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10 Diag 7244 82 5/2/08 12:17 Página 1 Diagnóstico a primera vista A. Arjona Bravoa y E. Benítez-Cano Morenob aServicio de Medicina de Familia. bServicio Medicina Interna. Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres. España. Caso clínico Varón de 85 años, que presenta disfagia a sólidos y, posteriormente, a líquidos en los últimos 2 meses. Refiere dolor torácico y regurgitación de productos recientemente ingeridos, además de pérdida de peso gradual. No presenta clínica respiratoria, y la exploración física resulta anodina. En la radiografía de tórax se observa la imagen de la figura 1, y en la figura 2 se observa un tránsito con papilla de bario. Figura 1. Figura 2. Con los datos clínicos expuestos y a la vista de las imágenes radiológicas, ¿por qué diagnóstico se inclinaría? – Esclerodermia. – Espasmo esofágico difuso. – Acalasia. – Neumomediastino. – Cáncer de esófago. Comentario 46 JANO 15-22 DE FEBRERO 2008. N.º 1.682 . www.jano.es El diagnóstico diferencial debe realizarse con procesos obstructivos de la luz esofágica benignos o malignos, y en especial con la esofagitis por reflujo, fácilmente reconocible por esofagoscopia y pHmetría. En la esclerodermia, se produce atrofia del músculo liso, con descenso del tono del esfínter esofágico inferior, que se acompaña de pirosis y síntomas de RGE. Además, hay sintomatología sistémica que no aparece en nuestro paciente. El espasmo esofágico difuso puede aparecer en reposo, al tragar o con estrés emocional, y se presenta con contracciones de gran amplitud y larga duración, con relajación normal en la deglución, con lo que el dolor es retroesternal y puede irradiar a mandíbula y brazos. El cáncer de esófago suele ir acompañado de RGE (se observa más en pacientes con carcinomas secundarios a esófago de Barret), la pérdida de peso se produce de forma más rápida, y en un tránsito con papilla de bario se observa la típica estenosis anular con bordes que sobresalen y destrucción de la mucosa, a diferencia de nuestro paciente. La endoscopia nos ayudará en el diagnóstico diferencial con la acalasia. En nuestro caso, la endoscopia, nos mostró un esófago tortuoso y con contenidos líquidos, sin signos aparentes de carcinoma de esófago. En cuanto al tratamiento, la dieta blanda, los sedantes, los anticolinérgicos, los nitritos y los antagonistas del calcio se han utilizado con poco éxito, por lo que los tratamientos de elección son la dilatación neumática endoscópica y la miotomía laparoscópica del esfínter. J Diagnóstico: Acalasia primaria. La acalasia es una enfermedad que se caracteriza por un trastorno motor del músculo liso esofágico, en el que el esfínter esofágico inferior no se relaja adecuadamente al tragar, y el cuerpo del esófago presenta contracciones no peristálticas. En cuanto a la fisiopatología, en su forma primaria, se afectan las neuronas intramurales, en especial las neuronas inhibidoras que contienen VIP y sintasa de óxido nítrico, aunque en la enfermedad avanzada también pueden implicarse las neuronas colinérgicas; en cambio, la acalasia secundaria puede deberse a un carcinoma gástrico que infiltre, al esófago, un linfoma, trastornos degenerativos, enfermedad de Chagas, etc. Afecta a pacientes de cualquier edad, y no se observa predilección por ningún sexo en concreto. Las manifestaciones clínicas están dominadas por la disfagia a sólidos y líquidos (empeora con la tensión emocional y las comidas rápidas), el dolor torácico y la regurgitación, y se puede producir aspiración pulmonar, por la retención de grandes volúmenes de saliva y alimentos ingeridos en el esófago. Es importante destacar que la presencia de reflujo gastroesofágico (RGE) habla en contra de la existencia de acalasia y, en pacientes con pirosis de larga evolución, su desaparición, unida a disfagia, indica que se ha desarrollado acalasia en un paciente con esofagitis por reflujo. El diagnóstico de sospecha se basa en la historia clínica, la radiografía de tórax (ausencia de cámara gástrica, nivel hidroaéreo en mediastino, dilatación esofágica), y el tránsito con papilla de bario. El diagnóstico de certeza lo ofrece la manometría,
