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C14-12329.ANE CASO CLINICO
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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2007; 54: 381-383)
CASO CLÍNICO
Perforación diferida de ciego y sigma tras traumatismo abdominal
cerrado en paciente politraumatizado
E. Miranda1, A. Arroyo2, J. M. Ronda1, J. L. Muñoz1, C. Alonso1, F. Martínez-Peñuelas1, J. L. Martí-Viaño1
Servicio de Anestesiología y Reanimación. 2Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital General Universitario de Elche. Elche (Alicante).
1
Resumen
El traumatismo abdominal cerrado puede conducir a
lesiones en los vasos sanguíneos intestinales y excepcionalmente a una perforación intestinal diferida con una
morbimortalidad asociada del 25%. Sin embargo, en los
pacientes críticos bajo sedación y analgesia, la exploración abdominal y su diagnóstico están interferidos, siendo la morbimortalidad mayor. Presentamos el caso de
un paciente politraumatizado ingresado en una Unidad
de Reanimación que presentó una perforación doble,
diferida, de sigma y ciego. Se revisa el manejo del traumatismo abdominal cerrado y se discuten las posibilidades etiológicas, diagnósticas y terapéuticas en el traumatismo de colon.
Palabras clave:
Traumatismo abdominal cerrado. Perforación colon.
Delayed perforation of the cecum and
sigmoid colon after blunt abdominal trauma
in a patient with multiple injuries
Summary
Blunt abdominal trauma can damage the intestinal
vasculature and may occasionally lead to delayed
intestinal perforation, associated with a combined rate of
morbidity and mortality of 25%. The diagnosis of such
complications is hindered by sedation in critical patients,
however, and morbimortality in this population is
therefore higher. We report the case of a man with
multiple injuries admitted to the intensive care unit, where
delayed perforations of the sigmoid colon and cecum were
diagnosed. The management of blunt abdominal trauma is
reviewed and the possible causes, diagnostic approaches,
and treatment options for colon injuries are discussed.
Key words:
Blunt abdominal trauma. Perforated colon.
Introducción
La incidencia del traumatismo abdominal cerrado se
ha incrementado en los últimos años como consecuencia del aumento de accidentes de tráfico y la utilización de los cinturones de seguridad1,2.
El conocimiento y diagnóstico precoz de las posibles lesiones abdominales asociadas en estos pacientes
politraumatizados ingresados en Unidades de Reanimación es fundamental para la supervivencia del
paciente y constituye una de las causas más frecuentes
de mortalidad evitable3.
La lesión de los órganos y vísceras del abdomen en
traumatismos abdominales cerrados resulta del impacto directo y de las fuerzas compresivas de aceleración
y desaceleración. Los órganos más frecuentemente
afectados en un traumatismo cerrado son el hígado,
bazo y riñón, siendo excepcionalmente lesionado el
colon1,2.
El traumatismo abdominal cerrado puede conducir a
la devascularización del intestino y, excepcionalmente,
surgir una perforación intestinal días después; en estos
casos, la morbimortalidad alcanza el 25%, y las manifestaciones clínicas varían desde el dolor abdominal
con signos de peritonismo hasta el shock séptico. Sin
embargo, en los pacientes críticos politraumatizados
bajo sedoanalgesia y en ocasiones con disminución de
la conciencia debido a traumatismo cráneo-encefálico
(TCE), la exploración abdominal está interferida y la
morbimortalidad puede ser mayor1-3. Presentamos el
caso clínico de un paciente politraumatizado con una
perforación diferida doble de ciego y sigma.
Caso clínico
Correspondencia:
Dra. Elena Miranda Tauler
C/ Ramón de Campoamor, 26
Urbanización La Terreta. Bungalow 18.
03550 San Juan de Alicante (Alicante)
E-mail: [email protected]
Aceptado para su publicación en enero de 2007.
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Paciente politraumatizado de 30 años, sin antecedentes de
interés, que fue traído a urgencias con diagnóstico de fractura derecha de tibia y peroné y traumatismo abdominal cerrado. El paciente estaba hemodinámicamente estable presentando una exploración neurológica normal (puntuación de 15 en
la escala del coma de Glasgow). A la exploración abdominal
destacaba un gran hematoma de pared abdomino-lumbar
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derecho siendo el resto anodina. La tomografía computarizada (TC) cráneo-tóraco-abdomino-pélvica del ingreso mostraba tan sólo una ruptura total de la musculatura de pared abdominal del lado derecho con gran hematoma en esa zona. El
paciente ingresó en la Unidad de Reanimación para control,
iniciándose una pauta de analgesia intravenosa con opioides.
Los parámetros analíticos (hemograma, bioquímica y coagulación) al ingreso estaban dentro del rango de la normalidad.
El paciente fue dado de alta a planta a las 48 h con exploración física y pruebas complementarias (radiología de tórax y
abdomen y analítica) dentro de la normalidad. Al quinto día
del traumatismo fue intervenido de forma programada por parte del Servicio de Traumatología realizándose osteosíntesis de
las fracturas, sin incidencias destacables intraoperatorias ni en
el postoperatorio inmediato en la Unidad de Despertar.
Al séptimo día tras el accidente se observó un aumento
del hematoma de pared con aparición de signos de infección
en esa zona (calor, dolor y rubor a la exploración física). El
paciente estaba hemodinámicamente estable con exploración
abdominal normal. El hemograma mostraba una disminución
importante del hematocrito con respecto a la del postoperatorio (del 38% al 27,2%) y leucocitosis (18.000 leucocitos
mm-3). Por ello se le realizó una TC abdominal en la que se
apreció un aumento del hematoma de pared con gas en su
interior (siendo informado de hematoma sobreinfectado) y
moderada cantidad de líquido libre intraperitoneal en parieto-cólico derecho y Douglas (etiquetado de sufusión del
hematoma de pared abdominal).
Ante tales hallazgos radiológicos (Figura 1), se decidió
drenaje quirúrgico del hematoma infectado. A la apertura del
mismo se evidenció salida de gran cantidad de gas y líquido
de aspecto purulento-fecaloideo por lo que se decidió realizar una exploración intrabdominal, en la que se observó una
peritonitis localizada en parietocólico derecho y Douglas
debida a una perforación doble localizada sobre una zona de
necrosis en ciego y sigma. A su vez, se evidenció un desgarro del mesocolon a ese nivel, con rotura de los vasos cólicos del ciego y sigma. Se realizó cequectomía y sigmoidec-
tomía con colostomía terminal, dejando un drenaje-lavado
(lavacuator) intraabdominal y un drenaje aspirativo (Jackson-Pratt) en la zona del hematoma de la pared abdominal.
El paciente evolucionó satisfactoriamente sin complicaciones postoperatorias en la Unidad de Reanimación, siendo
dada el alta a planta al cuarto día de esta segunda intervención y hospitalaria al décimo día, con controles clínicos,
analíticos y radiológicos dentro de la normalidad.
Discusión
En la actualidad se evidencia una tendencia creciente
hacia el manejo no quirúrgico o “conservador” del traumatismo abdominal, gracias a la mejora de las pruebas
de imagen, la radiología intervencionista y la endoscopia, que permiten un diagnóstico más exacto y un tratamiento poco invasivo y efectivo3,4. Para el manejo conservador del traumatismo abdominal se deben cumplir
unos requisitos mínimos reflejados en la Tabla 13,4.
Las pruebas de imagen son una guía imprescindible
para el seguimiento intensivo del enfermo y su utilidad
va más allá del diagnóstico. La TC es la prueba de primera elección en el traumatismo abdominal cerrado
estable porque detalla con seguridad la lesión hepatoesplénica (la más frecuente en ese contexto) y retroperitoneal, detectando razonablemente bien la perforación (siendo importante en este caso el examen físico
seriado, sobre todo si hay líquido libre). Debe realizarse con contraste endovenoso ya que permite visualizar hemorragias activas, hematomas y zonas inflamatorias. Puede guiar el manejo conservador de hasta el
80-90% de los pacientes que cumplan los criterios.
Dado que los hallazgos radiológicos son a menudo
muy dispares de los intraoperatorios, no está indicado
hacer TC de seguimiento sistemático salvo en casos de
alto riesgo (grandes hematomas subcapsulares o intraparenquimatosos, lesiones grado IV con afección hiliar
o hemorragia activa en TC inicial) o ante variaciones
clínicas-analíticas3,4.
La ecografía abdominal tiene una buena sensibilidad (83-98%) para detectar líquido libre intraabdomiTABLA 1
Criterios para el manejo conservador del
traumatismo abdominal4
Estabilidad hemodinámica.
Ausencia de peritonismo.
Caracterización de lesiones por TC de buena calidad valorada por
radiólogo experto.
Sin lesión de víscera hueca.
Posibilidad de monitorización intensiva.
Accesibilidad a cirugía inmediata.
Hemoperitoneo < 500 mL.
Fig. 1. Tomografía computarizada abdominopélvica. 1. Hematoma de
pared sobreinfectado. 2. Líquido libre intra-abdominal en pelvis.
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(TC = tomografía computarizada)
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nal, por lo que ocupa un puesto primordial en la valoración inicial del politraumatizado inestable para descartar lesión de órgano intraabdominal3,4.
La arteriografía se realiza para localizar una hemorragia activa o cuando hay sospecha de lesión vascular
en la TC o la ecografía. Si se sospecha una lesión vascular, una hemorragia activa o una hemobilia en la TC
de un paciente estable, se debe realizar una angiografía.
Ésta puede ser terapéutica y solucionar el problema del
paciente con mínima morbilidad y ahorrando una laparotomía. La sospecha de una lesión biliar (por clínica
existente o por el tipo de lesión hepática) justifica la
realización de una colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE), que puede ser terapéutica si permite la colocación de una derivación biliar o un stent3,4.
Los hematomas intestinales son una rara complicación
de los traumatismos abdominales. Dentro de éstos, la
localización más frecuente es el duodeno, y la menos frecuente el colon2,5. La lesión del colon secundaria a trauma abdominal cerrado suele ocurrir como resultado de un
traumatismo directo sobre la pared intestinal o indirectamente sobre los vasos mesentéricos por varios mecanismos: aplastamiento que produce hematomas intramurales
del colon o mesenterio, fuerzas tangenciales sobre estructuras fijas del intestino que producen desgarros del
mesenterio con ruptura de los vasos cólicos, incremento
súbito de la presión intraluminal con estallido6-8.
La mayoría de los traumatismos colónicos no son
diagnosticados y se resuelven espontáneamente sin
complicaciones. Sin embargo, excepcionalmente son
causa de perforación colónica bien en forma de estallido de colon, produciendo una clínica inmediata de
abdomen agudo y/o sepsis abdominal, o perforación
diferida del colon con una forma de presentación más
tardía y larvada tal y como ocurrió en nuestro paciente. Se ha descrito en la bibliografía algún caso en el
que un hematoma de colon se resolvió espontáneamente apareciendo en esa zona fibrosis con estenosis
al cabo de unos meses6,9.
En nuestro caso, dados los hallazgos quirúrgicos,
pensamos que la etiología de la perforación fue mixta
ya que el probable hematoma de la pared del colon
evolucionó a necrosis con perforación favorecida por
la disminución del riego en esa zona por desgarro de
la arteria cólica derecha y sigmoidea. A su vez el diagnóstico fue retrasado por el uso de analgesia intravenosa como tratamiento de las fracturas traumatológicas y de la ruptura muscular abdominal.
Con respecto a las técnicas diagnósticas radiológicas hay que destacar que antes de la aparición de la
ecografía y la TC no se diagnosticaba preoperatoriamente ningún hematoma agudo de colon. La ecografía10 es un método útil para diagnosticar esta entidad
patológica, ya que muestra una imagen heterogénea de
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aspecto sólido delimitado en el interior de una estructura anatómica. La TC muestra una imagen de colección encapsulada o de masa sólida hiperdensa, dependiente de la pared del órgano afecto11. En determinadas
situaciones el enema con bario y la resonancia magnética pueden ser útiles para llegar a un diagnóstico.
Sin embargo a pesar que la TC abdominal9,11 constituye la prueba principal para el diagnóstico de lesiones
intra-abdominales, en ocasiones la utilidad en el diagnóstico de lesiones en colon no es posible ya que: 1)
es útil en el diagnóstico del daño de un órgano sólido,
pero es menos fiable para detectar lesiones de un órgano hueco; 2) en más del 50% de los pacientes con perforación intestinal no aparece aire libre y 3) es poco
sensible en hematomas pequeños que suelen estar
localizados entre las capas serosa y muscular o entre la
muscular y mucosa. Los grandes hematomas suelen
estar localizados en la capa submucosa, debido a que
en ésta existe una mayor cantidad de vasos.
El manejo terapéutico ante el diagnóstico de un
hematoma de pared de colon no complicado debe ser
conservador con controles clínicos-analíticos-radiológicos. Ante mala evolución clínica del paciente con sospecha clínica-radiológica de perforación intestinal y/o
sepsis se debe realizar intervención quirúrgica urgente
con carácter diagnóstico y terapéutico. El tratamiento
quirúrgico de elección, si se requiere debe ser la resección del colon afecto (perforado o no) con anastomosis
primaria si la situación local y del paciente lo permite.
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