Download Celulitis por Shewanella haliotis en un enfermo

CELULITIS POR SHEWANELLA HALIOTIS EN
UN ENFERMO PLURIPATOLÓGICO. CASO 654
Varón de 77 años de edad con antecedentes de obesidad, alcoholismo, hipertensión arterial, diabetes no
dependiente de insulina, cirrosis hepática, encefalopatía hepática e insuficiencia venosa crónica, que
acudió a Urgencias por un cuadro de hinchazón y dolor en la pierna izquierda de 24 horas de evolución
que le impedía caminar. No hubo antecedentes de traumatismos ni contacto reciente con agua. En la
exploración física se observaron signos de insuficiencia venosa en ambas piernas y una úlcera en la
pierna derecha con exudado. La pierna estaba edematosa, eritematosa y resultaba dolorosa a la
palpación. La temperatura corporal era normal. Se obtuvo una muestra del exudado para cultivo y se
inició tratamiento empírico con ciprofloxacino (400 mg/12 h, iv). En la tinción de Gram de la muestra se
observaron abundantes leucocitos polimorfonucleares y bacilos gramnegativos. Tras 24 horas de
incubación crecieron bacilos gramnegativos en cultivo puro (figura 1). Las reacciones de la oxidasa y la
catalasa fueron positivas y la del indol negativa. El sistema automático Vitek II (bioMérieux, Francia)
identificó al microorganismo como Shewanella putrefaciens. La cepa se envió al Centro Nacional de
Microbiología de Majadahonda para confirmar la identificación. La secuenciación del gen 16S del rRNA
demostró que se trataba de Shewanella haliotis. El estudio de sensibilidad se realizó en agar Mueller
Hinton mediante E-Test (AB Biodisk, Suecia) siguiendo los criterios del CLSI. La cepa fue sensible a
cefotaxima, ceftazidima, piperacilina/tazobactam, imipenem, meropenem, ertapenem, gentamicina,
tobramicina, amikacina y ciprofloxacino, y resistente a ampicilina y amoxicilina/clavulánico. La evolución
clínica fue buena. Recibió el alta a los 8 días del ingreso y continuó con tratamiento oral con
ciprofloxacino (500 mg/12 h) durante 6 días más. La resolución clínica fue completa.
Figura 1.
¿Qué características microbiológicas tiene el género Shewanella?
El género Shewanella incluye más de 50 especies pero solo cuatro se han descrito como agentes causales
de infección en humanos: S. putrefaciens, S. algae, S. haliotis y S. xiamenensis. Las más frecuentes son S.
putrefaciens y S. algae. Se trata de bacilos gramnegativos no fermentadores, anaerobios facultativos,
oxidasa positivos y móviles. Están ampliamente distribuidos en la naturaleza, especialmente en
ambientes acuáticos, incluyendo agua de mar, agua dulce y aguas residuales. También pueden
encontrarse en el suelo, pescado, aves de corral y productos lácteos. La mayoría de las infecciones se han
descrito en climas cálidos y suele existir el antecedente de contacto con agua. S. haliotis es una especie
nueva que se describió por primera vez en 2007 en la flora intestinal de los abalones (orejas de mar). Los
abalones son moluscos que se cultivan en la costa de algunos países asiáticos, como Japón, China o
Tailandia.
Un problema del género Shewanella es la dificultad para identificar correctamente las especies. Los
sistemas comerciales tradicionales como Vitek, API, etc. solo incluyen S. putrefaciens en sus bases de
datos. La identificación correcta requiere del uso de MALDI-TOF o secuenciación del gen 16S rRNA. En
nuestro caso la cepa se identificó inicialmente como S. putrefaciens mediante el sistema Vitek II y
posteriormente se demostró que se trataba de S. haliotis mediante secuenciación del gen 16S del rRNA.
Es muy probable que las infecciones producidas por S. haliotis, S. algae y S. xianamensis estén
infradiagnosticadas y que algunas infecciones causadas por S. putrefaciens descritas en la literatura se
deban realmente a otras especies.
¿Qué tipo de infecciones produce haliotis?
Las infecciones en humanos por S. haliotis son muy raras. Hasta la fecha solo se han descrito 7 casos,
incluyendo fascitis necrotizante, colangitis, sepsis y bacteriemia. Todos los casos previos ocurrieron en
países asiáticos. Es interesante resaltar que la bacteriemia se asocia a patología hepatobiliar. Esta
asociación entre el género Shewanella y la patología hepatobiliar podría estar relacionada con el exceso
de hierro, que favorece la aparición de infecciones al disminuir la actividad de los neutrófilos. Los
sideróforos podrían ser factores de virulencia extracelulares del género Shewanella. En nuestro caso,
también existía patología hepática aunque no hubo evidencia de bacteriemia.
¿Cuál pudo ser el origen de la infección?
El origen más probable fue ambiental, porque el enfermo tenía una úlcera venosa que pudo actuar como
puerta de entrada. Sin embargo, el paciente no refería antecedentes de traumatismos o contacto con
agua. Tampoco se puede descartar que el origen fuera hematógeno, aunque no existió fiebre y no se
tomaron hemocultivos. La posibilidad de que el origen estuviera relacionado con la microbiota cutánea o
intestinal del propio paciente es muy improbable porque Shewanella no se ha encontrado en la
microbiota bacteriana humana. Recientemente se ha descrito un caso de diarrea causado por S. algae,
pero nuestro paciente no refería antecedente de patología gastrointestinal. Es probable que S. haliotis
también forme parte de ambientes no acuáticos que puedan explicar infecciones como la ocurrida en
nuestro caso.
¿Cuál es el patrón de sensibilidad del género Shewanella?
Las especies de Shewanella suelen ser resistentes a penicilina y cefalosporinas de primera generación y
sensibles a beta-lactámicos con inhibidores de betalactamasas, cefalosporinas de amplio espectro,
carbapenemas, aminoglucósidos, quinolonas y cotrimoxazol. Se han descrito casos esporádicos con
resistencia a ceftazidima, cefepime, ceftriaxona, piperacilina/tazobactam, ciprofloxacino y gentamicina.
Pueden ser resistente a imipenem debido a la producción de una oxacilinasa. Algunos aislados que
inicialmente eran sensibles a imipenem y piperacilina/tazobactam pueden desarrollar resistencia en el
curso del tratamiento. La posibilidad de resistencia antibiótica debe considerarse en aquellos pacientes
que no respondan a la terapia inicial. Los antibióticos de elección para el tratamiento son las
cefalosporinas de tercera y cuarta generación, piperacilina/tazobactam, quinolonas y aminoglucósidos.
En nuestro caso, la cepa fue sensible a ciprofloxacino y la evolución clínica fue satisfactoria tras iniciar
tratamiento con este antibiótico.
Bibliografía
Janda JM. Shewanella: a marine pathogen as an emerging cause of human disease. Clin Microbiol News.
2014; 36: 25-9.
Liu PY, Lin CF, Tung KC, et al. Clinical and microbiological features of Shewanella bacteremia in patients
with hepatobiliary disease. Intern Med. 2013; 52: 431-8.
Caso descrito y discutido por:
Daniel Tena Gómez
Sección de Microbiología
Hospital Universitario de Guadalajara
Guadalajara
Correo electrónico: [email protected]
Palabras Clave: Shewanella, Infección de piel y/o partes blandas
LESIÓN CUTÁNEA CAUSADA POR
STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A
METICILINA PORTADOR DEL GEN MECC EN
UN GRANJERO DE VACUNO. CASO Nº 651
Paciente de 34 años, varón, residente en la zona geográfica del noreste de España, que presenta una
lesión cutánea en un dedo de la mano. No tiene ninguna patología asociada ni contacto con la asistencia
sanitaria. Preguntado por su profesión y por su contacto con animales, cuenta que es trabajador en una
granja de diversos animales -fundamentalmente de ganado ovino y bovino-, y que ha estado, además,
elaborando queso al modo tradicional en otra granja cercana.
Se hace una toma mediante hisopado de la lesión, y crece a las 24 horas un estafilococo que es
identificado como Staphylococcus aureus. Tras las pruebas de sensibilidad se confirma que es resistente
a meticilina (SARM), pero sensible a todos los antimicrobianos no β-lactámicos, y se decide estudiar con
más profundidad.
¿Qué piensa ante este aislado?
Por las características fenotípicas y epidemiológicas podemos estar ante un SARM asociado a ganado y
portador del gen mecC.
Pensamos que lo correcto sería proseguir con el estudio de este aislado. Así pues, se remitió la cepa para
su caracterización genética y estudio de determinantes de resistencia y virulencia, con los siguientes
resultados:
Spa-tipo-t843, agr-tipo-III, secuencia-tipo ST130.
Complejo clonal CC130 y SCCmec-XI.
Portador del gen mecC. Genes de resistencia: blaZ-SCCmec-XI.
Genes de virulencia: Se detectan luk-DE y etd2. No se detectan genes relacionados con la leucocidina de
Panton Valentine (lukF/lukS-PV).
No contenía genes del sistema de evasión del sistema inmune humano (IEC o CEI).
¿Cuáles son las características que pueden ayudarle a sospechar
un SARM mecC positivo en el laboratorio de Microbiología y qué
problemas pueden existir en su identificación?
El perfil de resistencia aislada a meticilina (SARM), pero sensibilidad a todos los antimicrobianos no βlactámicos es característico.
Las cepas de SARM-mecC pueden plantear problemas de detección en el laboratorio ya que pueden ser
identificadas erróneamente como sensibles a meticilina. Puede ocurrir en dos circunstancias: 1) si se
utilizan para la detección de SARM métodos moleculares dirigidos a la amplificación exclusiva de mecA, o
2) si se emplean para confirmar SARM pruebas de aglutinación con látex para la detección de PBP2a.
Además, el perfil de sensibilidad a oxacilina y resistencia a cefoxitina, atípico para SARM-mecA, permite
sospechar la presencia de mecC cuando se utiliza un método automatizado de antibiograma. Una
explicación que puede encontrarse en la bibliografía es que la PBP2a codificada por mecC tiene una
mayor afinidad relativa para oxacilina que para cefoxitina comparada con su homóloga en mecA, por lo
que da lugar a niveles más altos de resistencia a cefoxitina que a oxacilina.
¿Qué particularidad tiene la presencia del gen mecC en estos
aislados?
En estos últimos años han surgido líneas de SARM relacionadas con ganado. En Europa se han estudiado
fundamentalmente las pertenecientes al complejo clonal 398 (CC398) relacionadas sobre todo con
ganado porcino. Sin embargo, hay otras líneas genéticas de SARM asociadas a animales tales como
CC130, CC599, CC59, CC1943, CC425 y CC2361. Estos nuevos y emergentes clones asociados a ganado
pueden causar infecciones tanto en los animales como en los humanos (zoonosis). Pero además de
mostrar una resistencia fenotípica a meticilina (oxacilina) pueden presentar la particularidad de que ésta
se deba a un nuevo gen, homólogo de mecA, denominado mecC. Este forma parte de un tipo de SCCmec
diferente a los ya conocidos, concretamente denominado SCCmec-XI.
De igual modo que sucede en mecA, el gen homólogo mecC tampoco se restringe a S. aureus, y se ha
encontrado en otras especies de estafilococos como S. sciuri, S. stepanovicii y S. xylosus.
¿Cuáles son las características epidemiológicas de interés ante
esos aislados?
La caracterización de la cepa coincide con la principal línea genética circulante en Europa. Así, en
estudios europeos hay dos CC mayoritarios: el CC130
-el más frecuente, representado
fundamentalmente por los spa tipos t843 y t528- y el CC2361 (sobre todo t978/CC2361).
En este caso la relación del paciente con ganado ovino y bovino y el contacto con la leche de vaca para la
elaboración artesanal de queso son las claves epidemiológicas que permiten sospechar un caso de
zoonosis. Este extremo ha sido comprobado por autores daneses, que han logrado filiar como idénticas
cepas aisladas de pacientes y de sus animales en algunos casos de infecciones de piel y partes blandas
(IPPB) y en bacteriemias (cita 2).
A la luz de las investigaciones y lo conocido hasta la fecha, lo más probable parece que SARM mecC
pudiera surgir en animales, fundamentalmente en rumiantes, y de allí pasar a los humanos. En la cepa
estudiada en este caso, perteneciente al CC130, esto se sustenta en la falta de los genes del IEC, lo que
indica un posible origen animal y una más que posible zoonosis.
El espectro de infecciones causadas por estos clones es el mismo que el de otras cepas de S. aureus.
Predominan los aislados que causan IPPB, pero pueden causar infecciones graves (como osteomielitis) e
incluso mortales, como bacteriemias.
El perfil epidemiológico se podía describir como rural frente a urbano y comunitario frente a nosocomial.
Parece ser que estas cepas en Europa están distribuidas ampliamente en la naturaleza. Se han aislado en
gran variedad de animales que incluyen ganado, animales de compañía y animales de vida libre
(cigueñas, ciervos, micromamíferos, etc). En animales, se han detectado en portadores sanos
(principalmente rumiantes), pero pueden causar también infecciones como mastitis, con importante
repercusión en la economía ganadera. Abundando en este aspecto, también es interesante reseñar que se
han aislado en la leche, lo que los sitúa en un importante eslabón de la cadena alimentaria. También se
han aislado de diversas fuentes acuáticas tan diferentes como aguas residuales o en ríos.
En humanos, SARM CC130-SCCmec-XI y otras cepas mecC-positivas son infrecuentes, aunque en los
países en que se ha estudiado se insiste en su gradual aumento. Así, en Alemania, durante los años
2006–2011, menos de uno de cada 1.000 SARM aislados correspondieron a cepas mecC-positivas. La
frecuencia es más alta en Dinamarca, con un 1,5% en el periodo 2003–2011, aumentando al 2,8% de
todos los SARM en 2011 y más en años posteriores. Pueden constituir hasta el 4% de los SARM en países
con baja prevalencia de estos.
¿Cuál es -o puede ser- el tratamiento antimicrobiano de estos
casos?
Hay poca experiencia en el tratamiento de estas cepas, debido en gran medida a su reciente
conocimiento. No obstante, parece ser que su comportamiento difiere del exhibido por las cepas de
SARM clásicas (portadoras de mecA).
Normalmente, la resistencia a β-lactámicos en SARM está mediada por la expresión de una PBP
“alternativa”, denominada PBP2a y codificada por el gen mecA, que le confiere una menor afinidad por
los antibióticos β-lactámicos. Así pues este grupo de antimicrobianos se vuelve ineficaz frente a los
aislados de SARM “clásicos”. Sin embargo, parece ser que, en presencia de mecC, los aislados de SARM
codifican una nueva PBP (PBP2c) que no confiere resistencia a la penicilina. Así, la resistencia a los βlactámicos de amplio espectro en SARM-mecC estaría mediada por una combinación tanto de PBP2c
como de las β-lactamasas codificadas por el gen blaZ, que es parte del SCCmec tipo XI (cita 3).
Todo esto tiene gran interés, ya que se ha demostrado que estas cepas son sensibles tanto in vitro como
in vivo (en modelo larvario) a la combinación de penicilina y ácido clavulánico (como inhibidor de βlactamasas). Además, se han obtenido buenos resultados con cloxacilina en endocarditis en modelo
animal. Todo ello puede constituir un interesante potencial para desarrollar alternativas terapéuticas
frente a infecciones por SARM-mecC.
Bibliografía
Benito D, Gómez P, Aspiroz C, et al. Molecular characterization of Staphylococcus aureus isolated from
humans related to a livestock farm in Spain, with detection of SARM-CC130 carrying mecC gene: A
zoonotic case?. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015 11. pii: S0213-005X(15)00118-4. doi:
10.1016/j.eimc.2015.03.008.
Petersen A, Stegger M, Heltberg O, et al. Epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus
carrying the novel mecC gene in Denmark corroborates a zoonotic reservoir with transmission to
humans. Clin Microbiol Infect. 2013; 19: e16-22.
Ba X, Harrison EM, Lovering AL, et al. Old drugs to treat resistant bugs: methicillin-resistant
Staphylococcus aureus isolates with mecC are susceptible to a combination of penicillin and clavulanic
acid. Antimicrob Agents Chemother. 2015; 59: 7396-404.
Caso descrito y discutido por:
Carmen Aspiroz1, Daniel Benito2, Carmen Lozano2 y Carmen Torres2
1
Microbiología. Hospital Royo Villanova. Zaragoza
2
Área Bioquímica y Biología Molecular. Universidad de La Rioja. Logroño
Correo electrónico: [email protected] y [email protected]
Palabras Clave: Resistencia a antibióticos, Infección de piel y/o partes blandas, Staphylococcus aureus.