Download tórax agudo traumático - Hospital de Alta Complejidad El Calafate

TÓRAX AGUDO TRAUMÁTICO
Dr. Guillermo R. Cubelli
MAAC FACS CCPM
Especialista en Cirugía
Cirujano Torácico Universitario (UBA)
Especialista en Emergentología
Ex Jefe de Emergencias del Hospital Interzonal General de Agudos EVITA
Instructor de Trauma del American College of Surgenos y de la Sociedad Bonaerense de Medicina Crítica,
Trauma y Desastre
El tórax agudo traumático es responsable de un gran porcentaje de todas las muertes
por trauma. Su frecuencia, en franco aumento en los hospitales urbanos, ha sido
históricamente de 12 por millón de habitantes, 4 de ellos con requerimiento de internación.
Y su mortalidad, alrededor del 10%, aunque estadísticas recientes, posteriores al conflicto
bélico en Bosnia, la acercan al 2%
Dentro de esta entidad, la variedad trauma contuso, tiene su causa principal en
los incidentes automovilísticos por debajo de los 60 años de edad, y en las caídas en la
población mayor.
En cambio, el trauma penetrante –definible como el que crea una solución de
continuidad en la pared de la cavidad pleural-, se origina generalmente en las heridas
por arma blanca, todas de baja velocidad, y por arma de fuego, que pueden ser tanto
por proyectiles de alta como de baja velocidad. Hasta hace unos años, las heridas civiles
por arma de fuego eran en su mayoría causadas por proyectiles de baja velocidad.
Actualmente las proporciones se han invertido, y las heridas por proyectiles de baja
velocidad son escasas.
A las de alta velocidad, se les agrega el factor de contusión que se acompaña de
distinto grado de destrucción tisular y cavitación, y son los casos en los que con más
premura debe considerarse la indicación de toracotomía.
La mortalidad, del 60% en la I Guerra Mundial, y del 30% en la II Guerra Mundial,
se redujo notablemente a partir de la experiencia recogida de la Guerra de Vietnam,
conflicto en el que llegó a una cifra del 8%. La principal razón fue la implementación de
normas de atención inicial. En pocas patologías se hace tan patente la incidencia que la
primera atención tendrá en la posterior evolución del cuadro.
Atención: El abordaje inicial, en tórax traumático agudo, determinará la
morbimortalidad del paciente.
Si se tiene en cuenta que sólo el 10% de los casos de trauma contuso y 15 al
30% de los penetrantes llegará a necesitar una toracotomía, pese a ser esta entidad
una de las mayores responsables de la mortalidad en trauma, es claro que la gran
mayoría de las situaciones se resolverá con medidas simples (punción torácica,
avenamiento pleural), y que por lo tanto, éstas deben ser parte del arsenal de todo
profesional que se desempeñe en un área de urgencias ejerza o no una especialidad
quirúrgica. Datos publicados recientemente parecen indicar un refuerzo de este concepto.
En la revisión de Kulshrestha, de Springfield, sobre un total de 1359 pacientes, sólo 18.32%
requirió avenamiento pleural y 2.6% toracotomía.
Siguiendo la sistemática de atención del Colegio Americano de Cirujanos, adoptada
por la Asociación Argentina de Cirugía, debe tenerse en cuenta que las primeras maniobras
sobre el paciente estarán dirigidas a asegurar la vía aérea (resolución de la A en la
sistemática del ABC); y, luego, a diagnosticar y resolver o descartar, dentro de la
Evaluación Primaria de la Atención Inicial, las principales causas de muerte relacionadas
con el trauma torácico en lo que respecta a la B y la C: neumotórax hipertensivo,
neumotórax abierto, tórax móvil severo, hemotórax masivo y taponamiento cardíaco.
Neumotórax
Se calcula que podrá encontrarse en uno de cada cinco víctimas de trauma mayor, y
su principal causa se halla en los incidentes de tránsito, siendo la patología pleural más
frecuente como consecuencia de un trauma contuso. En un porcentaje de pacientes
politraumatizados, la tomografía de abdomen diagnosticará, en los cortes superiores,
un neumotórax oculto (54.8% sobre 126 casos en 7 años en el informe de Neff – York
Hospital, Pensilvania, 2000). Por lo tanto, es recomendable que, en todo paciente
politraumatizado que se someta a Tomografía Computada, se indiquen cortes de tórax.
El neumotórax hipertensivo, cuya principal causa es la asistencia respiratoria
mecánica, puede producirse también en traumatismos contusos y como consecuencia
de la instalación de vías centrales. Se diagnosticará por la ausencia de ruido
respiratorio, timpanismo, desviación contralateral de la tráquea e ingurgitación
yugular, pudiendo este último signo estar ausente en caso de hipovolemia importante.
Cuando la vida está urgentemente comprometida, la punción en el segundo espacio,
línea hemiclavicular (con catéter tipo sobre aguja- “Abbocath” -) puede resolver la
hipertensión transformando el cuadro en un neumotórax abierto que deberá de
inmediato ser avenado. Al ponerse en contacto las presiones pleural y atmosférica se
previene o trata la sofocación causada por el acodamiento de los grandes vasos, que
alteran la precarga y conforman una de las principales causas de shock cardiogénico
en trauma.
El neumotórax abierto, causado por una brecha en la pared torácica, se
reconoce en general por la traumatopnea. Debe tenerse en cuenta que cuando esa
brecha tiene un diámetro similar a 2/3 del de la tráquea, el aire entrará y saldrá con
mayor facilidad por aquélla que por la vía aérea. La solución de continuidad de la
pared torácica debe ser taponada con un parche que permita la salida de aire desde la
cavidad pero no la entrada (cerrando, por ejemplo, tres de los cuatro lados de un
apósito envaselinado), impidiendo que el cuadro se transforme en hipertensivo. El
avenamiento pleural se colocará lo antes posible como paso previo al tratamiento
quirúrgico definitivo.
Los neumotórax que no son abiertos ni hipertensivos, y que generalmente se
diagnostican en la Evaluación Secundaria, se avenarán. De diagnosticarse en la
Evaluación Primaria deben ser tratados de inmediato, sin postergar su resolución por
el hecho de no ser hipertensivos ni abiertos.
Hemotórax
El hemotórax masivo, que diagnosticaremos por el drenaje, a través de un
avenamiento pleural, de 1500cc. de sangre, es más frecuente en el trauma penetrante.
La designación de masivo, o Grado III, proviene de la clasificación radiológica,
en que se lo considera tal, cuando el derrame líquido ocupa todo el hemitórax, o, más
exactamente, se halla por encima del arco anterior de la segunda costilla. Cuando se
ubica a nivel de los hilillos pulmonares, o, más exactamente entre los arcos anteriores
de segunda y cuarta costillas se denomina moderado o de Grado II, y mínimo o de
Grado I cuando borra el seno (por debajo del arco anterior de la cuarta costilla).
Como la norma de atención del trauma lleva a que el diagnóstico sea clínico, se
considera masivo al hemotórax que drena 1.500cc. de sangre al avenarse. La
importancia de tal categorización estriba en que la designación de masivo conlleva
indicación de cirugía, mientras que los de grado I y II se tratan por avenamiento
pleural y serán quirúrgicos sólo ante la eventualidad de sangrado persistente.
Hasta hace unos años, el hemotórax Grado II ostentaba también la indicación de
cirugía mayor. Durante la Guerra de Vietnam la cantidad de hemotórax moderados
sobrepasó la capacidad de resolución quirúrgica de los mismos. Las víctimas esperaban su
turno de toracotomía a veces durante varios días, luego de la colocación de un
avenamiento. Al recopilarse la experiencia surgida del enfrentamiento, se observó que el
95% de los pacientes habían curado con el simple avenamiento pleural.
La explicación de lo que había ocurrido está relacionada con los circuitos
circulatorios involucrados con las estructuras torácicas. El circuito de alta presión,
dependiente de la aorta, está representado por las arterias bronquiales, mamarias,
diafragmáticas e intercostales. Cuando el traumatismo lesiona este circuito, se
produce por lo general un hemotórax masivo o un sangrado persistente. La gran masa
del parénquima pulmonar, en cambio, recibe su irrigación del circuito de baja
presión, dependiente de la arteria pulmonar. Cuando el hemotórax es causado por la
lesión de este circuito, el hemotórax suele ser mínimo o moderado. La colocación de
un avenamiento pleural facilita la reexpansión pulmonar, lo que en general se
convierte en suficiente mecanismo de hemostasia.
De ahí que, en casos de hemotórax Grados I y II, la primera atención será la
colocación del avenamiento pleural y el control del débito horario. Ante la presencia
de sangrado persistente se indicará el tratamiento quirúrgico mayor.
Un hemotórax moderado, que no se avena en forma adecuada e cuanto a
tiempo y forma, puede llevar a la instalación de un hemotórax coagulado, o coaguloma
intrapleural, como lo designara en nuestro medio el Dr. Vaccarezza. Este hecho es de
frecuente observación en pacientes con fracturas costales sin patología asociada en un
primer momento y que desarrollan hemotórax inadvertidos horas o días más tarde.
Atención: Todo paciente con traumatismo torácico severo debe ser considerado
grave de entrada, pues puede presentar complicaciones con el correr de las horas o
días. Estos pacientes, como aquellos que presenten más de una fractura costal, aunque
exhiban radiología de tórax normal al ingreso, deben quedar internados en
observación con monitoreo radiológico.
Tórax móvil
El tórax móvil, tórax bamboleante, respiración paradójica, volet costal, etc.,
que se produce por la fractura de por lo menos tres costillas en más de un punto,
cobra importancia a esta altura en su variedad de severo, o sea, cuando descompensa
gasométricamente al paciente, generalmente con PO2 < 65 mmHg. y saturación <
90%. Su tratamiento ha pasado distintas etapas del conocimiento, desde que se pensaba que
el aire pasaba de un bronquio fuente al otro, o que la hipoxia e hipercapnia se debían a la
mala mecánica parietal, asentándose la terapéutica en la tríada vía aérea permeable, fijación
de la pared y analgesia. Hoy sabemos que la causa de la insuficiencia respiratoria es la
contusión pulmonar que subyace. Por lo tanto, la primera medida terapéutica será la
asistencia respiratoria mecánica, habiendo pasado a un segundo plano, las técnicas de
fijación de la pared bamboleante.
La contusión pulmonar, si bien comparte las bases fisiopatológicas del distress,
es una patología con perfil propio y, a diferencia de este último, tiene la característica
de autolimitarse en 5 a 7 días.
Taponamiento cardíaco
Finalmente, el taponamiento cardíaco, también puede poner en peligro la vida en
forma inminente, ya sea a través de la formación de un hemopericardio, como por
neumopericardio a tensión o hematoma de mediastino anterior. Éste puede originarse
por el sangrado de los vasos retroesternales en los casos de fractura de este hueso, y
comprimir el ventrículo derecho. De no ocurrir esta última eventualidad, el hematoma se
resolverá en forma espontánea en 2 a 9 semanas.
El hemopericardio debe tratarse en primera instancia por pericardiocentesis,
con la precaución de no drenarlo por completo, ya que constituye el primer tapón
hemostático de la lesión hemorrágica. La extracción de 50-60 cc. de sangre mejora las
condiciones anestésicas del paciente, que debe ser intervenido de inmediato. Se deja
colocado el catéter con el que se realizara la punción conectado a una llave de tres
vías. De este modo puede ser utilizado para efectuar nuevos drenajes del pericardio
hasta la resolución quirúrgica definitiva.
Avenamiento pleural
En pacientes con patología traumática, el tubo de drenaje pleural se ubica en la
base del hemitórax correspondiente, lo que significa 4to. ó 5to. espacio intercostal un
poco por delante de la línea axilar media. No está indicada la utilización de catéteres
percutáneos, por su alto índice de complicaciones (25%), lo que agregaría daño
secundario al paciente, y el avenamiento debe cumplir ciertas características básicas:
ser transparente, semirígido y contar con un diámetro interno de por lo menos 9 a 11
mm.
Debe tenerse especial cuidado de no lesionar estructuras abdominales que
pudieran haber migrado al tórax a causa de una hernia diafragmática durante la
colocación del tubo. Por eso es necesario, una vez abierta la pleura parietal, explorar
digitalmente la cavidad.
El drenaje se conecta a un sistema bajo agua, con la precaución de que el tubo
sumergido del frasco bitubulado tenga el mismo diámetro que el avenamiento pleural,
porque si, como es de frecuente observación en la práctica, el mismo se inserta a
través de una serie de adaptaciones en otro de menor calibre, la cavidad pleural ya no
estará avenada por el diámetro del tubo pleural.
Atención: El diámetro del dispositivo bajo agua debe ser similar al del avenamiento
pleural.
Quedan, finalmente, por enumerar aquellas otras lesiones que en general no se
diagnostican en el primer examen. Pasaremos revista en forma resumida a las principales
entidades.
Lesiones traqueobronquiales. 2 – 3 % de las muertes en trauma contuso. La mayoría
se produce a 2 ó 3 cm. de la carina. Alta mortalidad. La sospecha de lesión de la vía
aérea hará necesaria la realización de una broncoscopía de urgencia.
Ruptura traumática de la aorta. En los pacientes que sufren caída de altura, es la
causa más frecuente de muerte súbita. En los sobrevivientes, en lugar de producirse
una disrupción completa del vaso, ésta es parcial o con conservación de la adventicia y
formación de un hematoma contenido, responsable de los signos radiológicos que
caracterizan al cuadro, y que están presentes en radiografías leídas como “normales”
en el primer informe. Si bien se ha establecido a la angiografía como el método
diagnóstico de elección, los recientes trabajos de Dyer en la Universidad de Colorado
(2000), parecen demostrar que la TAC helicoidal puede ofrecer 100% de sensibilidad
y de especificidad. De no ser posible la realización de alguno de estos métodos
diagnósticos, puede ser útil el ecocardiograma transesofágico.
Lesiones cardíacas cerradas. Comprenden tanto a la contusión miocárdica, como a la
ruptura de cavidad o valvular. La primera es bastante frecuente y debe ser
sospechada en todo mecanismo de desaceleración anteroposterior, en que el
mediastino será deformado entre dos superficies óseas (columna vertebral y esternón).
La fractura de este último hace suponer la presencia de contusión prácticamente en el
100% de los casos. Se manifiesta en general por extrasistolia, pero pueden agregarse
hipotensión, actividad eléctrica sin pulso, taquicardia sinusal, bloqueo de rama,
fibrilación auricular y cambios en el ECG. Con frecuencia es difícil el diagnóstico
diferencial con el infarto agudo de miocardio asociado al trauma. La única
comprobación diagnóstica es anatomopatológica, por lo que en general se cuenta con
una sospecha de la entidad basada en el mecanismo del trauma y la clínica del
paciente. La conducta es el monitoreo cardiológico permanente las primeras
veinticuatro horas, ya que raramente aparecerán arritmias más allá de este lapso.
Lesiones traumáticas del diafragma. El trauma contuso lleva a la producción de
grandes desgarros radiales (diferentes de las pequeñas perforaciones del penetrante),
por lo que la migración de vísceras al tórax es más frecuente en esta modalidad. La
radiografía de tórax mostrará niveles hidroaéreos en tórax, desplazamiento
contralateral del mediastino y ausencia de cámara gástrica en abdomen. Si se
diagnostica en forma temprana, se recomienda el abordaje por laparotomía, que
permitirá la resolución de lesiones asociadas y disminuirá las posibilidades de
contaminación de la cavidad pleural. De encararse una resolución tardía del cuadro, ésta
se llevará acabo por toracotomía, a fin de poder liberar con seguridad las adherencias que
hayan formado las vísceras abdominales con pericardio, pulmón y otras estructuras
intratorácicas.
Fracturas costales. No tienen mayor significado en sí mismas, sino por las lesiones que
pueden asociarse: en fracturas de costillas 1 – 3, escápula, esternón, lesiones de
grandes vasos, cabeza, cuello, médula espinal y pulmón; costillas basales (10-12),
lesiones hepatoesplénicas. La fractura de 1ª. Costilla sola, se asocia a laceración de la
arteria subclavia en el 3% de los casos.
Ruptura esofágica. El mecanismo habitual es el desgarro lineal del esófago inferior
por expulsión forzada del contenido gástrico secundaria a golpe severo en abdomen
superior. Debe ser sospechado en casos de hemo o neumotórax izquierdo sin fracturas
costales, trauma sobre epigastrio con dolor desproporcionado, o salida de contenido
gastroduodenal por avenamiento pleural. También, cuando se descubra aire
prevertebral en la radiografía de perfil o rectificación de la columna cervical (signo
indirecto de irritación de los músculos prevertebrales).
El trauma torácico se beneficia cada vez más con la utilización de la
videotoracoscopía. En un principio estuvo indicada especialmente en aquellos casos
que no presentaban indicación de toracotomía inmediata, permitiendo arribar
precozmente a precisiones diagnósticas e, incluso, a maniobras terapéuticas. Así,
demostró su utilidad en los casos de hemotórax Grado II y en la resolución de
hemotórax coagulados.
Hoy sus indicaciones diagnósticas y posibilidades terapéuticas se han extendido y el
método forma parte del arsenal del cirujano tanto en el abordaje inmediato de la patología
traumática como en la cirugía diferida.
Desde ya, su aplicación tiene lugar en pacientes con normalidad
hemodinámica. Hay suficientes evidencias de su eficacia en la exploración de probables
heridas cardíacas y constituye la principal competidora en la controversia con los grupos
que propician la utilización de la ventana subxifoidea.
También se ha utilizado con éxito en la reparación de lesiones diafragmáticas y
el rescate de proyectiles y cuerpos extraños, resolución de fístulas y sangrados
persistentes.
Lesiones penetrantes en el mediastino
Las tratamos en un apartado especial por su importancia. Durante años se
consideró clara indicación de toracotomía de urgencia a las heridas penetrantes en el área
crítica torácica, también denominada “área de la muerte”, y que es la comprendida entre
ambas líneas hemiclaviculares, ya que la misma contiene las proyecciones del corazón,
grandes vasos, hilios pulmonares. Más tarde se dio igual relevancia a las penetrantes entre
ambas escápulas, ya que podrían lesionar las mismas estructuras en sentido
posteroanterior.
En los últimos años han surgido protocolos de investigación basados en conducta
expectante y estricto control de estos pacientes luego de someterlos a exhaustivos métodos
diagnósticos.
Es cierto que muchas de las heridas penetrantes en el área crítica resultan en
exploraciones no terapéuticas, y que heridas que penetran por otras regiones torácicas o
extratorácicas pueden lesionar estructuras mediastinales.
Es por eso que consideramos apropiado mantener la conducta de toracotomía
inmediata en todo paciente con anormalidad hemodinámica y herida que, por su sitio
de penetración, haga sospechar la lesión mediastinal. En el resto de los pacientes, lo
más importante es constatar o descartar la lesión de estructuras mediastinales a través
de un protocolo a aplicarse en casos de normalidad hemodinámica, y que deberá
incluir estudios angiográficos, evaluación de la vía aérea y el esófago, cobrando gran
importancia la utilización de tomografía helicoidal con contraste.
Atención: El mediastino es un “prisma” que puede ser atravesado en diferentes
sentidos. Lo que el cirujano debe dilucidar es si el mismo ha sido lesionado,
independientemente de la topografía de la herida.
Control del daño
La toracotomía en el área de urgencias es una maniobra a implementarse
durante el examen inicial de pacientes con traumatismo torácico o politraumatizados
con sangrado de la cavidad que no respondan a las medidas de estabilización
hemodinámica, aunque sus resultados son pobres en los casos de trauma contuso.
Además de los habituales “empaquetamientos”, tiene lugar en tórax, el
clampeo de la aorta descendente, tratando de preservar la circulación de encéfalo y
coronarias, el del hilio y la torsión del pedículo pulmonar luego de liberar el ligamento
triangular.
Abordaje de la cavidad torácica en la emergencia
Los pacientes víctimas de trauma torácico en los que solamente está involucrado un
hemitórax, pueden ser abordados con éxito por cualquier tipo de toracotomía. En nuestra
experiencia preferimos la axilar vertical.
En casos de lesiones que pueden comprometer mediastino o ambos hemitórax,
creemos útil la utilización de las toracotomías anterolaterales, con el paciente en decúbito
dorsal con cierta elevación del hemitórax a explorar en primer término. De sospecharse
lesión cardiopericárdica se prefiere comenzar con el abordaje del lado izquierdo.
Esta posición posibilita la apertura horizontal del esternón y la realización de la
toracotomía contralateral en caso de necesidad. De requerirse abordar cuello o abdomen en
casos de trauma asociado, no se necesita cambiar la posición del paciente.
No aconsejamos, en urgencias, la utilización de esternotomía media, ya que, en
manos poco habituadas, las complicaciones postoperatorias son frecuentes y poco
deseables.
Con respecto a la toracotomía “de reanimación”, las indicaciones actualmente
aceptadas son (adultos y niños):
a) Trauma cerrado que llega con signos vitales y sufre paro cardíaco delante de los
reanimadores
b) Trauma cardíaco penetrante que llega inmediatamente después de producido con
signos de vida (respuesta pupilar, ventilación espontánea, pulso carotídeo, T/A
medible o palpable, movimiento de miembros, actividad eléctrica de miocardio)
c) Lesión torácica penetrante no cardíaca, si llega rápidamente y con signos vitales
d) Lesiones vasculares abdominales exanguinantes, en pacientes adultos
seleccionados como complemento de reparación vascular definitiva
Conclusiones:
 Todo trauma torácico debe ser considerado grave hasta que se demuestre lo contrario,
ya sea por la historia del evento y/o por la evolución del paciente. El cuadro puede
complicarse con el correr de las horas o días.
 La mayoría de los casos se resuelve con procedimientos menores (punción,
avenamiento).
 La atención inicial incidirá profundamente en la morbimortalidad del cuadro.
 Las lesiones que comprometen la vida, deben ser tratadas en forma inmediata.
Indicaciones:
TORACOTOMÍA INMEDIATA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hemotórax Grado III
Hemopericardio
Heridas penetrantes en el “prisma mediastinal”
Heridas penetrantes en área crítica o interescapular y anormalidad hemodinámica
Paro cardíaco reciente en herida penetrante
Lesión vascular en el opérculo
Pérdida de sustancia de pared torácica
Evidencia de lesión bronquial, esofágica o de grandes vasos
Empalamiento
Embolia de proyectil a corazón o arteria pulmonar
•
•
•
•
•
•
TORACOTOMÍA DIFERIDA
Hemotórax Grado II con sangrado persistente
Tórax móvil severo
Hemotórax coagulado
Hematoma pulmonar complicado
Hernia diafragmática
Rotura de aorta con pseudoaneurisma
Lecturas sugeridas







Ahmed N, Jones D. vides-assisted thoracic surgery: state of art in trauma care. Injury.
2004; 35(5):479-89.
Balkan ME, Optar GL, Kayi-Cangir A, Erguí EG. Emergency thoracotomy for blunt
thoracic trauma. Ann Thoarc Cardiovasc Surg. 2002; 8(2):78-82.
Caceres M, Buechter KJ, Tillou A, Shih JA, Liu D, Steeb G. Thoracic packing for
uncontrolled bleeding in penetrating thoracic injuries. South Med J. 2004;97(7):637-41.
Colegio Americano de Cirujanos. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para
Médicos. Manual del Curso.Chicago.1997.
Coleman GM, Fischer R, Fuentes F. Blunt Chest Trauma. Extrapericardial cardiac
tamponade by a mediastinal hematoma. Chest. 1989; 95:922-924.
Demetriades D, Velmahos GC. Penetrating injuries of the chest: indications for
operation. Scand J Surg. 2002;91(1):41-5.
Deneuville M. Morbidity of percutaneous tube thoracostomy in trauma patients. Eur J
Cardiothorac Surg. 2002 Nov;22(5):673-8.















Di Bartolomeo S, Sanson G, Nardi G, Scian F, Michelutto V, Lattuada L. A PopulationBased Study on Pneumothorax in Severely Traumatized Patients. J Trauma.2001;
51(4):677-682.
Dyer DS et al. Thoracic Aortic Injury: How predictive is Mechanism and is Chest
Computed Tomography a Reliable Screening Tool? J Trauma. 2000; 48(4):673-683.
Fabian TC, Davis KA, Gavant ML et al. Prospective study of blunt aortic injury: helical
ct is diagnostic and antihypertensive therapy reduces rupture. Ann Surg. 1998; 227:666677.
Faroudy M, Marzouk N Ababou A, Lazreq C, Sbihi A. Tension pneumopericardium: a
rere complication after thoracic stab wound. Ann Fr Anesth Reanim. 2002
Nov;21(9):731-3.
Forster R, Storck M, Schafer JR, Honig E, Lang G, Liewald F. Thoracoscopy versus
thoracotomy: a prospective comparison of trauma and quality of life. Langenbecks Arch
Surg. 2002 Apr;387(1):32-6. Epub 2002 Apr 06.
Freeman RK, Al-Dossari G, Hutcheson KA, Huber L, Jessen ME, Meyer DM, Wait
MA, DiMaio JM. Indications for using video-assisted thoracoscopic surgery to diagnose
diaphragmatic injuries after penetrating chest trauma. Ann Thorac Surg. 2001
Aug;72(2):342-7.
Haciibrahimoglu G, Karamustafaoglu A, Cevik AG, Bedirhan MA. Video-assisted
repair of an eventrated left hemidiaphragm. Thorac Cardiovasc Surg. 2002
Apr;50(2):101-2.
Karmy-Jones R, Nathens A, Jurkovich GJ, Shatz DV, Brundage S, Wall MJ Jr,
Engelhardt S, Hoyt DB, Holcroft J, Knudson MM, Michaels A, Long W. Urgent and
emergent thoracotomy for penetrating chest trauma. J Trauma. 2004; 56(3):664-8;
discussion 668-9.
Kulshresth p, Munshi I, Wait R. Profile of chest trauma in a level I trauma center. J
Trauma. 2004; 57(3):576-81.
Lang-Lazdunski L, Chapuis O, Pons F, Jancovici R. Videothoracoscopy in thoracic
trauma and penetrating injuries. Ann Chir. 2003; 128(2):75-80.
Mineo TC, Ambrogi V, Cristino B, Pompeo E, Pistolese Ch. Changing Indications for
Thoracotomy in Blunt Chest Trauma After the Advent of Videothoracoscopy. J
Trauma. 1999; 47:1088-1091.
Paci M, Annessi V, de Franco S, Ferrari G, Sgarbi G. Videothoracoscopic evaluation
of thoracic injuries. Chir Ital. 2002 May-Jun;54(3):335-9.
Pons F, Lang-Lazdunski L, de Kerangal X, Chapuis O, Bonnet PM, Jancovici R. The
role of videothoracoscopy in management of precordial thoracic penetrating injuries.
Eur J Cardiothorac Surg. 2002 Jul;22(1):7-12.
Stassen NA, Lukan JK, Spain DA, Miller FB, Carrillo EH, Richardson JD,
Battistella FD. Reevaluation of diagnostic procedures for transmediastinal gunshot
wounds. J Trauma. 2002 Oct;53(4):635-8; discussion 638.
Wilson A, Wall MJ Jr, Maxson R, Mattox K. The pulmonary hilum twist as a thoracic
damage control procedure. Am J Surg. 2003 Jul;186(1):49-52.