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I.
II.
Cirugía ActI
02/19/01 11-12AM
Evaluación de paciente quirúrgico
Profesor: Dr. Salvador Carrillo Aldrete
Puede ser paciente frente de la consulta externa, van a recibir paciente
derivados de otros servicios, servicio de urgencias donde solicita interconsulta
de cirugía, entonces deben de evaluar al paciente en forma total
Objetivos de valoración preoperatoria
A. Identificar problemas médicos del paciente por medio de
1. Historia clínica
2. Exploración física
3. Exámenes paraclinicos
4. Comunicación interpersonal
B. Determinar los factores de riesgo importantes
1. Cardiovasculares
2. Edad: >70 anos el sistema inmunologico y nutricional esta
mucho mas depletados o muchos mas débiles que un paciente
joven; involucra riesgos mayores para los ancianos
3. Respiratorios: si es fumador crónico o que tiene un EPOC, la
oxigenación de la paciente va a ser un poquito menor que
paciente sin fumar y puede provocar complicación en el
procedimiento
4. Neuropsiquiatricos: paciente que tiene fobias puede
desencadenar en postoperatorio inmediato problemas de sicosis y
paranoias
5. Renales: es órgano vital que debe evaluar
6. Anemia o trastornos de la coagulación
7. Diabéticos: provoca que la cicatrización sea retardado y
predispone a que puede haber infecciones cuando no debe existir
8. Nutricionales: muy importante porque en las estadísticas se
habla de que en estos hospitales en la población general nosotros
podemos encontrar de 30-50% de los pacientes con cierto grado
de desnutrición; un paciente desnutrido va a tener menos
defensas antes la cirugía y predispone a infecciones de la
paciente o del hospital (nosocomial)
9. Inmunologicos: si esta desnutrido esta inmulogico deprimido
10. Factores agregados: cigarro, alcohol, toxicomania
11. Fármacos
12. Insuficiencia hepática
13. Obesidad
14. Embarazo
15. Sepsis
16. Alergias
C. En el lapso (de tiempo) disponible llevar al paciente al quirófano
1. No todos pacientes están programados para cirugía pero otras son
pacientes de urgencias
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2. En la mejor situación medica posible
3. En la mejor situación psicológica posible
Preparativos para la cirugía
A. Preparación del paciente
1. Cirugía electiva: días o semanas (si es fumador hace ejercicio
para mejorar respiración, si es DM o hipertensivo trata de dar
mejor control)
2. Cirugía de urgencia: una hora o menos
3. Preparación del cirugía: desde los primeros días de su ingreso a
la facultad de medicina hasta la cirugía
B. Consideraciones general
1. Entrevista
2. Establecer el diagnostico
3. Identificar problemas que afectan el riesgo quirúrgico
4. Clasificación del riesgo quirúrgico
5. Segunda opinión
6. Consentimiento escrito
C. Historia clínica
1. Ficha de identificación: nombre, edad, etc
2. Padecimiento actual
3. Antecedentes personales (patológicos o no patológicos)
4. Antecedentes familiares
5. Aparato y sistema
D. Examen físico
1. Inspección
2. Signos vitales
3. Cabeza y cuello
4. Torax-pulmonares
5. Abdomen
6. Miembros
E. Exámenes de laboratorio
1. BH
2. EGO
3. TP y TPT
4. QS: creatinina, urea, glucosa
F. Exámenes de gabinete
1. Todos pacientes >40 anos de edad, o si es hipertenso, o si es
chico asmático, o fumador desde joven
2. Tele tórax
3. ECG
G. Otros complementarios: comunicación (fondo emocional)
Clasificación ASA – riesgo quirúrgico – anestésico (ASA = American Society
of Anesthesiology)
A. Clase I
1. Saludable (sin alteraciones)
a. Orgánicas
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b. Fisiológicas
c. Bioquímicas
d. Psiquiátricas
2. Proceso a operar: localizado sin relación con trastorno general
alguno
3. Ej: hernia inguinal simple, histerectomía
B. Clase II
1. Con enfermedad sistemica leve o moderada controlable
2. En relación con patología a operar
3. Sin relación con ella
4. Ej: DM, hipertensión arterial (moderadas)
C. Clase III
1. Con enfermedad sistemica severa pero no incapacitante
2. En relación o no con el trastorno que requiere cirugía
3. Difícil de pronosticar
4. Ej: tirotoxicosis (hipetiroidismo no controlado), infarto al
miocardio reciente (<6 meses), hipertensión arterial (HA)
descontrolada
D. Clase IV
1. Con enfermedad sistemica incapacitante que es una constante
amenaza para la vida, con o sin cirugía
2. Puede morirse independientemente de la cirugía
3. Ej: insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad respiratoria
avanzada
E. Clase V
1. Peor pronostico
2. Moribundo con pocas posibilidades de sobrevida
3. Cirugía “desesperada” como ultimo recursos
4. Ej: hemorragia no controlada (aneurisma abdominal roto),
trombosis mesenterica (isquemia mesenterica tiene alta
porcentaje mortalidad >50% si operan pero si no operan hay casi
100% mortalidad)
Criterios y clasificación de Goldman para evaluar los riesgo de eventos
cardiovasculares perioperatorios
A. Evaluar morbimortalidad
B. Factores de riesgo para el criterio de la historia
1. >70 anos: 5 puntos
2. IM en los 6 meses anteriores: 10 puntos
C. Factores de riesgo para el criterio de la exploración física
1. Distensión venosa yugular o galope S3: 11 puntos
2. Estenosis aortica valvular hemodinamicamente significante: 3
puntos
D. Factores de riesgo para el criterio del ECG
1. Antes de la intervención cualquier ritmo distinto del sinusal o
extrasistole auriculares en el ultimo ECG: 7 puntos
2. >5/min probados en cualquier ECG prequirugico: 7 puntos
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E. Factores de riesgo para el criterio del estado general (son 3 puntos)
1. PO2 <60mmHg o PCO2 >50 mmHg, K <3.0mEq/L o HCO3 <20
mEq/L, creatinina >3.0mg/dl o BUN >50mg/dl, SGOT anormal
2. Signos de hepatopatia crónica, paciente encamado por causas no
cardiacas
F. Factores de riesgo para el criterio de los tipos de operación
1. Urgencia: 4 puntos
2. Cirugía aortica, intratoracica o intraperitoneal: 3 puntos
Escala de riesgo cardiaca de Goldman
A. Nivel de riesgo
1. I
2. II
3. III
4. IV
B. Total de punto
1. 0-5
2. 6-12
3. 13-25
4. mas de 26
C. Sin complicaciones o complicaciones menores (%)
1. 99
2. 93
3. 86
4. 22
D. Complicaciones posiblemente mortales (%)
1. 0.7
2. 5
3. 11
4. 22
E. Muerte cardiaca (%)
1. 0.2
2. 2
3. 2
4. 56
Comentario del profesor
A. Puede prevenir complicaciones antes de entrar en quirófano a través de
evaluarlo con clasificaciones de ASA y Goldman
B. Toda cirugía es una agresión o lesión a una organismo aunque esta lesión
va a curarse
C. Todo procedimientos quirúrgicos van a tener repercusiones metabólicas y
hemodinamicas en el paciente
D. Hay respuesta metabólica o neuroendocrino a trauma que involucran no
solamente paciente traumatizado pero también paciente sometido a cirugía
que produce serie de cambios y de reacciones que va a variar de persona a
persona dependiendo a condiciones propios del paciente
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E. Paciente 30 anos con peso ideal es diferente de paciente obesa de la misma
edad
F. Paciente desnutrido o foco infeccioso existente tiene peor pronostico
G. Todos los mecanismos de la cual el paciente esta pasando va a poder
pronosticar la evolución de este paciente
H. Va a saber el segundo día como se encuentra su fase metabólica
I. Nosotros tratamos de que cuando salgan de este bloque por lo menos
queda con esto que cuando el paciente esta sometido a un proceso
quirúrgico hay que prevenir complicaciones y evitar la muerte
J. Un paciente quirúrgico involucra mas cuidado y un vigilancia mas
estrecha porque un paciente puede estar evolucionado perfectamente y
complicarse un rato al otro
Preparación preoperatoria: preparación preanestesica
A. Valoración del estado físico y del riesgo quirúrgico
B. Elección del procedimiento anestésico
C. Medicación preanestesica
1. Tranquilizante
2. Atropina: disminuir secreciones nasobronchiales al hora de estar
intubados para evitar broncoaspiracion
3. Algunos pacientes esta contraindicados esta medicación
D. Ordenes varias: extracción prótesis dentales móviles, joyas, aretes, etc
Ordenes preoperatorias
A. Redactar ordenes del paciente cuando esta en guardia y instituciones del
gobierno
B. Los pacientes que va a operar el siguiente día ingresan por la tarde
C. Identificación del paciente
D. Ratificación de la cirugía
E. Instrucción al equipo quirúrgico
F. Solicitudes de prótesis o equipo especial
G. Solicitud de sangre (indicación)
H. Dieta: ayuno, si el paciente va a tener lavado gástrico, o preparación
intestinal
I. Sonda NG: ¿cuándo?
J. Enemas indicación
K. Catéteres IV: soluciones, uno o dos, catéter central o subclavio
L. Continuar medicamentos: si va a continuar o no, o si va a agregar
M. Transporte al quirófano: hora, paciente del piso tiene que pasar al sala de
quirófano
N. Tricotomía: ¿cuándo?
Transoperatorio: el paciente
A. Vendaje (bandaging) de piernas: medias elásticas para disminuir riesgos
de trombosis y mas si paciente va a estar anestesiado por bloqueo
peridural
B. Anestesias instaladas
C. Colocación adecuada del paciente
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1. No es el mismo para cirugía de riñón o del tiroides o de columna,
debe tener posición en la camilla o en mesa de operaciones para
darnos la posición adecuada
2. Tipos de posiciones y cirugías representantes para cada posición
a. Decúbito lateral izquierdo: toracostomia, lumbartomia
(cirugía renal)
b. Posición de Trendelenburg (cabeza abajo): cirugía de hiato
esofágico, corazón, abdomen, miembros inferiores
c. Posición para cirugía del cuello
d. Posición para cirugía de vías biliares
e. Decúbito dorsal
f. Decúbito ventral: cirugía columna, neurocirugía, cirugía
anorectal
D. Aseo del área quirúrgica
E. Aplicación de antiséptico
F. Colocación de campos estériles
G. Colocación de equipo necesario
H. Prevenir para cardiaca
I. Prevenir lesión cerebral
J. Prevenir daño renal
K. Tener siempre medicación necesaria
L. Equipo adecuado de intubacion
M. Objetivo: restablecer la circulación eficaz
Esta rutina no debe tener omisiones
A. Paciente puede sufrir con su vida
B. No olvide meter una solución en tiempo transoperatorio
C. Deben comprobar el laboratorio
1. Aunque laboratorio dice que paciente no tiene anemia, hacemos
examen clínico mirando para palidez para verificar que los datos
del laboratorio son correctos
2. Si a la hora que necesita la sangre y no esta puede tener
complicaciones
No creen porque como son estudiantes no tienen responsabilidades
A. Tenemos responsabilidades médicamente y moralmente
B. Vamos a afrontar pacientes delicados y debemos tener profesionalismo