Download Material didáctico descargable

Exploración del aparato locomotor: exploración osteoarticular y
muscular
Rosa Bou Torrent: Hospital Sant Joan de Déu
DESCRIPCIÓN DE LA UNIDAD
Se describe como realizar una exploración articular detallada de cada una de las articulaciones
(con imágenes y vídeos), incluyendo los hallazgos patológicos más frecuentes; y como realizar
una exploración muscular en un paciente con sospecha de miopatía inflamatoria (con vídeos).
OBJETIVOS DOCENTES





Realizar una exploración del aparato locomotor detallada.
Conocer los hallazgos y ángulos de movimiento de la exploración osteoarticular del
niño sano.
Saber identificar los posibles hallazgos patológicos de la exploración osteoarticular de
un paciente con una enfermedad reumatológica.
Conocer los diferentes test disponibles para realizar una exploración muscular.
Aprender algunas maniobras que permiten poner de manifiesto una debilidad
muscular en un niño.
EXPLORACIÓN ARTICULAR
La exploración articular debe ser sistemática y detallada de TODAS las articulaciones (por
ejemplo de arriba abajo)
La anamnesis debe incluir detalles de características del dolor, predominio horario (por las
mañanas después del reposo o con el ejercicio), si hay cojera o limitación de las actividades
diarias.
Según las características del dolor podemos diferenciarlo en:

Inflamatorio: dolor de predominio después del reposo, sobre todo por las mañanas o
después de la siesta (es la llamada “rigidez matutina”), y va disminuyendo a lo largo
del día, a medida que la articulación se mueve y se “calienta”.

Mecánico: dolor que aumenta con el movimiento de la articulación afecta y el ejercicio,
generalmente de predominio vespertino y disminuye con el reposo.
En la exploración articular se debe valorar:

Inflamación de la articulación: tumefacción, rubor y calor.

Dolor a la palpación, al movimiento articular.

Limitación del rango de movimiento.
A continuación se detallará la exploración de cada una de las articulaciones-
ARTICULACIÓN TÉMPORO-MANDIBULAR (ATM)
La exploración de la ATM debe incluir:

Palpación de la articulación: valoración de la tumefacción
y del dolor a la palpación.

Apertura bucal máxima: aunque existen valores de
referencia por edad, una valoración práctica de una
apertura bucal normal en un niño debería permitir que le
cupieran tres dedos.

Microrretrognatia, desviación de la apertura bucal (hacia
el lado afecto cuando es unilateral), asimetrías de ramas
mandibulares.
Microrretrognatia
Desviación apertura bucal
Asimetría de ramas
COLUMNA CERVICAL
Debe valorarse el rango de movimiento y si hay dolor a la movilización:



Flexo-extensión.
Rotación lateral.
Flexión lateral.
ARTICULACIONES ESTERNALES
Se debe valorar si hay tumefacción y dolor a la palpación.
ARTICULACIÓN DEL HOMBRO
Se debe valorar:



Palpación de la cara anterior del hombro.
Rango de movimiento.
Dolor a la movilización.
Algunas maniobras prácticas para valorar la movilidad del
hombro:

Elevar los dos brazos hacia arriba: un niño sano debería ser capaz de elevar los brazos
rectos de manera simétrica

Tocar la escápula: un niño sano debería ser capaz de tocarse la escápula por detrás de
la cabeza y por debajo.
ARTICULACIÓN DEL CODO
Valorar:

Palpación de fosa y canales olecraneanos para la detección de derrame.

Rango de movilidad:
o Flexoextensión:

Flexión a 160°: un niño sano, al flexionar el codo, debe poder tocar
fácilmente el hombro homolateral.

El rango de extensión máxima es variable según el paciente, pero
suele ser simétrico en las dos extremidades. En los niños puede
existir una hiperextensión de los codos hasta -10°; pero algunos
sujetos pueden tener una limitación de la extensión que, si no
sobrepasa los 5-10° y es simétrica, no suele ser patológica.
o Pronosupinación:

Dolor a la palpación y a la movilización.
ARTICULACIÓN DE LA MUÑECA
Se debe valorar:

Palpación de cara dorsal para la detección de derrame
articular o de vainas tendinosas.

Rango de movilidad: la muñeca se puede extender y flexionar hasta 80-90°. Las
desviaciones radial y cubital permiten 30-40°.

Dolor a la palpación y a la movilización forzada.
El mayor impacto funcional de la muñeca es la limitación a la flexión dorsal.
ARTICULACIONES DE LA MANO
Deben valorarse cada una de las pequeñas articulaciones de la mano: metacarpofalángicas,
interfalángicas proximales e interfalángicas distales. En cada una de ellas se valorará:

Inspección y palpación de la interlínea articular para detectar derrame.

Rango de movimiento.

Dolor a la palpación y a la movilización.
En los dedos, se puede observar dactilitis o “dedos en salchicha”, que es la inflamación difusa
de todo el dedo, por afectación de vainas tendinosas.
Imágenes de artritis en dedos de las manos:
ARTICULACIÓN DE LA CADERA
Rango de movilidad de la cadera:

En decúbito supino, valoraremos:
o Flexión (120-135°): aproximamos la rodilla flexionada hacia el pecho del
paciente.
o Rotaciones: con la rodilla flexionada a 90°, aproximamos hacia la línea media
(rotación externa) o alejamos de la línea media (rotación interna).
o Abducción (45°), aducción (20-30°).

En decúbito prono:
o Examinamos la extensión de la cadera, fijando el glúteo con una mano y
pasando la otra mano por debajo del muslo, elevando la extremidad en
extensión hasta unos 20-30°
En la cadera, al ser una articulación profunda, no se puede detectar el derrame articular en la
exploración física. Se valorará el dolor (que suele referirse a la zona inguinal) y la movilidad.
COLUMNA LUMBOSACRA
Valorar el rango de movimiento: puede estar limitada la flexión. Se valora con el test de
Schober modificado: estando de pie con el tronco erguido, se localizan las fositas de Venus y
se realiza una marca 5 cm por debajo y 10 por encima (distancia 15 cm). Se le pide al paciente
que flexione el tronco hacia delante (con las piernas estiradas intentando tocar el suelo con
las manos) y se mide de nuevo la distancia entra las dos marcas. Una diferencia de ≥ 6 cm se
considera normal.
ARTICULACIONES SACROILÍACAS

Se debe valorar el dolor a la presión directa de la articulación sacroilíaca.

Maniobra de Fabere: estabilizando la pelvis con una mano, se coloca la articulación de
la cadera contralateral en flexión, abducción y rotación externa (con la rodilla
flexionada se apoya el pie en la rodilla contralateral). En el caso de que haya una
inflamación, la presión sobre la rodilla producirá dolor sobre la articulación sacroilíaca.
ARTICULACIÓN DE LA RODILLA
La rodilla es la articulación que más frecuentemente se afecta en la artritis idiopática juvenil.
En la exploración de la rodilla, se debe valorar:

Tumefacción: el líquido articular se acumula en la bursa suprarrotuliana. Para
detectarlo, estando el paciente en decúbito supino con la extremidad en extensión,
colocaremos la mano izquierda sobre el borde superior de la rótula, exprimiendo el
líquido hacia abajo (colocándolo debajo de la rótula), y con la mano derecha
comprimiremos la rótula hacia el fémur y con este movimiento notaremos el llamado
“peloteo o choque rotuliano”.

Rango de movimiento:
o Flexión: el niño sano (sobre todo antes de la adolescencia), al flexionar las
rodillas, alcanza a tocar las nalgas con los talones.
o Extensión: la extensión debe ser completa (estando la extremidad estirada
encima de la camilla, la mano del examinador no debería poder pasar por
debajo de la rodilla). Incluso los niños pequeños suelen poder realizar una
hiperextensión simétrica en las dos extremidades de unos 5-10°.

Dolor al movimiento.
En la exploración de la rodilla deberemos inspeccionar signos de daño crónico:

Asimetría de la longitud de extremidades: cuando hay una artritis inflamatoria de la
rodilla de larga evolución, suele observarse un mayor crecimiento de la extremidad
afecta.

Atrofia de cuádriceps: cuando existe una artritis inflamatoria de rodilla de larga
evolución, puede observarse atrofia del cuádriceps de la extremidad afecta.

Deformidades de eje: genu valgo, genu varo.
ARTICULACIÓN DEL TOBILLO
Se debe valorar:

Tumefacción: inspección y palpación de la cara anterior y anterolateral para la
detección de derrame articular; y de las vainas tendinosas perimaleolares.

Rango de movilidad:
o Flexoextensión.
o Subastragalina: fijando con una mano el calcáneo, se realiza un movimiento de
pronosupinación del pie (20-30°). La movilidad de la subastragalina se limita
fácilmente cuando existe una artritis inflamatoria.
En la articulación del tobillo, inspeccionaremos también:

Atrofia de gemelos: cuando existe una artritis inflamatoria
de tobillo de larga evolución, puede observarse atrofia del
gemelo de la extremidad afecta.

Deformidad en valgo.
ARTICULACIONES DEL TARSO
Se debe valorar:

Tumefacción del tarso (en los niños pequeños con abundante grasa y tejido celular en
esta zona, es útil comparar con el tarso contralateral).

Dolor a la palpación y a la movilización: fijando la articulación tibioastragalina y
subastragalina con una mano, se coge con la otra mano el medio pie y se realizan
movimientos de rotación, inversión y eversión, que desencadenan dolor en un
paciente con una tarsitis.
ARTICULACIONES DE LOS DEDOS DEL PIE
Deben valorarse cada una de las articulaciones de los dedos: metatarsofalángicas e
interfalángicas.
En cada una de ellas se valorará:

Inspección y palpación de la interlínea articular para detectar derrame.

Rango de movimiento.

Dolor a la palpación y a la movilización
Cuando hay una inflamación en los dedos de los pies, es frecuente observar dactilitis o “dedos
en salchicha” (inflamación difusa de todo el dedo).
EXPLORACIÓN DE LA ENTESITIS
Se define entesitis como la inflamación y dolor en el punto de inserción de los tendones al
hueso (entesis).
La localización de las entesitis más frecuentes es:

Inserción del cuádriceps en la rótula y en la tuberosidad anterior de la tibia.

Inserción del tendón de Aquiles en el calcáneo.

Inflamación de la fascia plantar (inserción en el calcáneo y en la cara inferior de la
cabeza de los metatarsianos).
Cuando existe inflamación en las entesis, la presión de estos puntos produce dolor.
En el documento online del curso se presentará un vídeo de la secuencia sistemática de la
exploración articular.
EXPLORACIÓN MUSCULAR
La manifestación principal de las miopatías inflamatorias (dermatomiositis juvenil,
polimiositis) es la debilidad muscular progresiva.
Para el diagnóstico de las miopatías inflamatorias, así como para monitorizar la evolución y la
respuesta al tratamiento, necesitamos métodos para valorar la fuerza muscular.
Existen múltiples métodos para valorar la fuerza muscular:

Dinamómetros: existen en el mercado múltiples aparatos
para medir la fuerza, pueden ser más o menos complejos,
manuales o digitales, medir fuerza isométrica o isotónica…

Test muscular manual (MMT): se exploran diferentes
grupos musculares (músculos del cuello, proximales y
distales de extremidades, flexores, extensores…) y la
medición de la fuerza se realiza contra la resistencia que
ofrece el examinador (en función de la resistencia –leve,
moderada, fuerte…— recibe más o menos puntuación en
cada grupo muscular.

Cuestionario de evaluación del estado de salud en la
infancia (CHAQ): cuestionario en las que se formulan diferentes preguntas al paciente
o padres sobre la dificultad que tiene el paciente para realizar diferentes maniobras
habituales en la actividad diaria.

Escalas analógicas visuales: puede realizarlas el médico, los padres y/o el paciente.

Test funcionales cronometrados: miden el tiempo que tarda el paciente en realizar
diferentes maniobras (subir tantos escalones, recorrer tantos metros, levantarse del
suelo tantas veces…).

Escala de valoración de miositis pediátrica (Childhood Myositis Assesment Scale
[CMAS]). Test con diferentes maniobras diseñado para la valoración de la debilidad
muscular de las miositis pediátricas.
Los diferentes métodos que se describen para la evaluación de la debilidad muscular pueden
valorar:

Fuerza muscular pura.

Resistencia-fatigabilidad.

Capacidad funcional.
Childhood Myositis Assesment Scale (CMAS)
Escala de valoración de miositis pediátrica. Es un método cuantitativo, no invasivo, fácil de
realizar y evaluar.
Consta de 14 maniobras con una puntuación por separado. Mínima puntuación 0 puntos,
máxima puntuación 52 puntos
Valora principalmente la musculatura proximal de extremidades y musculatura axial (que es
la que mayoritariamente se afecta en las miopatías inflamatorias)
Al inicio de una miopatía inflamatoria, los niños, aun teniendo ya cierto grado de debilidad
muscular, realizan maniobras compensatorias que les permiten mantener una capacidad
funcional aceptable.
Para detectar la debilidad lo antes posible y poder realizar un diagnóstico y tratamiento precoz
y con ello mejorar el pronóstico de estos pacientes, es útil conocer algunas maniobras que
pueden poner al descubierto la debilidad muscular:
1. Levantarse del suelo:
o Un niño sano debe ser capaz de levantarse del suelo sin necesidad de apoyar
las manos en ningún sitio para ayudarse (ni sobre sus piernas –signo de
Gowers– ni sobre un elemento externo –camilla, examinador…–).
o Un paciente con una debilidad muscular proximal será incapaz de levantarse
del suelo o apoyará sus manos y/o tronco sobre algún elemento externo para
ayudarse.
2. Levantar los brazos rectos por encima de la cabeza:
o Un niño sano es capaz de levantar los brazos por encima de la cabeza, con los
codos en extensión, y aguantar 60 segundos o más.
o Un paciente con una miopatía inflamatoria tendrá dificultad para elevar los
brazos por encima de la cabeza y extender los codos (suelen mantener los
codos en flexión y aguantar pocos segundos con las manos por encima de la
cabeza).
3. Levantar la cabeza de la camilla (estando en decúbito supino):
o Un niño sano podrá levantar la cabeza sin dificultad de la camilla y aguantar
más de 1-2 minutos (en función de la edad).
o Un paciente con debilidad axial será incapaz de levantar la cabeza (la mano del
examinador no podrá pasar por debajo del occipucio) o si lo hace, aguantará
unos pocos segundos.
4. Subir a un taburete
o Un niño sano será capaz de subir a un taburete (similar a un escalón de una
escalera) sin dificultad ni ayuda externa.
o Un paciente con debilidad proximal tendrá dificultad para subir a un taburete
y requerirá de un punto de apoyo externo o sobre sus muslos.
PUNTOS CLAVE

La exploración articular debe ser sistemática y detallada de todas las articulaciones.

En la exploración articular se debe valorar: inflamación, dolor y rango de movimiento.

El dolor inflamatorio (típico de la artritis idiopática juvenil), es de predominio por las
mañanas (“rigidez matutina”) o después del reposo prolongado, y va disminuyendo a
lo largo del día con el ejercicio.

La rodilla es la articulación que más frecuentemente se afecta en la artritis idiopática
juvenil.

La manifestación principal de las miopatías inflamatorias (dermatomiositis juvenil,
polimiositis) es la debilidad muscular progresiva.

La musculatura axial (principalmente cervical) y la musculatura proximal de
extremidades son las más frecuentemente afectadas en las miopatías inflamatorias.

Para el diagnóstico de las miopatías inflamatorias, así como para monitorizar la
evolución y la respuesta al tratamiento, disponemos de distintos métodos para valorar
la fuerza muscular.
BIBLIOGRAFÍA
1. Foster HE, Jandial S. pGALS-paediatric Gait Arms Legs and Spine: a simple examination
of the musculoskeletal system. Pediatr Rheumatol Online J. 2013;11:44.
2. Szer I, Kimura Y, Malleson P, Soutwood T. Arthritis in children and adolescents. Oxford:
Oxford University Press, 2006.
3. Cassidy J, Petty R, Laxer R, Lindsley C. Textbook of pediatric rheumatology. 6.ª edición.
Saunders Elsevier, 2011.
4. Steenks MH, Giancane G, de Leeuw RR, Bronkhorst EM, van Es RJ, Koole, R et al.
Temporomandibular joint involvement in juvenile idiopathic arthritis: reliability and
validity of a screening protocol for the rheumatologist. Pediatr Rheumatol Online J.
2015;13:15.
5. Rider LG, Werth VP, Huber AM, Alexanderson H, Rao AP, Ruperto N, et al. Measures of
adult and juvenile dermatomyositis, polymyositis, and inclusion body myositis.
Arthritis Care Res (Hoboken). 2011;63 :S118-57.
6. Huber AM, Hicks JE, Lachenbruch PA, Perez MD, Zemel LS, Rennebohm RM, et al.
Validation of the Childhood Health Assessment Questionnaire in the Juvenile
Idiopathic myopathies. Juvenile Dermatomyositis Disease Activity Collaborative Study
Group. J Rheumatol. 2001;28:1106-11.
7. Huber AM, Feldman BM, Rennebohm RM, Hicks JE, Lindsley CB, Perez MD, et al.
Validation and clinical significance of the Childhood Myositis Assessment Scale for
assessment of muscle function in the juvenile idiopathic inflammatory myopathies.
Arthritis Rheum. 2004;50:1595-603.