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ISBN: PPI201402DC4571
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ISSN: 2443-4388
N° 21, Año 2014
Bacterias Productoras de BLEE
El surgimiento de la resistencia bacteriana a los
antibióticos, constituye un gran problema en la atención
de salud, especialmente en Venezuela, por lo que es
importante hacerle frente mediante la vigilancia tanto en
ámbito nacional como regional.
Los primeros reportes de ellas se tienen en los años
ochenta cuando se describieron en Europa, Alemania
en 1983; en 1988 se encuentran en los Estados Unidos
de Norteamérica. A finales de los noventa se reportan
en Argentina y Chile y para el inicio del siglo XXI en
Colombia y Venezuela. De igual manera hay reportes en
Centro América y otros países de Sudamérica.
La aparición de bacterias productoras
de enzima Betalactamasas de espectro extendido (BLEE) se refiere a una
característica particular en especial
de algunas bacterias como las ENTEROBACTERIAS que son capaces
de generar una variedad de enzimas
Betalactamasas que inactiva un mayor espectro de antibióticos, lo que representa un real desafío para médicos
generales y especialistas: internistas,
pediatras, neonatólogos, intensivistas,
infectólogos, entre otros.
Este problema es bastante complejo pues genera
un fracaso terapéutico debido a la gran diversidad
de resistencia antimicrobiana con un sobreuso de
carbapenem, opciones terapéuticas limitadas. Algo
resaltante es lo costoso de las pruebas diagnósticas y su
difícil accesibilidad especialmente en hospitales de gran
afluencia y con pocos recursos.
Las bacterias, son capaces de crear sustancias, en este
caso enzimas, capaces de inactivar algunas regiones de las
moléculas de los antibióticos tal es el caso de las enzimas
betalactamasas que rompen el anillo betalactámico
presente en las penicilinas.
Al hidrolizar el anillo betalactámico de los antibióticos
se impide la unión en los sitios de conexión proteica de
las penicilinas que poseen las bacterias y así generan
Estas bacterias son propias de áreas como la de cuidados su destrucción. Se han descrito más de 20 tipos de
intensivos, neonatología, UCI neonatal y áreas de enzimas betalactamasas.
emergencia donde el paciente se encuentra en condiciones
críticas y con estancia relativamente prolongada, que Cuando se utilizan inhibidores de la misma (ácido
lo hacen susceptible a ser colonizado por este tipo de clavulánico y sulbactam) estos actúan como un engaño
gérmenes de alta virulencia.
(molécula suicida) hacia la bacteria lo que genera un efecto
bactericida y permite actuar al antibiótico. Al referirse a
La propagación de infecciones producidas por dichas betalactamasas de espectro extendido, esta capacidad de
bacterias productoras de BLEE es un punto crítico en resistencia bacteriana va a más allá de lo descrito.
la antibióticoterapia pues se describe que presentan
resistencia a penicilinas, a cefalosporinas (tercera y cuarta
generación) y aztreonam.8 Son sensibles a los carbapenem
DEFINICIÓN DE BLEE
y cefamicina. El ácido clavulánico se muestra susceptible
a su inhibición pero no hay literatura al respecto, de igual No existe una definición precisa de las BLEE, así Bushmanera con la inhibición de la sultamicilina. Por esto las Jacoby-Medeiros las definen como aquellas enzimas
BLEE representan un problema de salud pública por las capaces de conferir resistencia a las penicilinas, a
proporciones alarmantes que ha alcanzado en diferentes todas las cefalosporinas y al aztreonam, pero no a los
países del mundo.
carbapenemes ni a las cefamicinas y que son inhibidas
por el ácido clavulánico.
Según esta clasificación la mayoría de las BLEE
son derivadas de TEM-1, TEM-2 y SHV-1, ellas se
diferencian entre sí de sus precursoras por unos escasos
aminoácidos por lo que su filogenia es bien cercana.
El primer indicio de la presencia de betalactamasas
fue descrito en 1940 como un fenómeno natural
identificado por primera vez en la E.coli. A diferencia
de las anteriores, las BLEE solo las producen algunas
bacterias, dentro de ella se describen E. coli, Klebsiella
spp y Proteus mirabilis (TEM y SHV). Se describen las
carbapenemasas tipo OXA típicas del acinetobacter,
las metalo- betalactamasas VIM e IMP de la Serratia,
Pseudomonas sp y Enterobacter.14
y colaboradores13 describen que hasta 12% de los recién
nacidos están sometidos a un gran espectro séptico desde
el nacimiento, y la mayoría de ellos recibe antibióticos de
forma empírica.12
La importancia clínica de las bacterias productoras de
BLEE radica en que si los pacientes son infectados por
estas, poseen un mayor riesgo de mortalidad si son
tratados con antibióticos a los que la bacteria posea un
alto nivel de resistencia.
Por otra parte, algunas revisiones plantean un fracaso
terapéutico de más de 50% en la terapia de pacientes
con BLEE tratados con cefalosporinas a pesar que en los
antibiogramas se reportara susceptibilidad al antibiótico.
Afortunadamente las infecciones adquiridas en la comunidad por bacterias productoras de BLEE representan
un pequeño porcentaje. Muzachiodi
y Ferrero describen que en Argentina
para el 2005, en estudio realizado3, un
gran porcentaje de bacterias aisladas
en medio intrahospitalario eran productoras de BLEE (95,9%) y solo en
un porcentaje muy pequeño (4,1%)
correspondía a pacientes procedentes
de la comunidad pero que presentaban características especiales como
tratamiento prolongado con antibióticos y sonda vesical permanente.3
En innumerables ocasiones se inicia la terapia
antimicrobiana para el tratamiento de la sepsis
neonatal precoz solo apoyados en el uso de protocolos
estandarizados, sin embargo estas conductas pueden no
ser tan asertivas cuando está de por medio un germen
productor de BLEE.
La trasferencia perinatal de bacterias al feto ha sido
ampliamente documentada12 pero representa un desafío
Las BLEE son enzimas que producen algunas bacterias. real si la madre ha presentado infección durante el
Son comúnmente encontradas en Escherichia coli, embarazo y si se ha involucrado un germen altamente
Klebsiella sp, y Proteus mirabilis, no obstante, existen otras resistente. La sepsis nosocomial es totalmente diferente y
BLEE que difieren filogenéticamente de TEM y SHV, es adquirida en los servicios de neonatología.
como las CTX-M, las carbapenemasas tipo OXA común
en acinetobacter y las metalo-β-lactamasas VIM e IMP, Los factores a los cuales está siendo sometido un recién
típicamente encontradas en especies de Pseudomona nacido en una unidad de cuidados intensivos neonatales,
aeruginosa, Serratia sp y Enterobacter sp.
pueden ser semejantes a los factores de riesgo en
otras áreas nosocomiales que albergan pacientes con
La aparición y uso de los antibióticos betalactámicos de grados semejantes de gravedad, en los cuales se han
espectro mucho más amplio, como las cefalosporinas de sobreutilizado los antibióticos así como otros riesgos
tercera y cuarta generación, así como su uso en el manejo inherentes al personal y a la manipulación del paciente.13
de infecciones severas (ceftazidima, cefotaxima, aztreonam)
generó la aparición de las BLEE en los años 80.15 La Por otra parte, saliendo del ámbito nosocomial, se ha
primera de estas enzimas BLEE mediada por plásmidos descrito la presencia de bacterias productoras de BLEE
fue SHV-2 descrita en Alemania en 1983 a partir de un procedentes de la comunidad especialmente E. coli asociada
aislamiento de Klebsiella pneumoniae capaz de hidrolizar a infecciones del tracto urinario. Tamayo y colaboradores,
las oximino-cefalosporinas (ceftazidima, cefpodoxima, encontraron en muestras de orina en población general en
ceftriaxona, cefotaxima) y aztreonam. Actualmente se varios centros hospitalarios de Madrid, una prevalencia
han descrito más de 200 BLEE.16 El hecho de que existan global del enterobacterias productoras de BLEE en el
plásmidos asociados a la presencia de BLEE hace que 3,6%11 y representa el 41,5% la E.coli.
estas sean transferidas de una cepa a otra e incluso entre
especies bacterianas.
La población más expuesta a estos brotes incluyen en
adultos, pacientes en UCI, pacientes con trasplantes de
órganos sólidos o con precursores hematopoyéticos,
pacientes en unidades de larga estancia. En pacientes
pediátricos se incluyen los niños en UCI neonatal y
pediátrica y pacientes hematooncológicos especialmente
posteriores a trasplante.1 Son factores de riesgo para la
adquisición de enterobacterias productoras de BLEE:
enfermedades severas, hospitalización prolongada,
permanencia prolongada en UCI, procedimientos La hospitalización prolongada y el abuso de antibióticos
invasivos, vías centrales, nutrición parenteral total, sin duda son factores predisponentes para la presencia de
ventilación mecánica, gastrostomía, sondas vesicales, bacterias con gran resistencia.
hemodiálisis, úlceras de decúbito, prematuridad,
ancianidad y desnutrición entre otras.1, 2 Wickramasinghe
2
N° 21, Año 2014
Sin escapar de la realidad mundial, en Venezuela 3. Muzachioni M, Ferrero S. Incidencia de enterobacterias
productoras de Betalactamasas de espectro extendido.
los reportes clínicos y microbiológicos son muy
Universidad del Nordeste. Comunicaciones Científicas y
semejantes. Un estudio realizado en Cumaná por
Tecnológicas 2005. 37-30.
Alvarado y colaboradores sostiene que el 77,14% de las
4. Nauni M, Patel S. Risk of resistant infections with
enterobacterias nosocomiales son productoras de BLEE;
Enterobacteriaceae in hospitalized neonates. Pediatr Infect Dis
Klebsiella pneumoniae resultó ser la principal productora
J. 2002 21: 1029-1033
de enzimas con una alta resistencia a Cefalosporinas.7
5. Madigan, Martinko y Parker. Biología de los microorganismos.
ESTUDIOS
6.
El Maracaibo Perozo-Mena y colaboradores estudiando
BLEE en cepas de E.coli y K. pneumoniae asiladas en
pacientes de UCI en un hospital de Maracaibo obtuvieron 7.
16/46 (39,02%) cepas de E. coli y 31/59 (52,54) de K.
pneumoniae resultaron positivas a la prueba de un total
de 100 cepas evaluadas.
8.
Por otro lado Torres y colaboradores en un estudio
sobre BLEE en enterobacterias aisladas en centros de
salud de Caracas reportaron que 91,10% de las cepas
productoras de BLEE 5,80% mostraron resistencia a
la cefepima, destacando que debido a que las BLEE 9.
sufren el efecto inóculo, en aquellas infecciones con
inóculos bacterianos elevados, cefepima puede ser
hidrolizada con mayor afinidad y velocidad lo que
10.
conduce al fracaso terapéutico.7
Las bacterias productoras de BLEE son un desafío
terapéutico debido a su alta agresividad y resistencia, ellas
son responsables de alta morbimortalidad nosocomial.
11.
La literatura médica platea el fracaso del uso de
cefalosporinas de tercera y cuarta generación así como 12.
penicilina y aztreonam en el manejo de infecciones
donde estas se encuentran involucradas. Se impone el
uso de antibiogramas aun cuando el comportamiento 13.
in vivo pudiera ser totalmente diferente. En la literatura
revisada se describe que el efecto inóculo es uno de los
elementos de mayor valor para pronosticar el fracaso o el
éxito terapéutico.
14.
Los antibióticos inhibidores de la betalactamasas son
pobremente descritos en la literatura como alternativas en
el manejo de estas infecciones. Tan solo Morales en Chile1 15.
se atreve a recomendar y a reconocerlos como alternativas
terapéuticas (ampicilina/sulbactam amoxacilina/ácido
clavulánico) dando reconocimiento al éxito terapéutico
pero la susceptibilidad in vivo puede ser atribuida a
enzimas específicas, lo cual deja un camino amplio por
recorrer de experiencias clínicas para su posible utilidad
en el futuro. Quinolonas y aminoglucósidos pueden ser
opciones atractivas pero el carbapenem sin duda es la
terapia de elección■
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Autora
Dra. Blanca Carrillo
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Bacterias productoras de BLEE by Dra. Blanca Carrillo / Botica Revista Medica Digital N° 21
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