Download hematoma retroperitoneal con sangrado activo del músculo psoas

HEMATOMA RETROPERITONEAL CON SANGRADO ACTIVO DEL
MÚSCULO PSOAS COMO CAUSA DE SHOCK HEMORRÁGICO MORTAL
Alonso Formento JE*, Garcés San José AC*, Rodero Alvarez F^,
Ros Tristán C^, Martínez Oviedo A^, Esteban Fuentes FJ^.
*Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza,
^Urgencias del Hospital Obispo Polanco de Teruel
La causa más frecuente de hematoma retroperitoneal es la traumática, tras procedimientos
invasivos o por traumatismo lumbar. Entre las causas no traumáticas la más frecuente es la
rotura del aneurisma aórtico. Existen una serie de causas espontáneas entre las que se
encuentran las alteraciones de la coagulación, la rotura renal espontánea, los tumores
renales y suprarrenales y las enfermedades vasculares. La clínica en la mayoría de los
pacientes consiste en dolor abdominal o lumbar. En algunos pacientes existe inestabilidad
hemodinámica. El diagnóstico se suele conseguir con estudios de imagen, especialmente
con Tomografía Axial Computerizada (TAC) o angiografía. La ecografía abdominal puede ser
normal.
Caso clínico: se trata de un varón de 52 años con antecedentes de hipertensión arterial,
hemorragia digestiva por ulcus gástrico y cirrosis hepática de origen enólico. Acude a
urgencias remitido por su médico de Atención Primaria por astenia importante y por haber
encontrado en analítica sanguínea anemia con hemoglobina de 7,8 g/dL. Refiere
somnolencia, dificultad para la bipedestación y varias caídas con traumatismo craneal y
zona lumbar.
En la exploración inicial el paciente se encuentra normotenso, con ictericia de piel y
mucosas y abundantes hematomas en extremidades. El paciente se queja de dolor lumbar
en zona de traumatismo. En la analítica destaca una bilirrubina total de 12,20 mg/dl,
hemoglobina de 7.4 g/dL, hematocrito de 21,2% y plaquetas de 37000/µ
µL. La coagulación
demuestra una actividad de protrombina de 33%, tiempo de cefalina de 36,5 segundos,
tiempo de protrombina de 25,8 segundos, y fibrinógeno de 1,2 g/L. Las radiografías de
tórax y columna lumbar son normales. Se realiza una ecografía abdominal donde se
observan, signos de hepatopatía crónica, repermeabilización de la vena umbilical, varices
periesplénicas y ascitis. Con la sospecha diagnóstica de hepatopatía crónica con
descompensación edemato-ascítica se deja ingresado para el servicio de digestivo. Se
pauta vitamina K intravenosa.
En su estancia en el servicio de urgencias presenta aumento del
dolor lumbar con hipotensión arterial, signos de hipoperfusión
distal, disminución del nivel de conciencia y disociación
electromecánica. Se procede a reanimación cardiopulmonar con
perfusión de líquidos e intubación orotraqueal. En analítica de
control destaca hemoglobina de 4,6 g/dL, hematocrito de14,2 g/dL y
actividad de protrombina del 20%. Se trasfunden concentrados de
plaquetas y plasma fresco congelado intravenosos. Se solicita una
TAC abdominal donde se aprecia un hematoma retroperitoneal con
signos de sangrado activo que afecta a psoas y espacio pararrenal
posterior izquierdo, desde L1 hasta pelvis menor y cruza
parcialmente la línea media a nivel infrarrenal. Se intenta estabilizar
al paciente con transfusión de concentrados de hematíes y plasma
fresco para intentar realizar arteriografía y posible embolización. A
pesar de la transfusión de 8 concentrados de hematíes y plasma
fresco congelado no se logra mejorar la anemia, la coagulación ni la
situación hemodinámica del paciente falleciendo el paciente a las
pocas horas.
Conclusiones:
El tratamiento del hematoma retroperitoneal consiste en revertir y
suspender la anticoagulación, reposición de volumen y medidas de soporte. La cirugía se
reserva para los casos de inestabilidad hemodinámica, pero su utilidad está limitada por la
localización del punto de sangrado. La embolización puede considerarse una alternativa
por tratarse de una técnica menos agresiva. En algunos casos se puede realizar drenaje
percutáneo según la accesibilidad de la zona.
El hematoma retroperitoneal debemos sospecharlo ante un paciente politraumatizado o
con traumatismo lumbar con compromiso hemodinámico o descenso del hematocrito sin
que se demuestre hemorragia activa a nivel abdominal, torácica o externa, especialmente
en paciente con fracturas de pelvis o con alteraciones de la coagulación.