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MEMORIA CIENTÍFICO-TÉCNICA Y ECONÓMICA
CONSEJERÍA DE SALUD
INVESTIGADOR PRINCIPAL
APELLIDOS
Sánchez González
Roa Garrido
NOMBRE
Carlos
Jessica
TÍTULO DEL PROYECTO
REGISTRO ANDALUZ SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DEL TRONCO COMÚN DE LA
CORONARIA IZQUIERDO. ESTUDIO RETRATO.
PALABRAS CLAVE
TRONCO COMÚN, TRATAMIENTO, ANDALUCÍA
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: El tratamiento para la enfermedad del tronco común de la coronaria izquierda (TCI) no protegido ha
experimentado importantes cambios en la última década; de ser una entidad eminentemente quirúrgica ha pasado a tratarse de
forma percutánea en un importante número de casos fundamentalmente debido a la aparición y desarrollo de las técnicas de
intervencionismo coronario percutáneo (ICP) resaltando el papel del stent farmacoactivo (SFA).
En el caso de Andalucía se dispone de escasa información sobre la forma en que se trata la enfermedad del TCI no protegido
existiendo por otro lado abundante información en la literatura médica sobre la existencia de un escenario epidemiológico
especialmente desfavorable para la cardiopatía isquémica en dicha comunidad con mayor prevalencia, letalidad y menor
provisión de recursos. Este hecho podría influir en el modo en que se trata la enfermedad del TCI no protegido en Andalucía y
en los resultados obtenidos.
OBJETIVOS: 1) Describir cómo se trata la enfermedad del TCI en Andalucía y cuáles son sus resultados. 2) Comparar los
resultados obtenidos con el ICP y con la cirugía mediante realización de injerto de derivación aortocoronario (IDAC) a medio
plazo en términos supervivencia libre de eventos cardiacos adversos mayores (ECAM): mortalidad cardiaca ó infarto de
miocardio no fatal ó revascularización del vaso diana (RVD) ó ictus.
MATERIAL Y MÉTODOS: Registro observacional, prospectivo y multicéntrico a partir de la información recogida en una
serie de hospitales con actividad de cardiología intervencionista en la comunidad de Andalucía. Se realizará seguimiento al
año mediante llamada telefónica y consulta de evoluciones clínicas en el historial de los pacientes para comprobar la
ocurrencia de eventos.
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1. ASPECTOS CIENTÍFICO-TÉCNICOS DEL PROYECTO
1.1
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA DE ESTUDIO
Antecedentes. Formas de tratamiento.
La enfermedad del tronco común de la coronaria izquierda (TCI) no protegido constituye una entidad frecuente
presente hasta en un 4% de los pacientes que se realizan una coronariografía. Su pronóstico es desfavorable pues
compromete habitualmente a más del 75% del miocardio del ventrículo izquierdo observándose cifras de
mortalidad a tres años en torno al 35-60% de no recibir tratamiento revascularizador. Estudios clásicos de los
años 70 comparaban el tratamiento médico de esta enfermedad frente a la cirugía con injerto de derivación
aortocoronaria (IDAC) observándose con esta última reducciones absolutas de mortalidad a largo plazo alrededor
del 5%1-3, razón por la que el tratamiento de elección para la enfermedad del TCI no protegido ha consistido
tradicionalmente en la cirugía de revascularización coronaria.
Posteriormente, con la aparición de las técnicas de intervencionismo coronario percutáneo (ICP) y su ulterior
refinamiento, también la revascularización percutánea ha venido a ocupar un lugar en el tratamiento de la
enfermedad del TCI no protegido. Inicialmente se contempló como una opción de tratamiento para pacientes con
riesgo quirúrgico elevado, gracias sobre todo a la aparición del stent metálico convencional (SMC) que mejoró
radicalmente los pobres resultados obtenidos en este escenario con la angioplastia simple con balón4. Más
recientemente, con los nuevos avances en el campo del ICP donde se incluyen las técnicas de diagnóstico
intracoronario y de forma sobresaliente el stent farmacoactivo (SFA), se ha producido una notable expansión en
la indicación del ICP sobre el TCI extendiéndose su uso más allá de los pacientes con alto riesgo quirúrgico. El
ICP con SFA sobre el TCI no protegido ha demostrado ofrecer resultados comparables a los de la cirugía con
IDAC en términos de mortalidad e infarto de miocardio (IM) no fatal, si bien debe reconocerse también como en
términos generales existe una mayor necesidad de revascularización en el seguimiento para los grupos tratados
mediante ICP, aspecto éste último que dificulta una mayor generalización de la revascularización percutánea
como forma de tratamiento en la enfermedad del TCI no protegido 5-9.
Paralelamente al desarrollo del ICP, también la cirugía de IDAC ha experimentado notables avances conducentes
a la obtención de resultados clínicos de cada vez mejores. Destaca la utilización de los injertos arteriales,
especialmente la arteria mamaria interna para la revascularización de la descendente anterior que se ha
relacionado con mejoras en la supervivencia y menor isquemia recurrente en el seguimiento en comparación con
la utilización de los tradicionales injertos de safena; o la posibilidad de llevar a cabo la cirugía de IDAC sin
circulación extracorpórea, un planteamiento atractivo si tenemos en cuenta que la circulación extracorpórea se
relaciona con procesos inflamatorios sistémicos y complicaciones postoperatorias.
Toda la evidencia disponible a lo largo de la última década ha determinado numerosos cambios en las
recomendaciones establecidas para el tratamiento de la enfermedad del TCI no protegido figurando por último en
las guías de práctica clínica el ICP con SFA como una forma de tratamiento factible para un amplio grupo de
pacientes, especialmente si tienen anatomía coronaria favorable (recomendación IIa según las últimas guías
americanas ACC/AHA) 10. Sin embargo, el tratamiento de elección desde un punto de vista teórico continúa
siendo la cirugía de revascularización coronaria.
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Experiencia en el mundo real. España y Andalucía.
Más allá de las recomendaciones establecidas en las guías de práctica clínica es bien conocida la existencia de una
amplia distancia entre las directrices marcadas por las sociedades científicas y las decisiones adoptadas en la
práctica clínica diaria tal y como muestran los distintos estudios observacionales y registros de actividad de
cardiología intervencionista efectuados sobre pacientes del “mundo real”. En este sentido, el trabajo
recientemente publicado por Brenen y cols realizado en Estados Unidos evaluó retrospectivamente un total de
131004 pacientes de los que tan solo el 4,3% recibió ICP como forma de tratamiento, tratándose en la mayor
parte de casos con riesgo quirúrgico muy elevado 11. Contrariamente al estudio mencioando, los registros de
actividad de cardiología intervencionista publicados en España a lo largo de la última década12-15 muestran como
cada vez son más los pacientes con enfermedad de TCI tratados percutáneamente. El registro español
RENACIMIENTO, recientemente comunicado por Albarrán y cols., si bien pretendió analizar el tratamiento de la
enfermedad del TCI en España incluyendo pacientes tratados mediante ICP o cirugía con IDAC, limitó la
comunicación de sus resultados al grupo de ICP pues recogió escasa información sobre los pacientes tratados
quirúrgicamente16. El trabajo de Sánchez González y cols., centrado ya en la comunidad de Andalucía estimó un
porcentaje de pacientes con enfermedad del TCI tratados percutáneamente de un 54%, llamativamente superior al
recogido en la experiencia de Estados Unidos, si bien se trata de un trabajo con importantes limitaciones como su
carácter retrospectivo o el hecho de que centre todo su análisis en pacientes tratados mediante ICP17.
Existen por tanto pocos estudios que analizan de forma global el tratamiento que se realiza para la enfermedad el
TCI no protegido en nuestro medio, encontrándose por otro lado abundante información en la literatura médica
sobre la existencia de una peculiar epidemiología de la cardiopatía isquémica en Andalucía caracterizada por una
elevada prevalencia y letalidad de la misma con una menor provisión de recursos sanitarios para su prevención y
tratamiento18-20. Ello dibuja un escenario epidemiológico peculiar que podría influir en la forma de tratar esta
enfermedad y en los resultados obtenidos por lo que un registro observacional, prospectivo y multicéntrico dentro
de la comunidad de Andalucía en el que se analice esta cuestión resulta de gran interés.
1.2
BIBLIOGRAFÍA
1) Eleven-year survival in the Veterans Administration randomized trial of coronary bypass surgery for stable
angina. The Veterans Administration Coronary Artery Bypass Surgery Cooperative Study Group. N Engl J Med
1984:311:1333-13339.
2) Varnauskas E. Twelve-year follow-up of survival in the randomized European Coronary Surgery Study N Engl
J Med 1988;319(6):332-337.
3) Alderman EL, Bourassi MG, Cohen LS, et al. Ten-year follow-up of survival and myocardial infarction in the
randomized Coronary Artery Surgery Study. Circulation 1990;82:1629-1646.
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4) Ellis SG, Tamai H, Nobuyoshi M, Kosuga K. Contemporary percutaneous treatment of unprotected left main
coronary stenoses: initial results from a multicenter registry analysis 1994-1996. Circulation. 1997 Dec
2;96(11):3867-72.
5) Park DW, Seung KB, Kim YH, et al. Long-term safety and efficacy of stenting versus coronary artery bypass
grafting for unprotected left main coronary artery disease: 5-year results from the MAIN-COMPARE
(Revascularization for Unprotected Left Main Coronary Artery Stenosis: Comparison of Percutaneous Coronary
Angioplasty Versus Surgical Revascularization) registry. J Am Coll Cardiol. 2010 Jul 6;56(2):117-24. Epub 2010
May 6.
6) Buszman PE, Kiesz SR, Bochenek A, et al. Acute and late outcomes of unprotected left main stenting in
comparison with surgical revascularization. J Am Coll Cardiol. 2008 Feb 5;51(5):538-45.
7) Boudriot E, Thiele H, Walther T, et al. Randomized Comparison of Percutaneous Coronary Intervention With
Sirolimus-Eluting Stents Versus Coronary Artery bypass Grafting in Unprotected Left Main Stem Stenosis. J Am
Coll Cardiol. 2011 Febr 1;57(5):538-45.
8) Park SJ, Kim YH, Park DW, et al. Randomized trial of stents versus bypass surgery for left main coronary
artery disease. N Engl J med. 2011 May 5;364(18):1718-27.
9) Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery
bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med. 2009 Mar 5;360(10):961-72.
10) Glenn N. Levine, Eric R. Bates, James C. Blankenship, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for
Percutaneous Coronary Intervention: A Report of on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association
Task Force. Circulation. 2011;124:574-651.
11) López-Palop R, Moreu J, Fernández-Vázquez F,et al. Registro Español de Hemodinámica y Cardiología
Intervencionista. XIV Informe Oficial de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la
Sociedad Española de Cardiología (1990-2004). Rev Esp Cardiol. 2005;58:1318-34.
12) López-Palop R, Moreu J, Fernández-Vázquez F,et al. Registro Español de Hemodinámica y Cardiología
Intervencionista. XV Informe Oficial de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la
Sociedad Española de Cardiología (1990-2005). Rev Esp Cardiol. 2006;59:1146-64.
13) Baz JA, Pinar E, Albarrán A, et al. Registro Español de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. XVII
Informe Oficial de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de
Cardiología (1990-2007). Rev Esp Cardiol 2008; 61: 1298 – 1314
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14) Diaz Fernández JF, de la Torre JM, Sabaté M, et al. Registro Español de Hemodinámica y Cardiología
Intervencionista. XIX Informe Oficial de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la
Sociedad Española de Cardiología (1990-2009). Rev Esp Cardiol.2010; 63 :1304-16.
15) Diaz Fernández JF, de la Torre JM, Sabaté M, et al. Registro Español de Hemodinámica y Cardiología
Intervencionista. XX Informe Oficial de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la
Sociedad Española de Cardiología (1990-2010). Rev Esp Cardiol. 2011;64:1012-22.
16) Albarrán A, Pinar E, Mauri J, et al. Left main percutaneous coronary intervention in Spain. The National
Registry RENACIMIENTO. Comunicación oral presentada en el congreso anual internacional de la “American
Collegue of Cardiology” y la “American Research Foundation”
TCT (Transcatheter Cardiovascular
Therapeutics) celebrado en San Francisco en Noviembre del 2011.
17) Sánchez González C. Revascularización percutánea del tronco común de la coronaria izquierda. Experiencia
multicéntrica andaluza. Tesis doctoral presentada en: Universidad de Málaga, Enero 2011.
18) Boix R, Aragonés N, Medrano MJ. Trends in mortality from ischemic heart disease in 50 provinces. Rev Esp
Cardiol. 2003 Sep;56(9):850-6.
19) Rodríguez-Artalejo F, Guallar-Castillón P, Gutierrez Fisac JL, et al. Socio-economic level, sedentary lifestyle
and wine consumption as possible explanations for geographical distribution of cerebrovascular disease mortality
in Spain. Stroke 1997; 28: 922-8.
20) Jiménez-Navarro M, Gómez-Doblas J, Molero E, et al. Heart failure mortality in Spain: is there an andalusian
paradox? Rev Clin Esp. 2006 Jun;206(6):276-7.
1.3
OBJETIVOS
GENERAL o PRINCIPAL: Describir qué tipo de tratamiento se realiza para la enfermedad del TCI no
protegido en la comunidad de Andalucía, cuáles son los factores que se relacionan con la selección de cada forma
de tratamiento, cuáles son las principales características de cada forma de tratamiento y qué resultados se
obtienen.
ESPECÍFICOS:
1) Determinar la frecuencia de casos en los que se realiza cirugía de IDAC, ICP o tratamiento médico.
2) Determinar la existencia de diferencias clínicas o angiográficas en cada uno de los grupos (cirugía de
IDAC, ICP, tratamiento médico).
3) Describir las características del procedimiento en cada uno de los grupos (cirugía de IDAC, ICP,
tratamiento médico).
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4) Determinar la supervivencia libre de ECAM en cada uno de los grupos (cirugía de IDAC, ICP,
tratamiento médico) así como la de cada uno de sus componentes de dicha variable resultado.
SECUNDARIOS:
Conocida la supervivencia libre de ECAM en el grupo de IDAC y en el de ICP, determinar la existencia de
diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en el seguimiento a corto y medio plazo.
1.4
HIPÓTESIS O PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
Pregunta de investigación (estudio descriptivo/ objetivo primario): ¿Con qué frecuencia se realizan las
distintas formas de tratamiento para la enfermedad del TCI no protegido en la comunidad de Andalucía, qué perfil
clínico y angiográfico tienen los pacientes, cuáles son las características de los procedimientos y qué resultados se
obtienen?
Hipótesis Nula (estudio analítico/objetivo secundario): El resultado ofrecido por el ICP para el tratamiento del
TCI no protegido en la comunidad de Andalucía es no inferior al que se observa en los pacientes tratados
mediante cirugía con IDAC.
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1.5
METODOLOGÍA
DISEÑO: ESTUDIO OBSERVACIONAL, PROSPECTIVO Y MULTICÉNTRICO. SEGUIMIENTO DE UNA
COHORTE.
POBLACIÓN DE ESTUDIO: Se recogerá de forma prospectiva información detallada sobre las características
clínicas, angiográficas y relativas al tratamiento de pacientes consecutivos con enfermedad del TCI no protegido
en la comunidad de Andalucía. Para ello se invitará a participar a todos los hospitales con actividad de cardiología
intervencionista de la comunidad de Andalucía.
A partir de la información recogida se constituirá la cohorte de estudio que contempla los siguientes criterios de
inclusión y exclusión:
CRITERIOS DE INCLUSIÓN: diagnóstico de novo de enfermedad significativa del TCI (lesión >50%) no
protegido durante el periodo de inclusión.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: 1) Participación en algún otro protocolo de investigación, 2) Imposibilidad
para realizar el seguimiento.
NOTA: Dentro del análisis dirigido al cumplimiento del objetivo secundario se excluirán también los pacientes en
situación de shock cardiogénico y aquellos en los que la lesión del TCI se trate con un stent convencional con la
finalidad de hacer las muestras más homogéneas y comparables con otros estudios publicados.
Para terminar con la recogida de datos se comprobará la supervivencia libre de ECAM de forma prospectiva
(seguimiento al alta y tras un año) incluyendo la revisión del historial/notas recogidas sobre evolución clínica del
paciente y un contacto al año mediante llamada telefónica.
VARIABLES RECOGIDAS:
Para la recopilación de la información procedente de cada paciente incluido en el estudio se ha elaborado un
cuaderno de recogida de datos (Anexo 1) en el que se contemplan las siguientes variables:
1) DATOS DE FILIACIÓN
-Centro. Definida como el centro hospitalario en que se realizó el tratamiento para la enfermedad del TCI.
-Número de paciente. Variable cuantitativa discreta correspondiendo el 1 al primer paciente incluido, el 2 al
segundo y así sucesivamente...
-Iniciales del paciente. Acrónimo constituido por la relación de las primeras letras del nombre y apellido/s del
paciente. P. ej. Asunción Pérez Lima APL.
2) CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS.
-Edad. Determinada mediante el cálculo del número de años entre la fecha de nacimiento y la del procedimiento.
-Género. Varón o mujer, según aparezca recogido en los datos de filiación.
-Hipertensión arterial sistémica (HTA). Definida como 1) la existencia de un diagnóstico previo de HTA o 2) la
toma de medicación antihipertensiva como medicación habitual con anterioridad al ingreso hospitalario.
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-Dislipemia. Definida como la existencia del diagnóstico previo de dislipemia.
-Diabetes (DM). Definida como: la existencia de un diagnóstico de DM previo al ingreso hospitalario ó 2) la
existencia de algún tratamiento hipoglucemiante con anterioridad al ingreso hospitalario ó 3) diagnóstico de DM
según los criterios de la ADA (presente en http://care.diabetesjournals.org/content/33/Supplement_1/S62).
-Hemoglobina glicosilada (HbA1C). Variable cuantitativa continua que se consignará como parametro HbA1C
presente en una analítica efectuada en la fecha del procedimiento +/- 45 días. Se expresará en porcentajes y con
un decimal.
-Hábito tabáquico. Considerada como la exposición significativa al consumo de tabaco presente en la historia
clínica. Se catalogarán como fumadores activos los pacientes que hubieran fumado habitualmente dentro del año
anterior al ingreso. Se considerarán exfumadores aquellos pacientes que abandonaran el consumo de tabaco un
año antes con respecto a la fecha de ingreso.
-Cardiopatía isquémica previa. Definida como la existencia del diagnóstico previo de cardiopatía isquémica en la
historia clínica.
-Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Definida como la existencia del diagnóstico previo de
EPOC.
-Arteriopatía periférica. Definida como la existencia del diagnóstico previo de enfermedad vascular arterial
periférica.
-Insuficiencia renal (IR). Definida como 1) la existencia del diagnóstico previo de IR ó 2) una determinación de
creatinina sérica previa al procedimiento que fuera superior a 1.5 mg/dl.
-Cirugía de revascularización coronaria previa. Considerada como tal cuando aparezca recogida en la historia la
realización de algún procedimiento de cirugía de revascularización coronaria con anterioridad al procedimiento.
-Indicación de cateterismo/presentación clínica. Codificada como variable cualitativa nominal en la que se
podrían consignar los siguientes posibles valores:
-Angina estable. Definida como aquella situación en que la realización del cateterismo se basó
en la existencia de un diagnóstico de angina o dolor torácico sugestivo de angina en el que tras
la revisión minuciosa de la historia no se registraron cambios en el patrón o forma de
presentación durante al menos un mes previo al ingreso hospitalario.
-Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Definida como aquella situación en
la que la realización del cateterismo se basó en el diagnóstico de angina inestable, IAM sin
elevación del segmento ST o IAM con elevación transitoria del segmento ST.
-Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST. Definida como aquella situación en
la que la realización del cateterismo cardiaco se basó en el diagnóstico de IAM con elevación
persistente del segmento ST. Dentro de este grupo se distinguirá entre 1) ACTP primaria cuando
el cateterismo fue la modalidad de tratamiento inicialmente empleada como estrategia de
reperfusión en las primeras 12 hs desde el comienzo de los síntomas, 2) ACTP de rescate
cuando el cateterismo fue la modalidad de tratamiento empleada tras un intento fallido de
reperfusión farmacológica con fibrinolíticos 3) ACTP post IAM con elevación del segmento ST
cuando dentro de este grupo el cateterismo se realiz > 12 hs desde el comienzo de los síntomas.
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-Otra. Definida como aquella situación en la que la realización del cateterismo se basó en una
indicación no contemplada en alguno de los apartados anteriores.
-Fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI). Se obtendrá tras la revisión de los informes de
ecocardiografía o ventriculografía en los que se estimó la función sistólica ventricular izquierda mediante el
cálculo de la FEVI, siempre y cuando se realizaran durante el ingreso en el cual que se efectuó el ICP sobre el
TCI. Se considerará disfunción ventricular izquierda (DVI) cuando la FEVI estimada sea menor del 45%.
-Riesgo cardiaco operatorio. Definido como la probabilidad de mortalidad cardiaca perioperatoria estimada
mediante:
1) El cálculo del euroscore logístico medio de acuerdo con el Sistema Europeo para la Evaluación del Riesgo
Cardiaco Operatorio (presente en http://www.euroscore.org/calc.html)
2) El cáculo del escore Parsonnet (presente en http://www.sfar.org/scores2/parsonnet2.html).
-Shock cardiogénico. Definida como aquella situación en que la forma de presentación incluya hipotensión
significativa junto consignos de hipoperfusión y necesidad de soporte inotrópico ya sea farmacológico o
mecánico.
3) CARACTERÍSTICAS ANGIOGRÁFICAS.
Estas se consignarán atendiendo a la revisión de la película de coronariografía.
-Severidad de lesión en TCI. Expresada en porcentaje mediante estimación visual o mediante valoración
cuantitativa (QCA).
-Utilización de técnica de diagnóstico intracoronario como soporte al diagnóstico/pretratamiento. Definida como
aquella situación en que se utilizó alguna técnica de diagnóstico intracoronario para mejorar la definición y/o
caracterización de la lesión detectada angiográficamente. Deberá consignarse además si la técnica empleada
consistió en ecografía intracoronaria (IVUs), tomografía de coherencia óptica (OCT) o guía de presión.
-Perfil angiográfico/escore Syntax. Variable cuantitativa continua que se obtendrá a partir del cálculo del escore
Syntax disponible en http://www.syntaxscore.com/.
-Número de stents pre-ICP. Variable cuantitativa discreta definida como el número de stents que a priori, y a
criterio del operador, serían precisos para lograr revascularización completa mediante ICP.
-TCI bifurcado. Definido como aquel caso en que se encuentra afectado el tercio más distal del TCI englobando
el origen de la arteria descendente anterior y/o la arteria circunfleja.
-Afectación multivaso. Definida como la existencia de lesiones significativas en otra arteria coronaria epicárdica
distinta del TCI sin considerarse como afectación de otro vaso la extensión de la enfermedad del TCI al ostium de
la arteria descendente anterior y/o la arteria circunfleja (TCI distal/bifurcado). Deberá consignarse también si
además del TCI se encuentran afectados 1, 2 ó 3 vasos.
-Lechos distales. Definidos como buenos (> 3 mm), malos (< 1,5 mm) ó regulares (entre 1,5 y 3 mm).
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4) CARACTERÍSTICAS DEL TRATAMIENTO.
-COMUNES A LAS 3 FORMAS DE TRATAMIENTO
-Fecha del tratamiento. Expresada en dd/mm/aaaa.
-Carácter urgente en la administración del tratamiento. Definido como aquella situación en la que el tratamiento
de la enfermedad del TCI se priorizó por razones clínicas sobre el resto de casos programados no superando la
demora para su realización las 12 horas a partir del momento en que se efectuó la indicación.
-Tipo de tratamiento. Variable cualitativa con tres valores posibles: ICP, cirugía con IDAC ó tratamiento médico.
Dependiendo de la consignación de cada uno de estos valores o grupos se recogerán seguidamente las siguientes
variables:
-EN EL CASO DE ICP:
-Razón por la que se opta por ICP. Se debe consignar en este caso el motivo principal por el que se opta por ICP y
no otra forma de tratamiento exponiéndose los siguientes:
-alto riesgo quirúrgico,
-anatomía coronaria favorable para ICP (referida principalmente a baja complejidad angiográfica),
-anatomía coronaria desfavorable para cirugía (referida principalmente a malos lechos distales),
-preferencia del paciente,
-preferencia del operador,
-otra.
-Procedimiento Ad-Hoc. Definida como aquella situación en que diagnóstico e ICP se realicen en un mismo acto.
-Utilización de dispositivo de asistencia ventricular. Definida como aquella situación en la que se utilice algún
dispositivo de asistencia ventricular (BCIA, Impella ú otro) durante el procedimiento debiendo consignarse
además si se trata de una indicación profiláctica en pacientes considerados de alto riesgo (anatomía coronaria
desfavorable, insuficiencia cardiaca, coronaria derecha ocluida) o terapéutica en pacientes con deterioro
hemodinámico importante.
-Utilización de técnica de diagnóstico intracoronario como soporte al tratamiento/postimplante. Definida como
aquella situación en la que se recurra a alguna técnica de diagnóstico intracoronario durante el procedimiento
como planificación-optimización del mismo (post-ICP). Deberá consignarse además si la técnica empleada
consiste en ecografía intracoronaria (IVUs), tomografía de coherencia óptica (OCT) o guía de presión.
-Vía empleada para el procedimiento. Definida como el acceso vascular empleado para llevar a cabo el ICP, se
consignará como femoral, radial o braquial.
-Tamaño del introductor. Variable cualitativa discreta expresada en Frenchs.
-Uso de anti-IIbIIIa. Referida a aquellos casos en los que se empleen anti-IIbIIIa (tirofibán, abciximab o
eptafibatide) durante el procedimiento en que se realice el ICP sobre el TCI.
-Uso de Bivalirudina. Referida a aquellos casos en los que se emplee bivalirudina durante el procedimiento en el
que se relialice el ICP sobre el TCI.
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-Predilatación de lesión en TCI. Definida como aquella situación en que se realice inflado con balón antes de
implantar el stent en la lesión del TCI. Deberá consignarse si para ello se utiliza balón normal y/o balón no
compliante y/o balón de corte.
-Aterectomía rotacional. Definida como aquella situación en que se realice aterectomía rotacional previa al
implante del stent en la lesión del TCI.
-Tipo de stent. Referida al stent utilizado para cubrir la lesión del TCI. Dos posibles valores:
-stent metálico convencional (SMC)
-stent farmacoactivo (SFA). Dentro de los stents farmacoactivos se consignarán también los distintos tipos
según el fármaco que incorpore el stent:
- recubierto de paclitaxel,
- recubierto de everolimus,
- recubierto de zotarolimus,
- recubierto de biolimus,
- recubierto de anfilimus
-recubierto de otro fármaco.
-Diámetro del stent (en milímetros). Referida al stent utilizado para el tratamiento de la lesión del TCI. Cuando
se empleen 2 stents se recogerá el diámetro del stent principal considerando éste como el que se encuentre
implantado en el cuerpo del TCI.
-Longitud del stent (en milímetros). Referida al stent utilizado para el tratamiento del TCI. Cuando se empleen 2
stents se recogerá la longitud del stent principal considerando éste como el que se encuentre implantado en el
cuerpo del TCI.
-Uso de 2 stents. Definida como aquellos casos en los que se implanten 2 stents para el tratamiento del TCI. Se
especificará además en este caso cuál es la técnica empleada para el implante de los 2 stents:
-Crash,
-Minicrash,
-T-stent,
-V-Stent,
-Culotte,
-TAP (T stenting And Protrussion)
-Otra.
-Finalización con kissing-balón. Definida como aquella situación en la que el ICP finalice con el inflado
simultáneo de dos balones, uno en TCI-DA y otro en TCI-Cx.
-Finalización con Rombeo. Definida como aquella situación en la que el ICP finalice con dos inflados
secuenciales (no simultáneos), uno en TCI-DA y el otro en TCI-Cx.
-Estenosis residual. Definida como el porcentaje de estrechamiento que queda en la lesión del TCI tras el
implante del stent, medido a través de estimación visual o con valoración cuantitativa (QCA).
-Stent multivaso. Definida como aquella situación en la que se utilicen stents para el tratamiento de otras lesiones
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en pacientes con afectación multivaso.
-Número de stents post-ICP. Variable cualitativa discreta definida como el número total de stent que finalmente
se han implantado durante el ICP.
-Revascularización completa. Definida como la ausencia de lesiones angiográficas mayores del 50% en algún
punto del árbol coronario tras la realización del ICP.
EN EL CASO DE CIRUGÍA CON IDAC
-Razón por la que se opta por cirugía con IDAC. Se debe consignar en este caso el motivo principal por el que se
opta por cirugía y no otra forma de tratamiento exponiéndose los siguientes:
-riesgo quirúrgico no elevado,
-anatomía coronaria favorable para cirugía (referida principalmente a buenos lechos distales),
-anatomía coronaria desfavorable para ICP (referida principalmente a complejidad angiográfica elevada),
-contraindicación para tratamiento antiagregante prolongado,
-otra cirugía cardiaca planificada,
-preferencia del paciente,
-preferencia del operador,
-otra.
-Utilización de dispositivo de asistencia ventricular. Definida como aquella situación en la que se utilice algún
dispositivo de asistencia ventricular (BCIA, Impella ú otro) durante el procedimiento debiendo consignarse
además si se trató de una indicación profiláctica en pacientes considerados de alto riesgo o terapéutica en
pacientes con deterioro hemodinámico importante y/ó ante la imposibilidad de instaurar circulación
extracorpórea.
-Utilización de circulación extracorpórea. Definida como aquella situación en la que se utilice circulación
extracorpórea durante la cirugía cardiaca.
-Utilización de injerto de mamaria interna a descendente anterior. Definida como aquella situación en la que se
recurra a la arteria mamaria interna izquierda (LIMA) para conectar el lecho distal de la descendente anterior.
-Utilización de otra arteria (otra mamaria, arteria radial). Definida como aquella situación en que se recurra a
otros injertos diferentes a la LIMA para completar la cirugía de revascularización.
-Número total de injertos empleados. Variable cuantitativa discreta referida al número total de injertos (arteriales
y venosos) que se realicen finalmente en la cirugía.
-Revascularización completa. Definida como aquella situación en que la cirugía con IDAC restablezca
teóricamente el flujo sanguíneo a la totalidad del miocardio del ventrículo izquierdo.
EN EL CASO DE TRATAMIENTO MÉDICO
-Razón por la que se opta por tratamiento médico. Se debe consignar en este caso el motivo principal por el que
se opta por tratamiento médico y no otra forma de tratamiento exponiéndose los siguientes:
-riesgo elevado con otras formas de tratamiento,
-expectativa de vida limitada,
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-anatomía coronaria desfavorable tanto para cirugía como para ICP,
-preferencia del paciente,
-preferencia del operador,
-Otra.
5) INFORMACIÓN AL ALTA
-Duración del ingreso. Expresada en días y calculada a partir del cálculo de la diferencia entre la fecha del ingreso
y la del alta.
-Tratamiento al alta. Consignado tras la revisión de las recomendaciones terapéuticas que consten en el informe
de alta. Deberán consignarse sí o no (variable cualitativa dicotómica) para cada uno de los siguientes agentes
farmacologicos:
-Aspirina
-Clopidogrel
-Prasugrel
-Ticagrelor
-Otro angente antiagregante
-Anticoagulación oral
-B-bloqueantes
-IECA/ARA-II
-Estatinas
-Duración de doble antiagregación (en caso de estar indicada). Expresada en meses y de acuerdo con lo reflejado
en el informe de alta.
-Indicación de control angiográfico (en caso de mencionarse en el informe). Definido como aquella situación en
que en el informe de alta establece de forma expresa la realización de una nueva coronariografía de control.
6) INFORMACIÓN DEL SEGUIMIENTO
A CORTO PLAZO (Fase intrahospitalaria).
-Ocurrencia de Evento Cardiaco Adverso Mayor (ECAM). Se consignará como SÍ en el caso de que ocurran
durante la fase intrahospitalaria alguno de las siguientes eventos que constituyen los componentes de la variable
supervivencia libre de ECAM:
1) Necesidad de revascularización del vaso diana (RVD). Considerada como la revascularización repetida
(percutánea o quirúrgica) sobre el stent implantado en el TCI o en los 5 mm adyacentes al mismo
2) Infarto de miocardio no fatal (IM). Para el diagnóstico de IM se exigirá una elevación en los niveles
plasmáticos de Troponina o fracción CK-MB que sobrepasen el límite superior de la normalidad
(percentil 99 del rango normal definido en cada centro) para alguno de ambos parámetros todo ello en el
contexto de síntomas o alteraciones electrocardiográficas sugestivas de isquemia miocárdica.
Si el IM ocurre periprocedimiento también podrá considerarse como evento precisando para ello
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sobrepasar el límite superior de la normalidad 3 veces en el caso del ICP y 5 veces en el caso de la
cirugía con IDAC. El episodio índice, aún cumpliendo estos requisitos, no debe ser considerado como
ECAM.
3) Mortalidad cardiaca. La mortalidad se define como la constancia de exitus en el curso clínico del
paciente recogida tras la revisión de los informes clínicos o por conocimiento directo. Se considerará
cardiaca cuando se pueda establecer como causa fundamental de la misma algún factor cardiaco
incluyendo la isquemia miocárdica, la insuficiencia cardiaca, arritmias o la muerte inexplicada. La
muerte se considerará inexplicada cuando se establezca que ocurrió de forma inesperada y no se
encuentre causa fundamental para la misma independientemente de que ocurra de forma rápida o no.
4) Ictus: definido como la ocurrencia de un evento clínico conducente al establecimiento del diagnóstico
médico de ictus o accidente cerebrovascular isquémico. Quedarían excluidos de esta categoría el
accidente isquémico transitorio y la encefalopatía por contraste tras el cateterismo.
Se recogerán también en el seguimiento a corto plazo la ocurrencia de:
-Complicación vascular tras el cateterismo. Considerada como la ocurrencia de un evento clínicamente
significativo relacionado con la zona de acceso vascular en el cateterismo cardiaco.
-Mortalidad por cualquier causa. A consignar cuando exista constancia de exitus ya sea por causa cardiaca o no.
A MEDIO PLAZO (Seguimiento a UN AÑO).
-Fecha del seguimiento (dd/mm/aaaa). Deberá tratarse de una fecha que corresponda a un periodo de seguimiento
de un año +/- un mes.
-Ocurrencia de Evento Cardiaco Adverso Mayor (ECAM). Se consignará como SÍ en el caso de que ocurran a lo
largo del periodo de seguimiento alguno de los eventos que constituyen los componentes de la variable ECAM:
revascularización del vaso diana (RVD) o infarto de miocardio (IM) no fatal o mortalidad cardiaca o ictus (ver
arriba).
-Fecha del ECAM (dd/mm/aaaa). Referida al momento en que ocurrió el ECAM y no a cuando se supo de su
ocurrencia.
-Mortalidad por cualquier causa. Deberá consignarse cuando exista constancia de exitus ya sea por causa cardiaca
o no.
-Necesidad de revascularización. Definida como aquella situación en la que se realice un nuevo procedimiento de
revascularización en el seguimiento ya sea percutáneo o quirúrgico. No se incluirá como necesidad de
revascularización aquel procedimiento que estuviera planificado desde el episodio índice.
-Angiografía de control. Deberá consignarse como variable cualitativa dicotómica (sí o no) indicándose además
su fecha de realización (dd/mm/aaaa) y el resultado obtenido (anormal ó normal).
-Estado de la doble antiagregación. Donde se consignará si el paciente continúa con doble antiagregación o si ya
la suspendió. En el caso de que la suspendiera se consignará la fecha (dd/mm/aaaa).
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Con objeto de recoger información adicional sobre la seguridad a medio plazo tras el ICP sobre el TCI se
recojerá, la frecuencia de TROMBOSIS INTRASTENT definida como posible, probable ó definitiva según los
criterios de la ARC disponibles en: http://circ.ahajournals.org/content/115/17/2344.full.pdf+html
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
CÁLCULO DEL TAMAÑO MUESTRAL: Dado el carácter emintemente descriptivo del estudio no se ha
calculado el tamaño muestral atendiendo al objetivo primario (describir forma de tratamiento de la
enfermedad del TCI en un entorno epidemiológico).
En relación con el objetivo secundario del estudio (demostrar no inferioridad de ICP frente a cirugía de IDAC)
se ha realizado un cálculo de tamaño muestral basado la demostración de no inferioridad y para comparación de
proporciones. Por lo publicado en la literatura médica se considera una diferencia mínima relevante a detectar en
la frecuencia de eventos entre ambos grupos de un 5% estimándose una supervivencia libre de eventos en el
grupo de referencia (cirugía con IDAC) del 85% y del 80% en el grupo de estudio (ICP). Error alfa del 5%, error
b del 20%, potencia del estudio para detectar la diferencia: 80%. Con ello resulta un tamaño mínimo en cada
grupo de 178 pacientes lo que en total supone 356 unidades de investigación entre ambos grupos (ICP y
cirugía de IDAC). Software utilizado para el cálculo del tamaño muestral: programa ene 3.0 (desarrollado por
Servei d`Estadística Aplicada, disponible en http://www.e-biometria.com/).
Dado el cálculo del tamaño muestral obtenido para la consecución del objetivo secundario se instará a los
investigadores a reclutar al menos 178 pacientes en ambos grupos de estudio (ICP y cirugía).
METODOLOGÍA PARA LA CONSECUCIÓN ESPECÍFICA DE OBJETIVOS.
-En relación con el objetivo específico 1 se recojerá el número total de individuos que son tratados con cada una
de las formas de tratamiento contempladas (ICP, cirugía con IDAC y tratamiento médico) calculándose a
continuación los porcentajes correspondientes para cada una de dichas frecuencias.
-En relación con la consecución de los objetivos específicos 2, 3 y 4 se recojerán en primer lugar los valores
correspondientes a las variables cualitativas y cuantitativas de cada una de los grupos de estudio representando las
primeras mediante frecuencias absolutas y/o porcentajes y las segundas mediante la media y la desviación típica
siempre y cuando la distribución de los valores sea simétrica. Cuando la distribución de los valores de la variable
cuantitativa sea asimétrica se recurrirá para su representación a la mediana y al rango intercuartílico. A
continuación, para determinar si las diferencias observadas en los valores de las distintas variables recogidas en
cada una de las 3 muestras (ICP, cirugía con IDAC y tratamiento médico) resultan estadísticamente significativas
se recurrirá al test de Chi cuadrado en el caso de las variables cualitativas o al del análisis de la variancia en las
cuantitativas previa comprobación de la condición de normalidad mediante el test de Shapiro Wilks o el de
Kolmogorov-Smirnov, y la igualdad de varianzas con el test de Levene; en el caso de que los valores de la
variable cuantitativa no sigan una distribución normal se recurrirá al empleo del test no paramétrico de Wilcoxon.
Cuando se detecten diferencias significativas entre las tres muestras se recurrirá a la realización del test Chi
cuadrado 2 a 2 para las variables cualitativas y a un método de análisis posthoc (test de Bonferroni) en el caso de
las cuantitativas.
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-Para la consecución del objetivo secundario (determinar no inferioridad del ICP frente a la cirugía con IDAC) se
recogerá en primer lugar la frecuencia de la variable resultado supervivencia libre de ECAM en cada grupo de
estudio así como la frecuencia de cada uno de los componentes de dicha variable. La comparación de frecuencias
se realizará mediante el test estadístico de Chi cuadrado incluyendo el cálculo del Riesgo Relativo como
estadístico para medir la fuerza de asociación en el caso de que se detectaran diferencias estadísticamente
significativas.
Para detectar variables confundentes que pudieran influir en los resultados observados se realizará también un
análisis multivariado en el que se incluirán como covariables todas aquellas con p < 0,10 en el univariado así
como otras variables consideradas de trascendencia clínica en la literatura médica.
Se prevé por último la realización de un estudio de superviviencia mediante regresión de Cox con en el que se
obtendrán curvas de supervivencia que podrán compararse recurriendo a la utilización del estadístico log-Rank.
Para el análisis estadístico se utilizará el programa SPSS 15.0.; SPSS Inc., Chicago, Illinois, Estados Unidos).
POSIBLES LIMITACIONES: 1) La principal limitación del estudio reside en su carácter observacional, con
ausencia de intervención y más específicamente de asignación aleatoria a las distintas formas de tratamiento, ello
dificulta la obtención de muestras similares en cuanto a sus características basales lo que limita su
comparabilidad. Se intentará corregir esta limitación mediante la realización de un análisis multivariado. 2) Otra
limitación la constituye la heterogeneidad de la muestra de estudio debida a la laxitud de los criterios de
inclusión/exclusión y que, si bien aumenta la validez externa del estudio, dificultará la obtención de conclusiones
sobre grupos concretos de pacientes con características más homogéneas.
RELEVANCIA DE LOS RESULTADOS. Este trabajo contribuirá a describir la situación en que se encuentra
la enfermedad del TCI no protegido en la comunidad de Andalucía así como su forma de tratamiento y los
resultados obtenidos. Se trata de una cuestión necesaria pues las directrices empleadas para el tratamiento de la
enfermedad del TCI no protegido en nuestro medio se basan principalmente en ensayos clínicos randomizados,
estudios con validez externa limitada por realizarse generalmente sobre pacientes poco representativos de los
atendidos en nuestra práctica clínica diaria. Este estudio, por su diseño (elevada validez externa por su carácter
multicéntrico y la laxitud de sus criterios de inclusión/exclusión; y buena validez interna por su naturaleza
prospectiva y metodología concreta) es apropiado para obtener una visión realista sobre la situación en que se
encuentra la enfermad y su tratamiento en nuestro medio. Ello permitirá planificar políticas de actuación sanitaria
más eficientes dirigidas hacia las áreas donde se detecten las mayores carencias o hacia aquellos factores que se
identifiquen como de mayor riesgo atribuible.
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1.6
PLAN DE TRABAJO
CRONOGRAMA. Por lo publicado en la literatura se estima un periodo de inclusión aproximado de unos 6
meses (determinado por el tamaño muestral necesario para analizar el objetivo secundario). Una vez finalizado el
periodo de inclusión debería añadirse un año más hasta finalizar el seguimiento del último paciente incluido. Por
último, una vez completada la base de datos, podría efectuarse su análisis y redacción de manuscrito en el plazo
aproximado de 2-3 meses.
1.7
ASPECTOS ÉTICOS DE LA INVESTIGACIÓN
De acuerdo con la ley de investigación biomédica 14/2007 y el Real Decreto sobre ley de protección de datos de
carácter personal 1720/2007, el presente protocolo se presenta a un comité ético de investigación clínica. Todos
los pacientes participantes en el estudio serán informados verbalmente y por escrito de las características del
estudio debiendo obtenerse su consentimiento para participar mediante la firma del consentimiento informado
presente en el Anexo 2.
Toda la información recogida sobre los sujetos participantes será tratada en condiciones de estricta
confidencialidad.
De acuerdo con las normas de buena práctica clínica, el investigador se compromete con la firma de este
protocolo, a seguir las instrucciones y procedimientos descritos en el mismo.
1.8
PLAN DE DIFUSIÓN Y DIVULGACIÓN
IMPACTO BIBLIOGRÁFICO
En primer lugar, una vez completado el periodo de inclusión, se pretende comunicar los resultados preliminares
del estudio en el próximo congreso de la Sociedad Andaluza de Cardiología previsto para el próximo mes de
Mayo 2013 en la provincia de Huelva.
Con la finalización de la recogida de datos y su análisis se redacatará un manuscrito que tratará de publicarse en
en una revista con factor de impacto en el ámbito de la cardiología. Paralelamente, el trabajo será propuesto como
tesis doctoral en la Universidad de Huelva presentándose a su lectura y defensa la doctorando: Jessica Roa
Garrido.
Igualmente se pretende comunicar en futuros congresos de cardiología y en revistas de la especialidad los
resultados de subestudios que pudieran plantearse.
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