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FISIOTERAPIA DE ALGUNOS PROBLEMAS EN REUMATOLOGÍA,
ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA.
GENERALIDADES
MECANISMOS POR EL CUAL LA IRRITACION CONDUCE A LA INCAPACIDAD
TENSION
EMOCIONAL
TRAUMA
FISICO
IRRITACION
INFECCION
INMOVILIZACION
DOLOR
TENSION MUSCULAR
EDEMA
IZQUEMIA DE
TEJIDOS
RETENCION DE
METABOLITOS
INFLAMACION
REACCION FIBROSA




ALARGAMIENTO MUSCULAR LIMITADO
MOVIMIENTO ARTICULAR RESTRINGIDO
LIMITACION FUNCIONALDEL TENDON
ACORTAMIENTO DE LA FASCIA
INCAPACIDAD FUNCIONAL
VALORES DE LA AMPLITUD ARTICULAR NORMAL
ARTICULACION

MOVIMIENTO
ANGULO DE
MOVIMIENTO
I
(EN GRADOS)
n
HOMBRO
FLEXION
180
m
EXTENSION
40 – 45
o
ABDUCCION
180
v
ROT. INTERNA
90
i
ROT. EXTERNA
90
l
CODO
FLEXION
135
– 140
i
EXTENSION
180
d
SUPINACION
0
– 90
a
PRONACION
0 – 90
d
MUÑECA
FLEXION PALMAR
0 – 90
o
EXTENSION DORSAL
0 – 90
METACARPOFALANGICA
FLEXION
0 – 90
u
HIPEREXTENSION
0 – 30
sINTERFALANGICA DEL
FLEXION
0 – 90
o
PULGAR
EXTENSION
0 – 15
i
CADERA
FLEXION
125 – 130
n
EXTENSION
10 – 15
s
ABDUCCION
40 – 45
u
ADUCCION
30 – 35
f
RODILLA
FLEXION
130 – 135
i
EXTENSION
180
c
TOBILLO
FLEXION
0 – 50
i
PLANTAR
e
n
DORSIFLEXION
0 - 30
t
PRONO SUPINACION
0 – 35
e
CAUSAS FUNDAMENTALES QUE LIMITAN LA AMPLITUD DEL
MOVIMIENTO DE LAS ARTICULACIONES




Aumento de la tensión de partes blandas (quemaduras, fibrosis, Queloides,
retracciones)
Disminución de la tensión de partes blandas (flacidez)
Dolor asociado al aparato ligamentosa
Topes óseos ( fracturas con perdida de relación anatómica, callo óseo
redundante)
POSICIONES FUNCIONALES DE LAS ARTICULACIONES
35 GRADOS de abducción y anteposición
90 GRADOS con antebrazo en supinación
165 GRADOS de extensión
Semiflexión con oponencia del pulgar
10 – 15 GRADOS de abducción en extension y las puntas de los
dedos hacia arriba
RODILLA 5 GRADOS de flexión
TOBILLO 90 GRADOS
HOMBRO
CODO
MUÑECA
DEDOS
CADERA
Artritis Reumatoide.
Concepto.
Síntomas y signos discapacitantes.
Tratamiento rehabilitador en la comunidad en la fase aguda y crónica,
objetivos, cuidados posturales, uso de férulas, ejercicios, agentes físicos en
el departamento de fisioterapia y el hogar.
Prevención de complicaciones, aparatos de ortesis.
ARTRITIS REUMATOIDEA.
Concepto: enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por toma
poliarticular de mas de 4 articulaciones y manifestaciones generales.
Síntomas y signos discapacitantes.
Síndrome articular,
 Inflamación con dolor, calor
 Suele se bilateral
 Toma las interfalángicas proximales, metacarpofalángicas y
radiocarpianas, fundamentalmente índice y anular
 Dura mas de 6 semanas y el tiempo entre dos tomas articulares no
excede los 3 meses .
 Mas del 50 % de los pacientes presenta rigidez matinal, que se
prolonga mas de ½ hora.
Nódulo reumatoideo,se ve en el 25 % de los casos y se localiza en
superficie de extensión y zonas de presión como antebrazo y codos
Evolutivamente puede haber:
 Deformidades de las manos
 Sinovitis de rodilla y tobillos
 Contractura en flexión de codos y rodillas con anquilosis
 Hallux valgus con dedo en martillo
 Toma de la articulación temporo mandibular y de la columna
cervical con limitación de los movimientos.
 Formas severas se caracteriza por osteoporosis, subluxaciones y
erosiones óseas extensas, atrofia muscular severa, toma del estado
general con anorexia y pérdida de peso, invalidez.
Afectaciones de otros órganos:
 Pleuritis en el 40%.
 Neumonías, bronconeumonias, atelectasias
 Pericarditis en el 20%.
 Cardiopatía isquémica, bloqueos, insuficiencia cardiaca.
 Uveítis, conjuntivitis, iritis.
 Síndrome del túnel tarsiano y carpiano
Tratamiento rehabilitador en la fase aguda en la comunidad
 Reposo absoluto.
 Tratamiento postural
 Crioterapia
 Uso de férulas
 Compensación medicamentosa.
 Apoyo psicológico.
 No ejercicios.
Tratamiento rehabilitador en la fase crónica:






Indicaciones de tratamiento postural.
Movilizaciones pasivas de las articulaciones al límite de dolor.
Ejercicios fortalecedores (isométricos de bíceps y cuadriceps).
Recomendar la natación.
Termoterapia superficial.
Uso de las férulas.
Agentes físicos en le hogar:
Fase aguda crioterapia, durante 15 minutos 4 veces al día.
Fase crónica utilizar bolsas tibias por 15 minutos por 3 veces al día.
Evitar las contracturas y deformidades debemos mantener e insistir en un
adecuado tratamiento postural
 Dormir en cama rígida
 Cuerpo perfectamente alineado .con caderas y rodillas en extensión
completa.
 Adoptar decúbitos pronos a intervalos para regulares para evitar
contracturas en flexión.
 No usar almohadas dentro de las rodillas si están afectadas.
 Si hay afectación de los tobillos mantener los pies en ángulo recto
para evitar el equino.
 Uso de férulas.
Osteoartrosis.
Concepto.
Síntomas y signos discapacitantes.
Tratamiento con agentes físicos en el hogar (bolsas, compresas, otras) y en
el departamento de fisioterapia, ejercicios.
OSTEOARTRITIS (ARTROSIS).
Es un grupo de cambios que pueden tener distintas etiologías, con un
resultado similar desde el punto de vista biológico, morfológico y clínico,
afecta no solo al cartílago articular, sino también a toad la articulación
incluyendo el hueso subcondral, cápsula articular, membrana sinovial y los
músculos periarticulares Finalmente el cartílago articular degenerado
presenta fibrilación, fisura, ulceración y pérdida completa del espesor de la
superficie articular.
La artrosis es la forma más común de enfermedad reumática, su alta
prevalencia especialmente en el anciano con afectación física notable es
una de las causas de discapacidad especialmente con respecto a su
comportamiento funcional, donde su evolución es crónica.
Clasificación.
Primaria: artrosis múltiple nodular de una polineurapatía que afecta a varias
articulaciones simultáneas, más frecuente en el sexo femenino a partir de la
quinta década de la vida.
Localización: simétrico, afecta paralelamente ambos hemicuerpos.
El dolor será de tipo mecánico, lo que explicará su relación directa con la
articulación( se denomina dolor de ritmo artrosis).,aparece al iniciar la
actividad y desaparece cuando el enfermo lleva un rato moviéndose, no
obstante el dolor mecánico alterna con periodos de inflamación articular
secundario a alteraciones mecánicas.
Localización topográfica de la artrosis:
Rodilla: deformidad angular en varo o valgo.
Cadera: coxartrosis.
Columna cervical: cifosis, escoliosis, lordosis.
Pie: metatarsofalángicas del primer dedo.
Mano: interfalangica proximal,y distal, trapeciometacarpiana..
Signos radiológicos de al artrosis.
Pinzamiento de la interlinea articular por disminución
cartílago.
Esclerosis subcondral.
Quistes o geodas.
Osteofitos periarticulares.
o pérdida del
La artrosis secundaria es debido a otras patologías reumáticas, gota ,etc
El paciente con artrosis es un enfermo crónico, tendrá características
especiales que lo diferencian del resto de la población.
Padecerá dolor siempre de mayor o menor intensidad.
Limitación funcional discreta o invalidante.
Cambios notables del carácter, depresión, autocompasión, dependencia.
Tratamiento conservador:
.Objetivos:
Alivio del dolor.
Mantener movilidad articular.
Disminuir la inflamación.
Potencializar la fuerza muscular.
Independencia para las AVD.
Conservar el trofismo muscular
Compensación psicológica.
Retardar la evolución de la enfermedad.
Reincorporación a su vida habitual..
Tratamiento en el hogar.
Termoterapia utilizando bolsas frías o calientes según fase en que esté el
paciente.
Agudo—frías por 10 min.
Subagudo –crónica—calor con bolsa, manta eléctrica en región afecta ,en
pequeñas articulaciones hidroterapia..
Ejercicios:
Ejercicios activos asistidos y activos., la resistencia es moderada acorde al
paciente con bolsas de arena y se incrementa progresivamente.
Ejercicios isométricos de cuadriceps.
Ejercicios de flexo extensión de tobillo utilizar botella plástica como
rodillo llena de agua. Automasaje de manos y pies
Ejercicios de las manos con pelotitas.
Utilizar carrito para ir de compras.
Evitar marchas prolongadas.
Ayudas ortésicas.
Collarín .fase aguda.
Férula de abducción de rodilla.
Bastones ,burritos.
Osteoporosis.
Concepto.
Etiopatogenia.
Síntomas y consecuencias discapacitantes.
Tratamiento rehabilitador
OSTEOPOROSIS:
Definición. La Osteoporosis (OP) constituye una enfermedad de carácter
sistémico caracterizada por la existencia de una baja Densidad Mineral Osea
(DMO) acompañada de un deterioro marcado de la microarquitectura que
conduce a un aumento de la fragilidad ósea, con el consecuente incremento en
el riesgo de desarrollar fracturas fundamentalmente ante traumas mínimos. Lo
más importante a poner de manifiesto cuando se trata de esta afección es la
disminución de la resistencia ósea con predisposición a un mayor riesgo de
presentar o sufrir fracturas . La resistencia del hueso estará determinada por la
densidad del mismo y la calidad a partir de un adecuado recambio óseo, una
buena mineralización y estructura.
CLASIFICACION Y ETIOPATOGENIA
Los investigadores no se han puesto de acuerdo en la adopción de sólo una
forma de clasificación de la Osteoporosis; aunque en el orden práctico,
funcional y organizativo han sido identificados dos tipos fundamentales
atendiendo a que se presenten de manera primaria o que sea consecutiva o
secundaria a una enfermedad precedente.(23) Estos grupos no incluyen otras
formas de Osteoporosis que pueden estar presente en la clínica como la
forma Idiopática juvenil y la que se presenta en el adulto joven así como formas
localizadas.
La osteoporosis puede ser dividida entonces en Primaria y Secundaria La
OP Primaria incluye a la enfermedad ósea postmenopáusica , denominada OP
Tipo I, y la OP Tipo II : OP Senil.
Osteoporosis Tipo I
El Tipo I se refiere a la pérdida ósea ocurrida dentro de las dos primeras
décadas luego de la menopausia. Se trata de la forma de aparición más
frecuente, afecta a mujeres entre 50-70 años, y hombres hipogonadales en una
relación 6 a 1 mujeres por hombre. En esta forma se observa una disminución
relativa de hueso cortical y excesiva de hueso trabecular respecto a la
cortical. El comienzo de esta pérdida ósea puede registrarse entre uno y tres
años antes del cese de los períodos menstruales. Las manifestaciones clínicas
incluyen a la fractura vertebral y la fractura de Colles.
Osteoporosis Tipo II.
La osteoporosis Tipo II es observada tanto en hombres como en mujeres
mayores de 70 años, afectando por igual el hueso cortical y trabecular. Existen
tres situaciones particulares como la incapacidad celular para al formación de
hueso, asociado a un déficit ostensible de Vitamina D, y alteraciones en la
absorción de calcio intestinal, todo lo cual conduce a un Hiperparatiroidismo.
La manifestación clínica más relevante es la fractura de fémur proximal.
Osteoporosis Tipo III.
La OP tipo III ó Secundaria, por su parte, implica el reconocimiento de un
mecanismo etiológico identificable que afecte el esqueleto (1) Se pueden
constatar alteraciones genéticas, hormonales, endocrino metabólicas, uso
crónico de drogas ofensoras sobre el esqueleto entre otras afecciones.
Osteoporosis Tipo IV.
Proceso patológico de causa no conocida en el cual sujetos jóvenes son
afectados antes de la etapa de la pubertad. Hemos observado pacientes con
esta forma de afectación presentando un cuadro de osteoporosis severa y
frecuentes fracturas con repercusión importante sobre la funcionalidad del
individuo marcada invalidez progresiva asociada y disminución de la calidad de
vida.
Osteoporosis Tipo V.
Se han señalado formas localizadas consecutivas a estados de inmovilización,
hemiplejías, Distrofia Simpático Refleja, enfermedades inflamatorias articulares
localizadas a nivel yuxta-articular etc.
Resulta determinante alcanzar en etapas tempranas de la vida una adecuada
densidad mineral ósea o masa pico. Existen evidencias que soportan el papel
de los factores genéticos en la regulación de la masa ósea. Ha sido
incriminado el receptor del gen de la Vitamina D, el gen receptor de estrógenos,
el gen de la IL-6 que ha sido destacado como un potencial candidato para la
regulación genética de la masa ósea, así como el factor Beta de crecimiento y
transformación. Por último están involucrados los genes de la colágena Tipo I y
II en el marco de un amplio polimorfismo.
Probablemente otros factores en muchas ocasiones modificables desempeñan
un papel determinante en la pérdida de la masa ósea que conduce a la
osteoporosis: influencias ambientales, el estilo de vida, la practica de
ejercicios, hábitos nutricionales, el consumo de alcohol y café, el hábito de
fumar, y el consumo de determinadas drogas, así como el status hormonal del
individuo durante la etapa de crecimiento y desarrollo juegan al parecer un
papel fundamental en la pérdida de la masa ósea.
Los factores étnicos y raciales constituyen un factor de riesgo para la
disminución de la masa ósea. Las mujeres blancas y asiáticas tienen un
riesgo aumentado que ha sido documentado en diversos estudios. Por
consiguiente existe una notable diferencia en relación con países caribeños
como Cuba, con una fuerte carga genética mestiza y negroide a partir de la
contribución que aporta la genética al desarrollo de esta enfermedad y que ha
sido ampliamente reconocido.
Los factores que determinan bajos niveles de estrógenos, sedentarismo,
alcoholismo, bajos niveles de consumo de calcio y el controversial rol del
consumo de cafeína entre otros, son considerados factores de riesgo
El evento clínico más relevante en pacientes con osteoporosis es el desarrollo
de fracturas ante mínimos traumatismos o inclusive sin ellos. Estas fracturas
pueden afectar cualquier parte del esqueleto, excepto el cráneo.
La etiopatogenia de la OP, es multifactorial y se produce por un disbalance o
desequilibrio entre la formación de hueso y su resorción a favor de esta última.
Los factores que influyen en el disbalance, metabólico son múltiples y variados
no conociéndose bien las influencias relativas que ejerce cada uno de ellos
aunque están fuertemente interrelacionados. Los factores que han sido
evaluados son básicamente cuatro. Factores genéticos, hormonales,
alteraciones dietéticas y de la absorción intestinal, y factores locales donde
intervienen las citokinas.
Factores relacionados con alto riesgo para desarrollar Osteoporosis.
–Pérdida de altura.
-Sedentarismo
-Historia familiar positiva.
-Origen Europoide o Asiático.
-Mujeres delgadas y baja talla.
–Endocrinopatías.
-Menopausia natural temprana.
–Dieta vegetariana.
-Hábitos tóxicos como tabaco y alcohol.
–Caquexia.
-Enfermedades : pulmonares; mala absorción
-Intolerancia a la
lactosa.
-Nuliparidad
-Uso prolongado de
Esteroides.
-Baja ingesta de nutrientes: Calcio, proteínas.
. -Hipogonadismo
-Historia de fracturas patológicas.
–Enfermedad de
Párkinson.
Manifestaciones clínicas.
En el orden clínico, la osteoporosis es asintomática y no produce síntomas
hasta que aparecen las fracturas que son su principal característica y que
pueden ocurrir ante trauma mínimo, o espontáneamente
Las fracturas pueden ocurrir en cualquier hueso, y de ello dependerán los
síntomas que se produzcan. El dolor la impotencia funcional y la disminución
de la altura del individuo cuando la zona afectada es la columna se incluyen
entre los principales síntomas constatados en la práctica médica.
Clínicamente la fractura vertebral puede presentarse con un cuadro doloroso
agudo, sordo o continuo que se agrava con los movimientos cuya duración es
de varias semanas, hasta tratarse de un cuadro crónico persistente durante
meses y ceder con el reposo manifestándose a posteriori mediante un
malestar en la zona lesionada. La intensidad puede ser moderada con carácter
difuso o tener distribución metamérica. La región baja de la espina dorsal o alta
del raquis lumbar son el principal asiento de las fracturas vertebrales.
Los pacientes con aplastamiento de varias vértebras suelen perder varios
centímetros de talla. Cada fractura con aplastamiento completo suele causar la
pérdida de 1 cm. El colapso vertebral que esto provoca, determina la aparición
de cifosis dorsal demostrable al examen físico de los pacientes aquejados. Las
fracturas de huesos largos como el radio distal y cuello de fémur causan
importantes alteraciones funcionales.
.
Papel de la Fisioterapia y Rehabilitación en el tratamiento de la
osteoporosis.
En la terapéutica general del paciente aquejado por osteoporosis, tiene un
destacado lugar el manejo fisioterapéutico y rehabilitador. Las acciones van
más allá de asumir una conducta una vez que el individuo ha perdido parte
importante de la masa ósea, o ha sufrido los devastadores efectos de su
principal consecuencia que son las fracturas y con ellas, la pérdida de
funcionalidad, de la dimensión movilidad y de realización de todas y cada una
de las actividades de la vida diaria que dan al traste con una buena calidad de
vida.
La profilaxis mediante la realización sistemática de ejercicios físicos resulta vital
a lo largo de toda la vida, pero comenzando desde etapas muy tempranas
cuando el hueso está en fase de madurez y de alcanzar la masa pico ósea. Se
ha demostrado en múltiples estudios que una actividad física regular y
moderada favorece un mayor pico de masa ósea en la infancia y reduce el
descenso durante las etapas avanzadas de la vida.
Medidas de prevención en la Osteoporosis ya establecida.
El paciente aquejado por osteoporosis debe ser instruido en que debe eliminar
aquellas actividades físicas que impliquen cargar pesos y levantar objetos
pesados. De igual modo debe evitar el uso de calzados con tacones elevados
para evitar caídas y repercusión sobre el raquis, y el calzado debe tener las
suelas y tacones preferentemente de goma.
Debemos considerar las características de su lecho, que debe ser rígido,
plano, y firme así como de los asientos que utiliza para el desarrollo de las
actividades laborales o de la vida diaria que su afección le permite realizar.
La realización de ejercicios se ha señalado como parte del tratamiento de la
osteoporosis. Sin embargo la realidad lo que demuestra es que este permite en
etapas juveniles de la vida alcanzar una adecuada masa ósea pico, en
pacientes con osteoporosis mejorar la masa ósea, y aumentar la fortaleza
muscular lo cual tiende a corregir la estabilidad postural y reducir el riesgo de
caídas con las consecuentes fracturas Las caminatas son frecuentemente
aconsejadas por los especialistas para estos pacientes, además de un
programa de ejercicios de estiramiento y fortalecimiento muscular .En aquellos
pacientes que han presentado aplastamiento vertebral también resultan
aconsejables.
Deberá utilizar ortésis del tipo bastones para disminuir la posibilidad de caídas
al conseguir un mejor apoyo y balance. Al evitar el riesgo de caer, se estará
evitando la posibilidad de fracturas entre los ancianos fundamentalmente con
cambios osteoporóticos. Así también puede disminuir el dolor lumbar al
descargar peso.
La higiene postural resultará fundamental así como corregir los posibles vicios
durante la marcha y el reposo sentado.
El paciente debe realizar ejercicios respiratorios y realizar estiramiento de los
pectorales.
Entre los deportes que son más socorridos para su afección de base se hallan
la natación y práctica de ciclismo, así como realizar ejercicios de fortalecimiento
de los músculos abdominales, y de la musculatura lumbar. Deben evitarse los
ejercicios con repercusión y flexión sobre la columna dorsal y lumbar.
Tratamiento del dolor agudo y crónico.
Entre los pacientes con osteoporosis definida, la posibilidad de que se presente
un cuadro doloroso agudo por una fractura reciente resulta considerable, y se
deberán asumir acciones terapéuticas tempranas que incluyen el reposo en
cama por espacio de 2-3 semanas sin que sea muy prolongado dicho período
de reposo atendiendo a la posibilidad de incrementar la pérdida de masa ósea
por el desuso e inmovilización.
La posición en el lecho puede ser supina con una ligera almohada, y otra
debajo de las rodillas lo cual flexiona ligeramente las caderas y rodillas.
La posición lateral puede ser adoptada con una almohada colocada en el flanco
para llenar el vacío que se genera, y otra entre las piernas para disminuir la
tensión sobre la región lumbar que implica la aducción de la cadera.
La aplicación de un soporte lumbar para las actividades ambulatorias está
indicado aunque algunos consideran que puede determinar una reducción de la
masa ósea en el área inmovilizada . Este paso se realiza si el cuadro doloroso
persiste por más de dos semanas. En nuestro medio el uso de los corset
resulta una indicación muy frecuente para el tratamiento de este tipo de
pacientes con fracturas vertebrales recientes.
Cuando se trata de cuadros dolorosos crónicos como resultado de la
compresión ejercida cuando se desarrollan fracturas vertebrales, génesis de
cifoscoliosis dorsolumbar, se necesita adoptar medidas que mejoren la postura
de los pacientes y logren aliviar el dolor. El uso de soportes lumbares y
ejercicios de estiramiento posterior resultan cruciales para alcanzar estos
fines.
Los soportes pueden ser semi-rígidos o rígidos dependiendo de la severidad
del cuadro y de los niveles de tolerancia para su uso. Estos en ocasiones
resultan incómodos y dificultan su adaptación. Se deben proscribir en estas
etapas los ejercicios que incluyan la flexión anterior pues se han asociado a
mayor incidencia de fracturas por compresión. Se recomiendan los ejercicios
de extensión posterior.
El uso de drogas analgésicas y antiinflamatorias no esteroideas para el alivio
del dolor estarán indicadas; las drogas antiresortivas o formadoras de hueso
también deben ser evaluadas para su prescripción. Los Estrógenos como
terapia de reemplazo hormonal, Calcitonina de salmón inyectable o en spray
nasal, Bifosfonatos, suplementos de calcio y vitamina D. entre otros resultan las
drogas más utilizadas
Los agentes físicos: Aplicaciones.
El uso de los agentes físicos tiene un especio en el arsenal y recursos
terapéuticos con que cuenta el Fisiatra para el manejo de la Osteoporosis y sus
complicaciones entre las cuales predomina el cuadro doloroso a nivel del área
lesionada o en sus metámeras, y la ocurrencia de fracturas a nivel vertebral o
de algún miembro. Entre los agentes más comunes está el uso y aplicación de:
 calor superficial
 La magnetoterapia local o con el uso de la cama magnética los cuales
tienen indicación precisa en estos pacientes. La magnetoterapia
mediante el uso de la cama magnética, tiene acciones específicas
sobre el metabolismo óseo, activando los mecanismos de osteogénesis
para determinar un aumento de la masa ósea mineral. De manera
similar se han obtenido resultados halagüeños, sobre la musculatura y
el esqueleto al lograr un efecto miorelajante y analgésico importante
con repercusión sobre el stress a nivel del área lesionada en casos de
fracturas y alivio del dolor.
 Kinesiología
 Corrientes analgesicas en zonas reflejas o aledañas a las zonas
dolorosas , aumentan la circulación y tienen efectos analgésicos
 Homeopatia
De este modo la magnetoterapia principalmente asociada a la Kinesiología
redunda en la disminución de los síntomas invalidantes.
Ortésis o soportes lumbares
En el orden clínico, los soportes juegan un papel muy importante en el alivio del
dolor y evitar la progresión de las deformidades impuestas por los hábitos
adquiridos luego de una compresión o aplastamiento vertebral por fracturas.
Los pacientes sufren paulatinamente debilidad y atrofia de la musculatura
paravertebral lo cual determina un agravamiento de la sintomatología. La
utilización de soportes puede conducir a un alivio de la sintomatología dolorosa,
fundamentalmente a nivel dorso lumbar, al mantener fijas las áreas que
determinan dolor por el daño sufrido, disminuye la presión a nivel de los
cuerpos vertebrales, ayudando a impedir las fracturas en cuña si no se ha
producido, o el dolor que causan. El paciente así puede tener cierto grado de
deambulación con movilización mínima de los segmentos de la columna que
están afectados.
En general existe acuerdo acerca del potencial beneficio que este tipo de
ortésis ofrece al paciente osteoporótico con fracturas como complicación de su
enfermedad.
Los soportes mas comúnmente usados son de aplicación a nivel lumbosacro y
son denominados fajas lumbosacras. Pueden ser también muy socorridas las
Ortésis dorso-lumbares altas y rígidas para el control anteroposterior de la
columna. Debemos tener en cuenta que el uso prolongado de estos
aditamentos, supone que se establezca una mayor debilidad de la musculatura
paravertebral, y del tronco tanto a nivel de los flexores como los extensores lo
cual no resulta beneficioso para los pacientes aquejados. Por otra parte los
pacientes a los cuales se les indica el uso de estos soportes no suelen sentir
satisfacción por estos aditamentos, y tienden a quejarse frecuentemente al
margen de los favorables resultados que se pueden obtener con su utilización.
La valoración comporta además, sobre todo en mujeres un factor estético no
despreciable aunque no contamos con estudios que confirmen estas
valoraciones. La profilaxis que indiscutiblemente resulta de importancia capital
en la osteoporosis, llevar correctos estilos y hábitos de vida, que incluye la
realización sistemática de ejercicios físicos, evitar otros factores de riesgo
modificables, y hacer un suplemento de calcio y vitamina D, cuando fuere
necesario, así como llevar el tratamiento antiresortivo indicado en casos
seleccionados que lo ameritan son algunas de las principales medidas de
intervención necesarias para disminuir el impacto general que determina sobre
el individuo, la familia y la sociedad esta enfermedad epidémica silente. La
rehabilitación y fisioterapia en el alivio del dolor, la corrección de deformidades
y disminución de las limitaciones y discapacidades resultan también de capital
importancia para la consecución de una adecuada calidad de vida para
nuestros pacientes afectados.
Clase 18.
Fracturas y Luxaciones.
Concepto.
Principios generales en el tratamiento de las fracturas.
Principios generales en el tratamiento de las luxaciones.
Atrofia ósea de Sudeck (tratamiento rehabilitador).
Contractura isquémica de Volkman.
FRACTURAS
CONCEPTO: Ruptura de la continuidad ósea
Las fracturas pueden ser : Diafisarias y paraarticulares y estas a su ves
 Completas
 Incompletas
De acuerdo al trazo de la fractura pueden ser:
 Longitudinales
 Transversales
 Oblicua
 Espiral
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS
Tratamiento del periodo de inmovilización
OBJETIVOS: mejorar la circulación del miembro, ayudar a la consolidación y
fortalecer los miembros indemnes para favorecer el uso de apoyo.
 El tratamiento rehabilitador en esta fase estará encaminado a la
realización de ejercicios isométricos de la musculatura implicada en la
inmovilización, posturas que favorezcan la circulación como la elevación
del miembro afecto y puede utilizarse la magnetoterapia sobre el foco de
fractura con el objetivo de disminuir el tiempo de consolidación
(frecuencias de 10 –15 Hz), la cual puede ser aplicada por encima del
enyesado.
 Mantener tono , trofismo , potencia muscular y movimiento articular de
las articulaciones y músculos que están fuera de la inmovilización a
través de ejercicios activos libres y resistidos.
 Corregir posturas inadecuadas (Ej: rotaciones externas del miembro
enyesado), realizar acciones reflejas a través de la acupuntura,
utilización de la homeopatía.
Tratamiento posterior a la inmovilización
Esta dirigido a : contrarrestar los síntomas y signos del paciente





Evitar el edema con la utilización de un tratamiento postural adecuado
acorde al lugar de la fractura, así como el uso de medios físicos para
favorecer la circulación como son la magnetoterapia (50 Hz), corrientes
diadinámicas, microondas, ejercicios de Buerguer.
Disminuir el dolor con ejercicios activos asistidos y libres (pendulares de
Codman, libres de la articulación afecta) , corrientes analgésicas,
hidromasajes, masajes gentiles en la musculatura circundante a la zona
afecta.
Recuperar la movilidad articular con ejercicios pasivos y activos
asistidos realizados con la mano del técnico resistiendo progresivamente
y mediante el empleo de mecanoterapia, los ejercicios serán precedidos
de tratamientos de termoterapia (calor, parafina, diatermia, hidromasaje).
Tener en cuenta que los movimientos pasivos se realizaran hasta el
limite del dolor y nunca en codo ni pequeñas articulaciones de las
manos., también se podrán realizar masajes. Si existe limitación articular
por fibrosis se empleará, electroforesis con yoduro de sodio o potasio AL
4% introducido por el polo negativo, fonoforesis con crema de cebolla,
heparina o contractubex.
Recuperara la potencia muscular con ejercicios activos resistidos,
manuales o mediante la mecanoterapia.
Terapia ocupacional y deportes
LUXACIONES
CONCEPTO: Separación de los extremos óseos que forman una articulación.
Si las superficies mantienen algún contacto se le denomina sub luxación.
Las luxaciones se clasifican en :
 Traumáticas
 Congénitas
 Espontáneas
 Recidivantes
Los síntomas y signos fundamentales comprenden:
 Dolor
 Deformidad
 Impotencia funcional
 Equimosis
El diagnóstico se realiza por el examen físico y los Rx
PRINCIPIOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS LUXACIONES:
1- REDUCCIÓN
E
INMOVILIZACIÓN
(reposo):
previene
los
desplazamientos,
estiramientos
musculares
y
tendinosos,
desprendimientos del periostio, ruptura de vasos sanguíneos y
hematomas. Para esta etapa es necesario conocer el tiempo y tipo de
inmovilización de cada luxación, con vistas a evitar y prevenir
complicaciones.
2- ABSORCIÓN DEL EXUDADO ANTES DE QUE SE ORGANICE Y
FORME ADHERENCIAS: para este fin puede utilizarse el calor en la
zona proximal de la articulación para favorecer la circulación adecuada
de la zona, se realizaran contracciones isométricas de la musculatura
implicada en la inmovilización, se realizaran ejercicios activos libres de
las articulaciones no incluidas en la inmovilización., puede utilizarse la
magnetoterapia como medio físico en esta fase así como acupuntura y
homeopatía ( árnica a la 200 CH, 10 gotas debajo de la lengua una vez
al día )
3- PREVENCIÓN DE LA ATROFIA MUSCULAR: para prevenir la atrofia se
realizarán los ejercicios isométricos, ejercicios activos resistidos
progresivamente ( manuales o mecánicos ), con el uso de poleas, en un
inicio, después de retirada la inmovilización, puede ser útil el uso de
estímulos eléctricos en la musculatura hipotrófica relacionada con la
articulación afecta.
4- VIGILAR SIGNOS DE LESION NERVIOSA Y MIOSITIS OSIFICANTE:
especialmente vigilar aumento o disminución de la sensibilidad,
espasmos musculares y disminución de la amplitud articular.
5- RESTABLECER EL FUNCIONALISMO NORMAL: cuando no exista
dolor, espasmo muscular, mejore la potencia muscular y la amplitud
articular del movimiento se añadirá al tratamiento juegos con pelotas,
mecanoterapia resistida y actividades ocupacionales.
PREVENCION Y ATENCION DE COMPLICACIONES
SUDECK (Síndrome Doloroso Regional Complejo Tipo-I)
El término Síndrome de Distrofia Simpática Refleja, introducido por Evans en
la literatura médica en 1946 ha recibido varias denominaciones. A partir de
1994 la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (International
Association for Study of Pain - IASP, por sus siglas en inglés) reunió todas
estas definiciones bajo el término de SÍNDROME DOLOROSO REGIONAL
COMPLEJO para denotar el dolor regional y los cambios autonómicos y
sensitivos que exceden en intensidad, magnitud o ambos a un fenómeno
traumático
Así, el Síndrome Doloroso Regional Complejo quedó clasificado en Tipo-I
(Distrofia Simpática Refleja) y en Tipo-II (Causalgia). En este último, el dolor
es producido esencialmente por una definida y demostrable lesión del nervio
periférico y sus ramas.
El Síndrome Doloroso Regional Complejo Tipo-I o Distrofia Simpática Refleja
es más frecuente en personas jóvenes y suele ser causado por traumas
mayores o menores habitualmente en las extremidades, fracturas, cirugías
ortopédicas o vasculares, lesiones médicas como Osteoartritis, discopatías
intervertebrales, Lupus Eritematoso Sistémico con Anticoagulante Lúpico 26,
Infarto Miocárdico o eventos cerebrovasculares; pero a diferencia de la
Causalgia, la lesión del nervio periférico NO es demostrable en la
Electromiografía (EMG) ni en los estudios de Neuroconducción. En este caso
es característico que la intensidad de los síntomas sea desproporcionada a la
severidad del trauma22. Aunque la irradiación del dolor suele ser distal al sitio
del evento inicial, en 70% de los casos el dolor se irradia a áreas distantes, no
contiguas, sin un patrón neuropático y sin seguir la zona de inervación de un
dermatoma; y puede ser tan caprichosa como la diseminación "en espejo" en la
extremidad contralateral sana23. Algunos casos
espontáneamente, sin un evento precipitante definido.
pueden
aparecer
CUADRO CLINICO
El dolor habitualmente se describe como tipo quemante o urente, asociado a
rigidez muscular o articular, sensación de edema, trastornos en la sudoración
local y alteraciones de la sensibilidad como alodinia térmica, hiperalgesia y
disestesias y es frecuente encontrar eritema localizado en esta primera fase.
Con el tiempo el dolor se intensifica (segunda fase), la alodinia térmica es
mayor, aparece edema de la extremidad, con cambios en la coloración de la
misma (palidez o cianosis) y severa restricción de los arcos de movimiento
articular correspondientes. Posteriormente (tercera fase) aparece atrofia
muscular por desuso, atrofia de la dermis y epidermis y contracturas
musculares Si el manejo no se inicia precozmente el cuadro clínico evoluciona
casi inevitablemente a la cronicidad.
El término más empleado ha seguido siendo, a pesar de todo, el de Distrofia
Simpática Refleja. La principal función del Sistema Nervioso Simpático es la de
preparar al individuo para enfrentar los estímulos adversos o amenazantes de
la vida en el medio ambiente. La experiencia clínica ha demostrado, sin
embargo, que el Simpático puede ser el responsable de mantener y perpetuar
ciertos síndromes dolorosos crónicos, particularmente aquellos en que el dolor
mejora o desaparece al efectuar un bloqueo simpático
Las siguientes observaciones indican que las acciones eferentes del Simpático
están involucradas en la generación y mantenimiento de ciertos estados
dolorosos:



La función simpática en el área afectada es anormal: edema, sudoración
y distrofia en la piel (trastorno sudomotor) y alteraciones del flujo
sanguíneo con cambios en la temperatura (trastorno vasomotor).
Pronto alivio del dolor tras una terapia simpaticolítica, en aquellos casos
con dolor mediado por el simpático (no son todos los casos).
Activación del sistema nervioso simpático por ruidos intensos, aplicación
Iontoforética o aplicación intradérmica de agentes adrenérgicos, que
exacerban el dolor.
Sin embargo se ha demostrado que el dolor en la Distrofia Simpática Refleja no
siempre es generado, mantenido ni perpetuado por el Sistema Nervioso
Simpático, razón por la cual se cambió su denominación por Síndrome
Doloroso Regional Complejo, aunque se puede considerar que existen
normalmente interacciones simpático sensitivas en los tejidos sanos en el
humano, demostrándose que la actividad simpática y las catecolamina pueden
activar primariamente los nociceptores aferentes27. De aquí que se haya
reportado tanto fracaso terapéutico con solo Simpaticolíticos en los casos de
Síndrome Doloroso Regional Complejo Tipo-I o Distrofia Simpática Refleja.
TRATAMIENTO REHABILITADOR
 Aumentar la circulación del miembro afecto , indicando movilizaciones
activas en los ángulos completos de movimiento de las articulaciones
implicadas, si es de miembro inferior además apoyo precoz del
miembro, en miembros superiores elevación del miembro afecto con
ejercicios activos de las manos (flexión y extensión repetida de los
dedos). Magnetoterapia en la zona afecta para aumentar el flujo
sanguíneo a la zona o regional (para miembro superior en región
cervical, y para miembro inferior en región lumbar).
 Bloqueo de los ganglios simpáticos (para miembro superior en los
ganglios estelares, encima de la clavícula y para miembro inferior en
los ganglios simpáticos lumbares , paravertebral lumbar), este bloqueo
se realiza con iontoforesis con lidocaina al 2 %, 15-30 minutos, para un
ciclo de 20-30 sesiones , las cuales podrán repetirse después de 15
días de descanso de este proceder, introducida por el polo positivo,
colocado sobre el ganglio simpático y el negativo en planta del pie o
palma de la mano según corresponda; también se puede utilizar la
fonoforesis con gel de lidocaina al 2 % con cabezal de 3 MHz
discontinuo a 0.5 W x cm2 durante 8-10 minutos o ultrasonido en igual
dosis para un ciclo de 15-20 sesiones.
 Masaje evacuativo del miembro afecto, de distal a proximal o
hidromasaje
 Terapia ocupacional o gimnasio para la movilización mediante
ejercicios activos, activos asistidos o pasivos de todas las zonas
afectas.
 Fortalecimiento de los miembros indemnes y entrenamiento con medios
de apoyo.
 Corrientes analgésicas (diadinamicas, interferenciales, tens, traver)
para combatir el dolor y estimulantes para combatir la atrofia.
 En las fases de recuperación (no dolor, movimiento activo) se utilizan
los ejercicios activos resistidos y la mecanoterapia acorde con las
limitaciones encontradas.
CONTRACTURA ISQUEMICA DE VOLKMAN
la Contractura Isquémica de Volkman (CIV) es el conjunto de secuelas
morfológicas y funcionales de la necrosis muscular y nerviosa que sigue a
un Síndrome Compartimental Agudo (SCA) no tratado correctamente o de
mala evolución.
Las características de la CIV son:
-Alteraciones neurológicas.
-Alteraciones cutáneas.
-Alteraciones articulares.
-Alteraciones musculares.
Síndrome Compartimental Agudo es el conjunto de signos y síntomas
secundarios al aumento de la presión en una celda fascial de un miembro,
lo cual provoca una disminución de la presión de perfusión capilar
comprometiendo la viabilidad de los tejidos de dicha celda No debemos
confundir el SCA con la Contractura Isquémica de Volkman. La segunda
es una secuela de la primera.
El Síndrome Compartimental Crónico es el aumento transitorio de la
presión intracompartimental como consecuencia de movimientos repetidos
o ejercicios físicos.
Se da fundamentalmente en el miembro inferior y es una enfermedad
crónica. Se caracteriza por dolores tipo calambre que aparecen durante el
ejercicio físico y ceden con el reposo.
ETIOLOGIA
Las causas del SCA podemos englobarlas en dos grandes grupos:
1 Las que provocan una disminución del compartimiento:
-Vendaje o yeso compresivo.
-Quemaduras y congelaciones: se producen unas escaras duras, que no
son elásticas que pueden llegar a ocasionar un SCA. Para evitarlo se debe
proceder a quitar las escaras.
-Cierre incorrecto de celdas aponeuróticas, es decir con excesiva tensión.
-Aplastamiento.
2. Las que provocan un aumento del contenido del compartimiento:
-Edema postisquemia (lesión arterial, tromboembolismo arterial,
cateterismo arterial...)
-Hematoma primitivo (hemofilia, tratamiento anticoagulante...)
-Hemorragias intracompartimental (fracturas, osteotomías...)
-Envenenamiento por mordedura..
FISIOPATOLOGIA
El SCA se caracteriza por un aumento de presión intracompartimental que
puede estar provocada por múltiples causas y esto desencadena diversas
lesiones.
El aumento de la presión intracompartimental provoca una disminución de
la presión capilar lo cual conlleva a una isquemia muscular y nerviosa. Si el
mecanismo lesivo continúa actuando llegará a una necrosis nerviosa y
muscular.
La necrosis nerviosa ocasiona:
-Parestesias que conducirán a una anestesia total.
-Paresias que llevarán a una parálisis.
-La necrosis muscular provoca una degeneración de las fibras musculares
que son sustituidas por tejido fibroso no elástico que ocasionará una
contractura.
El resultado final se llega a la Contractura Isquémica de Volkman
caracterizada por contractura en flexión de los músculos, parálisis,
anestesia cutánea y alteraciones tróficas de la piel.
CLINICA
Tensión
Dolor que aumenta con la extensión pasiva
Hinchazón
Alteraciones sensitivas
Disminución de la motilidad
Cianosis
Disminución del pulso arteria principal
Es muy importante destacar que en estos pacientes hay un antecedente
de fractura o cirugía ortopédica reciente, o bien de otra causa
desencadenante del cuadro.
El síntoma fundamental es el dolor. Aparece pocas horas tras la lesión. Es
un dolor intenso, excesivo o mayor de lo que cabría esperar, y que se
incrementa con la extensión pasiva de los músculos afectos.
El dolor se acompaña de tensión en la zona, hinchazón y alteraciones
sensitivas distales.
En la exploración física de la zona podemos observar:
-Disminución de la movilidad
-Cianosis distal
-El pulso de la arteria principal del compartimiento está disminuido, pero
presente.
Localización
Es más frecuente en miembros superiores.
Las fracturas más frecuentemente asociadas son las de antebrazo,
supracondíleas humerales y diáfisis tibiales
PROFILAXIS
Es fundamental, lo mejor es prevenir el desarrollo del SCA. Para ello es
necesario:
1. Historia clínica y exploración: cuando nos llega una fractura es
necesario explorarla y dejar reflejado en la historia todo lo que hallemos.
Debemos fijarnos en la exploración nerviosa, vascular y muscular.
2. Reducción y fijación correcta de la fractura y sin mucha
manipulación, para no agravar la lesión.
3. Correcta colocación de drenajes y yesos.
4. Vigilancia durante 48 horas:
-Pulso
-Movilidad
-Dolor
-Drenaje venoso
TRATAMIENTO del síndrome compartimental
Se debe ir por pasos, y evolucionaremos de las medidas menos agresivas
a las más.
En un primer momento quitar los vendajes o yesos apretados. Además
inyectar suero fisiológico caliente con novocaína al 1%.
Si con estas primeras medidas no evoluciona satisfactoriamente
procederemos a la realización de una fasciotomía, que consiste en
descomprimir un compartimiento practicando la apertura completa del
mismo. Puede ser necesario abrir varios compartimentos. La herida se
deja abierta, y se cubre con un apósito estéril. A los 3-5 días el miembro es
examinado de nuevo en quirófano y se comienza la sutura de la piel si el
edema ha disminuido y se puede aproximar sin tensión
TRATAMIENTO REHABILITADOR
Preventivo- Reducción adecuada, inmovilización con férula inicialmente,
observación y seguimiento diario en las primeras 72 hrs, elevación del
miembro afecto, ejercicios isometricos de el periodo de inmovilización, y
activos libres de los dedos .
Abrir el yeso, quirurgico si es necesario, posterior a lo cual se tomaran las
medidas rehabilitadotas acordes a las limitaciones encontradas so validas
las medidas expuestas para el síndrome de sudeck.
En las zonas fibroticas se puede utilizar la iontoforesis con yoduro de
potasio o sodio al 4-5 % introducido por el polo negativo (para introducir el
yodo), colocado sobre la zona fibrosa y el negativo contralateral a la
misma, 15-30 minutos para un ciclo de 20 sesiones, el cual podrá repetirse
después de una semana de descanso con este proceder.
Esguinces y Contusiones.
Concepto.
Clasificación.
Síntomas y signos discapacitantes.
Objetivos del tratamiento rehabilitador.
Efectos negativos de la inmovilización.
Tratamiento durante la inmovilización y la postinmovilización, y general del
esguince. Complicaciones.
Tratamiento rehabilitador de acuerdo al grado y orientaciones para el hogar.
ESGUINCES
CONCEPTO: Lesión de los elementos capsulares o ligamentosos, cuando una
articulación es forzada mas allá del limite normal del movimiento.
CLASIFICACION
GRADO I – Ruptura de un mínimo de fibras ligamentosas. No inestabilidad articular
GRADO II – Ruptura de un número mayor de fibras ligamentosas. Gran reacción
articular con perdida de la función. No inestabilidad.
GRADO III – Ablución completa. Disrupción de los ligamentos. Inestabilidad
MECANISMO DE PRODUCCIÓN.
Un movimiento anormal de la articulación, más allá de sus ángulos articulares normales
por una fuerza externa aplicada.
Depende además de la articulación afectada por su mecanismo de producción específico.
SÍNTOMAS Y SIGNOS DISCAPACITANTES:
Observación e interrogatorio. Dolor intenso localizado-aumento de volumen - edema y
tumefacción articular por reacción sinovial.- impotencia funcional , al inicio relativa
pero al pasar las horas limita al paciente.
Equímosis a los dos días de producirse la lesión lo que supone avulsión total del
ligamento con algún fragmento de hueso del sitio de inserción del tendón del hueso.
Palpación: Dolor localizado en el sitio de ruptura capsular o ligamentosa que aumenta al
movilizar en sentido contrario los puntos de inserción del ligamento,
Inestabilidad articular al forzar el movimiento - contractura muscular.
(Se examina siempre la articulación sana primero.)
EFECTOS NEGATIVOS DE LA INMOVILIZACIÓN
Musculares: Hipotrofia de la musculatura de la cual depende la articulación Disminución de la fuerza muscular debido a la hipotrofia
Óseas: Rigidez secundaria a la inmovilización- Anquilosis por periodos muy
extensos- Perdida de la densidad ósea - pseudoartrosis.
Vasculares: Contractura isquémica de Volkman- Síndrome de dolor regional
complejo tipo I
Nerviosas: Parálisis por compresión.
TRATAMIENTO DEL ESGUINCE AGUDO
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR
 Aliviar el dolor
 Disminuir la inflamación
 Aumentar o mantener la amplitud articular
 Aumentar o mantener la fuerza muscular
 Aumentar el trofismo
 Preservar funcionalidad
 Evitar complicaciones ( las principales Sudeck y rigidez)
 Fortalecer y educar la musculatura del tren superior para la marcha con muletas
GRADO I
 Crioterapia 10 – 15 minutos cada 2 horas
 Vendaje elástico o en 8 por 7 – 10 días
 Elevación del miembro
 Acupuntura
 Fortalecimiento de la musculatura que rodea la articulación con estímulos
eléctricos, ejercicios activos resistidos con sacos de arena o mecanoterapia
 Magnetoterapia 50 Hz discontinuo ambos lados de la articulación desde el
inicio de la lesión, por encima de la inmovilización.

Homeopatía – Árnica a la 6 CH 5 gotas debajo de la lengua cada 15 minutos,
comenzando inmediatamente que se produzca la lesión.
GRADO II – III
 Inmovilizar con férula de yeso por 7 a 10 días, continuando con un yeso cerrado
 Elevación del miembro, contracciones isométricas de la musculatura implicada
en la inmovilización
 Magnetoterapia 50 Hz discontinuo ambos lados de la articulación desde el inicio
de la lesión, por encima de la inmovilización
 Al retirara la inmovilización:
a) Calor local o hidromasaje
b) Fangoterapia
c) Ejercicios activos libres inicialmente
d) Estímulos eléctricos de la musculatura implicada
e) Ejercicios activos resistidos de la musculatura implicada con la articulación
lesionada
f) De acuerdo con la sintomatología se pueden utilizar corrientes analgésicas,
ultrasonido o laserterapia
ESGUINCE DE MUÑECA
 Inmovilización con vendaje (muñequera) o férula posterior por 10 – 14 días
 Realizar ejercicios activos libres de los dedos e isométricos de la musculatura de
antebrazo
 Resto del tratamiento de acuerdo al grado y la sintomatología
ESGUINCE DE RODILLA
LESIONES DE 1er GRADO
 Vendaje elástico o de gasa compresivo por 7 – 10 días
 Crioterapia
 Reposo con el miembro en alto, contracciones isométricas del cuadriceps, no
apoyo
 A las 72 Hrs calor local movilizaciones activas libres, sin carga de peso y apoyo
parcial
 Reposo relativo por 10 – 15 días
LESIONES DE 2do GRADO
 Crioterapia
 Inmovilización con férula posterior desde la región inguinal hasta la región
supramaleolar del tobillo con la rodilla en flexión de 15º por 4 – 6 semanas
 Miembro elevado , reposo sin apoyo por 15 días, realizando contracciones
isométricas para el cuadriceps y glúteos , marcha con ayuda de muletas
 Ejercicios libres de los dedos del pie afecto y ejercicios activos resistidos para el
tren superior
 Al retirar el yeso, de acuerdo a la sintomatología, utilizar medicina física y
fortalecer progresivamente la musculatura del cuadriceps, flexores de rodilla y
glúteo
LESIONES DE 3er GRADO
 Tratamiento quirúrgico , seguida por inmovilización por 6 semanas
 Contracciones isométricas de cuadriceps y glúteos
 Al retirar la inmovilización se coloca una rodillera articulada, no se permite el
apoyo en 3 meses posterior a lo cual se realizara apoyo parcial hasta los 4 meses
en que puede deambular sin muletas
 La realización de deportes no se permite hasta los 6 meses
 Al retirar el yeso, de acuerdo a la sintomatología, utilizar medicina física y
fortalecer progresivamente la musculatura del cuadriceps, flexores de rodilla y
glúteo
ESGUINCE DE TOBILLO
GRADO I
 Vendaje con el tobillo en 90 grados de 7 – 10 días
 Contracciones isométricas de la musculatura de la pierna afecta
GRADO II
 Inmovilización por 7 días con férula posterior, seguido de bota de yeso hasta 21
hasta 45 días de acuerdo a la evolución del paciente
 Utilizar relajantes musculares o antinflamatorios ( AINE)
 Alta entre 45 días y 3 meses
GRADO III
 Inmovilización de 8 a 10 semanas , colocando tacon de marcha a las 6 semanas
CONTUSIONES
Trauma o golpe sobre
 Partes blandas (hematoma, lesión muscular)
 Hueso (engrosamiento periostico, periostitis, hematoma
osificación o calcificación)
 Articulaciones (sinovitis, bursitis, higroma del codo)
subperiostico,
Se clasifican en superficiales profundas
El tratamiento de las contusiones esta encaminado a evitar el hematoma, irritacion y el
dolor para evitar la incapacidad funcional
TRATAMIENTO
Crioterapia 48/72hrs posterior al trauma
Magnetoterapia (50 Hz, discontinuo)
Homeopatia (Árnica a la 6 CH)
Ultra Alta Frecuencia (20w, atermica)
Reposo
Escoliosis.
Concepto.
Clasificación.
Síntomas y signos discapacitantes.
Objetivos del tratamiento rehabilitador.
Evolución y pronóstico.
Tratamiento conservador y físico rehabilitador.
ESCOLIOSIS
Concepto: La escoliosis es una deformidad tridimensional de la columna (ya que ésta es
una estructura tridimensional), que puede resumirse como una torsión sobre su eje
longitudinal, de forma que en el plano frontal hay un desplazamiento lateral. En el plano
lateral se modifican las curvas fisiológicas y en el plano horizontal se produce una
rotación de las vértebras . Este es el concepto de escoliosis verdadera o estructural,
mientras que la escoliosis no estructural o funcional es sólo una desviación lateral de la
columna.
Etiología
Existen múltiples clasificaciones etiológicas para la escoliosis, que las divide en dos
grandes grupos: los estructurales y los no estructurales.
CLASIFICACIÓN.
Etiología de la escoliosis estructural (181)
I – Idiopática
A) Infantil (0- 3 años)
1- Resolución espontánea
2- Progresiva
B) Juvenil (3 – 10 años)
C) Del adolescente (> de 10 años)
II – Neuromuscular
A)Neuropática
1- Neurona motora superior
a) Parálisis cerebral
b) Degeneración espino-cerebelosa
Enfermedad de Friederich
Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth
Enfermedad de Roussy-Levy
c) Siringomelia
d) Tumor de médula espinal
e) Traumatismo de médula espinal
f) Otros
2) Neurona motora inferior
a) Poliomielitis
b) Otras mielitides virales
c) Traumática
d) Atrofia muscular espinal
i)
Werdning-Hoffmann
ii)
Kugelberg-Welander
e) Mielomeningocele (paralítico)
3) Disautonía (Rilex-Day)
4) Otras
B) Miopática
1) Artrogriposis
4) Distrofia muscular:
a) Duchenne (seudo hipertrófica)
b) Extremidad cintura
c) Fascioescápulo- humeral
3) Desproporción del tipo de fibra
4) Hipotonía congénita
5) Miotonía distrófica
6) Otras
III) Congénita
A) Falla de formación
1) Vértebra cuneiforme
2) Hemivértebra
B) Falla de segmentación
1) Unilateral (barra no segmentada)
2) Bilateral
C) Mixta
IV) Neurofibromatosis
V) Trastornos mesenquimáticos
A)Marfam
B)Ehlers-Danlos
C)Otros
VI) Enfermedad Reumatoidea
VII) Trauma
A)Fractura
B)Cirugía
1) Poslaminectomía
2) post-toracoplastia
C)Irradiación
VIII) Contracturas extraespinales
A) Post.empiema
B) Post-quemaduras
IX) Osteocondrodistrofias
A) Enanismo distrófico
B) Mucopolisacaridosis. Ej: síndrome de Morquio
C) Displasia espondiloepifisaria
D) Displasia epifisaria múltiple
E) Otras
X) Infección del hueso
A) Aguda
B) Crónica
XI) Trastornos metabólicos
A) Raquitismo
B) Osteogénesis imperfecta
C) .Homocistinuria
D) Otros
XII) Relacionados con la articulación lumbosacra
A) Espondilolisis-Espondilolistesis
B) Anomalías congénitas de la columna lumbosacra (L-S)
XIII) Tumores
A) Columna vertebral
1) Osteoma osteoide
2)Histocitos x
3)Otros
B) Médula espinal
Clasificación etiológica de la escoliosis no estructural (funcional):
I) Escoliosis postural
II) Escoliosis histérica
III) Irritación radicular
a)Hernia del núcleo pulposo
b)Tumores
IV) Inflamatoria: apendicitis
V) Relacionadas con discrepancias del largo de extremidades inferiores
VI) Relacionadas con contracturas en región de la cadera
Clasificación según la localización de la curva escoliótica o la zona donde está ubicado
el vértice de la misma (181)
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Curva cervical (V-Ci a C6)
Curva cérvicodorsal (V-C7 y D1)
Curva dorsal (V-D2 a D11)
Curva dorsolumbar (V-D12 a L1)
Curva lumbar (V-L2 a L4)
Curva lumbosacra (V-L5 y S1)
Cuadro clínico
Antes de describir el cuadro clínico, debemos preguntarnos cuándo hay que pensar en
una escoliosis. En la pubertad, por ejemplo, debemos pensar en ella pues resulta un
período en que el riesgo se multiplica por cuatro.
Se debe explorar la espalda de un niño siempre que:
- Existan antecedentes familiares de escoliosis
- Se detecte asimetría de crestas iliacas, asimetría de flancos, oblicuidad pélvica
- Dismetría de miembros inferiores o deformidad de la caja torácica
- En el niño que se sustente mal, trastornos de la verticalidad del cuerpo en
bipedestación estática o en la marcha; caídas frecuentes
- Existencia de hiperlaxitud ligamentaria
- O simplemente en los chequeos médicos que se realizan en las escuelas o centros de
salud
Anamnesis
Como parte de la Historia Clínica que se confeccionará, los padres del paciente
aportarán datos acerca de cuándo detectaron la deformidad, si ha progresado, si hay
antecedentes familiares de escoliosis o de enfermedad neurológica, etc.
A continuación el médico especialista hará un examen físico general y un examen de la
deformidad esquelética, para definir qué tipo de escoliosis presenta, si está asociada a
otras deformidades o afecciones .
Se realizará un exhaustivo examen de la maduración ósea, la aparición de caracteres
sexuales secundarios, el desarrollo neuromuscular, el estado cardiopulmonar y
genitourinario, la presencia de manchas color café, etc.
El examen físico se realizará con el paciente sin ropas y descalzo, de pie y en los
diferentes decúbitos y si fuera necesario en posición cuadrúpeda.
En la región dorsal: de pie, colocaremos en la región occipito-cervical media, la
plomada para observar la alineación del tronco. Si no coincide la línea de plomada con
el pliegue interglúteo, anotaremos los centímetros de desviación hacia la derecha o
izquierda de la misma.
Después iniciaremos el examen morfométrico: marcando con creyón los siguientes
puntos, tanto en la región dorsal como en la región anterior .
El acromion la línea de la espina de la escápula, el ángulo inferior de la escápula, una
línea a lo largo de la cresta iliaca, la porción superior de la articulación sacroilíaca,
todas las apófisis espinosas, la altura de ambos trocánteres por detrás, la prolongación
del sacro-coccix.
También se marca con creyón: las clavículas, la línea mamilar, la horquilla esternal, la
apófisis xifoides, el ombligo, las espinas iliacas anterosuperiores.
Con el paciente en anteflexión del tronco de 90 grados, se determina en caso de que
exista giba costal, la altura de la misma al compararla con el otro lado se medirá con el
escoliómetro o inclinómetro de Grossman, en grados de 0 a 90 o en mm.
A continuación se realiza tracción cefálica por el mentón y el occipital para observar si
la curva se rectifica y para determinar el posible grado de reducción por flexión, se le
realiza el examen en flexión lateral derecha e izquierda de la columna.
Con estos elementos, al corroborar los hallazgos del examen dorsal como anterior del
tórax, estaremos en condiciones de valorar el desequilibrio, si existe, pélvico y
escapular y la alineación del tronco a través de la línea de descarga esternoumbilical .
En decúbito supino, sobre una mesa dura, medimos el largo de las extremidades con una
línea imaginaria que va desde la espina iliaca anterosuperior hasta el maleolo tibial
interno, para saber si hay discrepancia. Se examina la lordosis del paciente y si hay
rotación con respecto al plano de la mesa. Además, se compara la alineación de las
cinturas escapular y pélvica .
En decúbito prono: observaremos si se rectifica o no la curva cuando cesa la carga de
peso. De pie nuevamente para valorar cambios biomecánicos producidos en la columna:
paciente erecto con calzas debajo del pie, aumentarse progresivamente de altura 0.25
cm. cada vez, del lado en que está más baja la pelvis.
Síntomas incapacitantes.
La escoliosis estructural puede tener los siguientes síntomas incapacitantes: disnea dolor
lumbar, trastornos psicológicos en curvas muy antiestéticas.
El dolor, sólo en escoliosis lumbares o toracolumbares, sobre todo se asocian a
espondilolistesis (184).
La disnea por insuficiencia respiratoria del tipo restrictivo, está muy relacionada con el
momento de aparición de la escoliosis. En los de comienzo muy precoz pueden
provocar insuficiencia respiratoria severa, que ponga en peligro la vida del paciente.
Cuando aparece antes de los 8 años se limita el número y desarrollo de alvéolos
pulmonares; por lo tanto se puede reducir seriamente la capacidad pulmonar (181)
Secuelas:En las deformidades de la caja torácica, moderadas o severas:
- Enfermedad pulmonar restrictiva, caracterizada por :
 Reducción del volumen pulmonar
 Reducción de la capacidad vital
 Reducción de la ventilación voluntaria máxima
Todo esto lo puede llevar a una insuficiencia cardiopulmonar y a la muerte, ya que la
capacidad pulmonar total y la capacidad vital se hayan muy reducidas en todos los
pacientes con curvas superiores a los 65 grados y cuando la curva es mayor a los 90
grados, la reducción de la capacidad vital es muy superior a la capacidad pulmonar total.
Investigaciones complementarias:
Radiología
De gran importancia para el diagnóstico son las radiografías simples. También tiene
valor el pronóstico y terapéutico.
Las radiografías se realizarán en vistas:
- Anteroposterior y lateral: en decúbito, de pie y con tracción vertebral
- Se realizarán también vistas en flexión lateral: derecha e izquierda, para valorar si es
flexible la curva
- Radiografías de pelvis: necesarias para valorar si existe el signo de Risser en las
crestas iliacas
- Escanograma: para valorar la posible asimetría de los miembros inferiores
En las vistas AP se realizan la medición angular de la curva de la escoliosis por los
métodos de Cobb o de Fergunson
.
Diagnóstico
El diagnóstico de la escoliosis es de tipo clínico y radiológico, con los elementos del
examen físico e inmunológico estaremos en condiciones de definir si nos encontramos
frente a una escoliosis estructural o se trata de una escoliosis funcional (no
estructurada). De esta conclusión se derivan el pronóstico y la conducta a seguir en cada
caso.
La tomografia es otro exámen que puede precisar el diagnóstico de escoliosis
Pronóstico:
En las escoliosis no estructurales el pronóstico es favorable si se instaura y se le da
cumplimiento a un tratamiento postural y rehabilitador adecuado
Sin embargo en la escoliosis estructural el pronóstico es reservado y depende de muchos
factores:
I –La progresión de la deformidad escoliótica: depende del potencial de crecimiento y
algunas características de las curvas, se debe tener especial atención al período de la
pubertad, pues durante la misma, independientemente de la causa, cualquier escoliosis
puede duplicar o triplicar su angulación
A) Factores de crecimiento:
 Cuanto mas joven es el paciente, más probabilidad hay de su progresión
 Existe gran riesgo de progresión en el período previo a la menarquia
 A menor grado del TEST de Risser (osificación de las crestas ilíacas),
mayor riesgo de progresión. El Risser aparece en la pubertad, hacia los 13
años de edad ósea en las niñas y a los 14 ó 15 años en los niños y significa que
quedan alrededor de 2 años de maduración ósea.
 A igualdad de las curvas, los varones tienen una décima parte del riesgo de
progresión que las riñas.
B) Características de las curvas;
- Las curvas dobles tienen una mayor tendencia a la progresión que las
curvas únicas
- Cuanto mayor es la curva en el momento del diagnóstico mayor riesgo
de progresión durante el crecimiento
II- Las curvas entre 60 y 90 grados siempre son de tratamiento quirúrgico: tracción
cefalopélvica en cama para tratar de reducir (o ablandar) la curva, a continuación: corset
enyesado, artrodesis, corset enyesado y ejercicios. Algunos cirujanos no usan el corset
de yeso ni antes ni después de la cirugía
III –La curvas de 40° y más generalmente requieren una cirugía para evitar que aumente
la misma, no tanto para corregir la angulación, aunque en algunos casos disminuye. Es
inútil esperar una angulación mayor de 40° para indicar una cirugía (según algunos
autores) si hay otros datos que indican que la escoliosis es maligna (gibosidad
importante, desequilibrio de tronco, inmadurez esquelética ) etc. No obstante, en caso
que se decida tratamiento conservador: corset de yeso, Milwaukee y ejercicios
IV –E n el caso de que las curvas estén entre 25 y 30° generalmente el tratamiento es el
uso de corset para ayudar a disminuir la progresión y ejercicios siempre. Si es
progresiva se comienza con corset de yeso y después Milwaukee, si no lo son: corset
Milwaukee
V –Las curvas menos de 20° solo requieren observación y tratamiento rehabilitador
(éstos tienen buen pronóstico) si no son progresivas. Si son progresivas y estructurales
(corset de Milwaukee y ejercicios)
VI –Las curvas antiestéticas, progresivas o dolorosas tiene mal pronóstico con
tratamiento conservador, por lo tanto el tratamiento de elección es el quirúrgico:
artrodesis
VII –La escoliosis neuromuscular tiene otro problema más serio (PCT ó distrofia
muscular) por lo cual los objetivos del tratamiento son distintos. Ejemplo: que el niño
pueda sentarse con mejor postura en la silla de ruedas. Pronóstico desfavorable. La
etiología influye en el pronóstico
VIII –Las escoliosis idiopáticas operadas con buenos resultados pueden llevar a una
vida sana y activa
IX –En las escoliosis, cuando existe rotación de los cuerpos vertebrales el pronóstico es
desfavorable
X –Los afectados con curvas toracolumbares y lumbares, sobre todo si presentan
desplazamientos laterales (Listesis laterales) aquejan dolor lumbar.
XI –Solo en las curvas torácicas existe una relación directa entre la magnitud de la
curva y las repercusiones en la función pulmonar. En los de comienzo muy precoz,
pueden provocar insuficiencia respiratoria muy severas, que pongan en peligro la vida
del paciente (el sistema de alvéolos pulmonares se forma en los primeros 8 años de
edad) por lo que las deformidades establecidas en estos años limitan el # y desarrollo de
los alvéolos y por tanto se reduce seriamente la capacidad respiratoria
Es decir los factores que influyen en el pronóstico son: etiología, potencial de
crecimiento, localización y severidad de las curvas.
El índice de mortalidad en la escoliosis idiopática es comparable al de la población
general, solo los pacientes con curvas superiores a los 100 grados tienen mayor riesgo
por problemas cardiorrespiratorios.
Dentro de las escoliosis estructurales, las más frecuentes son las
idiopáticas. En la escoliosis idiopática el conocimiento de los factores
que influyen en la evolución de la misma, es esencial para planificar un
plan terapéutico racionalmente. Los estudios sobre la historia natural de
la escoliosis han servido de referencia para evaluar los resultados de los
distintos tratamientos.
En las escoliosis menores (menos de 20 grados) el pronóstico evolutivo es incierto; se
imponen la observación y los tratamientos conservadores. Estos tratamientos consisten
en ortesis (corsets) y técnicas fisioterapéuticas eficaces para controlar su evolución.
Dentro de las diferentes modalidades de técnicas fisioterápicas, tenemos los ejercicios y
en algunos casos electroterapia.
Electroterapia
Esta técnica fue introducida en el tratamiento de la escoliosis idiopática (EI), desde
1972 por Bobechko. Las indicaciones son para EI, entre 20 y 40 grados. Las técnicas se
denominan estimulación eléctrica superficial lateral, consiste en la estimulación de la
musculatura paraespinal, del lado de la convexidad, produciendo una contracción con
aproximación de las zonas craneal y caudal e implicación de la zona costal resultando
una fuerza correctora en su eje axial y lateral. la colocación de los electrodos deben se a
nivel de la línea axilar posterior , el tipo de corriente utilizado es rectangular en trenes
de impulso de 200 m/seg. y 60-80 MA, con una frecuencia de 25 pulsos por segundo. El
tratamiento se debe aplicar en un lugar tranquilo en el que se elimine la presión
psicológica del paciente. En algunos países se aplica en horario nocturno y en el
domicilio del paciente (181).
En la última década los estudios no confirman la eficacia de la electroestimulación en
detener la progresión de la escoliosis (176, 185); por ello ha estado, prácticamente en
desuso en la clínica habitual (176, 177, 186). Sin embargo, en defensa de la técnica,
Heine, en un reciente artículo argumenta que no ha habido buenos resultados por la
falta de regularidad al aplicarla y el no conocimiento de los pacientes (que en muchos
casos practican el tratamiento en su hogar) de los parámetros de la electroestimulación
(no conocen el efecto de acomodación, por ejemplo). Este autor dice que el tratamiento
puede ser efectivo y recomienda la realización de nuevas investigaciones (176).
Kinesioterapia
El papel de la kinesioterapia en el tratamiento de la EI del adolescente, es controvertido
(187). La mayoría de los expertos afirman que los ejercicios por sí solos no modifican la
progresión de una curva estructurada. Sin embargo, hay consenso en cuanto a su
realización como coadyuvante del tratamiento ortopédico (176, 188) para mantener la
flexibilidad del raquis, tono muscular, corrección postural y patrón respiratorio.
Los principales objetivos terapéuticos de la kinesioterapia en la escoliosis juvenil son:
lograr una máxima flexibilidad de la curva y con ello aumentar su componente de
reductibilidad (176), mejorar mediante ejercicios o entrenamiento físico las alteraciones
cardiopulmonares encontradas en estos enfermos (189), desarrollar un adecuado control
postural, tanto en condiciones estáticas como dinámicas (190), mejorar la propiocepción
y reacciones de equilibrio, dada la correlación encontrada por distintos autores entre
estos parámetros y la escoliosis idiopática (176, 191) y lograr una adecuada potencia
muscular capaz de mantener corregido el tronco.
Hay escasos trabajos que presentan series de tratamientos tratados sólo con ejercicios;
son aquellos cuya casuística comprende escoliosis leves, sus resultados se superponen a
la historia natural de la escoliosis (176).
Aunque son varias las técnicas desarrolladas para el tratamiento específico de la
escoliosis, la única técnica que ha presentado sus resultados en varias series de
pacientes, es el método de Schroth (192). Esta técnica de base sensomotor – cinestésica
procura la corrección de la postura escoliótica, tridimensionalmente alterada y la
corrección del patrón respiratorio. Los principios de la técnica se enuncian como
elongación deflexión, distorsión, facilitación, mediante la aplicación de estímulos
propioceptivos y exteroceptivos y estabilización mediante la tensión isométrica al final
de la corrección.
La distorsión es mejorada por la denominada respiración rotatoria, original de Schroth,
lo que permite integrar la rehabilitación respiratoria a la corrección. El paciente es
entrenado en posturas de corrección basadas en estos principios, así como en la
integración de éstos en un esquema corporal utilizando los espejos para su control. Este
tratamiento inicialmente es de 4 a 6 horas al día, para que aprenda su corrección, la
automatice y realice en las actividades de una vida diaria.
Este método ha demostrado su eficacia al reducir el componente postural de la
escoliosis idiopática. Son necesarios también los ejercicios de relajación y la
organización del esquema corporal. Debemos tener en cuenta que en situación de stress,
se encuentran estos adolescentes que tienen limitaciones impuestas por los tratamientos;
tienden a tener problemas emocionales, perjudicando la imagen de sí mismos. Se debe
manejar adecuadamente la interacción padre-niño-fisioterapeuta-sociedad; sin ansiedad,
porque nos enfrentamos al riesgo del rechazo del paciente o a generar trastornos de
personalidad.
En nuestros centros se preconiza el tratamiento de los adolescentes en terapia de grupo
para incentivarlos a su participación e integración al colectivo, en el caso de las
escoliosis no estructurales.
No sólo es importante para el especialista de medicina física y rehabilitación conocer si
se trata de una escoliosis no estructural o estructural, sino también su etiología, si hay
rotación de cuerpos vertebrales, etc. Muy importante en el tratamiento es saber cómo
están los músculos de los canales paravertebrales a cada lado de la curva: en el lado
convexo están alargados pero hipertróficos ya que están en contracción permanente;
mientras que en lado cóncavo están acortados e hipotónicos, ya que sólo trataban
esporádicamente.
Lo más importante no es la tonicidad sino la longitud, por lo que el tratamiento
rehabilitador trabajará en este sentido.
Teniendo en cuenta que no hay programas únicos de tratamiento y que cada paciente
debe recibir un tratamiento individualizado, se exponen a continuación 2 programas de
tratamiento: uno para escoliosis no estructural y el otro para escoliosis estructural.
En situación de stress se encuentran estos adolescentes que tienen limitaciones
impuestas por los tratamientos; tienden a tener problemas emocionales perjudicando la
imagen de sí mismos.
En nuestro centro se preconiza el tratamiento de los adolescentes en terapia de grupo
para incentivarlos a su participación e integración al colectivo.
Existen en algunos centros mundiales los grupos de apoyo para eliminar el stress, donde
los miembros comparten experiencias y problemas comunes.
Las normas posturales a cumplir por estos pacientes deben ser en el hogar, la escuela y
las actividades extraescolares. Se debe orientar a los familiares el manejo de los
pacientes. Se necesita para el buen resultado, la colaboración del paciente, la
inteligencia del familiar y una indicación terapéutica acertada.
Deporte
La escoliosis idiopática se detecta en edades tempranas en que el niño o adolescente
aún no han podido definir sus aficiones deportivas.
Muchos autores han constatado que la escoliosis es la patología que con más
frecuencia produce exención de la actividad deportiva escolar. Otros afirman que la
columna vertebral escoliótica no es una columna frágil y no existe evidencia científica
para pensar que actividades deportivas de ningún tipo aumenten el riesgo de progresión
de la misma, por lo tanto es un error desaconsejar la práctica deportiva. El deporte
recomendado por excelencia es la natación. Los beneficios que se le atribuyen son los
de mejorar el fortalecimiento de la musculatura paravertebral, la flexibilización a nivel
de la cintura y el desarrollo cardiopulmonar al incorporar una técnica de respiración
directa. Se prohiben los deportes asimétricos y se prescriben los deportes simétricos.
No es que el deporte se considere un tratamiento, se trata de no desvincular de una
importante área de desarrollo a estos adolescentes.
Un grupo de trabajo alemán de estudio de la escoliosis propone unas recomendaciones
respecto a las actividades deportivas en pacientes con estas patologías. El punto central
es la participación activa en el deporte escolar, condicionándola a la realización de
kinesioterapia en escoliosis superiores a 20 grados. Permite la retirada de la ortesis
durante la práctica deportiva y establece sólo como limitaciones en las escoliosis entre
20 y 40 grados, el vigilar que no se produzcan fuertes cargas axiales en la columna
vertebral y a partir de Los 41 grados tener en cuenta la posibilidad de factores de riesgo
cardiopulmonares. Ellos consideran parte de fuerte carga axial al baloncesto, boleiball,
saltos de trampolín, etc.
Otros autores sólo permiten la práctica deportiva si es con corset para evitar las fuerzas
de cizallamiento en el aparato de sostén de la columna vertebral y creen que los
deportes antes mencionados no son de fuerte carga axial.
Nosotros consideramos que se debe analizar de forma diferenciada y personalizada
cada paciente en particular y no recomendamos los deportes de salto en las escoliosis,
mayor de 20 grados o si ya se ha establecido su carácter progresivo.
Strempel et al , al valorar la práctica deportiva pre y post-quirúrgica en un número
diferentes de escoliosis idiopática, concluyeron que el deporte extraescolar que con
más frecuencia realizaban era la natación, seguida del ciclismo y en menor número otros
deportes que eran similares a los de la etapa pre-operatoria.
Nuestros cirujanos ortopédicos recomendarán la secuencia de tratamiento según cada
caso., el retorno a la actividad deportiva tras la cirugía, alrededor del año. Cada caso es
valorado de acuerdo a la extensión de la fusión (osteosíntesis vertebral) y del grado de
corrección conseguida. En curvas superiores a 50 grados, tras la osteosíntesis a realizar
controles de la función cardiopulmonar. Se intenta evitar la degeneración discal
acelerada de los segmentos adyacentes, no .artrodesados fusiones hasta L3 ó más alta, el
peligro de desgaste prematuro del segmento de movimiento por debajo de la fusión, es
insignificante. Éstos pueden practicar deporte, excepto los de resistencia, los de
gimnasia rítmica y los de contacto. En pacientes con fusión hasta L4 o L5 no se
aconsejan deportes con fuerte carga axial o rotatoria (que son aquellos que utilizan
balón); el atletismo, esquí alpino y saltos de trampolín .
Los tipos de corsets más utilizados son: el Milwakee y el Boston, de acuerdo a la
localización de la curva.
El Milwakee es de elección en las curvas con vértebra límite superior a D8, en las
curvas dorsolumbares y en las dobles. Este corset ha provocado su eficacia desde que
fue introducido en 1945 (por Blounty y Scmidt) pero presenta problemas de aceptación
por parte del paciente y existe la dificultad para la medición del valor angular, para
comprobar la eficiencia del mismo por la interposición de los tutores metálicos en la
placa radiográfica.
Se ha creado un corset denomiando CCR que esá demostrando su eficiencia a medio
plazo en el tratamiento de la escoliosis idiopática a plazo relativamente largo. Permite
su uso en curva, con la vértebra límite superior a nivel dorsal alto, que consigue
mejorar el valor angular y reducir la magnitud de la rotación vertebral. Es notablemente
más estéticos y los pacientes aceptan más fácilmente su uso.
Antes de definir un programa de tratamiento para la escoliosis, se debe identificar cuáles
son los objetivos que nos proponemos en cada caso.
ESCOLIOSIS FUNCIONAL (ESCOLIOSIS NO ESTRUCTURAL)
La finalidad es seleccionar una postura inicial que haga desaparecer las curvas. Una vez
logrado esto; nuestro objetivo será evitar que reaparezca la desviación por medio de
una reeducación progresiva de los mecanismos automáticos reflejos que mantienen la
alineación de la columna vertebral en las actividades de la vida diaria.
En las escoliosis no estructurales o funcionales, la flexibilidad del raquis permite
trabajar a los músculos paravertebrales en los movimientos dinámicos con una amplitud
normal, no hay en este caso una adaptación morfológica de la musculatura, más bien
una adaptación neuromotriz del tono postural.
Los ejercicios son de 2 tipos en este programa de reeducación
1) Segmetarios (movilizan 1 ó más articulaciones): serán simétricos
2) Generales (o ambulatorios): movimientos de todo el cuerpo
1) Segmentarios: tronco paralelo al suelo en: supino, prono, cuadrúpeda horizontal. En
cada una de estas posiciones y para cada ejercicio existen 4 pasos:
posición inicial ejecución n: segundos posición final reposo fisiológico
(seleccionarla)
(ejercicios isotónicos)
(n: segundos)(relajación
ejercicios isométricos)
respiración)
y
Estos ejercicios serán seleccionados de manera que contraigan de un modo coordinado
tónica y estáticamente los extensores dorsales, esto permite despertar las sensaciones
cinestésicas y el sentido muscular concientización la posición que ocupan los diferentes
segmentos de su cuerpo en el espacio (en reposo yen el ejercicio) y le permite regular
sus movimientos. Con esta concientización se desarrolla un automatismo corrector que
se traduce como: contracciones simétricas reflejas dela musculatura cervical y dorsal:
acostado, sentado y de pie.
Ejemplo: técnicas de las superficies de contacto previamente debe existir una línea recta
trazada en el piso, el paciente en decúbito supino irá colocando: cabeza, cuello, tronco
sobre esta línea recta, los miembros inferiores y los miembros superiores simétricos con
respecto al resto del cuerpo. Esto se hará con los ojos abiertos, después con los ojos
cerrados. El terapeuta corregirá (con instrucciones verbales, tocando al paciente o
ayudándolos con movimientos pasivos) cualquier desalineación. 2) Una vez lograda la
posición adecuada, se orienta relajación del paciente, sin que realice ningún movimiento
adicional que le haga perder la posición (regulación de las funciones tónicas) 3)A
continuación poner nuevamente rígidos todos los segmentos del cuerpo, manteniendo la
alineación de la columna (regulación de las funciones estáticas) y se repetirá esta
alineación por períodos progresivamente más largos. 4) Después se movilizarán las
extremidades superiores e inferiores de las porciones mas dístales, a las proximales,
pero en ningún momento puede perder la alineación de la columna. Esto intensifica el
esfuerzo estático de la columna. Estos ejercicios que se inscriben como esfuerzos
progresivos de regulación tónica y ejercicios estáticos de la columna vertebral van a
preceder siempre los ejercicios hiperextensión cervical, dorsal y lumbar y se harán en
posición prona también.
Ejemplos de ejercicios
I- Para los extensores cervicales: (decúbito prono) cabeza, cuello en línea recta, frente
apoyada en el dorso de las manos, (apoyada una mano sobre otra) ,tronco y
extremidades inferiores alineadas, levantar la cabeza, quitando la frente del apoyo, sin
extender el cuello hacia atrás: mantener la posición n segundos
II- Ejercicios para extensores dorsales; decúbito supino: cabeza, cuello, tronco y
extremidades inferiores en línea recta con los pies en flexión plantar, brazos oblicuos en
\dirección a los pies, palmas de las manos mirando al techo con los pulgares hacia
afuera: Arquear la espalda tocando el suelo con la nuca y el sacro; mantenerla posición
arqueada n segundos.
III- Ejercicios para estiramiento longitudinal de la columna: En decúbito supino, brazos
sobre la cabeza y paralelos entre si, cabeza, cuello, tronco y extremidades inferiores en
línea recta, pies en extensión dorsal, simultáneamente se empujarán ambos brazos sobre
la cabeza a la vez que se fuerza la flexión dorsal de los pies, mantener la posición n
segundos
IV- Ejercicios para extensores lumbares: paciente en decúbito prono, frente apoyada en
ambas manos , levantar despacio y alternando cada extremidad inferior, manteniendo la
rigidez en extensión, el progreso variará de acuerdo con la altura y el número de
repeticiones.
Siguiente ejercicio: levantar ambas extremidades inferiores juntas en extensión rígida
hasta una altura determinada.
También para los extensores lumbares: el mismo ejercicio anterior: pero alternando una
y otra extremidad inferior en extensión rígida (simular al movimiento de natación)
V- Ejercicios para extensores dorsales, combinados con extensores cervicales y
lumbares: En decúbito prono, extensión de la columna dorsal sin extensión del cuello,
en un primer tiempo; en un segundo tiempo, colocar los brazos oblicuos hacia abajo;
tercer tiempo levantar simultáneamente extremidades superiores e inferiores en
extensión rígida (en segundos)
VI- Existen diferentes posiciones de los brazos para ejercicios progresivos de los
extensores dorsales: brazos oblicuos (a), codos flexionados (b), manos en los hombros
(c), brazos en ángulo recto (d), brazos a la altura de los hombros (e), manos en la nuca
(f), brazos oblicuos por encima de la cabeza (g), brazos verticales y paralelos (h).
VII- Asociar a los movimientos de los brazos, movimientos de las piernas; (a) posición
inicial, (b) primer ejercicio: elevación de los brazos oblicuamente por encima de la
cabeza y separados del suelo y las piernas abiertas en extensión también separadas del
suelo (c) el mismo ejercicio pero bajando los brazos oblicuamente
d) El mismo ejercicio pero alternando los movimientos de extensión asimétricamente:
estiramiento cruzado Ej: brazo derecho pierna izquierda y viceversa
VIII- Hay ejercicios más complicados para las escoliosis funcionales: natación en seco
a) movimiento de los brazos en 3 tiempos partiendo de la posición inicial (A) y
terminando en la posición final (D)
b) Natación en seco: movimiento de los pies.
c) Natación en seco: se integra los movimientos simultáneos de brazos y piernas
Para todos estos ejercicios en prono se colocará un cojin debajo del abdomen para
corregir la lordosis lumbar.
IX- Existen ejercicios o juegos: en prono ó en supino empujar pelotas con las manos ó
los pies sobre un obstáculo de altura variable de forma progresiva
Hasta aquí los ejercicios segmentarios simples y complejos pero ejecutados in situ y en
decúbito partiendo siempre de posiciones iniciales correctoras.
X- Existe unas 3ra posición (cuadrúpeda horizontal) descrita por R Klapp: posición que
reduce la escoliosis no estructural: brazos y muslos paralelos entre si y perpendiculares
al suelo y desde esta posición ejecutar cuadrúpeda lordótica y cifótica
XI- Un ejercicio para ejercitar la musculatura dorsal equilibrio cruzado
XII- Ejercicio que aumenta la fuerza de los músculos extensores de la columna
vertebral: con los pies enganchados en la barra inferior de las espalderas, levantar las
manos del suelo con los brazos hacia atrás y oblicuos y el tronco paralelo al suelo,
también puede finalizarlos con los codos flexionados.
XIII- Desde la posición anterior, realizar flexiones laterales del tronco a la derecha y la
izquierda, manteniendo nuca, hombros y espalda en el mismo plano horizontal.
XIV- Partiendo de la cuadrúpeda horizontal pasar a cuadrúpeda baja, flexionando los
codos pegando el pecho al suelo.
XV- Iniciando el nuevo ejercicio en cuadrúpedo horizontal pasar a cuadrúpeda
arrodillada (Fig.20). En estas 2 últimas posiciones finales cuadrúpeda baja y cuadrúpeda
arrodillada se puede ejecutar flexiones laterales derecha izquierda
2) Ejercicios Generales o ambulatorios para Escoliosis NO estructural: son ejercicios
activos acompañados con movimientos de todo el cuerpo. Ejercicios ambulatorios:
movimientos deportivos, juegos, danzas, ejercicio rítmicos, dentro de ellos tenemos:
1- Los que se puede realizar con el tronco paralelo al suelo: natación, gateo, marcha en
posición cuadrúpeda horizontal
2- Los que se pueden realizar con el tronco en extensión: caminar de rodillas con el
tronco en extensión y con objetos sobre la cabeza
Entre los juegos recomendamos: el boleiball, baloncesto, (todos los que movilizan el
tronco en extensión) la equitación, el patinaje. Se prohíben los que requieren flexionar
el tronco o torcerlo y los asimétricos: el tenis, el tiro, el golf.
El mejor deporte, la natación (crol)
Las formas funcionales reaccionan favorablemente al ejercicio terapéutico
- Seleccionamos adecuadamente la posición inicial y el ejercicio 10 hacemos repetitivo
- El entrenamiento se efectúa sin interrupción; con cooperación total entre paciente y
terapeuta
Las tandas de ejercicio deben durar de 45 minutos a 1 hora, diariamente y el tratamiento
puede ser individual o colectivo.
Antes de definir un programa de tratamiento para la escoliosis se deben definir, primero,
cuáles son los objetivos que nos proponemos en cada caso.
EN LAS ESCOLIOSIS ESTRUCTURALES ¿CÚAL ES EL PAPEL DE LA
KINESIOTERAPIA?
1. Prevenir la progresión y corregir la escoliosis:
Cada día aparecen programas que aseguran correciones significativas de valor angular,
desde el método de Klapp, que en muchas partes del mundo se ha sustituido por
métodos más recientes que usan diferentes aparatajes como son: el método
FED(elongación,desrotación y flexión lateral de Cotrel),están relacionados con el
aumento de la flexibilidad y el empleo de ejercicios combinados con la tracción,
diseñados en España y el método de la musculación vertebral realizada con la máquina
Med x Torso Rotation utilizada en el U.S. Spine Center de San Diego. Los ejercicios
encaminados al estiramiento de músculos de las concavidades y fortalecedores de los
músculos de las convexidades
2. Complementar el tratamiento con corset: El ejercicio forma parte complementaria de
dicho tratamiento para tratar de contrarrestar la deformidad y evitar la atrofia de la
musculatura paravertebral (dentro del corset)
3. Prevenir las complicaciones post-operatorias, sobre todo las reumopatías
inflamatorias hipostáticas
Mientras que en las escoliosis no estructurales el objetivo fundamental es reeducar el
reflejo postural que se ha perdido.
Los ejercicios de la escoliosis estructural, independientemente del método de que se
trate, tienen los siguientes pilares de tratamiento:
1. Estiramientos: de toda la columna, de la parte alta o de la parte baja de la misma. Y
pueden ser activos o pasivos, simétricos pero, fundamentalmente, asimétricos
2. Ejercicios posturales: en posición de decúbito, sedente, en bipedestación y durante
la marcha: vasculación de la pelvis
3. Ejercicios de flexibilización: flexibilización de las articulaciones: coxofemorales,
flexibilización o estiramiento de los isquiotibiales, flexibilización de la columna lumbar,
flexibilizar los músculos pectorales, etc.
4. Ejercicios de extensiones laterales en sentido contrario a la deformidad
5. Ejercicios de desrrotación
6. Ejercicios de musculación o fortalecedores, tanto de la musculatura paravertebral
(cervical, dorsal, lumbar, como abdominal)
7. Ejercicios respiratorios: respiración diafragmática, costal superior, costal inferior,
etc.
Ejemplos:
1- Estiramientos activos: autoextensión vertebral: el paciente, de espaldas a la pared, sin
separar el dorso de la misma, se elevará en puntas tratando de empujar con su cabeza un
brazo móvil que se ha colocado a ese nivel y se mantendrá n segundos en dicha posición
con descanso y repetición
2. Ejercicios posturales: inclinación pelviana en supino con rodillas flexionadas y
extendidas, adosar la región lumbar al suelo por contracción de los músculos
abdominales, sin elevar los glúteos. En esa posición, retraer el mentón estirando el
cuello, como si la cabeza se separar de los hombros. Caminar, sentarse, pararse con
inclinación o vasculación pelviana, retracción del mentón y mantener los hombros hacia
atrás
3.Ejercicios de flexibilización: articulaciones coxofemorales, decúbito dorsal, glúteos
sobre el borde de la mesa, una pierna replegada sobre el abdomen, la otra descolgada
hacia abajo. El Fisioterapeuta fija con su cadera el pie de la pierna replegada y fija la
rodilla con su mano, fijando la pelvis con la otra mano colocada por encima de la rodilla
de la pierna colgante y ejerce presión hacia abajo de manera progresiva (necesario en
anteversión fijada de la pelvis, limitación de la extensión coxofemoral)
Flexibilización o estiramiento de los isquiotibiales: decúbito dorsal. El Fisioterapeuta
sitúa el talón del paciente sobre su hombro, colocando las manos por encima de la
rodilla para mantener la pierna en extensión y empuja la pierna hacia el tronco. La otra
pierna se mantiene extendida por la rodilla del terapeuta
Flexibilización de la columna lumbar en flexión: “plegaria mahometana”: de rodillas,
sentado sobre los talones. Rodillas separadas, dejar caer el cuerpo hacia delante. Brazos
extendidos, inspirando, tratando de tocar el suelo lo más posible, sin despegar los
glúteos de los talones
Estiramiento pectoral: codos flexionados 90 grados y colocados a la altura de los
hombros. Pararse en esta posición frente a dos paredes que formen un ángulo de 90
grados, separar 20 ó 30 cms. los pies, el cuerpo en línea recta, apoyar un antebrazo en
cada pared y empujar el tronco hacia delante en dirección del vértice del ángulo que
forman las paredes. Este movimiento debe ser lento y gentil
1. Extensiones laterales: decúbito dorsal, rodilla izquierda flexionada, pie apoyado en
el suelo (replegado sobre el vientre). Pierna derecha extendida, mano izquierda en el
hombro, mano derecha ejerciendo presión lateral sobre el tórax, a nivel de la flecha
escoliótica extender el brazo izquierdo y estirar brazo y pierna izquierdos, inspirando
(en escoliosis dorsal derecha y lumbar izquierda)
2. Ejercicios de desrrotación: a gatas sobre las rodillas (separadas) lanzar el brazo
izquiedo lateralmente hacia arriba. Mano en supinación, la mano derecha apoyándose en
el suelo, el Fisioterapeuta se apoya sobre la gibosidad derecha y fuerza la torsión por
tracción del brazo izquierdo. La desrrotación se localiza en el nivel donde se efectúa la
presión y con la búsqueda a este mismo nivel, de una extensión del raquis antero
posterior (útil en escoliosis dorsal, dorso lumbar o lumbar: derechas)
3. Ejercicios de musculación: fortalecedores de la musculatura paravertebral, general y
abdominal
 Musculación dorsal asimétrica: a gatas sobre las rodillas, brazo izquierdo extendido
horizontalmente. Mano sujeta a la espaldera, elevación de la pierna derecha extendida y
estiramiento hacia atrás (se usa en escoliosis dorsolumbar izquierda)
 Musculación abdominal: en decúbito dorsal, codos flexionados, brazos relajados
reposando en el suelo, pelvis en retroversión, rodillas flexionadas, pies en el suelo,
elevación de una pierna flexionada, extensión de la misma a la vertical, nueva flexión y
reposo del pie en el suelo
4. Ejercicios respiratorios: Ejercicios fortalecedores del diafragma y el transverso:
decúbito dorsal, en apnea inspiratoria máxima, hendir y sacar fuertemente el abdomen
 Decúbito dorsal: tras inspiración profunda, esfuerzo de espiración, glotis cerrada o
contra resistencia
 Espiración dosificada y progresiva en el espirómetro
- Ejercicios para expansión torácica: decúbito dorsal. El Fisioterapeuta comprime con
las manos situadas sobre el tórax la base de las últimas costillas. Se le pide al paciente
que estire los brazos en la prolongación del tronco, a ras del cuello, inspirando
profundamente (tórax en reloj de arena)
5. Ejercicios de equilibrio: equilibrios asimétricos
 De pie: elevación de la rodilla izquierda o abducción de esta pierna con estiramiento
del brazo derecho hacia arriba (escoliosis dorso-lumbar izquierda)
 De pie: elevación de la rodilla izquierda o abducción de esta pierna con estiramiento
del brazo izquierdo hacia arriba (escoliosis dorsal derecha, lumbar izquierda)
 Equilibrio simétrico: caminar con un libro en la cabeza o mantenerlo sin que se
caiga, en bipedestación estática
Ejercicios dentro del yeso o corset ortopédico.
Algunos ejemplos:
- En bipedestación despegar los apoyos mentonianos y occipitales por autoestiramiento con respiración (realizará ligeras inflexiones laterales de la cabeza)
- Decúbito dorsal: estiramiento alterno de ambos miembros inferiores, estirándolos al
máximo (lateroversión forzada). Este ejercicio evita la compresión del nervio
femorocutáneo
- Decúbito prono: brazos en U o longitudinalmente por encima de la cabeza, levantar
los codos o los brazos, respectivamente, hacia arriba
- Decúbito prono: empujar, inspirando. La mano del terapeuta colocada sobre la
depresión torácica superior
- Decúbito prono o sentado: Flexibilización pasiva por presión sobre las gibosidades
en la inspiración
- Sentado en el banco: presionar con los brazos hacia delante, arrollando los hombros
y bajando la cabeza. Inspiración profunda en esta posición. Espirar y relajación
- En posición cuadrúpeda se repite el ejercicio anterior
- Decúbito dorsal: con inclinación pélvica y rodillas flexionadas, mantener la región
lumbar contra el yeso, sin elevar los glúteos
- El mismo ejercicio con rodillas extendidas
- En decúbito prono: apoyo de las manos, elevar el tronco extendiendo
completamente los codos, cabeza, hombros, rodillas, en línea recta durante la ejecución
- En prono: colocar un cojín bajo el abdomen y una toalla enrollada debajo de la
frente. Brazos extendidos a los lados del cuerpo con las palmas hacia abajo, vascular la
pelvis, aproximar las escápulas y llevar los hombros hacia atrás
- En prono: brazos a los lados del cuerpo. Elevar la cabeza y los brazos,
aproximadamente unos 25 mm.
- En prono: mantener la barbilla retraída y estirar el cuello como si la cabeza se
separara de los hombros. Ojos dirigidos al suelo
Tratamiento post-operatorio de la escoliosis
Independientemente de la técnica quirúrgica utilizada, al día siguiente de la cirugía se
indican: ejercicios respiratorios, cambios de decúbito en bloque, ejercicios isométricos
de cuádriceps y glúteos, ejercicios libres gentiles sin provocar dolor de miembros
superiores e inferiores, ejercicios activos asistidos fortalecedores de cuádriceps.
No se indica sentarse hasta que el cirujano lo oriente; esta indicación puede tardar
semanas o meses.
La bipedestación actualmente es precoz, en el transcurso de las dos primeras semanas se
incorpora a la posición bípeda y regresa al decúbito: siempre en bloque.
Los ejercicios en bipedestación no se realizan hasta que no haya consolidación de la
fusión (radiológica). Los ejercicios de estiramiento y fortalecedores paravertebrales, de
acuerdo al criterio del cirujano.
COMPLICACIONES
-
Problemas emocionales o disminución de la autoestima como consecuencia de la
condición o del tratamiento
Daño neurológico debido a la cirugía o a una curva severa que no ha sido corregida
Incapacidad del hueso para fusionadse (artrodesis), raro en las escoliosis idiopáticas
Sepsis en la columna: post-quirúrgica
Disfunción respiratoria por la curva severa
Deformidades angulares de rodilla.
Concepto.
Clasificación.
Peculiaridades de cada uno en el niño, adolescente, adulto y anciano.
Objetivos del tratamiento rehabilitador.
Tratamiento conservador y físico rehabilitador.
Clase 19
Algias vertebrales (cervicalgias y lumbalgias).
Concepto.
Etiopatogenia, síntomas y signos discapacitantes.
Cuidados posturales.
Reposo.
Ejercicios.
Agentes físicos en el hogar y departamento de fisioterapia según si el dolor
es agudo, subagudo o crónico
ALGIAS VERTEBRALES.
Síndrome cervical doloroso:
Concepto y Etiopatogenia.
La osteoartrosis cervical se caracteriza por procesos inflamatorios asociados a
procesos degenerativos con participación mayor del elemento óseo subcondral
.
En la artrosis hay destrucción y fenómenos productivos en dichas articulaciones.
Degeneración de los discos cervicales y su herniación
El dolor e incapacidad de la columna cervical puede deberse a: TraumatismosArtritis-Enfermedades profesionales-Malas posturas-Tensión crónica-Lesión en
hiperflexión o hiperextensión con traumas en tejidos blandos.
La cervicalgía puede constituir índice de desajustes personales, Tensiones,
dificultades colectivas
Períodos de cambio o presión socio-laboral, Exceso de responsabilidad, Sobrecarga
o inadecuación del trabajo, Fracaso profesional, Soledad, Falta de apoyo.
El dolor cervical se acompaña de contracturas ocasionadas por isquemias y acumulo
de detritos en él sitio de inserción común en el occipital y también se acompaña de
presión o limitación sobre las raíces nerviosas produciendo espasmos musculares.
Este dolor se irradia ha hombros, brazos, manos, cabeza, debido a irritación de las
raíces cervicales- disminución del aporte vascular a estas raíces- estrechamiento
cervical medular.
CLÍNICA.
Se observa con mayor frecuencia a partir de los 30 años, aunque cada vez es más
su presentación en los jóvenes que sufren dificultades familiares de tipo laboral.
El sexo predominante es en las mujeres en relación 13 a 5 con respecto a los
hombres.
El dolor se presenta en la columna cervical con diferentes irradiaciones,
acompañado por espasmos musculares, una de las zonas más dolorosas es la región
occipital.
Evoluciona por fases: Aguda- Subaguda- Crónica- Crisis aguda en pacientes
crónicos.
Puede en ocasiones tener referencia a síntomas neurológicos que seria una
orientación.
Estado Emocional: La relación dolor y el estado psicológico del enfermo con
cervicalgia son de importancia ya que influye en la terapéutica los altos niveles de
ansiedad y depresión.
Datos importantes al examen físico: Se valora la postura de la cabeza, coloración de
la piel del raquis, asimetrías, desviaciones,
atrofias, limitaciones de los
movimientos del cuello con o sin irradiación.
Es importante la palpación de la columna cervico-dorsal, fibras superiores de los
trapecios y hombros para definir los puntos dolorosos y zonas de espasmo muscular
e hiperalgesia. Se exploran los movimientos del raquis cervical.
Existe una triada sintomática caracterizada por dolor- rigidez- irradiación asociada
con vértigo, inestabilidad, lagrimeo, ruidos en el oído.
Estudios Imagenológicos:
Radiografía simple cervical antero - posterior, lateral y oblicuas .
TAC
RMN
Electromiografia
TRATAMIENTO REHABILITADOR
La fisioterapia se encuentra dentro del arsenal terapéutico eficaz para el manejo de
estos pacientes en unión del tratamiento medicamentoso. También se brindan
orientaciones posturales en el hogar y puestos de trabajo
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO FISIÁTRICO:
Disminuir el dolor y el espasmo muscular.
Disminuir la inflamación
Evitar deformidades
Mejorar los arcos de movimientos articular
Aumentar la fuerza muscular de la región
Orientar y aprender las posturas correctas en su vida diaria
Aprender los programas terapéuticos para el hogar
Orientaciones futuras
Compensación psicológica
Medidas Generales:
Realizar una buena relación paciente- fisiátra- fisioterapeuta- enfermera de
rehabilitación.
Conocer causas etiológicas, posturales, esfuerzos, estrés que le produjeron el dolor
cervical
Explicarle al paciente los pasos de la terapia fisiátrica:
Aliviarle el dolor
Relajación muscular y auto relajación
Enseñarle posturas correctas
Educación del paciente en la terapia física
Aprender
bajo
vigilancia
del
terapista
los
ejercicios de columna y fortalecedores de la columna vertebral
Encaminarlo
a
una
vida
sana
y
evitar
actividades
que lo sometan a estrés biomecánica de la columna.
Medicamentos: Analgésicos- AINE- Relajantes musculares
Ortesis Correctoras: Collarín y Minerva.
El objetivo fundamental es la reeducación postural de los pacientes, aliviar el dolor,
relajación de la musculatura contracturada, evitar posturas viciosas y a la vez
protección cervical.
Agentes Físicos: Los que más se usan
Termoterapia (calor infrarrojo-envolturas (compresas-fomentos-bolsas-parafangoparafina)
Electroterapia (diadinamicas- interferenciales-TENS-)
Laserterapia
Magnetoterapia
Masoterapia:
Masaje terapéutico: Muy útil en estos pacientes actuando como relajante muscular y
analgésico se combina con los agentes antes mencionados.
Digitopuntura o Shiatzu
Reflexoterapia
Cinesioterapia:
Es fundamental ya que ayuda a mantener y mejorar el tono muscular, el trofismo y
la movilidad de la columna cervical a su vez potencializa la musculatura de la
región.
Se comienza con: Ejercicios de relajación-Reeducación postural.
Ejercicios de cuello combinado con movilizaciones de los
miembros superiores.
Ejercicios de CHARRIERE cervical.
Mecanoterapia: Escalera digital- Polea colgante para miembros superiores.
Tracción cervical: El objetivo es desgravar la cabeza-Deslordosal la columna
cervical - Analgesia-descontracturar la musculatura.
NO se indica tracción:
En pacientes mayores de 60 años.
Osteoporosis moderada a severa.
Mielopatía Espondilotica
Síndrome vertebro – basilar
Fracturas- Luxaciones- subluxaciones
Tumores
Infecciones vertebrales y aplastamientos
Secuelas dolorosas post- traumáticas
En pacientes que han sido intervenidos quirúrgicamente de hernia discal
es poco eficaz y con peligro de inestabilidad vertebral
Radiculopatías quedurante o después de la sesión se agravan los dolores
y aparece paresia o hipoestesia
DOLOR LUMBAR. (Lumbalgia- Lumbociatalgia- Ciática)
Concepto y Etiopatogenia
El dolor lumbar bajo está entre las principales afecciones regionales que interesan
el que hacer científico terapéutico atendiendo a la gran frecuencia con que nos
enfrentamos a pacientes jóvenes que se quejan de sintomatología dolorosa lumbar
baja.
Este trastorno clasifica como la más frecuente queja por afección musculoesquelética
en cualquier edad y status social de la población. Se señala que el 80% de las personas
han tenido en algún momento dolor lumbar a lo largo de su vida.
Se le considera un problema de salud debido a su frecuencia, indicadores de
discapacidad que genera en el orden laboral y repercusión social .Siendo el sexo
masculino el predominante.
No parecen que existan factores raciales étnicos o ambientales que se relacionen con
un cuadro de
dolor lumbar. La edad más frecuente oscila entre la tercera y cuarta
década de la vida y el 65% esta vinculado con la ejecución de trabajos pesados.
También se observan en los que realizan labores de tipo intelectual que en muchas
ocasiones se han relacionados con fenómenos de tipo postural.
La hipelordosis con debilidad de la musculatura abdominal y prominencia de este, es
una frecuente causa de dolor lumbar. Por el contrario la perdida de la lordosis produce
dolor por estiramiento sostenido de las masas lumbares paravertebrales.
La escoliosis cuando se asocia a la osteoartritis también genera dolor postural.
Etiología:
-Defectos Morfológicos: Las alteraciones mecánicas y posturales del raquis.
Así se enumeran las anomalías vertebrales (espina bífidaescoliosis
cifosis-espondilolisis- espondilolistesis- aumento del ángulo lumbosacro.
-Defectos funcionales: Desigualdad de la longitud de miembros inferiores- malas
actitudes laborales
o posturales- embarazo- vientre péndulo.
- Infecciosas: Tuberculosis- artritis séptica - osteomielitis.
- Procesos degenerativos: artrosis- osteoporosis senil- degeneración del disco.
- Procesos neoplásicos y Metastáticos.
- Traumáticas: fracturas (compresión-cuerpo vertebral.)- contusión y esquinceprolapso discal.
El esquince lumbar agudo representa una modalidad que engloba al 80% de
dichos cuadros dolorosos. Este esta producido por la distensión o lesión de
ligamentos,músculos, cápsula articular
y anillo fibroso .
Cuadro Clínico
Dolor. Se alivia acostado y se agrava con la tos, carga de peso, defecación y los
movimientos
de flexo- extensión .
Dolor ciático por compresión directa de una raíz por el disco
Acompaña : Entumecimiento- debilidad de miembros inferiores- irradiación a los
genitales
Escoliosis antalgica por el dolor.
Ansiedad y depresión por el dolor
Marcha claudicante
En dependencia de la raíz tomada puede presentar: parestesia- hipoestesiaabolición o hipore
flexia aquiliana.
Examen físico. Paciente en bipedestación desprovisto de ropa para observar
detallada
Columna- caderas y rodillas Palpación. Si existe contractura de la musculatura
paravertebral y dolor
Pruebas clínicas: Laseque positiva
Bragard positiva
Complementarios: Rx de columna L-S antero- posterior, lateral y oblicua- TAC- RMNEMG.
ORIENTACIÓN TERAPEUTICA
Objetivos del tratamiento fisiátrico: Los mismos que en la cervicalgia
Medidas generales: Se le enseña a los pacientes por enfermera de rehabilitación
posturas correctas en la cama, como levantarse y sentarse, no realizar esfuerzos físicos
intensos, dieta balanceada, evitar posturas viciosas y cómodas en su perfil laboral,
reposo relativo en cama dura.
Medicamentos: Analgésicos- AINE- Relajantes musculares- AntidepresivosAnestésicos locales.
Ortesis correctora: Faja de columna L-S, Corse de williams. El objetivo fundamental
con su uso
es lograr la reeducación
postural, inmovilizar la
musculatura evitar que gestos, ademanes, esfuerzos bruscos generen otras lesiones,
las ortesis correctoras deben ser eliminadas inmediatamente que el cuadro dolorosa
ceda, ya que las mismas provocan un debilitamiento de la musculatura incluida en ellas
que posteriormente facilitan la ocurrencia de otros cuadros dolorosos por inestabilidad
de la zona.
Agentes Físicos: Fase aguda. (Bolsa de agua fría o caliente-electroterapiamagnetoterapia)
Medicina Alternativa.
Fase subaguda y de Remisión. (Calores superficiales y profundos, igual que en fase
anterior.
Masoterapia: Masaje manual descontracturante.
Cinesiología: Se le enseñan al paciente ejercicios correctores ,posturales y
fortalecedores de la musculatura paravertebral.(ejercicios williams- charriereespeciales de columna)
Mecanoterapia: Tracción pélvica ( baja carga del 10 al 20% del peso corporal del
paciente de forma intermitente.
NOTA: Es importante explicar sobre los programas colectivos de las lumbalgías y su
buena repercusión en el área de salud donde los aprende para posteriormente realizarlos
en el hogar.
Epicondilitis.
Concepto.
Etiopatogenia.
Síntomas y signos.
Tratamiento rehabilitador.
EPICONDILITIS
El término epicondilitis fue descrito por primera vez por Runge en
1883, posteriormente Bernhart se refirió a una lesión que denominó
epicondilagia, epicondilitis humeral o codo de tenista, desde
entonces y hasta ahora la denominación más común es codo de
tenista, que se define como una afección extraarticular del codo,
caracterizada por dolor e hipersensibilidad en el origen de los
músculos extensores del antebrazo insertados en el epicóndilo. Es
considerada una enfermedad incapacitante que puede durar desde
un mes hasta un año.
Según Bellin y Codeau existen tres tipos de codo de tenis
 Superior o humeral debida a una insercionitis o una miositis del
músculo del primer radial.
 Medio o articular por condritis del cóndilo o sinovitis.
 Inferior o antebraquial por artritis, bursitis radiohumeral o miositis
de los supinadores.
Etiopatogenia
Han sido numerosas las teorías etiopatogénicas descritas por diversos
autores, así Runge apostaba por una periostitis por microtraumas como la
causa de esta afección
Osgood y Hughes señalaban la inflamación de la bolsa serosa extraarticular
como etiología de las molestias.
Snack y Moore implicaron el rodete capsulo sinovial cuando por
mecanismos de compresión se inflamaba y provocaba dolor.
Hay quienes plantean la fibrositis microtraumática del radial en la arcada
de Frohse como causa de la lesión. Bosworth le dio importancia capital al
ligamento anular
En la practica clínica el dolor en el codo se debe a traumatismos directo,
artropatía radio cúbito humeral o de causa cervical.
En dependencia de la estructura anatómica lesionada se dividen en
 Entesitis en la inserción de los epicondíleos por microtraumas,
siendo la causa más frecuente.
 Afectación de la articulación humero radial. Los movimientos
repetidos de flexoextensión y pronosupinación pueden provocar a
nivel del cartílago articular una alteración muy similar a la
condromalacia de otras articulaciones con edema, resblandecimiento
y fisuración, puede además existir afectación de la membrana
sinovial y ocasionar un cuadro congestivo hiperémico. Al estar el
ligamento anular, la cápsula articular y el ligamento lateral externo
en intima relación con la inserción de los epicondíleos sufren
tracciones repetidas, por eso en los movimientos de rotación de la
cabeza radial se provocan traumatismos reiterativos en el ligamento
anular que por la inflamación pueden desencadenar retracción del
mismo
 Neuritis microtraumática de la rama interósea posterior por
movimientos repetidos de dorsi-flexión de muñeca en
hiperextensión de codo sobre todo en pronosupinación.
 Alteración segmentaria de C5-C6-C7 provoca una disminución de la
tolerancia al dolor del periostio a nivel del epicóndilo. Otro punto de
vital importancia en el brazo es el desfiladero toracobraquial que se
traduce en dolor y debilidad del brazo y parestesisa de la mano.
En estudios recientes de Le Huec, Schaeverbeke et al, se ha
comprobado mayor predisposición en atletas que tomaban
antibióticos del grupo de las fluoroquinolonas (ciprofloxacino), lo
cual ya se había comprobado con las tendinopatías aquilianas. Se
ha atribuido a una toxicidad directa sobre las fibras tendinosas.
Según Hohmann, la causa primigenia sería un desequilibrio entre la
potencia de los músculos flexores y extensores de la mano a favor de los
primeros. De las muchas causas involucradas parece tener mayor
trascendencia la tensión del segundo radial externo (extensor carpi radialis
brevis); en su origen está insertado en el ligamento lateral externo, cápsula
y ligamento anular Asimismo, la parte externa del codo es lugar de dolores
referidos especialmente en la artrosis cervical y en la artritis reumatoide,
enfermedades a tener en cuenta al establecer el diagnóstico
Síntomas y signos invalidantes
El síntoma principal es el dolor localizado en el epicóndilo que se inicia de
forma insidiosa y progresiva que aumenta con el ritmo de las actividades
físicas, con la extensión de muñeca y extensión de los dedos
.Progresivamente puede aparecer dolor en reposo con paresia antiálgica por
inhibición refleja y signos de rigidez matinal se manifiesta por dolor
localizado en la inserción de los músculos epicondíleos, sobre todo
extensores, que aumenta con la presión local sobre el epicóndilo, por la
extensión activa de la muñeca y por su flexión pasiva. Suele ser unilateral y
tiene un curso clínico autolimitado con evolución cíclica. Las molestias
suelen desaparecer a los 12 meses independientemente del tratamiento
realizado.
Al examen físico muscular
Dolor a la presión en el epicóndilo lateral. Con el antebrazo en contacto
con la mesa y el codo extendido a más de 90º, la muñeca en flexión con la
mano cerrada en pronación pendiendo fuera del borde de la mesa; la
extensión de la muñeca contra resistencia es dolorosa en el epicóndilo.
Los movimientos de extensión y de supinación resistida de la muñeca con
el codo en extensión son dolorosos en el epicóndilo
Está presente el signo de Cozen que se explora indicando al paciente que
haga fuerza para extender dorsalmente la mano oponiéndose el médico con
su mano provocando dolor en el epicóndilo
Debilidad al coger los objetos y se le caen de las manos cuando tiene el
antebrazo en pronación.
Si le hacemos realizar la supinación activa contra resistencia le produce
molestia
Cuando el dolor se localiza sobre el epicóndilo o justo debajo de él no se
irradia hacia el antebrazo y se provoca a la extensión contrarresistencia de
la muñeca, dedos o del codo nos orienta hacia una lesión en la inserción de
los epicondíleos.
Cuando el dolor se localiza a nivel del cuello del radio irradiándose hacia
el borde radial del antebrazo y aumenta con la pronosupinación pasiva
corresponde a lesiones del ligamento anular.
Si el dolor se sitúa en al cara externa del codo de inicio brusco que
aumenta con la presión en la articulación humero radial ya la forzar el
valgo del codo en extensión o pronosupinación forzada y valgo del codo
contrarresistencia son lesiones del rodete humero radial.
Cuando se localiza en la cara anterior al presionar el nervio radial se irradia
al antebrazo acompañado de parestesias y aumenta con las maniobras de
contrarresistencia es una lesión de la rama Inter ósea posterior.
Si existe un punto doloroso cervical es por lesión de C5-C6.
Diagnóstico
Es eminentemente clínico y no necesita pruebas de alta tecnología .Al
tratarse de una entesopatía, el hueso no está afectado y la imagen tendinosa
es transparente.
Las pruebas analíticas no aportan datos de interés.
Las radiografías son generalmente negativas, en vista oblicua de 45º se
pueden encontrar calcificaciones, erosiones y fragmentación del epicóndilo,
espolones óseos a nivel de la apófisis coronoides del cúbito. Sirven para
descartar afectación radiohumeral, en ocasiones por delante del epicóndilo
sugiere una avulsión en forma de gancho o hiperostosis sobre todo en los
casos de larga evolución (30,36) o bien puede haber periostitis cuando la
superficie del epicóndilo se muestra irregular.
Ultrasonido de alta resolución puede confirmar el diagnóstico, en
individuos sanos el tendón aparece como un triángulo hiperecogénico, la
exploración bilateral mostrará aspecto hipoecogénico y engrosamiento del
tendón comparado con el lado contralateral, si contiene calcificaciones
tendrá aspecto más heterogéneo.
Resonancia magnética por imágenes puede verse en ocasiones un
incremento de la señal en el tendón del músculo extensor común, y una
pequeña acumulación de líquido rodeándolo, debido a los cambios
inflamatorios y ligero edema En la mayoría de casos no existe una imagen
radiológica patológica
Tratamiento
El tratamiento de esta enfermedad incluye un tratamiento
 Preventivo.
 Conservador.
 Quirúrgico.
Tratamiento preventivo
El tratamiento preventivo tiene como objetivos:




Reducir las actividades causantes de dolor
Modificar aquellas actividades que agravan el dolor
Disminuir el tiempo o intensidad de la actividad
Realizar descansos y estiramientos
Se logra disminuir las recidivas de la enfermedad
 Utilización de materiales para la fabricación de raquetas que
amortigüen el impacto de la bola en el tenis.
 Disminuir la tensión del cordaje.
 Utilizar un grip o empuñadura acorde a cada deportista
 Practicar deporte en forma correcta, manejar la raqueta y usar un
mango adecuado para la mano.
 Hacer ejercicios de precalentamiento antes de jugar
 Colocar hielo en el codo después de hacer ejercicio y trabajar.
 Al realizar actividades laborales, usar la postura correcta y colocar
los brazos de manera que durante el trabajo el codo y los músculos
de brazo no se usen excesivamente
 Los atletas deben dejar de jugar o reducir la frecuencia de juego de
deportes con raquetas u otras actividades que mueven el codo en
forma repetida (martillar, destapar frascos o destornillar) hasta que
sus síntomas desaparezcan.
 Tratar de levantar objetos con la palma de la mano hacia arriba para
no usar el epicóndilo lateral excesivamente.
Tratamiento conservador
Incluye:
 Medidas generales.
 Tratamiento médico.
 Tratamiento físico rehabilitador.
 Otros tipos de tratamientos.
En la etapa aguda en un primer momento deben indicarse el reposo y la
fisioterapia.
Medidas generales
 Reposo de la movilidad articular
 Colocar hielo en el codo por 20 minutos cada 3 o 4 horas durante 2 o
3 días.
 Use una banda elástica que se coloca alrededor del antebrazo justo
debajo del codo para evitar el dolor.
Tratamiento médico
AINES por vía oral, intramuscular o enteral que pueden asociarse a
miorelajantes con una alta efectividad
Esteroides por vía oral o infiltraciones que son efectivas en el
tratamiento a corto plazo (2-6 semanas), pero parece que no existe un
beneficio a largo plazo. No está claro si esta forma de tratamiento tiene
beneficios sobre otros tratamientos. En ocasiones se debe inmovilizar con
yeso por una semana o mas.
Tratamiento físico-rehabilitador
Los objetivos del tratamiento rehabilitador son:
 Proteger la articulación
 Disminuir la inflamación.
 Disminuir el dolor
 Fortalecer los músculos y tendones
1.-Medicina física
Laserterapia en puntos dolorosos o puntos de acupuntura.
Magnetoterapia local o con imanes permanentes.
Corrientes analgésicas de baja y media frecuencia (Tens, Diadinámicas e
Interferencial)
Ultrasonido o Iontoforesis con esteroides
2.-Ortesis
Bandaje para epicondilitis o férula de muñeca en casos rebeldes al
tratamiento, colocar 2-3 traveses de dedos debajo del epicóndilo.
3.-Masajes
 Puede aplicarse una crema antiinflamatoria con masaje circular o
siguiendo la dirección tendinosa.
 Masaje transverso profundo de Cyriax
Si persisten las molestias, puede utilizarse la manipulación forzada; el
método es clásico desde la descripción de Mills en 1928, aunque también lo
recomiendan autores como Cyriax (1936). La metodología es la siguiente:
se coloca el codo flexionado con la mano flexionada, para pasar
rápidamente a la extensión del codo, intentando pronar la muñeca al
máximo; es decir, como si diésemos un puñetazo al aire. Originalmente era
realizado con anestesia local superficial, aunque no lo encontramos
necesario. La manipulación se repite varias veces y en días consecutivos.
La intención de la maniobra es conseguir la distensión de la musculatura
epicondílea, a expensas de microrroturas de las fibras musculares y de la
inserción tendinosa.
4.-Cinesiterapia
Ejercicios de estiramientos
Pueden ser útiles para disminuir la tensión del músculo sobre el tendón
afecto. Los estiramientos incluyen el brazo afecto, así como el cuello, parte
superior de la espalda y hombro, mano, muñeca, antebrazo y tríceps.
Generalmente esto se hace después de que los pasos anteriores han
conseguido que disminuya el dolor. En algunos casos, cuando el dolor no
mejora con otras medidas, un programa de fortalecimiento conducirá a la
resolución completa de los síntomas, estos ejercicios deben realizarse
únicamente cuando se ha recuperado la flexibilidad mediante los
estiramientos.
Los ejercicios de estiramiento y fortalecimiento son necesarios para una
rehabilitación apropiada. El estiramiento de los músculos flexores y
extensores del antebrazo contribuirán a prevenir el desequilibrio muscular,
se realizaran extendiendo firmemente la muñeca con el brazo estirado;
manteniendose así durante 4-6 segundos y repetir de 4 a 6 veces. Repetir el
mismo ejercicio, pero esta vez flexionando la muñeca con el codo en
extensión
Ejercicios de fortalecimiento
Se deben realizar flexiones y extensiones de la muñeca (rápido
hacia arriba, lentamente hacia abajo) cogiendo un peso con la
mano. Hacer dos tandas con 20 ó 30 repeticiones cada una.
(Pueden añadirse ejercicios de prensión apretando una pelota de
goma, pero limitándolos a 20 repeticiones).
Otros tratamientos
Multiperforaciones percutáneas
Excepcionalmente en casos que no mejoran con tratamiento
conservador, la desbridación quirúrgica de la zona puede ser
resolutiva, estando indicada en casos crónicos.
Ondas de choque extracorpóreas
Existen estudios prospectivos donde han quedado demostrados los
efectos beneficiosos de esta modalidad de tratamiento en la
epicondilitis.
Tratamiento quirúrgico
Es sólo de aplicación en casos muy determinados, según Epps únicamente
en el 2% de los pacientes
Tratamiento para el hogar
Aplicar hielo después de los periodos de ejercicio/trabajo para reducir la
inflamación y conseguir un alivio temporal del dolor. Para la aplicación del
hielo, rodee el codo y el antebrazo con una tela humedecida y coloque una
bolsa de hielo triturado sobre ésta. Mantener el hielo durante 15-20 minutos
realizando movimientos a favor de las manecillas del reloj.
El hielo y masaje de fricción se puede usar para disminuir la inflamación y
promover la cicatrización de los tendones inflamados. El hielo provoca la
constricción de los vasos de superficie; la fricción los dilata. Para el masaje
de fricción, use las yemas del los dedos pulgar o índice. Frótese sobre el
área dolorosa. Comenzar con una ligera presión y poco a poco ir
aumentando hasta aplicar una presión firme. Continuar el masaje durante 35 minutos. Alternar el hielo y el masaje, siempre terminando con la
aplicación de hielo de forma que el área afecta no se quede inflamada.
Repetir 2 ó 3 veces al día.
Lesiones de partes blandas de Hombro.
Concepto.
Diagnósticos más frecuentes.
Objetivos del tratamiento rehabilitador
Tratamiento conservador.
Esquema de tratamiento fisiátrico
según etapas agudas, subaguda y
crónica.
Afecciones dolorosas de rodilla.
Principales etiologías.
Objetivos de tratamiento rehabilitador.
Tratamiento conservador.
Esquema de tratamiento fisiátrico
según etapas agudas, subaguda y
crónica.
Espolón calcáneo y fascitis plantar.
Concepto.
Etiopatogenia.
Síntomas y signos discapacitantes.
Tratamiento conservador.
Objetivos de tratamiento rehabilitador.
Tratamiento físico rehabilitador.
Orientaciones para el hogar.
ESPOLÓN CALCÁNEO-FASCITIS PLANTAR
La mayoría de los dolores en el área del talón se deben a la irritación de la
inserción de un tejido fuerte (fascia plantar) en el hueso del talón (calcáneo).
El espolón calcáneo es una prominencia ósea o exostosis que puede aparecer en la
parte anterior del talón (calcáneo) como consecuencia de estiramientos excesivos y
continuados de la fascia plantar, una banda de tejido conjuntivo que recubre los
músculos de la zona. Al estirarse excesivamente, la fascia puede calcificarse,
formándose el espolón, que es bastante doloroso y dificulta el apoyo normal de talón,
ocasionando a veces una inflamación en la zona que lo rodea(91-95), que puede
manifestarse a diversos niveles; existe un espolón subcalcáneo, simple o
doble, y un espolón retrocalcáneo, pudiendo coexistir todos ellos.
En principio, el hecho de presentar un espolón no es indicativo de una
patología, ya que la mayoría de los espolones no son dolorosos y se descubren
accidentalmente en una radiografía. Sin embargo, el espolón está presente en
el 50% de las talalgias.
Se han distinguido varios tipos de espolón en relación a su origen
Espolón de crecimiento
Se da en adolescentes, más en niños y está muy relacionado con la actividad
deportiva. Ha sido atribuido a la tracción que ejerce la musculatura y fascia
plantar sobre un calcáneo con núcleos óseos en desarrollo.
Espolones microtraumáticos
Dependen del sufrimiento del hueso bajo alteraciones estáticas; surgen en el
pie cavo, pie plano valgo y hallus valgus. Según sea el músculo que traccione
más, la exostosis sigue su dirección.
Espolones inflamatorios
El calcáneo es un punto de inflamación reactiva causada por infecciones, y es
clásica su relación con la gonococia, lúes, enfermedad de Reiter y
estreptococias. También está en relación con reumatismos inflamatorios
crónicos, artritis reumatoide, psoriasis, espondiloartritis anquilopoyética y
artropatías metabólicas (gota, condrocalcinosis9
Espolones degenerativos
Son los más frecuentes; cabe considerarlos como una formación de exostosis
por calcificación de inserciones debida a la edad. Su predominio es a partir de
40 años.
De acuerdo con Mark Harris y otros, el Síndrome del Espolón del Calcáneo
incluye 3 síndromes diferentes que se presentan de forma progresiva: la fascitis
plantar, la periostitis subcalcánea y el espolón como tal .
El espolón calcáneo es una patología asociada a fascitis plantar con
mecanismo producido inicialmente por micro fracturas o micro arrancamientos
a nivel insercional de la fascia plantar, provocando una neoformación de hueso
en forma de espolón.
FASCITIS PLANTAR
La fascitis plantar es una afección frecuente en los pacientes de edad media,
de predominio en el sexo femenino (2:1), que provoca dolor en uno o ambos
pies y como consecuencia del mismo una impotencia funcional para la marcha.
La fascia plantar en su porción central (aponeurosis plantaris centralis) es
gruesa y con sus fibras bien estructuradas en sentido longitudinal; se origina en
las tuberosidades del calcáneo. Su función es mantener de forma estática la
forma de la bóveda plantar. Tiene mayor sufrimiento en condiciones de estrés,
cuando trabaja de forma forzada, por ejemplo en personas obesas o pies con
arco longitudinal acentuado, o en permanencia de pie largo tiempo. Se produce
una sobredistensión de sus fibras colágenas, con irritación de terminaciones
nerviosas, en especial en las inserciones junto al hueso, sobre todo en la
inserción en la tuberosidad interna. Patología que se manifiesta por un dolor de
características mecánicas, que puede ser uni o bilateral, situado en la zona
anterior y medial del talón, que se diferencia del espolón por extenderse hacia
la planta del pie. Es producido por la tracción excesiva de la fascia plantar en
su inserción en el calcáneo, provocando microtraumatismos repetidos.
Generalmente se produce en pacientes obesos o, por el contrario, en
deportistas y siempre favorecido por una alteración estática. Puede formar
parte de las manifestaciones de las espóndilo artropatías, que se manifiesta por
entesitis. A la exploración detectamos una zona dolorosa a la presión que el
paciente no puede definir bien.
Etiopatogenia
Si el paciente presenta pie plano y la contractura del tendón es permanente
pueden tensar la fascia y favorecer el riesgo de crecimiento de espolones.
Es frecuente en pacientes con pie cavo y con sobrepeso, así como en aquellos
que realizan movimientos violentos del pie.
Baer y Liberson (1906 ,1932) señalaron el espolón calcáneo como signo de
gonorrea. (102)
Gould en 1942 analizó los factores genéticos como posible etiología de esta
enfermeadad demostrando un predominio en el sexo masculino.
Algunos autores lo han asociado a la gota o síndrome de Reiter, y otros como
Davis y Blair lo asociaron a la Espondilitis Anquilopoyética.
Entre las causas metabólicas están las neuropatías periféricas en los
diabéticos, que también ocasionan dolor en el talón. Los problemas
circulatorios, en personas con várices capaces de comprimir pequeños nervios
que van hacia el talón. Los tumores son otro factor de riesgo, aunque menos
común.
Síntomas y signos invalidantes
Es una afección benigna, al afectar a individuos mayores de 50 años e
impedirle la marcha normal produce sensación de invalidez.
El paciente refiere dolor selectivo en un punto del calcáneo que se agrava con
el apoyo, con la carga de peso estando el paciente de pie o deambulando,
raramente se irradia, se alivia con el reposo. Podemos observar tumefacción
discreta.
La hiperextensión forzada de los dedos puede acentuar las molestias por
distensión de la aponeurosis y la fascia plantar.
El síntoma primario de la fascitis plantar es el dolor localizado específicamente
en el área de carga de peso del talón. Comúnmente es más severo durante los
primeros pasos al levantarse de la cama, disminuye en cierta medida con la
actividad por la distensión de la fascia, y reaparece de nuevo tras un periodo de
descanso. En el examen físico podemos encontrar dolor localizado a la
compresión en la zona inferomedial de la tuberosidad del calcáneo con discreta
tumefacción y eritema. Es frecuente entre personas que practican deportes,
individuos con sobrepeso, personas pie cavo o pie plano, y a menudo son
mujeres con pies largos y estrechos.
Alrededor del 50% de los pacientes con fascitis plantar tienen espolón
calcáneo, que parece ser la reacción a la estimulación mecánica de la fascia
plantar, de manera que el espolón no parece ser al causa directa del dolor sino
un hallazgo radiológico.
El espolón óseo, por sí mismo, no tiene por qué ser doloroso. En casos de
espolones bilaterales acostumbra doler sólo un lado y otras veces hay una
acusada talalgia y radiográficamente no se observa espolón. El cuadro
doloroso viene desarrollado por la inflamación de la bolsa serosa
correspondiente. Las más importantes bolsas serosas son subcalcánea,
preaquileana y varias retroaquileanas. A consecuencia de inflamaciones
repetidas estas bolsas serosas pueden calcificarse.
Los espolones posteriores corresponden a calcificación del tendón de Aquiles,
y en casos frecuentes su relación con las bolsas serosas explica las molestias.
Acostumbran ser sintomáticos, y en algunas ocasiones originan unas molestias
de características de tendinitis Aquilea. Puede existir una bursitis por roce con
el calzado.
Es muy frecuente la asociación de espolones anteroinferior y posterior.
Representaría de forma fehaciente la dirección de las tracciones en el sistema
aquíleo-calcáneo-plantar; en el 93% de los casos es bilateral y simétrica.
Investigaciones complementarias
Radiografía en vista lateral, donde se observa la espina calcánea con densidad
ósea (osteofito), que puede tener distintas formas y tamaños.
Tratamiento
Tratamiento conservador
o Medidas generales.
o Tratamiento médico
o Tratamiento físico rehabilitador.
Tratamiento quirúrgico
Medidas generales
Reposo, disminuyendo la actividad o ejercicio.
Es recomendable el uso de calzados deportivos con tacón blando y amplio, un
calzado adecuado (con buena amortiguación en la zona del talón; sin
embargo, en casos con pie poco rígido y calcáneo valgo hay que vigilar bien
que
el
calzado
elegido
no
aumente
la
inestabilidad.
Tratamiento medicamentoso
Medicamentos: analgésicos, AINE.
Tratamiento físico rehabilitador
Objetivos
1. Aliviar el dolor.
2. Descargar la tensión de la fascia plantar (uso de calzado con tacones de
3-4 cms).
3. Corregir las anomalías del antepié y retropié.
Agentes físicos Los agentes físicos más recomendados son:
 Aplicar masajes con hielo, especialmente al final del día. El más
recomendado es hacer rodar el talón y el arco del pie sobre una
botella de plástico con agua congelada.
 Ultrasonido fascitis plantar ( 0.5 W X cm 2 , continuo), espolón
calcáneo (0.8-1W x cm 2, discontinuo)
 Laserterapia (10-15 mw, 3 puntos en forma de triangulo en la cara
plantar del calcáneo dejando la zona dolorosa en el centro, 1
minuto en cada punto)
 Magnetoterapia (50 Hz, discontinuo, 50-75% , 10 minutos).
 Iontoforesis con cloruro de K o Na al 4-5 % introducido por el polo
negativo colocado en la cara plantar del calcáneo en los casos de
espolón sirve como analgésico y para disminuir la exostosis ósea,
en nuestra experiencia utilizamos frecuentemente la terapia
combinada de la iontoforesis y el ultrasonido con buenos
resultados en el alivio del dolor.
Taloneras: Existe una gran variedad de almohadillas para el talón o taloneras,
y generalmente son útiles. Las plantillas (almohadillas o taloneras) deben
corregir las alteraciones en la alineación del pie (suele estar presente alguna de
ellas, como calcáneo varo o valgo, metatarso varo o valgo, o diferencias en la
longitud de las piernas). Se utiliza un material de alta amortiguación, con un
espesor de 4 mm en el talón. El diseño de contacto total es muy útil para
reducir las presiones excesivas en la zona dolorosa (aunque se debe evitar
proporcionar una elevación excesiva del arco plantar, lo cual aumentaría la
tensión de la fascia plantar y por tanto el dolor), y a veces es complementado
con un tallado que descarga la presión en el punto de máximo dolor (que
habitualmente tiene alrededor de 1cm2).
Utilización de plantillas imantadas con efecto analgésico y antinflamatorio local
Ortesis (soportes del arco): Los soportes blandos, con una almohadilla en el
talón son los más eficaces.
Calzado: Los calzados con tacón blando y amplio, y con suela relativamente
rígida proporcionan la máxima comodidad y protección. El calzado deportivo es
recomendable.
Esparadrapo: La aplicación de tiras de esparadrapo en toda la longitud de la
fascia plantar puede ser muy eficaz, especialmente para el dolor agudo y la
actividad deportiva. Al principio debe aplicarse a diario.
Yesos: En casos extremadamente agudos o resistentes, la colocación de un
yeso de marcha corto durante tres a seis semanas aliviará y ocasionalmente
solucionará el problema.
Masaje transverso profundo en la inserción del calcáneo, no menos de quince
minutos al día
.
Cinesiterapia
Ejercicios de estiramientos de soleo, gemelos, tibial anterior.
Ejercicios de los isquiotibiales y paravertebrales