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ANEXO N°15 FORMULARIO DE INDICACIÓN ELEMENTOS PARA APOYO VISUAL 2017 FIRMA Y TIMBRE DEL PROFESIONAL QUE INDICA Y DEL MÉDICO QUE RESPALDA SON OBLIGATORIAS (Ítem IV - V) IMPORTANTE: SI BIEN LA INDICACIÓN PARA ELEMENTOS PARA APOYO VISUAL PUEDE SER APOYADA POR PROFESIONAL TERAPEUTA OCUPACIONAL, EDUCADOR DIFERENCIAL DEBE SER RESPALDADO OBLIGATORIAMENTE POR UN MÉDICO (GENERAL O ESPECIALISTA). DE NO SER ASÍ, SE CONSIDERA MOTIVO DE RECHAZO DE LA POSTULACIÓN. IMPORTANTE: POR FAVOR CONSIDERE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN: 1. 2. 3. 4. 5. Todos los campos son obligatorios. Formulario exclusivo para personas de 7 años en adelante. Formularios deben ser legibles. Formularios son válidos hasta 1 año de antigüedad desde la fecha de admisión. SENADIS no financia ayudas técnicas cubiertas por otros organismos del Estado. FECHA DE INDICACIÓN I. / / ANTECEDENTES PERSONALES DEL SOLICITANTE: NOMBRE - R.U.T. F. NACIMIENTO (dd/mm/aaaa) / / EDAD DIAGNÓSTICO(S) PESO (kgs.) ESTATURA (mts.) CONTEXTURA DESCRIPCIÓN DE FUNCIONALIDAD Y CARACTERÍSTICAS FISICAS TIPO DE DEFICIENCIA LIMITACIÓN EN LA FUNCIONALIDAD1 1 FÍSICA LEVE SENSORIAL MODERADO PSÍQUICA/MENTAL SEVERO Se refiere al grado de funcionamiento del usuario(a) en relación al contexto y su desempeño en las actividades cotidianas. 1 de 3 GRAVE II. AYUDA(S) TÉCNICA(S) SOLICITADA(S) IMPORTANTE: Dejar en blanco, en caso de no solicitar algún tipo de elemento. Indique valores: BASTÓN GUIADOR, DE LONGITUD: cms. (Valores desde 90 cms.) LUPA CON LUZ, DE AUMENTO: X (Valores entre 3X y 10X) LUPA DIGITAL (con pantalla), DE AUMENTO: X (Valores entre 10X y 24X) TELESCOPIO, DE AUMENTO: X (Valores entre 2X y 8X) REGLETA Y PUNZÓN CARTA REGLETA Y PUNZÓN OFICIO MÁQUINA DE ESCRIBIR BRAILLE IMPORTANTE: Para calcular la longitud del bastón guiador considere: a) La persona en posición de pie, y b) obtener la distancia producida entre la porción terminal de esternón hasta el suelo. PRÓTESIS OCULAR IMPORTANTE: La prótesis ocular será indicada exclusivamente por médico oftalmólogo. INDIQUE OJO: DERECHO IZQUIERDO INDIQUE MATERIAL: VIDRIO PMMA (polimetilmetacrilato) III. PLAN DE INTERVENCIÓN ASOCIADO A LA(S) AYUDA(S) TÉCNICA(S): IMPORTANTE: Realizado por profesional que indica, o responsable del plan posterior entrega. RECAMBIO DE LA AYUDA TÉCNICA SÍ IMPORTANTE: Informar si la(s) ayuda(s) técnica(s) indicada(s) corresponde(n) a una renovación. NO ÁREA DE INCLUSIÓN A FAVORECER CON LA(S) AYUDA(S) TÉCNICA(S) SOLICITADA(S) IMPORTANTE: Debe estar en directa relación a los objetivos e impacto deseado, junto con las actividades a desarrollar con la(s) ayuda(s) indicada(s) EDUCACIÓN: acceso al sistema educativo (formal, informal o especial). PARTICIPACIÓN COMUNITARIA: participación en actividades en contextos familiares, políticos, culturales, económicos sociales y de recreación. SALUD: procesos que favorecen la prevención del aumento en el grado de discapacidad y la facilitación en el acceso a las prestaciones sociales, sean estas consideradas para el apoyo en los diversos procesos de rehabilitación, la autopercepción de bienestar y ejercicio de ciudadanía. LABORAL: acceso al trabajo remunerado y/o voluntariado. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA: actividades básicas e instrumentales que favorezcan la independencia/autonomía. DESCRIPCIÓN DEL(OS) OBJETIVO(S) E IMPACTO DESEADO CON LA(S) AYUDA(S) TÉCNICA(S) INDICADA(S) ACTIVIDADES A DESARROLLAR CON LA(S) AYUDA(S) TÉCNICA(S) INDICADA(S) N° 1 DESCRIPCIÓN 2 3 2 de 3 IV. PROFESIONAL QUE INDICA: - IMPORTANTE: SI BIEN LA INDICACIÓN PARA ELEMENTOS PARA APOYO VISUAL PUEDE SER APOYADA POR PROFESIONAL TERAPEUTA OCUPACIONAL, EDUCADOR DIFERENCIAL DEBE SER RESPALDADO OBLIGATORIAMENTE POR UN MÉDICO (GENERAL O ESPECIALISTA). DE NO SER ASÍ, SE CONSIDERA MOTIVO DE RECHAZO DE LA POSTULACIÓN. NOMBRE PROFESIONAL RUT PROFESIONAL PROFESIÓN - INSTITUCIÓN DIRECCIÓN TELÉFONOS E-MAIL FIRMA V. TIMBRE MÉDICO QUE RESPALDA ESTA INDICACIÓN: - MÉDICO (GENERAL O ESPECIALISTA). NOMBRE PROFESIONAL RUT PROFESIONAL PROFESIÓN INSTITUCIÓN DIRECCIÓN TELÉFONOS E-MAIL FIRMA TIMBRE 3 de 3 -