción terapéutica de
los tumores bucales, pudiendo ser empleada sola o en
combinación con cirugía y quimioterapia; ésta tiene su papel bien definido en la curación de los carcinomas escamosos y suele ser utilizada como coadyuvante o paliativa.
Durante y después del tratamiento con esta terapia suelen
ocurrir efectos secundarios que aparecen bajo la forma de
lesiones orales con complicaciones sistémicas. Ejemplos
de éstas son la mucositis, la xerostomía, la inmunosupresión, las infecciones víricas y fúngicas, entre otros 2.
En este artículo se evidencia la aparición de lesiones orales en relación al número de sesiones de radioterapia y se
actualiza el protocolo de manejo del paciente oncológico
antes, durante y después de la radioterapia; además de ponderar el rol que tiene el odontólogo oncólogo en la prevención y tratamiento de las principales complicaciones orales
por radioterapia con la propuesta de acciones terapéuticas
accesibles al uso por el clínico general.
ANTECEDENTES
El cáncer se define como la proliferación descontrolada y
desordenada de las células de un determinado tejido, que
puede ser localizada o incluso diseminarse hacia otras
zonas del cuerpo (esos focos diseminados son las metástasis) pudiendo comprimir los tejidos de alrededor o
incluso invadirlos (destruyéndolos en su crecimiento) 1,2.
Existen tipos diferentes de cáncer de acuerdo a su estirpe histológica. Para entender mejor qué es el cáncer,
es necesario saber cómo las células normales se vuelven
cancerosas, lo que sucede como un proceso desordenado de división celular en el que nuevas células se siguen
formando aun cuando el cuerpo no las necesita. Estas
células que no son necesarias pueden formar una masa
de tejido, lo que se denomina como tumor. No todos los
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tumores son cancerosos, algunos pueden ser benignos o
malignos 3, 4,5.
El cáncer bucal ocupa más del 5% de frecuencia por localización y la mayoría de éstos comienzan en la lengua y
el piso de boca. Cualquier persona puede tener un cáncer
bucal, pero el riesgo es más alto en los hombres, mayores
de 40 años, fumadores o consumidores de alcohol excesivos o con historial de exposición frecuente al sol. Los diferentes tipos de cáncer oral pueden desarrollarse en áreas
distintas de la boca y la garganta6, 7.
Aunque existen varios tipos de tumores orales malignos,
más del 90 por ciento de todos los casos de cáncer oral
diagnosticados son carcinomas de células escamosas8,9,10.
Los síntomas del cáncer oral más frecuentes incluyen una
úlcera que no sana en labio o en boca, un parche rojo o
blanco en las encías, la lengua o en el revestimiento de la
boca, pequeñas ulceraciones o zonas granulares, un abultamiento en labios, boca o garganta; sangrado, dolor o
adormecimiento inusuales del área de la boca; hinchazón
de la mandíbula, dolor de oído, cambios en la voz, dolor
crónico de garganta, sensación de que algo está atrapado
en la garganta, dolor o dificultad para tragar o masticar
11,12
.
El tratamiento específico para el cáncer oral será determinado por la etapa clínica al momento del diagnóstico
y puede incluir: cirugía (resección de todo el tumor y del
área de tejido que le rodea, puede o no incluir la disección
del cuello si existe invasión a nódulos linfáticos), quimioterapia (uso de medicamentos citotóxicos que tienen la capacidad de interferir con la replicación de las células cancerosas), radioterapia (uso de radiaciones ionizantes sobre
los tumores, con el propósito de destruirlo; dependiendo
del tipo de neoplasia la planeación del tratamiento se establece definiendo los campos a partir de los estudios de
extensión, para administrar de forma homogénea la dosis
calculada)12,13,14.
La radioterapia a menudo, se utiliza para reducir el tamaño
de un tumor lo más que se pueda antes de una cirugía o
también se puede administrar después de la cirugía para
prevenir la reaparición del cáncer, aunque para ciertos tipos de cáncer, la radiación es el único tratamiento necesario. Puede aplicarse en tres formas distintas: radioterapia
externa, radioterapia metabólica y braquiterapia. Se determina el tipo de tratamiento por 2 factores: los relativos a
la enfermedad tumoral y el otro, a las características del
enfermo15,16, 17, 18.
La radioterapia se emplea como terapia exclusivamente
local o loco-regional (cuando se incluyen los ganglios cercanos al tumor). Es decir, trata el cáncer en su lugar de
origen. Su objetivo puede variar en función de cuándo se
administra como neoadyuvante (previo a cirugía), radical
(como único tratamiento), adyuvante (después de cirugía
o quimioterapia con la finalidad de consolidación), concomitante (en conjunto con quimioterapia), intraoperatoria
(es la administración de una dosis única de radioterapia
durante la cirugía). 19,20,21, 22
Las complicaciones por radioterapia en cavidad oral se deben clasificar en inmediatas (mucositis, disgeusia, xerosto-
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mía, hemorragias, infecciones secundarias, caries), mediatas (trismus) y tardías (osteoradionecrosis) para integrar
un manejo terapéutico17,19, 20,22.
El odontólogo debe tener una participación activa como
parte del equipo multidisciplinario en el manejo del paciente oncológico realizando un control antes, durante y
después del tratamiento con radioterapia mediante inspecciones clínicas (Figura 1) y radiográficas (Figura 2). El
protocolo de atención incluye prevención y control del
estado bucodentario, higiene oral y fluorizaciones continuadas, evitar traumas protésicos y derivado de exodoncias, enjuagues bucales y colutorios simples o combinados, dieta blanda y sin irritantes, suplementos de zinc
(100 mg de sulfato de zinc una vez al día) en la disgeusia,
aplicaciones diarias de flúor, sustitutos de saliva o estimulantes de saliva, uso de amifostina como radioprotector y
oxígeno hiperbárico 2, 13, 14, 19, 23, 25, 26, 27, 28, 29, 30.
Figura 1. Xerostomía grado 2, disgeusia presente
Figura 2. Radiografía periapical de las piezas 45 y
47 denotándose lesión ósea de origen endoperiodontal.
El seguimiento a los pacientes se realizó diariamente registrando los signos y síntomas en cavidad oral, mediante el
uso de escalas como Escala Visual Análoga, Índice de Higiene Oral, Índice Periodontal e inspección clínica continua
previo, durante y post radioterapia. El registro de los signos
y síntomas orales (Figura 3) fue documentado en una base de datos para realizar un diagnóstico de las patologías
orales asociadas a radioterapia de acuerdo a la clasificación
de la OMS para evaluar por grados. El estado nutricio fue
evaluado mediante un interrogatorio clínico directo y mediante el índice de masa corporal, asociado a la fórmula de
peso actual, menos el peso habitual entre el peso habitual,
lo que determina un porcentaje de pérdida de peso y el
consecuente riesgo de desnutrición. Una vez obtenidos los
resultados se correlacionaron con el número de sesiones de
radioterapia de acuerdo a su tiempo de aparición.
Figura 3. Revisión clínica de lesiones en encía
Se realizó el tratamiento oportuno de las lesiones orales
presentes de acuerdo a su gradificación y las condiciones
individuales para cada paciente, de la siguiente manera:
➢Mucositis: colutorios a base de uno o más de estos
componentes: lidocaína, clorhexidina, benzidamina,
manzanilla, sucralfato, entre otros. Otras terapias
como alopurinol, capsaicina, corticosteroides, factores de crecimiento, glutamina, inmunoglobulinas,
láser, mesalazina, pentoxifilina, propantelina, prostaglandinas vitamina E, crioterapia.
➢Xerostomía: saliva artificial, pilocarpina.
➢Disgeusia: suplementos de Zinc.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional y descriptivo, transversal retrospectivo. La Muestra fue no probabilística de oportunidad y secuencial a 32 pacientes con diagnóstico confirmado de cáncer oral de estirpe histológica epidermoide, en
etapas clínicas IIB a IVB con tratamiento de radioterapia
con dosis de 25 a 44G y en el período comprendido entre enero del 2007 a enero del 2013. Se llevó a cabo una
exploración clínica intra y extraoral, creando una base de
datos que posteriormente se analizó de forma estadística,
descriptiva e inferencial a través del programa Excel.
➢Glosodinia: control del factor etiológico o tratar
como Sx de boca ardorosa.
➢Desmielinización: corticoesteroides, gabapentina.
➢Disfagia: modificación dietética, antiinflamatorios.
➢Dislalia: tratamiento de la xerostomía, mucositis y
otros factores etiológicos.
➢Disartria: terapia del habla y lenguaje, prótesis bucales fonoarticuladas, antiinflamatorios.
➢Candidiasis: nistatina solución, fluconazol vía oral,
terapia sisatémica con azoles.
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➢Herpes: analgésicos orales, enjuagues bucales con
clorhexidina, triclosan, jarabe de clorfenamina o difenhidramina, lidocaína, gel de aluminio y magnesio.
Aplicación local de mometasona ungüento o fluocinolona crema.
Figura 4 y 5. Mucositis grado 3, el paladar está
severamente irritado. Úlceras comisurales y en el
dorso lingual.
➢Queilitis angular: antibióticos tópicos, coticoesteroides tópicos, antihistamínicos sistémicos, colutorios a base de manzanilla.
➢Radiodermitis: esteroides tópicos, enzimas orales
hidrolíticas, amifostina, crema con ácido hialurónico
o sucralfato.
➢Lesión liquenoide: ciclosporina tópica, corticoesteroides sistémicos.
➢Síndrome de boca ardorosa: colutorios a base de
difenhidramina, caolín y pectina, xilocaína, gel de
hidróxido de aluminio y magnesio, jugo de manzana
helado, capsaicina tópica, entre otros. Terapia farmacológica apoyada en benzodiacepinas, antidepresivos como la amitriptilina, gabapentina, olanzepina,
ácido alfa lipoico.
➢Trismus: analgésicos, antiinflamatorios, cirugía.
➢Osteoradionecrosis: antibióticos orales, antiinflamatorios, antihistamínicos vía sistémica, abordaje
quirúrgico con reconstrucción a base de biomateriales aloplásticos, enjuagues locales con lidocaína,
clorhexidina, benzidamina, agua oxigenada, bicarbonato solución, iodopovidona, etc.
RESULTADOS
En la presente investigación se reconocieron cuáles son
los efectos secundarios en cavidad bucal inducidos por
radioterapia en 32 pacientes con diagnóstico confirmado de cáncer oral tratados con radioterapia en el Centro
Oncológico Estatal ISSEMyM, los cuales se dividieron en
inmediatos, mediatos y tardíos de acuerdo al tiempo en
que se presentaron. La dosis de radioterapia fue variable
de un paciente a otro de los 25 a 36 Gy en 22 a 35 Fx.
Dentro de los resultados se obtuvo que el 100% de los
pacientes reportaba toxicidad oral por radioterapia, la más
frecuente de éstas fue la mucositis, que se define como
una reacción inflamatoria que afecta a la mucosa orofaríngea por destrucción de los queratinocitos basales sin
recambio (Figuras 4 y 5). En nuestro estudio observamos
que la mucositis grado 1 se presentó en el 100% de los
pacientes, la mucositis grado 2 con el 88% (15 pacientes),
grado 3 con el 52% (9 pacientes) y grado 4 en el 23% (4
pacientes), con una dosis promedio de 20 Gy.
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La xerostomía se observó en el 94% de los pacientes en
un grado 2 (30 pacientes), para el grado 3 en el 70% (12
pacientes) y el grado 4 en el 23% (4 pacientes). En una dosis promedio superior a 15Gy. La literatura demarca que a
dosis acumulativas superiores a 40-70 Gy puede ser irreversible con degeneración y fibrosis del tejido glandular21.
Precediendo a la sequedad bucal y a la mucositis, apareció la disgeusia como disfunción gustativa en el 100% de
los pacientes debido al daño en las papilas gustativas y
la disminución del flujo salival, observándose como una
pérdida parcial o completa del sentido del gusto que disminuía exponencialmente desde una dosis total de 30 Gy
después de 3 semanas. Las sensaciones gustativas más
severamente afectadas son lo salado y lo amargo, y las
menos afectadas, lo dulce y lo agrio. También encontramos que mientras mayor era la agudeza del gusto antes del
tratamiento, mayor es la pérdida del gusto durante las radiaciones. Combinada la xerostomía y mucositis impiden
la deglución, asociando esto a malnutrición y deshidratación (Figura 6). La glosodinia debida a la afectación de
las papilas linguales y por la desmielinización de las fibras
nerviosas se presentó en el 11%.
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Figura 6. Se puede observar mucositis G3 asociada a gingivoestomatitis bacteriana.
Para el tiempo de presentación de cada una de estas lesiones orales, se determinó que dentro de las inmediatas (primeras cinco sesiones) se encontró a la mucositis y xerostomía (G1 y G2). En las mediatas (entre el 5to y el 22vo
día) se observó el aumento gradual de la exacerbación de
la musositis y la xerostomía (G3 y G4), disgeusia (88%),
disfagia (52%), dislalia (11%), disartria (11%), infecciones
orales como candidiasis (88%), herpes (23%), queilitis angular (100%) y radiodermitis (29%). En las complicaciones tardías (posterior a concluir el tratamiento con radioterapia) se reportó a la xerostomía G2 catalogada como
irreversible en el 100% de los pacientes, caries radiogénica
maxilo-mandibular en el 94% de los pacientes (Figura 7) y
lesión liquenoide en mucosa yugal en el 58% y síndrome
de lengua ardorosa 70%. El trismus por cambios de tipo
vascular - esclerosis, fibrosis muscular gradual y la pérdida de elasticidad en los músculos de la masticación se
dieron en el 52% de los pacientes. La osteoradionecrosis
se presentó en dos pacientes (11%) y el factor coadyuvante fue la enfermedad periodontal asociada a exodoncias
traumáticas a menos de seis meses de ser radiado el hueso
mandibular.
Figura 7. Lesiones orales por Xerostomía y mucositis grado 4.
Los pacientes evolucionaron a los 4 meses con una persistencia de mucositis grado 2 y aumento de la xerostomía a
grado 4 en el 100% de los pacientes. En un seguimiento a
tres años se observó en el 82% de los pacientes, secuelas
por xerostomía G3 y mucositis G2, asociada a lesiones
crónicas activas, entre las que se pudo documentar úlceras traumáticas, fragilidad esmaltaría, síndrome de lengua
ardorosa, depapilación lingual, exposición de cuellos dentinarios, disfonía, disgeusia, disartria, dislalia y dolor caracterizado en una Escala Visual Análoga (EVA) del 4 al
6. Uno de los efectos secundarios más tardíos de la radioterapia fue la caries radiogénica (figura 8) que se presentó
en el 100 % de los pacientes, la característica de ésta es la
pérdida de esmaltaría exacerbada por erosión química y
abfracción traumática a la masticación, con localización
predisponente a cuellos dentinarios y espacios interdentales. Los resultados fueron documentados en una hoja
de vaciamiento de datos como se muestra en el cuadro 1
y se puede evidenciar la frecuencia de lesiones orales por
radioterapia en la figura 9.
Figura 8. Caries radiogénica
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Cuadro 1. Porcentaje de presentación de las lesiones de acuerdo a su clasificación
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DISCUSIÓN
Según Whitmyer y Silvestre-Donat, el método más utilizado actualmente y más eficaz para el control, curación
del cáncer de cabeza y cuello es la radioterapia sola, en los
tumores en estadios precoces, o combinada con la cirugía
y/o poliquimioterapia, en los estadios avanzados. Whitmyer, Massana y Silvestre-Donat afirman que la dosis de
radiación para tratar la mayoría de los carcinomas escamosos es de 50 a 70 Gy fraccionados. 2, 12, 19,20.
Las informaciones compartidas condicionarán la planificación de la terapéutica odontológica, de aquí que el
manejo multidisciplinario sea lo que mejore las condiciones en la calidad de vida del paciente oncológico. Esta
investigación concuerda con lo planteado por Whitmyer
y Silvestre-Donat, en relación a que los cuidados odontológicos deben hacerse extensivos después de la radioterapia y quimioterapia, y según añade Silvestre-Donat,
incluso pasados meses o años tras la finalización de las
mencionadas terapias oncológicas conviene que sigan los
cuidados higiénicos orales, mantenimiento de la salud oral
y observación, puesto que algunas de las complicaciones
más graves suelen manifestarse tardíamente, como es el
caso del trismo o de la osteorradionecrosis, cuyo riesgo
de aparición continúa indefinidamente 11, 20,17.
Etiz, Scully y Epstein, describen a la mucositis como la
complicación oral que surge más frecuentemente, tal y
como se reporta en nuestra investigación. Debido a que
su etiología es multifactorial, su prevención y tratamiento
igualmente deben ser multifactoriales. De hecho, la mayoría de los autores concuerdan al recomendar para la
mucositis los enjuagues bucales, los fármacos protectores del epitelio, anestésicos tópicos, analgésicos, antiinflamatorios y antibióticos sistémicos. El sucralfato, tras una
evaluación clínica e histológica, ha sido recomendado en
la prevención de la mucositis oral inducida por la radioterapia 14,36.
Respecto a la terapéutica de la xerostomía, Silvestre-Donat y Silverman discrepan en que las salivas artificiales que
contienen carboximetilcelulosa y las soluciones de saliva
sintética sean eficaces medidas de tratamiento, ya que, en
su opinión, han sido de ayuda limitada en la gran parte
de los pacientes con boca seca, además de no haber suficientes estudios clínicos que avalen la eficacia de estos
productos en el paciente irradiado. Por otro lado, Brizel
obtuvo resultados favorables en la reducción de la xerostomía aguda y crónica con amifostina, que se acumula en
altas concentraciones en las glándulas salivales, actuando
así como radioprotector11, 17,18.
En general, la mayoría de los autores son unánimes tanto en la terapéutica de los demás efectos adversos, como
en el manejo del paciente antes, durante y postratamiento
antineoplásico.
CONCLUSIONES
Podemos concluir que el efecto acumulativo de la dosis
de radioterapia si es interdependiente a la presentación
de las lesiones orales como la xerostomía y la mucositis,
ya que el daño glandular irreversible va desde los 40 a los
60 Gy por dosis acumulada, con lo cual se condiciona la
presentación de éstas.
La consulta con el Odontólogo entrenado en el manejo
de lesiones para paciente oncológico, previo a la irradiación, tiene un papel esencial para el adecuado tratamiento
y manejo de las complicaciones por tratamiento oncológico. La valoración de los pacientes que reciban radioterapia
debe ser antes, durante y después del tratamiento, con la
finalidad de decidir la terapéutica adecuada de control que
redunde en una mejor tolerancia.
El conocimiento de las manifestaciones bucales en pacientes con radioterapia puede evitar complicaciones; son
esenciales el reconocimiento y diagnóstico tempranos para mejorar la calidad de vida de los pacientes y limitar las
complicaciones de la terapéutica. En todas las fases del
tratamiento de pacientes con cáncer de cabeza y cuello, es
importante el cuidado de la cavidad oral.
La mucositis y la xerostomía son la manifestación oral secundaria a radioterapia más frecuente y su porcentaje de
presentación es en el 100% de los pacientes radiados en
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cavidad oral, va desde el inicio del tratamiento con radioterapia, quedando como secuela de la misma por tiempo
indefinido; con lo cual destacamos que de acuerdo a la
importancia del manejo multidisciplinario en el paciente oncológico, se debe incluir oportunamente la atención
odontológica para dar un manejo oportuno de estas lesiones orales y sus complicaciones.
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CALIDADES
Karla Gabriela Ocampo-García
Maestra en Ciencias, Doctorante en Administración. Especialidad en Prótesis Maxilofacial, Universidad Autónoma del Estado
de México.
Correo electrónico: [email protected]
José Luis Barrera-Franco
Especialidad en Cirugía Oncológica, Universidad Nacional Autónoma de México
Correo electrónico: [email protected]
Rigoberto Dolores-Velázquez
Especialidad en Cirugía Oncológica, Universidad Nacional Autónoma de México
Correo electrónico: [email protected]
Analy Liduvina Díaz-Villafaña
Licenciatura de Cirujano Dentista, Universidad Autónoma del
Estado de México.
Correo electrónico: [email protected]
Rev. Cient. Odontol., Vol.12 / No. 2, Julio a Diciembre 2016
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