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ANEXO N°15
FORMULARIO DE INDICACIÓN ELEMENTOS PARA APOYO VISUAL 2017
FIRMA Y TIMBRE DEL PROFESIONAL QUE INDICA Y DEL MÉDICO QUE RESPALDA SON OBLIGATORIAS (Ítem IV - V)
IMPORTANTE: SI BIEN LA INDICACIÓN PARA ELEMENTOS PARA APOYO VISUAL PUEDE SER APOYADA POR PROFESIONAL TERAPEUTA
OCUPACIONAL, EDUCADOR DIFERENCIAL DEBE SER RESPALDADO OBLIGATORIAMENTE POR UN MÉDICO (GENERAL O ESPECIALISTA).
DE NO SER ASÍ, SE CONSIDERA MOTIVO DE RECHAZO DE LA POSTULACIÓN.
IMPORTANTE:
POR FAVOR CONSIDERE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:
1.
2.
3.
4.
5.
Todos los campos son obligatorios.
Formulario exclusivo para personas de 7 años en adelante.
Formularios deben ser legibles.
Formularios son válidos hasta 1 año de antigüedad desde la fecha de admisión.
SENADIS no financia ayudas técnicas cubiertas por otros organismos del Estado.
FECHA DE INDICACIÓN
I.
/
/
ANTECEDENTES PERSONALES DEL SOLICITANTE:
NOMBRE
-
R.U.T.
F. NACIMIENTO
(dd/mm/aaaa)
/
/
EDAD
DIAGNÓSTICO(S)
PESO
(kgs.)
ESTATURA
(mts.)
CONTEXTURA
DESCRIPCIÓN DE
FUNCIONALIDAD Y
CARACTERÍSTICAS FISICAS
TIPO DE DEFICIENCIA
LIMITACIÓN EN LA FUNCIONALIDAD1
1
FÍSICA
LEVE
SENSORIAL
MODERADO
PSÍQUICA/MENTAL
SEVERO
Se refiere al grado de funcionamiento del usuario(a) en relación al contexto y su desempeño en las actividades cotidianas.
1 de 3
GRAVE
II.
AYUDA(S) TÉCNICA(S) SOLICITADA(S)
IMPORTANTE: Dejar en blanco, en caso de no solicitar algún tipo de elemento.
Indique valores:
BASTÓN GUIADOR, DE LONGITUD:
cms. (Valores desde 90 cms.)
LUPA CON LUZ, DE AUMENTO:
X (Valores entre 3X y 10X)
LUPA DIGITAL (con pantalla), DE AUMENTO:
X (Valores entre 10X y 24X)
TELESCOPIO, DE AUMENTO:
X (Valores entre 2X y 8X)
REGLETA Y PUNZÓN CARTA
REGLETA Y PUNZÓN OFICIO
MÁQUINA DE ESCRIBIR BRAILLE
IMPORTANTE: Para calcular la longitud del bastón guiador considere: a) La persona en posición de pie, y b) obtener la distancia producida entre la
porción terminal de esternón hasta el suelo.
PRÓTESIS OCULAR
IMPORTANTE: La prótesis ocular será indicada exclusivamente por médico oftalmólogo.
INDIQUE OJO:
DERECHO
IZQUIERDO
INDIQUE MATERIAL:
VIDRIO
PMMA (polimetilmetacrilato)
III.
PLAN DE INTERVENCIÓN ASOCIADO A LA(S) AYUDA(S) TÉCNICA(S):
IMPORTANTE: Realizado por profesional que indica, o responsable del plan posterior entrega.
RECAMBIO DE LA AYUDA TÉCNICA
SÍ
IMPORTANTE: Informar si la(s) ayuda(s) técnica(s) indicada(s)
corresponde(n) a una renovación.
NO
ÁREA DE INCLUSIÓN A FAVORECER CON LA(S) AYUDA(S) TÉCNICA(S) SOLICITADA(S)
IMPORTANTE: Debe estar en directa relación a los objetivos e impacto deseado, junto con las actividades a desarrollar con la(s) ayuda(s) indicada(s)
EDUCACIÓN: acceso al sistema educativo (formal, informal o especial).
PARTICIPACIÓN COMUNITARIA: participación en actividades en contextos familiares, políticos, culturales, económicos sociales y de
recreación.
SALUD: procesos que favorecen la prevención del aumento en el grado de discapacidad y la facilitación en el acceso a las prestaciones
sociales, sean estas consideradas para el apoyo en los diversos procesos de rehabilitación, la autopercepción de bienestar y ejercicio de
ciudadanía.
LABORAL: acceso al trabajo remunerado y/o voluntariado.
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA: actividades básicas e instrumentales que favorezcan la independencia/autonomía.
DESCRIPCIÓN DEL(OS) OBJETIVO(S) E IMPACTO DESEADO CON LA(S) AYUDA(S) TÉCNICA(S) INDICADA(S)
ACTIVIDADES A DESARROLLAR CON LA(S) AYUDA(S) TÉCNICA(S) INDICADA(S)
N°
1
DESCRIPCIÓN
2
3
2 de 3
IV.
PROFESIONAL QUE INDICA:
-
IMPORTANTE: SI BIEN LA INDICACIÓN PARA ELEMENTOS PARA APOYO VISUAL PUEDE SER APOYADA POR PROFESIONAL
TERAPEUTA OCUPACIONAL, EDUCADOR DIFERENCIAL DEBE SER RESPALDADO OBLIGATORIAMENTE POR UN MÉDICO (GENERAL
O ESPECIALISTA). DE NO SER ASÍ, SE CONSIDERA MOTIVO DE RECHAZO DE LA POSTULACIÓN.
NOMBRE PROFESIONAL
RUT
PROFESIONAL
PROFESIÓN
-
INSTITUCIÓN
DIRECCIÓN
TELÉFONOS
E-MAIL
FIRMA
V.
TIMBRE
MÉDICO QUE RESPALDA ESTA INDICACIÓN:
-
MÉDICO (GENERAL O ESPECIALISTA).
NOMBRE PROFESIONAL
RUT
PROFESIONAL
PROFESIÓN
INSTITUCIÓN
DIRECCIÓN
TELÉFONOS
E-MAIL
FIRMA
TIMBRE
3 de 3
-